ĐỘ AN TOÀN CỦA PROPOFOL TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA potx

ĐỘ AN TOÀN CỦA PROPOFOL TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn của propofol trong thủ thuật nội soi đường tiêu hóa và so sánh với việc sử dụng an thần Mida

ĐỘ AN TOÀN CỦA PROPOFOL TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn của propofol trong thủ thuật nội soi đường tiêu

hóa và so sánh với việc sử dụng an thần Midazolam fentanyl trong nội soi tiêu hóa trong năm 2008 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu và mô tả

Kết quả: Chúng tôi khảo sát 55 trường hợp được chỉ định nội soi đường tiêu hóa

Trong đó có 28 trường hợp được gây mê với propofol (1–3 mg/kg cân nặng) và 27 trường hợp dùng an thần với Midazolam 0,02–0,04 mg/kg; fentanyl 1- 2 mcg/kg Tất cả các trường hợp nội soi tiêu hóa đều không có biến chứng, nhóm gây mê với propofol có mạch, huyết áp ổn định hơn, kỹ thuật thực hiện thuận lợi hơn, bệnh nhân hài lòng hơn sau khi được nội soi dưới gây mê propofol so với dùng an thần Midazolam + fentanyl

Kết luận: Gây mê với propofol trong nội soi đường tiêu hóa đảm bảo được sự an

toàn, thỏa mãn được yêu cầu an thần trong khi nội soi, làm hài lòng bệnh nhân và phẫu thuật viên Gây mê với propofol có thể triển khai cho tất cả các loại thủ thuật với điều kiện hồi sức cấp cứu đầy đủ

Từ khóa: Nội soi ống tiêu hóa

ABSTRACT

Aims: To evaluate the safeness of propofol in gastrointestinal (GI) tract

endoscopy and compare it with the use of Midazolam fentanyl in GI endoscopy in the year of 2008 at Nhan Dan Gia Định Hospital

Methods: Prospective and descriptive study

Results: We examine 55 cases that are indicated to perform digestive tract

endoscopy Of them, 28 cases were performed with the anesthetic propofol (1 - 3 mg/kg weight) and 27 cases with Midazolam 0.02-0.04 mg/kg plus fentanyl 1-2 mcg/kg All of cases had no complication Patients in anesthetic propofol group were more satisfied and had stable pulse and blood pressure than patients in Midazolam + fentanyl group The use of anesthetic propofol is easier than Midazolam + fentanyl

Conclusion: Anaesthesia with propofol in GI tract endoscopy was safe, and

satisfied the request of anesthesia during endoscopy It satisfied both patients and endoscopic doctors Anaesthesia with propofol can be deployed to all kinds of minor surgery with the readiness of emergency resuscitation

Key words: Propofol in gastrointestinal tract endoscopy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủ thuật, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng từ rất lâu trong lĩnh vực Y khoa và nhanh chóng phát triển, ứng dụng rất đa dạng trong nhiều chuyên khoa lâm sàng Thủ thuật nội soi (nói chung) và nội soi tiêu hóa (nói riêng) là những thủ thuật bán

xâm nhập để chẩn đoán và có thể kết hợp điều trị, thường được chỉ định thực hiện khi

có yêu cầu chẩn đoán bệnh lý dạ dày ruột

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương tiện ứng dụng trong nội soi đã có những cải tiến liên tục, ngày càng hoàn thiện hơn, chuyên khoa hóa ngày càng cao, đã mang lại hiệu quả to lớn, góp phần đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Nội soi dạ dày, tá tràng, đại tràng là thủ thuật phát triển nhanh chóng hơn cả, không phải chỉ ở quốc gia phát triển mà ngay ở Việt Nam thủ thuật này cũng đã được

áp dụng khá phổ biến ở nhiều bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám…

Bên cạnh sự phát triển về kỹ thuật nội soi, vấn đề sử dụng thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân cũng có những chuyển biến tích cực, để đảm bảo sự an toàn cao nhất cho bệnh nhân khi được thực hiện các thủ thuật Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, bệnh nhân khi có chỉ định làm thủ thuật, sẽ được chuẩn bị tiền mê rất cẩn thận và giống như chuẩn bị cho phẫu thuật, thậm chí khi làm thủ thuật nội soi phải gây mê

để vừa đảm bảo an toàn tối đa vừa tạo thoải mái cho bệnh nhân

Các bệnh viện ở nước ta, bệnh nhân được thực hiện thủ thuật này chưa được chuẩn

bị đầy đủ, bệnh nhân phải cảm nhận rất nhiều khó chịu, kích thích, đau đớn… Từ

đó dễ xảy ra tai biến, biến chứng, nhất là những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đi kèm, như bệnh về tim mạch, hô hấp… Việc đau đớn, giãy giụa khi làm thủ thuật nội soi có thể biến chứng tim mạch, hô hấp, thủng, bỏ sót thương tổn, nguy cơ tử vong cao Bệnh viện NDGĐ đã thực hiện nội soi tiêu hóa từ năm 1992, nhưng công tác an thần chưa thực hiện một cách đầy đủ Việc đưa ra một phát đồ an thần

thống nhất là một yêu cầu cần thiết để áp dụng thường quy và giảm thiểu tối đa tai biến khi thực hiện nội soi dạ dày, tá tràng, đại tràng

Đã có rất nhiều phát đồ an thần dùng hổ trợ cho các thủ thuật nội soi song tất cả các loại thuốc như nhóm morphine, an thần, thuốc ngủ trước đây đều có những hạn chế nhất định, đôi khi gây bất lợi trong việc kiểm soát về tim mạch, hô hấp, các phản xạ, cảm giác đau… Sự ra đời của propofol với những ưu điểm: tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, gây ngủ mạnh, tỉnh mê sớm đã đáp ứng được rất nhiều yêu cầu vô cảm trong thủ thuật bán xâm nhập nói chung và nội soi tiêu hóa nói riêng Propofol là loại thuốc mê tĩnh mạch được ứng dụng rất nhiều trong các phẫu thuật ngắn, phẫu thuật trong ngày, nhiều nghiên cứu cho thấy propofol cũng được dùng gây mê trong các thủ thuật nội soi chuyên khoa niệu, tai mũi họng, hô hấp Tuy vậy propofol với liều gây

mê tĩnh mạch khi được dùng kết hợp với thuốc giảm đau, an thần khác như fentanyl, midazolam đã mang lại hiệu quả vô cảm rõ rệt, đảm bảo được yêu cầu của thủ thuật nội soi, cũng như giảm được liều lượng mỗi loại thuốc và giảm tai biến biến chứng do thuốc ngủ, á phiện

Điều kiện cơ sở vật chất và phương tiện của chúng ta hiện nay đã tốt hơn rất nhiều, thực hiện tốt việc tham gia gây mê hồi sức trong tất cả các thủ thuật nội soi nói chung

và nội soi tiêu hóa nói riêng mang lại nhiều hiệu quả hơn cho chuyên môn chẩn đoán điều trị, đảm bảo an toàn hơn cho bệnh nhân và tính nhân bản trong việc thực hiện các thủ thuật Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của propofol trong nội soi đường tiêu hóa

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả mức độ an toàn của gây mê với propofol trong nội soi đường tiêu hóa

Mục tiêu chuyên biệt

Biến đổi mạch, huyết áp và bão hòa oxy máu trong khi làm thủ thuật nội soi

Ghi nhận các tai biến, biến chứng xảy ra

Khảo sát mức độ hài lòng của người làm thủ thuật

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được thực hiện thủ thuật nội soi đường tiêu hóa, để chẩn đoán

và điều trị qua nội soi

Các bước thực hiện

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả Bn đều được xếp loại nguy cơ ASA I và II Những BN có chỉ định thủ thuật thực hiện tại phòng mổ khu khám vào nhóm nghiên cứu gây mê với propofol, các bệnh nhân còn lại với an thần midazolam và fentanyl làm nhóm chứng

Tiêu chuẩn loại trừ

BN có được xếp vào mức độ nguy cơ cao ASA III trở lên

Thực hiện

Tất cả những bệnh nhân đều được khám tiền mê đánh giá đầy đủ tổng trạng, bệnh lý nội khoa đi kèm, ghi nhận: tăng HA, TMCT, NMCT, suy tim, rối loan nhịp tim, viêm phế quản mãn, khí phế thủng, cường giáp, suy thận, đái tháo đường…

Nhóm chứng

Midazolam 0,02–0,04 mg/kg; fentanyl 1-2 mcg/kg

Nhóm Propofol: 1–3 mg/kg

Ghi nhận M, HA, nhịp thở, độ kích thích co thắt, tăng tiết, thời gian làm thủ thuật, thời gian tỉnh sau khi ngừng thuốc, thời gian ra viện, độ hài lòng của bệnh nhân, độ hài lòng của PTV

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ sở sinh học

Giải phẩu dạ dày tá tràng và sự chi phối thần kinh:

- Đường tiêu hóa trên bao gồm : Miệng - Hầu - Thực quản - Dạ dày – Tá tràng

- Hệ thần kinh phó giao cảm phân phối cho hệ tiêu hóa chủ yếu là qua các dây thần kinh X và thần kinh cùng(1)

- Các thần kinh chi phối vùng miệng hầu chủ yếu do các dây thần kinh sọ chi phối như dây số V, VII, IX, X, XII.(2)

- Thực quản trên, giữa, dưới chủ yếu do thần kinh X và các hạch giao cảm vùng cổ ngực(2)

- Vùng hầu thanh quản là vùng có rất nhiều phản xạ: nuốt, nôn, co thắt vùng hầu họng, co thắt khí quản, ho sặt, kích thích xuất tiết…

Nguyễn Quang Quyền (1995) Atlat Giải Phẫu Người NXB Yhoc, tr 246

Giải phẫu thần kinh chi phối hậu môn trực tràng:

- Vùng hậu môn trực tràng cũng là vùng được phân phối rất nhiều các nhánh thần kinh phó giao cảm xuất phát từ xương cùng (S2 – S4), cũng là vùng rất nhạy cảm với các kích thích đau

- Những phản xạ phó giao cảm xảy ra : Tụt HA, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở…

- BN tỉnh hoàn toàn sẽ lo sợ sự đau đớn, khó chịu, không thể nằm yên, không thể hợp tác tốt Nếu BN có nhiều nguy cơ về tim mạch, hô hấp, già yếu, suy kiệt… có thể tai biến NMCT, THA, co thắt phế quản, suy hô hấp…

- Ảnh hưởng của nội soi dạ dày, đại tràng (bơm hơi, đầu ống qua khúc quanh…gây khó chịu, đau đớn, phản xạ…

Propofol (Error! Reference source not found.)

Giới thiệu

Phát minh 1986

Công thức hóa học: 2.6 Di – isopropyl – phenol

Dạng nhũ tương màu trắng sữa

Tác dụng nhanh, gây ngủ mạnh hơn thiopentone, tác dụng ngắn, tỉnh mê sớm Thời gian bắt đầu tác dụng 30 – 40 giây, thời gian tác dụng 05 – 10 phút

Chỉ định trong gây mê

Khởi đầu mê, duy trì mê trong những phẫu thuật ngắn và trung bình, an thần trong các thủ thuật, hồ sức thở máy… (3)

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối: thiếu dung cụ hồi sức

Chống chỉ định tương đối: Động kinh chưa kiểm soát, BN có thai, trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, rối loan chuyển hóa mỡ…

Tương tác thuốc

Fentanyl tăng cường tác dụng của propofol

Không tương tác với dãn cơ

Dược lực học

Dược lực 3 pha

Thời gian bán hủy thải trừ: Người lớn: 3 – 8 giờ, trẻ em: 12 giờ

98% kết hợp protein

Thể tích phân phối: 10 l/kg

Qua được hàng rào nhau – thai

Biến dưỡng ở gan 100%

Thải trừ: Qua nước tiểu 90% dưới dạng biến dưỡng, qua mật 2%

Dược động học

Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương:

- Gây ngủ chủ yếu; mất ý thức nhanh và ngắn tùy thuộc vào tốc độ tiêm

- Không có tác dụng giảm đau

- Với liều 3mg/kg TM áp lực nội sọ và lưu lượng tuần hoàn não giảm

- Điện não đồ không thay đổi

- Tỉnh nhanh, đạt chất lượng sau khoảng 04 – 20 phút

Tác dụng trên hệ tim mạch:

- Huyết áp động mạch giảm: giảm tâm thu và tâm trương

- Nhịp tim khuynh hướng giảm

- Ức chế co bóp cơ tim trung bình

- Giảm nhẹ cung lượng tim

- Giảm tiêu thụ dưỡng khí của cơ tim và tuần hoàn mạch vành

- Giảm trương lực mạch máu ngoại biên

Tác dụng trên hệ hô hấp:

- Ngưng thở tạm thời, tăng khi chích nhanh, phối hợp với benzodiazepin, thuốc phiện

- Nhịp thở tăng giảm rồi trở lại bình thường Giảm thể tích thường lưu và thông khí phút

- Ít gây co thắt khí quản

- Giảm phản xạ thanh quản, dãn cơ vùng thanh môn

Tác dụng khác:

- Giảm áp lực nội nhãn

- Không làm phóng thích histamine

Tác dung không mong muốn:

- Ít xảy ra buồn nôn, nôn, đau đầu

- Ức chế hô hấp nhẹ và nhất thời, có thể gây ngừng thở

- Hiếm gặp nấc cục

- Đau nơi tiêm

- Ảnh hưởng huyết động rõ rệt ở người già

- Quá liều

- Ức chế hô hấp cần hô hấp điều khiển

- Ức chế tim mạch: điều trị triệu chứng

Các nghiên cứu ứng dụng propofol trong thủ thuật

Tác giả Frédérique Servin cũng nghiên cứu 60 BN an thần với propofol soi đại tràng

Có hai nhóm, kỹ thuật AIVOC (Gây mê tĩnh mạch với nồng độ đích) 4mcg/ ml sau 3 phút và nhóm tiêm thuốc bằng tay 0,5 mg/kg Cả hai nhóm đều đạt mức an toàn từ 6 tiêm thuốc bằng tay đến 9 cho AVOC, thang điểm từ 0 (kém nhất) đến 10 (tốt nhất) Thời gian soi đến manh tràng nhóm AIVOC là 355s và ở nhóm tiêm bằng tay 555s Lượng thuốc propofol ở nhóm AIVOC 220mg và tiêm bằng tay là 290mg(Error!

Reference source not found.)

Tác giả Nguyễn Quốc Kính nhận xét trên 3 nhóm thử nghiệm nội soi đại tràng(Error! Reference source not found.) Nhóm 1: không an thần, nhóm 2 dùng propofol tiêm ngắt quãng, nhóm 3 kỹ thuật PCS (an thần do Bn tự điều khiển) bolus 20mg thời gian trơ 1 phút Tổng liều propofol trung bình ở nhóm 2 là 89,19 ± 45,85mg trong khi nhóm 3 là 51,49 ± 26,56mg Thời gian hồi tỉnh nhóm 2: 3,65 ± 2,67 phút, nhóm 3: 1,56 ± 1,93 phút Thời gian xuất viện: nhóm 2: 13,12 ± 8,05 phút, nhóm 3: 9,04 ± 4,08 phút Thời gian làm thủ thuật rút ngắn nhóm 3: 9,37 ± 4,86 phút trong khi nhóm 1: 10,68 ± 6,16 phút và nhóm 2: 10,35 ± 6,86 phút, sự hài

lòng của người nội soi (VAS) nhóm 3 cao nhất, điểm đau của Bn thấp nhất, điểm hài lòng của Bn cao nhất và BN muốn dùng phương pháp này cho nội soi lần sau nhiều hơn Kết luận nhóm gây mê với propofol nhiều ưu điểm khi làm thủ thuật Tác giả Trần Thị Xuân Dung BV Tai Mũi Họng nghiên cứu trên 202 BN được soi thanh quản, thực quản, dùng propofol tiêm mạch chậm 2 -3 mg /kg và duy trì 5 – 10 mg/kg/giờ, bệnh nhân tự thở Kết quả không có tai biến về tim mạch, hô hấp; phẫu trường rộng, thủ thuật thực hiện nhanh dể dàng, Bn tránh được tai biến do mê NKQ,

an toàn và BN có thể xuất viện trong ngày

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 02 năm 2008 đến nay số ca thực hiện nội soi có gây mê với propofol là 28 ca, nhóm an thần không dùng propofol 27 ca Hầu hét các ca đều được chỉ định thủ thuật soi đại tràng, tất cả đều được khám tiền mê, đánh giá tiên lượng nguy cơ về gây mê gồm ASA I,II; tuổi từ 27 đến 80; nam chiếm 43%

Bảng 1: Đặc điểm về bệnh nhân:

Nhóm I: soi đại tràng gm propofol

Nhóm II: soi đại trang tiền mê midazolam+fentanyl

TỔNG SỐ Nhóm I Nhóm II

TUỔI TB 47,67 55,8

Bảng 2: ASA và các bệnh nội khoa

ASA

13 15 14 13 Bệnh nội khoa 4 5

Bảng3: Liều lượng thuốc sử dụng:

Loại thuốc Nhóm I Nhóm II

Propofol (mg) 105(50– 150)

Midazolam

(mg)

0,85(0,5–2,5) 1,3 (0,5 -2,5)

Fentanyl 60,7(50–100) 85 (50 -100)

(mcg)

Bảng 4: Thời gian làm thủ thuật

thuật (phút)

Trung bình

Propofol 05 - 35 17,14

Fentanyl+

Midazolam

05 - 50 17,27

Bảng 5: Sự thay đổi Mạch trung bình trong quá trình nội soi

Thời

điểm

Trước

TT

2p 5p 10p 15p 20p 25p 30p 35p 40p

Nhóm

I

79,21 76,2175,6 74,15 70,776,4 72,2 71,8 68,555

Nhóm

II

80 84 84,5 83,9 84,282,4 83 84 77,596

Bảng 6: Sự thay đổi của Trung bình Huyết áp Tâm thu và Tâm trương trong khi soi,

đơn vị (mmHg)

Thời điểm Trước

soi

2p 5p 10p 15p 20p 25p 30p 35p 40p

Propofol /Tâm

thu

122 114,6 111,7 111 114 117,9 114 113 103 95

Propofol /Tâm

trương

76,39 71,8 69,64 69,8 71,7 72,5 68 67,7 65 60

Mida + Fen/ Tâm

thu

122,5 126 126 125 127 123 117 119 116 116

Mida + Fen/Tâm

trương

76,15 75,2 75,8 75,5 75,8 75,3 66,7 70 65 65

Biểu đồ 1:

Biểu đồ 2: Bảng 7: So sánh sự kích thích xuất tiết ở hai nhóm

Kích thích xuất

tiết

Nhiều Trung

bình

Ít

Propofol 7,15% 7,15% 85,7%

Midazolzm

fentanyl

25% 10,72% 64,28%

Bảng 8: Sự hài lòng của Người làm kỹ thuật nội soi

Khăn

Propofol 75% 17,85% 7,15%

Midazolzm

fentanyl

64,28% 21,42% 14,30%

Thủ thuật được thực hiện dể dàng, người làm thủ thuật thuận lợi khi bệnh nhân mê Thời gian trung bình của thủ thuật hai nhóm: 17,14 phút ở nhóm dùng propofol và 17,27 phút ở nhóm dùng an thần

Tất cả các bệnh nhân đều chuyển về trại bệnh và không có tai biến xảy ra trong thời gian nằm viện

BÀN LUẬN

Ở cả hai nhóm, chúng tôi lấy số lượng bệnh nội soi tương đương, phân bố tỉ lệ nam

nữ không có sự khác biệt nhiều Tuy vậy chỉ định nội soi đại tràng ngày càng rộng rãi