KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM CETONETÓM ppt

Ngoài những yếu tố thường gặp như những sang chấn, người ta còn kể đến những yếu tố lien quan đến sự tuân thủ điều trị như ngưng insulin cũng như ngưng thuốc sulfamid hạ đường huyết uống

KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NHIỄM CETONE

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá những yếu tố gây nhiễm cetone ở bệnh nhân đái tháo đường Phương pháp: Mô tả trên 16 bệnh nhân nhiễm cetone và xác định tỉ lệ của các yếu tố

nguy cơ gây nhiễm cetone nằm điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009

Kết quả: Không điều trị: 13/16 chiếm tỉ lệ 81,2%; -Sang chấn nhiễm khuẩn: 10/16

chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn kiệt tế bào beta tụy: 10/16 chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn kiệt tế bào beta tụy đựơc đánh giá bằng C-peptide sáng đói <1ng/ml phù hợp với lâm sàng

Kết luận: Không tuân thủ điều trị, sang chấn nhiễm khuẩn, cạn kiệt tế bào beta tụy

đều giữ vài trò quan trọng trong việc nhiễm cetone Cạn kiệt tế bào bêta nên được đánh giá bằng C-peptide sáng đói <1ng/ml để bệnh nhân có hướng điều trị thích hợp

Từ khóa: Chức năng tế bào beta, Ngưng insulin, Đái tháo đường nhiễm cetone,

Nhiễm cetone acide

ABSTRACT

Aim: To evaluate risk factors in subjects with ketosis-prone diabetes

Methods: Descriptive in 16 subjects with ketosis-prone diabetes, hospitalized at

Nhân Dân Gia Đinh hospital in 1/2009 to 7/2009, and confirm the rate of risfactors

Results: Untreatement: 13/16 at the rate of 81,2% Stress such as infection: 10/16 at

the rate of 62,5% Absent beta cell function: 10/16 at the rate of 62,5%

Conclusions: Incompliance, Stress such as infection, absent beta cell function plays

an important role in subjects with ketosis-prone diabetes Absent beta cell function

should be estimated in these patients by fasting C-peptide <1ng/ml to have suitable treatment for them

Key words: Beta-cell function, Ketosis-prone diabetes , peptide:

C-peptide,Ketoacidosis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) nhiễm cetone là biến chứng cấp ở bệnh ĐTĐ típ 1 bỏ trị cũng như ĐTĐ típ1 và típ2 khi có các sang chấn như nhiễm khuẩn vv(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

.Tuy nhiên đôi khi chúng tôi vẫn gặp những trường hợp ĐTĐ típ2 lúc đầu đáp ứng tôt với điều trị, sau thời gian nhiều năm nhiều tháng, bênh nhân đáp ứng kém dần với thuốc hạ đường huyết (ĐH) uống vào nhiễm cetone nên phải chuyển sang điều trị bằng insulin(Error! Reference source not found.), bên cạnh đó có những bệnh nhân mới chẩn đoán lúc vào nhiễm ceton ngay

Do đó để có hướng xử tri thích hợp khi bệnh nhân nhập viện cũng như khi ra viện, chúng tôi tiến hành khảo sát các yếu tố đưa đến tình trạng nhiễn cetone của bệnh nhân, qua đó có hướng xử trí thích hợp

Mục tiêu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát các yếu tố gây nhiễm cetone máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Mục tiêu chuyên biệt

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị

- Đánh giá những sang chấn bệnh nhân mắc phải

- Đánh giá tình trạng tinh trạng tình trạng tiết insulin của tế bào beta tụy

TỔNG QUAN

Đái tháo đường nhiễm cetone acide có đặc điểm đường huyết tăng cao hơn 300 mg/dl, pH máu< 7,3 và dự trữ kiềm <15mEq4m /l, tuy nhiên cũng có những trường hợp nhiêm cetone nhẹ pH >7,3 dự trữ kiềm >15mEq/l.Theo cơ chế bệnh sinh: Chủ yếu do thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối trầm trọng kèm theo các hormnon kháng insulin, các hormone này tăng khi mang thai hay có các bệnh cấp tính như nhiễm khuẩn vv(Error! Reference source not found.)

Ngoài những yếu tố thường gặp như những sang chấn, người ta còn kể đến những yếu

tố lien quan đến sự tuân thủ điều trị như ngưng insulin cũng như ngưng thuốc sulfamid hạ đường huyết uống.Và các nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể lên đến 50%(Error! Reference source not found.)

Về cạn kiệt tế bào beta tụy

C-peptide

Được khám phá năm 1967 và thực hiện năm 1972.Cho đến nay hầu hết các tác giả đều dùng C-peptide để đánh giá họat động của tế bào beta tụy(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Một số tác giả xử dụng C-peptide đói <1ng/ml được xem cạn kiệt tế bào beta tụy(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

và C-peptide đói <1ng/ml và sau kích thích <1,5ng/ml để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy(Error! Reference source not found.)

P.Linfoot, CBergstom và E.Ipp trong nghiên cứu về nhiễm cetone acid ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã nghiên cứu trên 46 bệnh nhân ĐTĐ và dùng C-Peptide để đánh giá sự thiếu hụt insulin và đã đi kết luận biểu lộ rối lọan chức năng tế bào bêta như thiếu insulin nặng là nguyên nhân chính gây ra nhiễm cetone(Error! Reference source not found.) Maldonado MR và cộng sự trong nghiên cứu đánh giá yếu tố dự đoán ngưng insulin ở bệnh ÐTÐ típ2 nhiễm cetone đã thực hiện trên 160 bênh nhân ĐTĐ theo dõi chặt chẽ trong thời gian 6 tháng Đã đưa đế kết luận như sau:Ở ÐTÐ típ 2 nhiễm cetone, những dấu chỉ điểm ngưng insulin tốt nhất là bệnh nhân ÐTÐ mới chẩn đoán và chức năng tế bào bêta bảo tồn (được đánh giá bằng tỉ số C-Peptide đối với glucose)(Error! Reference source not found.)

Kathryn C.B.Tan, và cộng sự trong bài đăng "Metabolic and Immunologic Features

of Chinese Patients With Atypical Diabetes Mellitus" đã nghiên cứu 11 bệnh nhân ĐTĐ không điển hình lúc vào bệnh nhân biểu lộ của nhiễm cetone cần phải điều trị bằng insulin, nhưng bênh nhân biểu lộ lâm sàng của ÐTÐ típ2 Tác giả dùng C-Peptide để đánh giá khả năng tiết insulin và bệnh nhân không chẩn đoán nhầm là ÐTÐ típ1 và không phải dùng insulin vĩnh viễn(Error! Reference source not found.)

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân ĐTĐ nhiễm cetone điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009

Yếu tố quan tâm

Tuổi đời, tuổi bệnh, giới, đường huyết, HbA1c, cetone/máu, RA, yếu tố nhiễm khuẩn,

sự tuân thủ điều tri,yếu tố đánh giá tình trạng họat động tế bào bêta (C-peptide)

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Bệnh nhân nhiễm cetone máu thực sư: Có ĐH> 3g/l (16,5mmol/l)có thể cetone trong máu, và có thực hiện C-peptide sánh đói và 2 giờ sau ăn

Tiêu chuẩn loai trừ

Nhiễm cetone do đói: Có cetone trong máu nhưng đường huyết < 3g/l (16,5mmol/l)

Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang mô tả (với sự tham gia của tập thể KHOA NỘI TIẾT THẬN)

Phương pháp xử lý số liệu

Bằng phân mềm thống kê SPSS

KẾT QUẢ

Từ 2/2009 đến 6/2009; chúng tôi sơ kết được 16 trường hợp nhiễm ceton như sau

Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu

Nam: 8 chiếm tỉ lệ 50%

Nữ: 8 chiếm tỉ lệ 50%

nhất

Lớn nhất

Tuổi đời 57,88±17,29 năm 28 80

Tuổi

bệnh:

3,31±3,73 năm 0 10

Đường

huyết:

19,2±6,74mmol/l 19,2 41,4

HbA1c: 12,96±3,79 6,4 18

Ceton: 8,96±5,2 mmol/l 3,5 17

RA: 17,45±9,84mmol/l 0,5 32,8

Mô tả các nhóm nguycơ

Tuân thủ điều trị

Đang điều trị: 3/16 Chiếm tỉ lệ 18,8%

Không điều trị: 13/16 Chiếm tỉ lệ 81,2% Không điều trị: 13 bệnh nhân

Bỏ trị: 6/13

Mới phát hiện: 7/13

Các sang chấn mắc phải

nhân

Chiếm tỉ lệ%

Nhiễm khuẩn: 10/16 62,5

Không nhiễm

khuẩn:

6/16 37,5

Đánh giá tình trạng tiết insuline

Đánh giá tình trạng tiết insulin dựa vào C-peptide:

C_peptide Trung

bình

(ng/ml)

Nhỏ nhất (ng/ml)

Lớn nhất (ng/ml)

C_Peptide

đói:

1,02 ±0,98 0,033 3,140

C_Peptide 2

giờ sau ăn

1,30±1,21 0,034 4,290

Đánh giá tình trạng cạn kiệt tế bào beta dựa vào biểu lộ lâm sang phải dùng insulin

16 bệnh nhân nghiên cứu khi ra viện có 11 bệnh nhân phải dùng insulin tiếp tục, trong

số này có 3 bệnh nhân phải dùng insulin vì lý do bệnh: 2 suy thận và 1 bị viêm gan

So sánh C_peptide giữ nhóm dùng thuốc thuốc uống hạ đường huyết và insulin

C-peptide đói:

Thuốc dùng khi

ra viện

Số bệnh nhân

C-peptide đói trung bình

Dùng thuốc uống

1,806±0,655

0,410

C_peptide sang đói ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa thống kê: P=0,033

C-peptide 2 giờ sau ăn:

Thuốc dùng khi

ra viện

Số bệnh nhân

C-peptide sau

ăn 2 giờ trung bình

Nhóm dùng 5 T= 2,140±0,818

thuốc uống

Nhóm dùng insulin

8 T= 0,510±0,475

C_peptide sau ăn 2 giờ ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa thống kê: P=0,046

Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói <1ng/ml và 2 giờ sau ăn <1,5ng/m l:

Thuốc

dùng khi

ra viện

Số

bệnh

nhân

C-Peptide đói

<1ng/ml

C-Peptide 2 giờ sau ăn

<1,5ng/m l:

Nhóm dùng

thuốc uống

Nhóm dùng

insulin

11 10/11 10/11

Trong nhóm11 bệnh nhân phải dùng insulin khi ra viên: Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn này 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ: 62,5%

01 bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn này nhưng phải dùng insulin lý do suy thận Trong nhóm 5 bệnh nhân ra viện dùng được thuốc uống:

Cả 5 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn C-peptide sáng đói>1ng/ml nhưng chỉ có 3 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn C-peptide sau ăn >1,5ng/ml

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi đời: và tuổi bệnh

Trung bình Nhỏ

nhất

Lớn nhất

Tuổi đời 57,88+-17,29

năm

28 năm 80 năm

Chúng tôi có bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 28 tuổi và nhiễm ceton ngay khi phát hiện ĐTĐ điều này rất phù hợp với ĐTĐ típ 1.Có thể qua cơ chề đáp ứng miễn dịch các tế bào beta bị hủy diệt và tuyến tụy không khả năng tiết insulin lúc đó bệnh nhân nhiễm cetone ngay, nhất là khi có yếu tô1 tán trợ làm tăng sự đề kháng insulin như khi có một nhiễm khuẩn nào đó: ở bệnh nhân này có thai chết lưu, cũng có thể tình trạng ĐTĐ nặng đã làm thai chết

Trong khi đó bệnh nhân lớn tuổi nhất có tuổi bệnh 7 năm: Như chúng ta biết ĐTĐ Típ 2 là sự tiết không đủ insulin và sự đề kháng insulin do đó trong điều trị người

ta thường dùng thuốc kích thích tế bào beta tiết ra insulin cũng như dùng thuốc làm giảm đề kháng insulin Sau một thời gian nhiều năm nhiều tháng tế bào beta cạn kiệt không tiết được insulin lúc này bệnh nhân có thể biểu lộ của ĐTĐ típ 1 sẽ

nhiễm ceton nếu thiếu insulin nhất là khi có sang chấn nhiễm khuẩn v.v…: Ở bệnh nhân này vừa bỏ trị vừa có sang chấn nhiễm khuẩn

Đường huyết và HbA1c

nhất

Lớn nhất

Đường

huyết:

19,2±6,74mmol/l 19,2 41,4

HbA1c: 12,96±3,79 6,4 18

Đường huyết ở bệnh nhân nhiễm cetone thường phải trên 3g/l tức trên 16,5 mmol/l điều này giúp lọai bỏ những trường hợp nhiễm ceton do đói tế bào Ở đây trường hợp thấp nhất cũng có đường huyết 19,2 mmo/l

HbA1c thường phản ảnh ĐH 3 tháng trước: Chúng tôi có một trường hợp HbA 1c thấp 6,4%, 28 tuôi vào trong bệnh cảnh hôn mê nhiễm cetone acid điều cho thấy bệnh nhân mới bị ĐTĐ đã bị nhiễm cetone ngay Điều này phù hợp cho ĐTĐ típ 1 vì ĐT Đ típ 2 thường diễn tiến âm thầm và khi có chẩn đoán HbA 1c thường cao.Do đó gần đây hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đựa trên HbA1c khi ≥ 6,5% (10) theo chúng tôi chỉ phù hợp cho ĐTĐ típ 2

Không điều trị: 13/16 Chiếm tỉ lệ 81,2%

Bệnh bỏ trị sẽ nhiễm cetone ngay nếu tế bào beta tụy cạn kiệt nếu không bệnh nhân thường có sang chấn nào đó như nhiễm khuẩn v.v (Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Chúng tôi có 6/13 bệnh bỏ trị và 7/13 bệnh nhân chưa được điều trị do mới phát hiện Do đó khi bỏ trị nhiễm ceton vẫn cần tìm yếu

tố nhiễm khuẩn để điều trị và phối hợp với kiểm sóat đường huyết bằng insulin, khi nhiễm khuẩn giải quyết xong, đường huyết kiểm sóat được, sạch cetone, lúc này cũng cần đánh giá chức năng tế bào beta tụy qua C-peptide: Nếu còn họat động tốt có thể trở lại thuốc viên, điều này phù hợp Katharyn và cộng sự tránh phải dùng insulin vĩnh viễn(Error! Reference source not found.) nhưng nếu cạn kiệt nên tiếp tục dùng insulin vì dùng thuốc uống hạ đường huyết,cetone có thể bị nhiễm lại

Sang chấn mắc phải 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%

Nhiễm ceton thường xảy ra ở ĐT Đ típ 1 và típ 2 có sang chấn, do đó yếu tố sang chấn như nhiễm khuẩn cần tìm kiếm để điều trị theo các y văn yếu tố này có thể lên đến 50%, chúng tôi tìm thấy 62,5% trong nhóm nghiên cứu.Trường hợp nặng cần điều trị kháng sinh ngay nhất là ĐT Đ típ 2 tuổi bệnh ngắn trước đó không biểu lộ cạn kiệt tế bào beta tụy

Đánh giá tình trạng tiết insulin thông qua C_peptide

C_peptide Trung

bình

Nhỏ nhất

Lớn nhất

C-Peptide

đói:ng/ml

1,02

±0,98

0,033 3,140

C-Peptide 2 giờ

sau ăn ng/ml

1,30±1,21 0,034 4,290

Bệnh nhận có C-peptide sáng đói nhỏ nhất 0,033ng/ml và C-peptide sau ăn 2 giờ lớn nhất 0,034 là bệnh nhân nữ có tuổi đời 73 năm và tuổi bệnh 10 năm: Bệnh nhân này phải dùng insulin liên tục, ngưng insulin bệnh nhân nhiễm cetone ngay

Do đó khi với C-peptide sang đói thấp và C-peptide không tăng sau ăn 2 giờ: Đây là dấu cạn kiệt tế bào beta tụy

Sau khi kiêm sóat yếu tố nhiễm khuẩn và cetone trừ lý do bệnh lý khác phải dùng insulin như suy thận viêm gan; Chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân khi ra viện một nhóm kiểm sóat đường huyết được bằng thuốc viên hạ đường huyết và nhóm kiểm sóat được đường huyết bằng insulin: C-peptide cả sang đói và sau ăn ở nhóm dùng thuốc viên cao hơn hẳn nhóm phải dùng insulin có ý nghĩa thống kê lần luợt là P=0,033 và P=0,046 Điều này cho thấy C-peptid là thử nghiệm tốt để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy, kết quả C-peptide có được phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng

Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói và 2 giờ sau ăn

Cho đến nay tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào về điểm cắt cho C-peptide sang đói và sau ăn ở bệnh nhân có tế bào beta tụy cạn kiệt.Thử nghiệm C-peptide chúng tôi xử dụng được thực hiện tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa, tuy nhiên kết quả ở đây bình thường khi <3ng/ml: Đây là trị số cho người bình thường, lớn hơn khi có sự tăng tiết quá mức thường được dùng cho chẩn đoán insulinome.Do

đó để đánh giá sự cạn kiệt của tế bào beta tụy: C-peptide sang đói chúng tôi dựa vào

số liệu C-peptide sáng đói theo tác giả Koskimen P(Error! Reference source not found.) Landin-Olsson M(Error! Reference source not found.) và cộng sự đã xử dụng C-peptide sáng đói tế bào beta tụy bảo tồn khi ≥ 1ng/ml và cạn kiệt khi <1ng/ml,theo tác giả đây là điểm cắt được chấp nhận rộng rãi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Tương tự tác giả Guillermo E Umpierez cũng chọn điểm cắt C-peptide đói cho tếbào beta bảo tồn là >1ng/ml và C-peptide sau kích thích glucagon>1,5ng/ml(Error! Reference source not

found.)

Chúng tôi chưa có điều kiện chích glucagon, và chưa thực hiện tốt bữa ăn chuẩn để đánh giá chính xác C-Peptide sau ăn, cũng chưa thực hiện đầy đủ 16 bệnh nhân có tỉ

số giữa C-peptide và đường huyết do đó dựa trên C-peptide sáng đói làm tiêu chuẩn

để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy: Chúng tôi thấy 10 bệnh nhân ra viện có C-peptide <1ng/ml đều phải dùng insulin, 01 bệnh nhân có C-C-peptide >1ng/ml không đạt tiểu chuẩn cạn kiệt tế bào beta phải dùng insulin lý do có suy thận

Trong nhóm 5 bệnh nhân có thể dùng thuốc viên khi ra viện, 5 bệnh nhân này đều có C-peptide sáng đói >1ng/ml, nhưng C-peptide sau ăn hai bệnh nhân này không đạt chuẩn >1,5ng/ml: Điều này có thể khi thử nghiệm C-peptide 2 giờ sau ăn chúng tôi chưa có được bữa ăn chuẩn và cũng có thể C-peptide sau kích thích các tác tác giả khác thường dùng glucagon chích: Hiện nay chúng tôi chưa có

Do đó khi bệnh nhân có C-peptide <1ng/ml cần chú ý bệnh nhân có nhiều khả năng cạn kiệt tế bào beta tụy Tuy nhiên cần theo dõi và thử lại sau 6 tháng vì nhiều bệnh