NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS (CMV) VÀ THAI KỲ pot

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS CMV VÀ THAI KỲ Siêu vi CMV lần đầu tiên được phân lập từ một bệnh nhân mắc bệnh “tế bào to có chứa túi to trong nhân và túi nhỏ hơn trong tế bào chất” cytomegalic i

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS (CMV) VÀ THAI KỲ

Siêu vi CMV lần đầu tiên được phân lập từ một bệnh nhân mắc bệnh “tế bào to có chứa túi to trong nhân và túi nhỏ hơn trong tế bào chất” (cytomegalic inclusion disease), hiện nay được xem là một tác nhân quan trọng gây nhiều bệnh cho mọi nhóm tuổi, từ các khuyết tật bẩm sinh nặng nề cho đến các rối loạn bệnh lý đi từ bệnh cảnh không triệu chứng, nhiễm âm thầm, đến hội chứng “tế bào to đơn nhân” rồi nhiễm toàn thân ở người suy giảm miễn dịch

CMV gồm nhiều loại siêu vi, thuộc nhóm β herpes virus, thường ẩn trong nguyên bào sợi để phân chia và tăng trưởng

DỊCH TỄ HỌC

CMV có mặt trên toàn cầu

Ở Hoa Kỳ, khoảng 1% sơ sinh bị nhiễm CMV; ở các nước đang phát triển, tỷ lệ này còn nhiều hơn

Cuộc sống cộng đồng và vệ sinh cá nhân kém là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển Nhiễm ở tuổi chu sinh và trẻ em nhỏ xảy ra rất thường xuyên

CMV có thể hiện diện trong sữa mẹ, nước miếng, phân người và nước tiểu Sự lây

truyền có thể bắt đầu từ các nhà trẻ, các bé đem virus về nhà lây cho mẹ rồi từ mẹ lại lây truyền tiếp cho thai nhi và sơ sinh Khi trong nhà có một bé bị lây nhiễm thì trong vòng 6 tháng sau, 50% thành viên gia đình sẽ có CMV (+)

CMV không lây truyền qua một vài tiếp xúc mà cần có thời gian tiếp cận khá lâu dài

CMV còn có thể lây truyền qua đường tình dục, hiện diện âm thầm trong tinh dịch và

chất dịch tiết ở cổ tử cung

Truyền máu cũng là một cách lây truyền CMV

Một khi đã bị nhiễm thì người bệnh sẽ mang CMV đến trọn đời, mặc dù không

triệu chứng Các đợt tái phát (reactivation) sẽ xảy ra khi các tế bào miễn dịch T bị suy

yếu, có thể do bệnh như nhiễm HIV hoặc do thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong

ghép tủy, ghép nội tạng

Đối

tượng

Yếu tố nguy cơ Triệu chứng chính Điều trị Dự phòng

Thai nhi Mẹ nhiễm

nguyên phát

trong 3 tháng

đầu thai kỳ

Bệnh “tế bào to chứa

“hạt virus”trong nhân

và tế bào chất (cytomegalic

inclusion disease)

(ganciclovir?)

Mẹ tránh bị nhiễm, có thể sử dụng immunoglobuline trong khi mang thai?

Bệnh

nhân ghép

nội tạng

Tình trạng

nhiễm của người

cho và người

nhận, chế độ sử

dụng thuốc ức

Sốt, bạch cầu giảm, viêm phổi, bệnh lý đường tiêu hóa

Ganciclovir hoặc valganciclovir

Tầm sóat CMV ở người cho nội tạng; điều trị dự phòng bằng ganciclovir hay

chế miễn dịch valganciclovir

Bệnh

nhân ghép

tủy

Tuổi; các bệnh ở

người cho và

người nhận;

CMV (+)

Viêm phổi, bệnh lý đường tiêu hóa

Ganciclovir hoặc thêm CMV

immunoglobuline

Tầm sóat CMV ở người cho nội tạng; điều trị dự phòng bằng ganciclovir hay valganciclovir

Bệnh

nhân

AIDS

Tế bào CD4+T

dưới 100/mL

huyết thanh;

CMV (+)

Viêm võng mạc, bệnh lý đường tiêu hóa, thần kinh

Ganciclovir, valganciclovir, foscarnet hay cidofovir

Uống valganciclovir

CƠ CHẾ SINH BỆNH

Nhiễm CMV ở thai nhi (CMV bẩm sinh)

Có thể do mẹ nhiễm CMV tiên phát hay CMV có sẵn trong cơ thể mẹ tái hoạt động Tuy nhiên, nếu thai hay sơ sinh nhiễm CMV có biểu hiện triệu chứng lâm sàng thì gần như luôn luôn là mẹ đã bị nhiễm tiên phát trong khi mang thai Các yếu tố xác định và tiên lượng bệnh nặng chưa rõ, có thể do cơ thể bị suy yếu miễn dịch

Nhiễm CMV ở người lớn hoặc trẻ em

Thường gây ra phản ứng mạnh của các tế bào lymphô T, đưa đến hội chứng đa bào đơn nhân (mononucleosis) giống như nhiễm siêu vi Epstein-Barr: trong máu ngoại vi

có nhiều tế bào lymphô không điển hình, chủ yếu là tế bào lymphô T (CD8+) Tế bào

B hoạt hóa đa dòng gây ra yếu tố dạng thấp khớp (rheumatoid factors) và các kháng thể tự miễn khác

Một khi đã nhiễm, CMV sẽ tồn tại suốt đời trong cơ thể người nhiễm bệnh

Nơi CMV tồn lưu có thể là nhiều loại tế bào và ở nhiều cơ quan khác nhau Khi truyền máu hay ghép tạng, có thể làm lây truyền CMV sang người nhận máu hay tạng Tuyến nước bọt hay ruột là nơi nhiễm tiềm tàng, nơi CMV ẩn náu Khi phản ứng miễn dịch của tế bào T bị suy yếu có thể do bệnh lý do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, siêu vi CMV ẩn náu trong cơ thể sẽ phái hoạt động, gây bệnh CMV cũng có thể gây giảm đáp ứng của tế bào T, làm cơ thể bệnh nhân dễ nhiễm các loại

vi khuẩn hay siêu vi khqẩn khác như Pneumocystis, tác nhân đưa đến viêm phổi kẽ

BỆNH HỌC

Sau khi nhiễm CMV, các tế bào biểu bì phình to lên gấp 2 – 4 lần tế bào bình thường Trong nhân tế bào có một mảnh vụn khoảng 10 µm nằm lệch một bên, bao quanh bởi một vòng sang, giống như “mắt cú” Các tế bào này được nhìn thấy ở nhiều cơ quan như tuyến nước bọt, phổi, gan, thận, ruột, tụy, tuyến thượng thận và hệ thần kinh trung ương

Phản ứng viêm được tìm thấy ở tế bào huyết tương, tế bào lymphô, bạch cầu đơn

nhân-thực bào Đôi khi còn có phản ứng mô hạt, thường có ở gan Nhiễm CMV có

thể dẫn đến viêm cầu thận

Đáp ứng miễn dịch kháng thể - kháng nguyên đặc trưng cho CMV xảy ra sau tuần lễ thứ 6

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiễm CMV bẩm sinh

Biểu hiện lâm sàng

Thai nhi nhiễm CMV có thể có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng: từ không có triệu chứng đến những thể nặng và lan rộng toàn thân

Gần như chỉ những thai nhi có mẹ bị nhiễm CMV lần đầu trong khi mang thai mới có triệu chứng lâm sàng:

- Đốm xuất huyết, gan lách to, vàng da: 60 – 80%

- Sọ nhỏ và não teo +/- vôi hóa nhu mô não, chậm phát triển trong tử cung: 30 - 50%

- Thoát vị bẹn và viêm võng mạc ít thấy hơn

Xét nghiệm cận lâm sàng

Men gan tăng, giảm tiểu cầu, bilirubine cao, tán huyết, protein trong dịch não tủy cao

Tiên lượng

Rất xấu đối với các bé nhiễm CMV bẩm sinh thể nặng: tử vong khoảng 20 – 30% và nếu có sống sót thì cũng hiếm khi không bị chậm phát triển trí tuệ hoặc điếc khi lớn lên sau này Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp CMV bẩm sinh không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt và sau này, 5 – 25% sẽ bị chậm phát triển tâm thần, điếc, mù, răng hỏng bất thường

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm bẩm sinh rubella, giang mai, Toxoplasmosis, Herpes simplex, enterovirus và

nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm CMV chu sinh

Bé sơ sinh có thể bị nhiễm CMV khi đi ngang qua âm đạo để sổ thai hoặc nhiễm sau sinh khi bú mẹ hay do tiếp xúc với các dịch tiết khác của mẹ

40 – 60% bé sơ sinh bú mẹ hơn một tháng mà mẹ có huyết thanh dương tính với CMV sẽ bị lây nhiễm

Bé sơ sinh còn có thể bị lây truyền CMV khi truyền máu, cho nên cần sàng lọc máu

kỹ trước khi truyền cho bé

Hầu hết các bé nhiễm CMV trong khi sinh hay sau sinh đều không có triệu chứng Tuy nhiên, một số bé sơ sinh non tháng nhiễm CMV trong hay sau sinh có thể có

triệu chứng viêm phổi kẽ kéo dài; tác nhân gây bệnh có thể là Chlamydia trachomatis, Pneumocystis hay Ureaplasma urealyticum

Triệu chứng thường gặp nữa là: cân nặng lúc sinh thấp, viêm hạch, nổi mẫn, viêm gan, thiếu máu và tế bào lym-phô tăng cao, không điển hình CMV có thể được thải ra bằng đường ruột hay nước miếng kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm

Nhiễm CMV ở người lớn và trẻ em lớn

Mặc dù nhiễm CMV có thể thấy ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở thanh niên có hoạt động tình dục nhiều hơn

Thời gian ủ bệnh: 20 – 60 ngày,

Thời gian có thể có triệu chứng bệnh: 2 – 6 tuần

Triệu chứng

- Sốt cao kéo dài, đôi khi lạnh run, mệt mỏi nhiều, khó chịu;

- Nặng hơn thì bệnh nhân thường bị đau cơ, nhức đầu, lách to;

Ít khi bạch cầu đơn nhân tăng, viêm họng xuất tiết và viêm hạch bạch huyết ở cổ Đôi khi bệnh nhân nổi mẩn giống như rubella, viêm phổi kẽ, viêm màng tim, viêm màng phổi, viêm khớp và viêm não

Xét nghiệm: tế bào lym-phô trong máu ngoại vi tăng, khoảng 10% là tế bào không điển hình, men gan tăng; đôi khi có thể có tán huyết, tiểu cầu và bạch cầu giảm trong giai đoạn bình phục

Hầu hết bệnh nhân hồi phục không di chứng tuy vẫn bị mệt mỏi kéo dài

Rất hiếm khi nhiễm CMV đưa đến tử vong, ngoại trừ các trường hợp bệnh nhân đã có sẵn suy giảm miễn dịch

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nhiễm CMV không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Có 3 xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định nhiễm CMV: phân lập siêu vi CMV, tìm kháng thể - kháng nguyên CMV và tìm CMV-DNA bằng PCR

Phân lập siêu vi CMV

CMV hiện diện trong nước bọt, nước tiểu, dịch tiết âm đạo, trong tinh dịch… Cấy các dịch nói trên bằng nguyên bào sợi của người có thể tìm được CMV Nếu số lượng CMV cao, có thể phát hiện được các tế bào đặc hiệu của bệnh trong vài ngày (tế bào biểu mô phình to, chứa virus trong một túi không-bào) Nếu số lượng CMV ít thì phải chờ đến vài tuần mới thấy được hiện tượng trên

Xét nghiệm tìm CMV-DNA bằng PCR

Có thể cho kết quả nhanh hơn cấy tìm CMV

Định lượng CMV-DNA trong máu có thể giúp chúng ta tiên lượng được diễn tiến của bệnh

Xác định CMV-DNA trong dịch não tủy giúp chúng ta trong chẩn đoán viêm não hay tủy do CMV

Xét nghiệm kháng thể-kháng nguyên CMV

Chỉ tìm được kháng thể của CMV sớm nhất là 4 tuần sau khi nhiễm, và kháng thể CMV tồn tại lâu, nhiều năm sau

CMV-IgM dương tính cho chúng ta biết bệnh nhân mới nhiễm hoặc mới tái phát (tái hoạt động - reactivation)

CMV-IgG, nếu chỉ một lần xét nghiệm dương tính không thể cho chúng ta biết bệnh mới xảy ra hay đã lâu Cần xét nghiệm 2 lần; nếu CMV-IgG tăng lên gấp 4 lần thì bệnh vừa tái hoạt động

ĐIỀU TRỊ

Chủ yếu là dự phòng

Sàng lọc kỹ máu, tủy xương, tạng ghép trước khi đưa vào người nhận

Chưa có vaccine dự phòng CMV

Có thể sử dụng CMV-globuline miễn dịch tiêm để hạn chế bớt các bội nhiễm cho người ghép tạng hoặc dự phòng nhiễm cho các bé có mẹ nhiễm tiên phát CMV trong lúc mang thai

Acyclovir hay valacyclovir có thể hạn chế bớt lây nhiễm CMV cho người nhận tạng ghép

Điều trị chưa được chứng minh là có hiệu quả

Ganciclovir có thể có hiệu quả làm nhẹ bớt triệu chứng khi bị nhiễm CMV ở người suy giảm miễn dịch: 70 – 90% bệnh nhân AIDS bị viêm võng mạc hay viêm đại tràng

có đáp ứng với Ganciclovir Thuốc này cũng có tác dụng tương tự đối với các trường hợp ghép tủy hay tạng có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Điều trị Ganciclovir trên 3 tháng có thể đưa đến kháng thuốc, có lẽ do đột biến gen UL97

Valganciclovir có thể được sử dụng bằng đường uống, chuyển hóa trong ruột và gan thành ganciclovir

Một loại thuốc khác có thể được sử dụng là Foscarnet Foscarnet ức chế men CMV-DNA polymerase Tuy nhiên, loại thuốc này rất nhiều tác dụng phụ và khó sử dụng Tóm lại, nhiễm CMV:

- Thường xảy ra

- Thường nhiễm âm thầm, ít triệu chứng

- Thời gian ủ bệnh: 20 – 60 ngày

- Bệnh kéo dài khoảng 2 – 6 tuần

- Ít khi bệnh để lại di chứng

Điều quan trọng là, một khi đã nhiễm vào cơ thể con người, CMV sẽ tồn lưu suốt đời trong tế bào các cơ quan của cơ thể và có thể bùng phát trở lại khi bệnh nhân giảm sức đề kháng

Nhiễm CMV tiên phát ở các phụ nữ đang mang thai có thể gây sẩy thai hoặc gây nhiễm CMV bẩm sinh cho thai nhi

Nhiễm CMV bẩm sinh có tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao; nếu không tử vong, các bé cúng dễ bị nhiều triệu chứng bất thường khác như chậm phát triển tâm thần, điếc, mù,

hư răng…