GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY pps

GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY TÓM TẮT Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị tr

GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

TÓM TẮT

Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta Với vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm

Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim

Nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, theo dõi trên 35 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật 2 phần

theo Neer, nắn kín và xuyên kim thành công Thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng

Kết quả: Lành xương tốt 86% (30/35 trường hợp), phục hồi chức năng tốt 83,2%

(29/35 trường hợp), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%

Bàn luận: Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng

nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, phù hợp với điều kiện nước ta với vật liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến chứng và cho kết quả tương đương với các phương pháp khác

ABSTRACT

Background: There are two techniques of treatment of the displaced humeral

surgical neck fractures: closed reduction and retrograde intramedullary bundle- Kirschner wires with C Arm The main material is Kirschner wires which is cheap and easy to buy The inserted position of the wires is under the inserted Delta muscle position This position has no important structure nearby, and is near the breaking Therefore, it is easy to be exposed to insert Kirschner wires

Study method: This study was a clinical trials Thirty-five patients with displaced

humeral surgical neck fractures according to Neer’s classification, were followed

up The treatment with closed reduction and inserted K-wires were successfull The average time of following is 26,4 months There were 86% (30 of 35 patients)

of good results, 83,2% (29 of 35 patients) of good rehabilitations

Discussion: The treatment of displaced humeral surgical neck fractures by closed

reduction and fixation with retrograde intramedullary bundke – kirschner wires with c.arm with the inserted position of the wires under the inserted Delta muscle position are suitable for Vietnam condition Because K-wire is easy to find and the inserted position is advantageous These techniques have less complication and can yield good results as other techniques

Keywords: retrograde intramedullary bundke,kirschner wires

MỞ ĐẦU

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chiếm 60% trong gãy xương đầu trên xương cánh tay, 80% các trường hợp là gãy không di lệch, điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, 20% còn lại là loại gãy di lệch, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

Mổ nắn và cố định xương bên trong cho phép nắn xương chính xác và cố định xương cứng nhắc, nhưng gây tổn thương mô mềm xung quanh và có nhiều nguy cơ tổn thương các mạch máu nuôi chỏm, dễ gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, cứng khớp vai, hoại tử chỏm…

Khuynh hướng hiện nay trên thế giới, quan điểm về xâm nhập tối thiểu và cố định xương vững chắc sinh học mềm dẻo đang rất được quan tâm Nắn kín và cố định xương tối thiểu hạn chế được những nguy cơ tổn thương mô mềm của phương pháp

mổ hở Có nhiều phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nắn kín và cố định xương mềm dẻo đã được nghiên cứu và được chấp nhận như đinh Hakethal, đinh Ender, đinh Ender ngược dòng, đinh Rush, xuyên đinh qua da, đinh nội tủy có chốt, đinh nội tủy mềm dẻo, néo ép

Tuy nhiên, các phương pháp nắn kín và cố định tối thiểu trên còn tồn tại một số những khó khăn hạn chế khi áp dụng trên thực tế tại Việt nam, cụ thể: về vật liệu sử dụng thường là những đinh chuyên dụng khó tìm như đinh Hakethal, đinh Ender…và một số loại đinh không có ở Việt Nam Về kỹ thuật, vị trí xuyên kim sử dụng ở phía trên phải xuyên qua cơ Delta, gân cơ trên gai dễ làm tổn thương những cơ quan này đưa đến đau khi vận động và hạn chế vận động khớp vai Ở vị trí trên hố đầu khuỷu

thì bệnh nhân phải nằm sấp, khó thao tác, đồng thời vị trí xuyên kim xa ổ gãy Đối với

vị trí trên mõm trên lồi cầu và mõm trên ròng rọc, vị trí xa ổ gãy, sau xuyên kim thì kim nằm ngay sát dưới da dễ gây đau, lộ đầu đinh và nhiễm trùng chân đinh

Với phương pháp xuyên kim qua da, với kỹ thuật dễ thao tác nhưng đinh sử dụng là đinh Schanz khó tìm, và vị trí xuyên kim đi ngang qua cơ đen-ta vào vùng cổ phẫu thuật, có khả năng tổn thương các cấu trúc như mạch máu và thần kinh, đồng thời gây đau cho bệnh nhân khi vận động

Phương pháp điều trị bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta Với mục đích tìm giải pháp khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp trên

và dễ ứng dụng ở điều kiện Việt Nam Vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không

có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín ngược dòng dưới màn tăng sáng có vị trí xuyên kim dưới chỗ bám tận cơ đen-ta

Mục tiêu chuyên biệt

Xác định khả năng nắn và xuyên kim thành công

Đánh giá độ vững chắc của phương pháp chùm kim: sự phục hồi giải phẫu, di lệch thứ phát, sự liền xương

Đánh giá sự phục hồi chức năng

Biến chứng của phương pháp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối Tượng Nghiên Cứu

Các bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay do chấn thương được phân loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER, có di lệch (di lệch >1cm hoặc gập góc >

45o), được điều trị tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 04 năm 2004 đến tháng 04 năm 2008

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER do chấn thương, có di lệch (di lệch > 1 cm, gập góc > 45o) do chấn thương

- Tuổi từ 15 trở lên

- Thời gian đến sớm trước 2 tuần sau chấn thương

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Bệnh nhân không có các chống chỉ định phẫu thuật như bệnh lý nội khoa (bệnh tim mạch, hô hấp, suy kiệt…)

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không tái khám và theo dõi đánh giá

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiền cứu cắt dọc, xử lý số liệu

Tổng kết và đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá của NEER

Thống kê các số liệu theo phần mềm tin học Exel, SPSS 10.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tư liệu

Về tư liệu nghiên cứu, từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 4 năm 2008 tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thực hiện mổ với phương pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy với màn tăng sáng cho 41 trường hợp Trong đó, có 2 trường hợp nắn kín thất bại phải chuyển sang phương pháp mổ hở để nắn xương, 4 trường hợp bệnh nhân ở xa không tái khám và theo dõi đúng hẹn nên loại ra khỏi nghiên cứu Số bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu là 35 trường hợp Thời gian theo dõi dài nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng

Kết quả về mặt kỹ thuật

Số ca mổ thất bại phải chuyển phương pháp: trong các trường hợp phẫu thuật, có 2 trường hợp nắn kín thất bại, phải chuyển mổ hở để nắn xương, 1 trường hợp do gãy xương đến muộn vào 14 ngày ổ gãy đã có mô xơ dính liền các mãnh gãy, 1 trường hợp có mô mềm chèn giữa ổ gãy

Bảng 1: Khả năng nắn xương kín

Khả năng nắn xương

kín

Số lượng Tỷ lệ

Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 3 trường hợp di lệch thứ phát sau khi xuyên kim chiếm 8,4%, và 2 trường hợp di chuyển kim chiếm 5,6%

Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương

Di lệch xương trong quá trình điều trị là 4 trường hợp chiếm 11,2% Trong đó, di lệch gập góc 1 trường hợp, di lệch sang bên 1 trường hợp, và chồng ngắn là 2 trường hợp

Kết quả liền xương

Lành xương tốt 30 trường hợp (86%), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8% Thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần

Kết quả phục hồi giải phẫu

Kết quả phục hồi giải phẫu đánh giá tốt chiếm tỷ lệ 86% (30 trường hợp), khá 5,6% (2 trường hợp), trung bình 5,6% (2 trường hợp), xấu 2,8% (1 trường hợp)

- Tốt: khi lành xương tốt không can lệch

- Khá: lành xương nhưng can lệch nhỏ hơn 1cm hay 45o.

- Trung bình: lành xương nhưng can lệch lớn hơn 1cm hay 45o.

- Xấu: không lành xương, hoại tử chỏm

Kết quả điều trị sau cùng

Kết quả sau cùng được đánh giá theo bảng thang điểm của Neer, thang điểm này với điểm 100 được đánh giá như sau: tốt > 89 điểm, khá 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm, xấu- thất bại < 70 điểm

- Tốt: chiếm 83,2% (29 trường hợp)

- Khá 11,2% (4 trường hợp)

- Trung bình 2,8% (1 trường hợp)

- Xấu 2,8% (1 trường hợp)

BÀN LUẬN

Khả năng nắn xương kín thành công

Khả năng nắn xương kín thành công phụ thuộc vào các yếu tố sau: kỹ thuật nắn xương và thời điểm tiến hành nắn xương Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả trong 41 trường hợp nắn xương kín dưới màn tăng sáng thì có 39 trường hợp nắn thành công (95,2%), 2 trường hợp thất bại (4,8%) phải chuyển sang phương pháp

mổ hở nắn xương Từ kết quả này, chúng tôi có nhận xét: Ở những bệnh nhân đến sớm trước 1 tuần, khi ổ gãy xương còn mới không có các mô xơ dính các mãnh gãy

và vùng gãy xương còn ít sưng nề thì dễ nắn thành công, những bệnh nhân đến muộn sau 10 ngày giữa ổ gãy đã hình thành các mô xơ dính liền các phần xương gãy thì nắn

khó khăn hơn và có khả năng nắn xương thất bại Trong trường hợp có mô mềm chèn giữa các mãnh gãy nắn xương kín thất bại, chúng tôi chuyển phương pháp mổ hở để nắn xương, trong nghiên cứu này có 1 trường hợp (2,4%)

Vị trí xuyên kim

Chúng tôi chọn vị trí xuyên kim là dưới lồi củ ta, dưới chỗ bám tận của cơ

Đen-ta vách gian cơ ngoài tương đương với vị trí 1/3 giữa ngoài cánh Đen-tay, với lý do:

- Ở vị trí này xương nằm ngay sát dưới lớp mô mỡ dưới da, nên dễ bộc lộ

- Vị trí ngay giữa vách gian cơ ngoài nên khi bộc lộ không gây tổn thương nhiều các mô mềm

- Không có nhiều cấu trúc quan trọng xung quanh

Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương

Để khảo sát về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương, sau khi xuyên kim kiểm tra dưới màn tăng sáng hình ảnh tỉnh và động, kết quả X quang sau mổ và kết quả X quang trong những lần tái khám suốt quá trình điều trị cho đến khi xương lành Kết quả ngay sau mổ chỉ có 3 trường hợp có di lệch thứ phát (8,4%) (1 di lệch gập góc, 1 chồng ngắn, 1 sang bên) Trong suốt quá trình điều trị, chỉ có 4 trường hợp có

di lệch thứ phát (11,2 %) (gồm cả 3 trường hợp di lệch sau mổ), đây là những kiểu di lệch chấp nhận được

Theo dõi biến chứng của phương pháp xuyên kim

Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận có 2 trường hợp là có biến chứng di chuyển kim, chiếm tỷ lệ 5,6% Và cả 2 trường hợp này kim đều di chuyển lên phía trên, không ghi nhận trường nào gãy kim, các biến chứng khác như chảy máu vết mổ, tổn thương mạch máu và thần kinh, nhiễm trùng chân kim, đau vết mổ, sẹo xấu vết

mổ

Kết quả liền xương

Kết quả liền xương, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân liền xương cao Trong đó, liền xương tốt là 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,8%, 3 trường hợp lành xương nhưng can lệch tỷ lệ 8,4%, 1 trường hợp có hoại tử chỏm xương cánh tay Thời gian lành xương

từ 4 – 6 tuần, thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần

Nhận xét, kết quả bước đầu cho thấy phương pháp này áp dụng cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có di lệch cho kết quả cao Thời gian lành xương nhanh chóng, điều này có thể giải thích vì can thiệp tối thiểu, bảo tồn các mô xung quanh giúp bảo

vệ nguồn cung cấp máu nuôi

Kết quả phục hồi chức năng

Về kết quả phục hồi chức năng, chúng tôi sử dụng đánh giá theo bảng thang điểm của NEER Kết quả chúng tôi ghi nhận tốt 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 83,2%, khá 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,4%, trung bình 2 trường hợp 5,6%, xấu 1 trường hợp 2,8%

Việc tập vật lý trị liệu - phục hồi chức năng có ý nghĩa rất quan trọng trong sự phục hồi chức năng của bệnh nhân Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi cho bệnh nhân tập ngay khi bệnh nhân hết đau sau mổ bằng cách tập gồng cơ và tập vận động thụ động sớm,

tập chủ động các khớp liền kề như khớp khuỷu Sau 2 tuần có thể cho bệnh nhân tháo đai vải Desault để tập vận động thụ động và chủ động khớp vai

Koval 1997 nghiên cứu trên 104 trường hợp gãy di lệch ít của đầu trên xương cánh tay, theo dõi trên một năm sau chấn thương Tất cả các trường hợp đều lành xương, không có di lệch thêm Nhưng chỉ có 77% là có kết quả tốt, và những bệnh nhân này

là nhóm được tập vận động từ ngày thứ 14 sau chấn thương

Kết quả điều trị sau cùng

Thời gian theo dõi dài nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy có di lệch bằng xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín dưới màn tăng sáng cho kết quả theo khảo sát ban đầu chiếm tỷ lệ cao 83,2% Ghi nhận 1 trường hợp hoại tử chỏm sau 12 tháng theo dõi

So sánh với một số nghiên cứu khác:

- Một nghiên cứu của Cliford 1980, báo cáo nghiên cứu trên 80 bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay sau chấn thương được điều trị bảo tồn, thời gian theo dỏi 18 tháng, 15% cho kết quả xấu Trong đó, những bệnh nhân gãy ít di lệch đạt kết quả tốt là 94%, nhưng những bệnh nhân gãy xương có di lệch có kết quả tốt chỉ đạt 68%

- Năm 1992 Jaberg và cộng sự điều trị 54 trường hợp gãy không vững với thời gian theo dõi 2 đến 7 năm (trung bình là 3 năm) 34 trường hợp cho kết quả tốt, 10 trung bình, 4 cho kết quả xấu, và 2 trường hợp hoại tử chỏm

- Nghiên cứu của Chun và cộng sự 1994, hồi cứu 56 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật, được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình là 6,6 năm Theo nghiên cứu này thì chỉ có 55% (31 bênh nhân) đạt được kết quả tốt

- Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nghiêm và cộng sự năm 2005, trong 36 trường hợp khảo sát Chỉ có 1 ca không lành xương, 3 ca nhiễm trùng chân đinh, 1 ca lỏng đinh sớm, và 10 ca được theo dõi trên 12 tháng đánh giá theo Neer, kết quả trung bình là 84,2 không có ca nào hoại tử chỏm lúc theo dõi

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị chúng tôi ghi nhận là:

- Thời điểm phẫu thuật: bệnh nhân đến càng sớm, phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ thành công sẽ cao hơn những bệnh nhân tới muộn Những bệnh nhân tới sớm nắn xương dễ dàng hơn Theo chúng tôi ghi nhận thời gian lý tưởng là trong tuần lễ đầu sau tai nạn

- Chất lượng xương: Ở bệnh nhân lớn tuổi chất lượng xương kém thì khả năng phục hồi sẽ kém và lâu hơn những bệnh nhân trẻ tuổi

- Tập vật lý trị liệu – phục hồi chức năng: chúng tôi nhận thấy rằng tập sau mổ ngay khi bệnh nhân bớt đau, tập kết hợp cả vận động chủ động và thụ động, tập gồng cơ, tập các khớp kề liền, tập vận động chủ động khớp vai sau 14 ngày

- Số lượng kim xuyên nội tủy ảnh hưởng đến độ vững của phương pháp kết hợp xương Các tác giả nước ngoài như Hans Ender (1941), Lie Rush (1976), Christian Krettick (2006)… cho rằng chỉ cần 2 kim uốn cong ngược chiều nhau là đủ vững Nhưng theo tôi càng xuyên được nhiều kim càng vững chắc