Đối tượng và phương pháp: Trẻ em tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi mắc SNK, theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK, suy đa tạng của IPSCC-2002 tại Hoa Kỳ, các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng được th
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ SUY ĐA TẠNG
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàng, suy chức năng đa tạng SNK trẻ
em tại khoa HSCC, BVNTƯ năm 2005-2007
Đối tượng và phương pháp: Trẻ em tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi mắc SNK, theo tiêu
chuẩn chẩn đoán SNK, suy đa tạng của IPSCC-2002 tại Hoa Kỳ, các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện tại thời điểm khi vào khoa HSCC, số liệu xử lý theo phần mền SPSS 13.0
Kết quả: Có 102 bệnh nhân, nhóm tuổi < 12 tháng là 65,7%, trẻ trai (59,8%) SIRS:
sốt hoặc hạ nhiệt độ gặp 76,4%, BC máu tăng hoặc giảm gặp 54,9% Tình trạng huyết động khi vào viện: HA giảm và không đo được là 72,5%, chi lạnh rõ là 66,7%, vô niệu 43,1%, tri giác giảm là 65,6% Cận lâm sàng: các chỉ số ở giới hạn bệnh lý, các chỉ số có sự khác biệt (p<0,05) nhóm bệnh nhẹ và nặng là tỷ lệ prothrombine, protide máu, pH, HCO3-, kiềm thiếu hụt, và lactate Cấy máu dương tính 14,7%, VK đứng đầu là Klebsiella pneumonia 14/58 chủng vi khuẩn phân lập được Suy chức năng các
cơ quan: hô hấp (61,6%), thần kinh (64,7%), thận (44,1%), gan (41,2%), RLĐM (55,9%) Suy đa tạng gặp 97,1%
Trang 2Kết luận: Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng của SNK trẻ em tại khoa HSCC,
BVNTƯ là rất nặng nề: cả về tình trạng suy tuần hoàn cấp và suy chức năng các cơ quan Lactate là chỉ số tin cậy cho đánh giá tình trạng bệnh nặng
Từ khóa: Lâm sàng, cận lâm sàng, suy chức năng các cơ quan, sốc nhiễm khuẩn trẻ
em
ABSTRACT
Objectives: To determine the clinical and investigations appearances, multiple organ
dysfunction of children with septic shock in the Intensive Care Unit (ICU) of National Hospital of Pediatrics (NHP) from 2005 to 2007
Methods: The children with age from one month to 15 years who suffered from
septic shock as the IPSCC-2002 criteria were enrolled to the research The clinical signs and symptoms and investigations were taken right when the patients admitted the ICU, the data was analysed by SPSS 13.0 software
Results: 102 patients were assigned, in which age less than 12 months was 65.7%
and male was 59.8% In SIRS, hyperthermia and hypothermia were 76.4%, leucocytosis and leucocytopenia were 54.9% The hemodynamic condition on arrival: hypotension and unmeasurable blood pressure were 72.5%; cold distal extremities was 66.7%; anuria was 43.1%; conscious decrease was 65.6% Investigations: the parameter has significant difference between group I, II and group III were prothrombine time (proteinemia; pH; HCO-3; base deficit; and lactate Positive blood culture was 14.7%, in which the most common bacterium was Klebsiella pneumonia
Trang 3(14/58) In organ dysfunction: respiratory dysfunction was 61.6%; CNS was 64.7%; kidney injury was 44.1%; liver failure was 41.2%; coagulant disorder was 55.9% MODS was found in 97.1%
Conclusion: The clinical and investigations appearances of children with septic
shock in the ICU of NHP is serious, not only in hemodynamic conditions but also in organs dysfunction Lactate is the confident parameter to evaluate the severe conditions of the patients
Key words: Clinical, investigations, multiple organ dysfunction, septic shock,
children
MỞ ĐẦU
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng suy tuần hoàn cấp do tiến triển xấu từ tình trạng nhiễm khuẩn nặng, gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy các phản ứng viêm hệ thống
và các rối loạn chuyển hoá, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
Tỷ lệ tử vong của SNK và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ) tỷ lệ tử vong do SNK khoảng từ 65% đến 80%(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của NKN và SNK trẻ em rất đa dạng do đáp ứng miễn dịch với phản ứng viêm ở nhiều hình thái khác nhau phụ thuộc nhóm tuổi, biểu hiện lâm sàng xuất hiện trên nhiều cơ quan và dễ đưa đến tình trạng nguy kịch(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm,
Trang 4xác định sớm suy chức năng các tạng, giúp cho các nhà lâm sàng có những biện pháp điều trị điều trị thích hợp sau giai đoạn cấp cứu ban đầu(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàng, suy chức năng đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung Ương
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàng, suy chức năng đa tạng SNK trẻ em tại khoa HSCC, BVNTƯ năm 2005-2007
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 102 bệnh nhân SNK tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi vào nhập viện trong 3 năm (2005
- 2007)
Chẩn đoán SNK, suy chức năng các cơ quan theo tiêu chuẩn của Hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ(Error!
Reference source not found.)
Loại trừ các bệnh nhân SNK có can thiệp phẫu thuật tim mạch, suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát như ung thư, nhiễm HIV
Mỗi bệnh nhân được tiến hành thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ nghiên cứu thống nhất
Phương pháp nghiên cứu
Trang 5Nghiên cứu mô tả tiền cứu
Các biến nghiên cứu lâm sàng (khi vào viện)
Tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, ổ nhiễm khuẩn, thân nhiệt, tình trạng huyết áp theo tuổi, nhịp tim theo tuổi, tình trạng hô hấp, SpO2, PaO2/FiO2, các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi: chi lạnh, refill (thời gian làm đầy mao mạch), vâm tím chi, tri giác, bài niệu,
Các biến nghiên cứu cận lâm sàng (kết quả sớm nhất khi vào viện)
Huyết sắc tố (g%), bạch cầu máu (BC/mm3), tiểu cầu (TC/mm3), khí máu động mạch (pH, HCO3-, kiềm thiếu hụt), lactate (mmol/l), ure (mmol/l), creatinine (mcmol/l), ĐGĐ (Na+, K+), đường máu (mmol/l)
Suy chức năng các cơ quan
Hô hấp, thần kinh trung ương (TKTƯ), thận, gan, đông máu(Error! Reference source not found.) Hội chứng suy chức năng đa tạng: khi có ≥ 2 tạng suy
Phân nhóm bệnh theo đáp ứng điều trị
Chia thành 3 nhóm
Kháng bù dịch (nhóm I): 31 bệnh nhân Kháng dopamine (nhóm II): 20 bệnh nhân Kháng catecholamine (nhóm III): 51 bệnh nhân
Xử lý số liệu
Theo chương trình SPSS 13.0 So sánh tỷ lệ của hai nhóm dùng kiểm định Khi bình phương, sử dụng tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy (CI) 95% để đánh giá sự khác
Trang 6nhau của các tỷ lệ Đánh giá mối liên quan giữa 2 giá trị trung bình sử dụng t-test P-value được sử dụng để xác định mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ
Yếu tố Nhóm
I,II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng số
N (%)
P
≤ 12th 28
(54,90)
39 (76,47)
67 (65,69)
1-5
tuổi
22 (43,41)
9 (17,65)
31 (30,39) Tuổi
> 5
tuổi
1 (1,96) 3 (5,88) 4 (3,92)
0,016
Nam 25
(40,02)
36 (70,59)
61 (59,80) Giới
Nữ 26
(50,98)
15 (29,41)
41 (40,20)
0,026
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp chủ yếu là ≤ 12 tháng (65,7%), giới nam nhiều hơn nữ (59,8% so với 40,2%), tình trạng dinh dưỡng kém ≤ 5 percentile là 32,4%
Trang 7Bảng 2: Vị trí ổ nhiễm khuẩn và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng
số
N (%)
P-value
Vị trí ổ
nhiễm
khuẩn
Tiêu hóa
NKH
Thần
kinh
Hô hấp
21 (41,2)
14 (27,5)
10 (19,6)
6 (11,8)
15 (29,4)
18 (35,3)
8 (15,7)
10 (19,6)
36 (35,3)
32 (31,4)
18 (17,6)
16 (15,7)
0,436
Thân
nhiệt
≤ 36oC:
36-38o5:
> 38o5
2 (3,9)
13 (25,5)
36 (70,6)
7 (13,7)
11 (21,6)
33 (64,7)
9 (8,8)
24 (23,5)
69 (67,6)
0,215
Bạch Giảm 9 (17,7) 7 16 0,473
Trang 8Yếu tố NhómI,
II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng
số
N (%)
P-value
cầu
máu
Trong
giới hạn
Tăng
25 (49,0)
17 (33,3)
(13,7)
21 (41,2)
23 (45,1)
(15,7)
46 (45,1)
40 (39,2)
Nhịp
tim
Giảm
Trong giới
hạn
Nhanh
0 (0,0)
9 (17,7)
42 (82,3)
2 (3,3)
12 (23,5)
37 (72,2)
2 (1,9)
21 (20,5)
79 (77,5)
0,254
Hô
hấp
Thở oxy
qua mask
NKQ bóp
bóng
25 (49,0)
26 (51,0)
20 (39,2)
31 (60,8)
45 (44,1)
57 (55,9)
0,436
Trang 9
Nhận xét: Vị trí ổ nhiễm khuẩn gặp nhiều nhất là cơ quan tiêu hóa (35,3%) Sốt cao và hạ nhiệt độ gặp 76,4%, nhịp tim nhanh là 77,5%, hỗ trợ hô hấp bằng NKQ thở máy là 55,9% Không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh về các dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống và vị trí ổ nhiễm khuẩn
Bảng 3: Tình trạng huyết động và dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi
Dấu hiệu Nhóm
I,II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng số
N (%)
P
Huyết áp:
Trong giới
hạn:
Giảm:
Không đo
được:
16
(31,37)
18
(35,29)
17
(33,33)
10 (19,61)
10 (19,61)
31 (60,87)
26 (25,49)
28 (27,45)
48 (47,06)
0,021
Trương lực mạch:
Bình
thường:
4 (7,8)
33 (64,7)
2 (3,9)
24
6 (5,9)
57
0,075
Trang 10Dấu hiệu Nhóm
I,II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng số
N (%)
P
Yếu:
Không bắt
được:
14 (27,5) (47,1)
25 (49,0)
(55,9)
39 (38,2)
Refill:
≤ 2 giây:
2-5 giây:
>5 giây:
4 (7,84)
36
(70,59)
11
(21,57)
2 (3,92)
27 (52,94)
22 (43,14)
6 (5,88)
63 (61,76)
33 (32,35)
0,060
Chi lạnh:
Không:
Nhẹ:
Rõ:
2 (3,92)
23
(45,10)
26
(50,98)
4 (7,84)
7 (13,73)
40 (78,43)
6 (5,88)
30 (29,41)
66 (64,71)
0,002
Trang 11Dấu hiệu Nhóm
I,II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng số
N (%)
P
Vân tím chi:
Không:
Tím nhẹ:
Rõ:
1 (3,0)
22 (43,1)
28 (54,9)
1 (3,0)
17 (33,3)
33 (64,7)
2 (2,0)
39 (38,2)
61 (59,8)
0,591
Bài niệu:
Bình
thường:
Ít:
Vô niệu:
5 (9,80)
31
(60,78)
15
(29,41)
3 (5,88)
19 (37,25)
29 (56,86)
8 (7,84)
50 (49,02)
44 (43,14)
0,019
Tri
giác
A:
V:
P:
3 (5,9)
17 (33,3)
26 (51,0)
1 (2,0)
14 (27,5)
2 (2,0)
31 (30,4)
0,030
Trang 12Dấu hiệu Nhóm
I,II
N (%)
Nhóm III
N (%)
Tổng số
N (%)
P
U : 5 (9,8) 19
(37,3)
17 (33,3)
45 (44,1)
22 (21,6)
Nhận xét: Tình trạng huyết động và các dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức đều rất nặng
nề Sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm và các dấu hiệu: huyết áp (p=0,021), chi lạnh (p=0,002), bài niệu (p=0,019), tri giác (p=0,030)
Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng
Chỉ số Nhóm I,II
(M,SD)
Nhóm III (M,SD)
Tổng số (M,SD)
P
Hemoglobin
(g%):
10,42 (1,85)
10,26 (2,08)
10,34 (1,96)
0,688
Tiểu
cầu(TC/mm3):
202000,0 (133826,8)
1881588,2 (175443,8)
191794,1 (155593,1)
0,510
Trang 13Chỉ số Nhóm I,II
(M,SD)
Nhóm III (M,SD)
Tổng số (M,SD)
P
Prothrombin
(%):
40,58 (21,05)
29,34 (16,98)
35,71 (20,06)
0,022
Protide (g/l): 48,90
(11,32)
44,31 (9,47)
46,01 (10,64)
0,028
Đường máu
(mmol/l):
7,16 (6,88) 10,32
(8,29)
8,74 (7,75) 0,039
pH: 7,25 (0,16) 7,14 (0,19) 7,19 (0,19) 0,002
Lactate
(mmol/l):
5,49 (2,49) 8,48 (3,71) 7,01 (3,49) <0,0001
Kiềm thiếu
hụt:
13,44 (5,48)
17,72 (5,11)
15,58 (7,01)
0,001
PaO2/FiO2 : 359,5
(189,8)
248,5 (183,1)
304,0 (193,7)
0,003
Nhận xét: Các chỉ số cận lâm sàng đều ở giới hạn bệnh lý, tỷ lệ prothrombin giảm, protide giảm, đường máu cao, pH thấp, kiềm thiếu hụt nhiều, đặc biệt chỉ số lactate rất cao
Trang 14Kết quả cấy dịch và nhiễm vi khuẩn
Cấy máu dương tính gặp 15 trường hợp, chiếm 14,7%, đều trước 48 giờ Tổng số
chủng vi khuẩn gây bệnh là 58 Nhận dạng vi khuẩn trước 48 giờ thường gặp nhất là
tụ cầu vàng (10 trường hợp), klebsiella pneumonia (9), phế cầu (6), h influenza (4),
e.coli (4), liên cầu nhóm A (2) Các vi khuẩn nhận định sau 48 giờ vào viện là: trực
khuẩn mủ xanh (4 trường hợp), klebsiella pneumonia (4), acinetobacter (3), nấm
candida abbicans (1)
Bảng 5: Đặc điểm suy chức năng các cơ quan
N(%)
Nhóm III N(%)
Tổng số N(%)
P-value OR thô
95% CI
OR hiệu chỉnh
95% CI
Suy hô
hấp
Không
Có
21 (41,2)
30 (58,8)
10 (19,6)
41 (80,4)
31 (30,4)
71 (61,6)
0,018a 2,87
1,18-6,97
1,75 0,65-4,68
Suy
TKTƯ
Không
Có
21 (41,2)
30 (58,8)
15 (29,4)
36 (70,6)
36 (35,3)
66 (64,7)
0,214a 1,68
0,74-3,82
1,98 0,78-5,03
Suy
thận
Không
Có
32 (62,7)
19 (37,3)
25 (49,0)
26 (51,0)
57 (55,9)
45 (44,1)
0,163a 1,75
0,79-3,86
1,20 0,48-2,97
Suy Không 33 (64,7) 27 (52,9) 60 (58,8) 0,227a 1,63 1,79
Trang 15Cơ quan Nhóm I, II
N(%)
Nhóm III N(%)
Tổng số N(%)
P-value OR thô
95% CI
OR hiệu chỉnh
95% CI
gan Có 18 (35,3) 24 (47,1) 42 (41,2) 0,74-3,61 0,74-4,32
RLĐM Không
Có
26 (51,0)
25 (49,0)
19 (37,3)
32 (62,7)
45 (44,1)
57 (55,9)
0,163a 1,75
0,79-3,86
1,74 0,71-4,25
Nhận xét: Tỷ lệ suy chức năng các cơ quan hô hấp, TKTU, thận, gan, đông máu lần
lượt là: 61,6%, 64,7%, 44,1%, 41,2%, 55,9% Suy thận có sự khác biệt giữa 2 nhóm
(p=0,028), nhưng không có ý nghĩa thống kê sau hiệu chỉnh
Hình 1: Kết hợp suy chức năng các tạng
Nhận xét: Suy đa tạng (≥2) gặp 97,1% bệnh nhân SNK Tỷ lệ lần lượt là: 1 tạng
(2,9%), 2 (18,6), 3 (17,6), 4 (33,3), 5 (15,7), 6 (11,8)
Trang 16BÀN LUẬN
Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Trẻ dưới 1 tuổi và trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn với tỷ lệ % lần lượt là 59,8% và 65,7%,
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhóm tuổi và giới giữa nhóm bệnh nặng và nhóm bệnh nhẹ (nhóm III so với nhóm I,II) RS.Watson và cộng sự tại Mỹ cũng thấy nhóm tuổi dưới 12 tháng chiếm tỷ lệ cao (69,7%), và trẻ trai mắc bệnh cao hơn trẻ gái, khác biệt rõ ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi(Error! Reference source not found.) Cao Việt Tùng cũng thấy tỷ lệ trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là 71,4%, trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn là 67,3%(Error!
Reference source not found.)
Rối loạn thân nhiệt và BC máu là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán SIRS Trong nghiên cứu hạ thân nhiệt chiếm 8,8%, sốt cao trên 3805 chiếm 67,6% BC máu tăng cao gặp 39,2%, giảm bạch cầu gặp 15,7% Tuy nhiên cũng không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nặng và nhẹ về giới hạn thân nhiệt và BC Tình trạng hô hấp khi đến viện hầu hết các bệnh nhân đều phải can thiệp hỗ trợ (thở oxy, đặt ống NKQ)
Tình trạng huyết động và các dấu hiệu giảm tưới máu
Hạ HA là dấu hiệu nặng ở trẻ em, đánh giá bệnh ở giai đoạn cuối(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
Trong nghiên cứu này, HA giảm và không đo được gặp ở 74,5%, mạch quay bắt yếu và không bắt được gặp ở hầu hết các bệnh nhân, 94,1% Các số liệu này đáng giá bệnh nhân khi đến khoa HSCC hầu như đã trong tình trạng sốc rất nặng, mất bù, nguy cơ tử vong cao
Trang 17Các dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức cũng rất nặng nề Refill kéo dài trên 5 giây gặp 32,4%, chi lạnh rõ gặp 64,8%, vân tím chi rõ gặp 59,8%, vô niệu gặp 43,1%, và tri giác xấu (PU) là 65,6% Đây là các dấu hiệu để giúp đánh giá tình trạng sốc lạnh Đặc biệt trong nhóm III là tình trạng sốc kháng catecholamine thấy huyết áp, chi lạnh, thiểu vô niệu, giảm tri giác đều ở giới hạn rất xấu so với nhóm I,II JA Carcillo đánh
giá sốc lạnh là da lạnh, refill > 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước
tiểu < 1 ml/kg đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và Dopamine liều tới 10 g/kg/ph(Error! Reference source not found.) G Cenevia nghiên cứu huyết động học trong SNK trẻ em thấy tình trạng cung lượng tim (CO) giảm và tăng sức trở kháng mạch hệ thống (SVR) là chính chiếm 58%, còn lại CO giảm và SVR giảm chỉ chiếm 18% Đây là sự khác biệt về huyết động học SNK của trẻ em so người lớn(Error! Reference source not found.) P.V.Thắng đưa ra các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ
em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài niêu ít, refill kéo dài và lactate máu tăng(Error!
Reference source not found.)
Đặc điểm cận lâm sàng
Các chỉ số cận lâm sàng về huyết học, sinh hóa hầu hết đều ở giới hạn bệnh lý trong nghiên cứu Chỉ số lactate máu là chỉ số chỉ thị cho tình trạng giảm tưới máu tổ chức
có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nặng và nhẹ rất rõ rệt, p<0,0001 P.V.Thắng và cộng
sự đã sử dụng chỉ số này như là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán sớm SNK trẻ
em(Error! Reference source not found.)
