CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI ppsx

CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê tủy sống trong phẫu thuật mổ lấy thai với liều 8mg Marcaine 0,5% phối

CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP

FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tê tủy sống trong phẫu thuật mổ lấy thai với liều 8mg Marcaine 0,5%

phối hợp với 20µg fentanyl được xem là hiệu quả, an toàn so với 10 mg Bupivacain 0,5%

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi huyết động trong phẫu thuật mổ lấy

thai với gây tê tủy sống liều thấp phối hợp với Fentanyl

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 60 sản phụ được phẫu thuật mổ

lấy thai với tê tủy sống, chia làm 2 nhóm (A: 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl; B: 10mg Bupivacaine)

Kết quả: Tỷ lệ tụt huyết áp: nhóm B cao hơn (30%) so với nhóm A (13%), tỷ lệ

chung của nghiên cứu là 23% Thời gian giảm đau sau mổ (A: 138 ± 30/B: 133 ± 37) Thời gian ức chế vận động (A: 124 ± 28/B: 120 ± 30) Cả 2 nhóm đạt mức tê T10 là 100% sau 5 phút, 100% tê hoàn toàn, không dùng thêm thuốc giảm đau phối hợp hoặc phải chuyển mê NKQ Mức độ dãn cơ: A 5 trường hợp (17%) có độ dãn cơ trung bình, B100% dãn cơ tốt, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tác dụng phụ: có 2 tác dụng phụ: lạnh run (A:7%/B:17%); nôn (A:7%/B:14%), không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Appgar của trẻ sơ sinh sau sanh 100%

> 7 điểm ở 2 nhóm

Kết luận: Tê tủy sống với liều 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl được xem là

hiệu quả, an toàn về huyết động, ít có tác dụng phụ

ABSTRACT

Background: Spinal anaesthesia for C-section with dose of 8mg Marcaine 0,5%

combined with 20 microgram fentanyl is considered effective, safe compared with dose of 10mg Bupivacaine 0,5%

Objective: To evaluate the changes of hemodynamics during C-section under

low-dose spinal anaesthesia with fentanyl

Method: Perspective study on 60 patients undergone C-section under spinal

anaesthesia, catergorized into 2 groups (A:8mg Bupivacaine + 20microgram Fentanyl; B:10mg Bupivacaine)

Result: Hypotension rate: in group B is higher (30%) than that in group A (13%),

the common rate is 23% Analgesic time (A:138 ± 30/B:133 ± 37) Motor block time (A:124 ± 28/B:120 ± 30) Both group gain T10 being 100% after 5 minutes, 100% totally anaesthesia, no additional

Drugs or transfer to general anaesthesia Degree of muscle relaxation: A 5 cases (17%) have average muscle relaxation degree, B 100% has good muscle relaxation, statistic significant Side effects: there are two side effects: chill (A:7%/B:17%); vomiting (A:7%/B:14%), no statistic significant Appagar score of new-borns is 100% >7 points in both groups

Conclusion: Spinal anaesthesia with dose of 8mg Marcaine 0,5% combined with

20microgram fentanyl is considered effective, safe and less side effects

Key words: spinal anesthesia, low-dose bupivacaine 0.5%, haemorroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ

Tê tủy sống là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật mổ lấy thai vì giảm nguy cơ viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), hiệu quả giảm đau tốt, dể thực hiện, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con(Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

Tuy nhiên, với liều thuốc 10mg Bupivacaine 0,5%, thường xuất hiện tình trạng tụt huyết áp, buồn nôn và nôn ở sản phụ ; có thể ảnh hưởng đến thai nhi do giảm tưới máu nhau thai(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Để khắc phục, có nhiều nghiên cứu khuyến cáo cần giảm liều thuốc tê (Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

, tuy nhiên có thể làm giảm chất lượng tê

Chính vì thế, cần thiết phối hợp thuốc tê liều thấp và thuốc phiện nhằm đạt độ tê hiệu quả mà không làm ảnh hưởng đến huyết động

Tuy nhiên tại một số bệnh viện vẫn chưa có sự thống nhất về liều thuốc

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ ảnh hưởng huyết động của sản phụ khi tê tủy sống với liều thuốc tê thấp có phối hợp với thuốc phiện, từ đó làm cơ sở cho các nghiên cứu khác nhằm thống nhất liều dùng, và

quan trọng là mang lại hiệu quả và an toàn cho sản phụ, từ đó có thể áp dụng rộng rãi

và thường quy

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá sự thay đổi huyết động với gây tê tủy sống liều thấp Bupivacaine phối hợp thuốc phiện trên phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2009 đến 30/06/2009

Mục tiêu chuyên biệt

Đánh giá sự thay đổi huyết động

Đánh giá mức độ giảm đau, mức độ phong bế vận động trong và sau phẫu thuật Đánh giá thời gian tê

Đánh giá sự thay đổi chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh

Nhận xét và so sánh những tác dụng phụ có thể gặp Giữa 2 liều thuốc: 8mg Bupivacaine 0,5% kết hợp với 20 mcg Fentanyl và 10mg Bupivacaine 0,5% đơn thuần

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu

Đối tượng nghiên cứu

Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01 tháng 01 đến 30 tháng 06 năm 2009

Kỹ thuật chọn mẫu

Chia mẫu thành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 sản phụ

- Nhóm A: Tê tủy sống với 8mg Bupivacainee + 20µg Fentanyl

- Nhóm B: Tê tủy sống với liều 10mg Bupivacainee

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những sản phụ có chỉ định mổ lấy thai từ 01/1/2009 đến 30/6/2009

Tiêu chuẩn loại trừ

Tim thai suy

Nhau tiền đạo

Sản giật và tiền sản giật

Sản phụ có chống chỉ định tê tủy sống: Rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng nơi chích, tiểu cầu < 100,000

Phương pháp thu thập số liệu

Sau khi tê, các sản phụ được theo dõi và thu thập tất cả các số liệu cần thu thập vào một bảng thu thập đã soạn sẵn Mỗi bệnh nhân một phiếu thu thập:

- Tuổi: tính theo năm sinh của bệnh nhân

- Cân nặng (kg), chiều cao (cm)

- Thời gian bắt đầu tê (phút)

- Thời gian tê (phút): thời gian từ lúc sản phụ có cảm giác tê chân đến lúc sản phụ bắt đầu có vận động tự ý

Thời gian giảm đau (phút): thời gian từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc sản phụ bắt đầu có cảm giác đau

Liều lượng thuốc tê: chia hai nhóm, chọn ngẫu nhiên theo số nhập viện

Hiệu quả tê:

- Tê hoàn toàn: không đau

- Tê một phần, tê một bên trên, tê một bên dưới: còn than đau cần phải dùng thêm thuốc giảm đau khác

- Thất bại: phải chuyển phương pháp vô cảm khác

Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage:

- Độ I: Không gập gối, không nhúc nhích ngón chân

- Độ II: Nhúc nhích ngón chân được, không nhấc cẳng chân được

- Độ III: Gấp gối, không nhấc cẳng chân được

- Độ IV: Nhấc cẳng chân được

- Theo dõi sinh hiệu, đánh giá mức độ tụt huyết áp

Nếu huyết áp sau khi tê giảm < 25% so với trị số huyết áp trước khi gây tê được xem như không tụt huyết áp

Nếu huyết áp sau khi tê giảm ≥ 25% so với trị số huyết áp trước khi gây tê được xem như có tụt huyết áp

Đánh giá thời gian phẫu thuật

Ghi nhận ý kiến của bệnh nhân và của phẫu thuật viên

Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả số liệu thu thập được xử lý theo phần mềm SPSS 15.0 với các test χ2 , Fisher’s exact test, T test với p<0,05 Các số liệu được trình bày dưới dạng các bảng, biểu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua khảo sát 60 trường hợp, chia thành hai nhóm A và B, mỗi nhóm 30 trường hợp, kết quả như sau:

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học

lệch chuẩn

Nhóm B±

độ lệch chuẩn

p

Tuổi trung

bình (năm)

30 ± 5 29 ± 5 0,45

Chiều cao

trung bình

(cm)

155 ± 4 155 ± 6 0,09

Cân nặng

trung bình

(kg)

63,50 ± 5 63,4 ± 6 0,979

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cân nặng, chiều cao và tuổi giữa 2 nhóm

Biểu đồ 1: Chỉ định phẫu thuật:

Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là bất xứng đầu chậu và vết mổ cũ Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ định phẫu thuật giữa 2 nhóm (p=0,33)

Bảng 2: Hiệu quả tê

30)

Nhóm B (n=

30)

Tê hoàn toàn 30 30

Tê một phần 0 0

Không ghi nhận trường hợp nào tê thất bại phải chuyển mê nội khí quản Tất cả các truờng hợp đạt được tê hoàn toàn

Bảng 3: Thời gian

Thời gian trung

bình(phút)

± độ lệch chuẩn

Nhóm

A (n=30)

Nhóm

B (n=30)

p

Thời gian giảm đau 138 ±

30

133 ±

37

0,72

Thời gian ức chế vận

động

124 ±

28

120 ±

30

0,81

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian giảm đau và ức chế vận động giữa 2 nhóm (p>0,05)

Bảng 4: Mức tê

0 phút 3 phút 5 phút > 10

phút

Nhóm A B A B A B A B

L1 23 21

L2 7 9

T12 16 23

T10 14 7 24 23

T6 5 7 30 30

χ2=0,34,

p=0,56

χ2 =3,6, p=0,058

χ2 =0,1, p=0,756

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống về mức tê theo các thời điểm sau tê

0 phút, 3 phút, 5 phút và >10 phút giữa 2 phương pháp (p>0,05) Sau 5 phút, ghi nhận

ở 2 nhóm, các trường hợp sau tê đều đạt mức tê > T10, với mức tê này, PTV có thể thực hiện phẫu thuật

Bảng 5: Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm:

huyết

áp

Nhóm A (n= 30)

Nhóm B (n= 30)

Fisher’s exact test

Ngay

sau tê

Không 28 26

p=

0,335

Phút

thứ 3 Không 28 25

p=

0,212

Có 2 4

Phút

thứ 5 Không 28 26

p=

0,335

Nhận xét:không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm 0’,3’,5’ giữa 2 nhóm ( p>0,05)

Bảng 6: Ảnh hưởng huyết động chung trong cuộc mổ

Hạ huyết áp Nhóm A

(n= 30)

Nhóm B (n= 30)

Nhóm chung (n=60)

Fisher’s exact test với p= 0,063

Nhận xét: tỷ lệ hạ huyết áp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05)

Bảng 7: Mức độ dãn cơ

(n= 30)

Nhóm B (n= 30)

Nhóm chung (n=60)

Tốt 25 30 55

Trung

bình

Nhận xét: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhận xét của PTV liên quan đến độ dãn cơ giữa 2 nhóm ( p<0,05)

Bảng 8: Tác dụng phụ tức thời

30)

Nhóm B (n=

30)

0.015

Trong cả 2 nhóm, không ghi nhận trường hợp nào bị nhức đầu, ngộ độc thuốc tê, dị cảm

Lạnh run có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

Nôn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 9: Chỉ số Apgar

Nhóm A

(n= 30)

Nhóm B (n= 30)

Apgar 1’ 7,7± 0,4 7,6± 0,5 p= 0,175

Apgar 5’ 8,7± 0,4 8,6± 0,5 p=0,177

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số Apgar của trẻ mới sanh giữa

2 nhóm

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi do thời gian ngắn, lượng bệnh có hạn nên chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu vào trong nghiên cứu không phân biệt tuổi Chúng tôi nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, phân làm hai nhóm theo phương pháp thống kê ngẫu nhiên Những sản phụ có số nhập viện là số chẵn vào nhóm A và

số lẻ vào nhóm B Trong 1 ngày, chọn ≤ 4 sản phụ, nhằm đánh giá và ghi nhận đầy đủ các biến số Với kết quả thu được và qua xử lý số liệu, chúng tôi nhận thấy:

Đặc điểm dân số mẫu

Qua kết quả, chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về tuổi trung bình, chiều cao, cân nặng giữa 2 nhóm, điều này khẳng định được tính khách quan và ngẫu nhiên trong cách chọn mẫu

Chỉ định phẫu thuật

Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ chọn có 4 nhóm chỉ định phẫu thuật: bất xứng đầu chậu, vết mổ cũ, dục sanh thất bại và khung chậu hẹp Vì đây là những chỉ định phẫu thuật thường gặp trong sản khoa, dễ lấy mẫu, và tê tủy sống được xem là phương pháp

vô cảm tốt nhất Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan đến chỉ định phẫu thuật giữa 2 nhóm

Hiệu quả tê

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

- Tất cả các trường hợp ở 2 nhóm đều đạt độ tê hoàn toàn, không có truờng hợp nào tê thất bại phải chuyển mê nội khí quản

- Không dùng thêm thuốc giảm đau

- Không ghi nhận trường hợp nào tê một phần

Điều này cũng rất phù hợp với những nghiên cứu trước đây Theo Jaishri Bogra 2005 (5), với liều 8mg Marcain 0,5% thì có thể đạt được hiệu quả tê để thực hiện mổ lấy thai Theo Choi DH 2006 (4), liều dùng 6mg Marcain 0,5% kết hợp với 20mcg fentanyl đủ để đạt hiệu quả tê trong mổ lấy thai

Mức tê

Chúng tôi ghi nhận 100% trường hợp ở 2 nhóm đạt mức tê T10 vào phút thứ 5, điều này khẳng định tính hiệu quả của tê Mặc dù chúng tôi không tìm được mối tương quan giữa liều thuốc và mức tê (p>0,05), nhưng qua kết quả chứng minh được với liều thấp kết hợp với fentanyl đạt được hiệu quả tê, mức tê tương đương với liều

thường dùng Thật vậy, so với các nghiên cứu: Randalls và cộng sự (1991)(Error!

Reference source not found.)

đạt được mức tê T6 với 8mg Marcain 0,5% có kết hợp với

Fentanyl Tương tự với Singh (1995)(Error! Reference source not found.).

Tuy nhiên Johanna Sarvela(Error! Reference source not found.), thì thời gian để đạt được hiệu quả

tê là 10 phút, điều này cũng dễ giải thích vì tác giả đợi mong đạt mức tê T5

Thời gian giảm đau hiệu quả và ức chế vận động

Thời gian giảm đau trung bình của 2 nhóm (A =138± 30, B=133 ± 37, p=0.45) Thời gian trung bình ức chế vận động của 2 phương pháp (A: 124± 28; B: 120 ± 30, p=0.81) không chênh lệch nhiều và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều này khẳng định hiệu quả của tê liều thấp với kết hợp Fentanyl

Sự thay đổi huyết áp

Sự thay đổi huyết động nói chung và huyết áp nói riêng của tê tủy sống thường xuất hiện ngay sau tê do tác dụng ức chế hạch giao cảm cạnh sống, làm dãn mạch 2 chân

và từ đó làm giảm lượng máu trở về tim gây nên tình trạng rối loạn huyết động do giảm cung lượng tim Thêm vào đó, nếu mức tê lên cao (T4), lúc này thuốc tê sẽ ức chế hệ thần kinh chi phối vùng tim, sẽ gây ra tình trạng rối loạn huyết động rất nặng, đồng thời ở mức tê này, thuốc tê cũng ức chế hô hấp gây tình trạng tê tay, khó thở, có thể suy hô hấp Theo Johanna Sarvela(Error! Reference source not found.), thì thời gian đạt mức

tê T5 trong 10 phút Và vì thuốc tê dùng tê tủy sống là thuốc tăng trọng, nên nếu giữ

tư thế sản phụ với đầu không thấp thì thuốc tê sẽ không lan lên >T5 Chính vì thế,

trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi theo dõi huyết động của bệnh nhân mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, và 5 phút trong 30 phút đầu, sau đó là mỗi 15-30 phút

Chúng tôi ghi nhận hạ huyết áp xuất hiện ở 3 thời điểm: 0 phút, 3 phút và 5 phút Và

từ phút thứ 10, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị rối loạn huyết động Điều này phù hợp với nghiên cứu của Michelangelt.F 1984(Error! Reference source not found.) Để có được kết quả này, một phần chúng tôi đã kết hợp với Bác sĩ sản khoa về việc bù dịch cho sản phụ trước mổ, thêm vào đó là việc theo dõi sát và xử lý kịp thời các trường hợp hạ huyết áp, tránh gây nguy hiểm cho sản phụ và cho con

Tuy số trường hợp hạ huyết áp ở nhóm B cao hơn nhóm A ở 3 thời điểm

0 phút 3 phút 5 phút

Nhóm A B A B A B

Hạ huyết

áp

2 4 2 5 2 4

p= 0,335 p= 0,212 p= 0,335

Nhưng chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tại các thời điểm (p>0,05) Tương tự với kết quả của Michelangelt.F 1984(Error! Reference source not

found.)

,tuy nhiên Tác giả cũng ghi nhận những trường hợp hạ huyết áp muộn > 15 phút Khi lập bảng so sánh về sự thay đổi huyết áp chung giữa 2 nhóm, chúng tôi ghi nhận: