ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐOÁN THAI SUY CẤP pps

ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐOÁN THAI SUY CẤP TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp tạ

ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN

ĐOÁN THAI SUY CẤP

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong

chẩn đoán thai suy cấp tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 9/2008 đến 2/2009

Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

Cách tiến hành: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành lấy máu da đầu

67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ để xác định nồng

độ lactate giúp chẩn đoán xác định tình trạng thai suy cấp

Kết quả: trong 67 trường hợp bất thường trên CTG chỉ có 4 trường hợp thai suy thật

sự với nồng độ lactate máu > 5mmol/l và đã được mổ lấy thai kịp thời, tất cả trẻ sơ sinh đềucó Apgar 5’ ≥ 7

Kết luận: Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi là một xét nghiệm cần thiết để xác

định thai suy trong chuyển dạ nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các trường hợp mổ lấy thai không thực sự cần thiết

ABSTRACT

Objective: To determine effectiveness of measuring lactate in fetal scalp for

diagnosis of fetal distress at Tu Du Hospital from September 2008 to Ferbruary 2009

Methods: Clinical Trial In time of rerearch, fetal scalp blood samples were obtained

during labour from 67 fetuses, who have abnormal fetal heart monitoring for diagnose fetal distress

Result: There were 4 cases fetal distress with concentration lactate > 5 mmol/l in 67

abnormal cases, and they were operated with caser, all new born had Appgar 5’ ≥ 7

Conclusion: Concentration of lactate in fetal scalp is the necessary test to define fetal

distress in labour in order to operated caser unnecessary to a minimum

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai cấp là một tình trạng thiếu oxy đến thai gây toan hóa thai Tình trạng toan hô hấp này sẽ diễn tiến thành toan biến dưỡng, khó điều chỉnh, dẫn đến tử suất và bệnh suất thai nhi cao Điểm số Apgar thấp sau sanh thường có những di chứng thần kinh

về sau

Năm 1966 Hammancher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu biến động tim thai (phương pháp khảo sát sức khỏe thai nhi không gây sang chấn) đã đưa ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán sớm suy thai cấp, tuy nhiên phương pháp này chỉ là một phương pháp tầm soát, có độ nhạy cao, tỷ lệ dương tính giả cao (50 – 75%), nhưng tỷ lệ m tính giả rất thấp Kết quả tim thai bình thường cho thấy thai nhận đủ oxy(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, khi biểu đồ tim thai bình thường nhưng có một tỷ lệ thai thật sự có tình trạng thiếu oxy (Error! Reference source not found.)

Và ngược lại, có một tỷ lệ thai không có tình trạng toan hóa máu nhưng biểu đồ tim thai bệnh lý hay nghi ngờ Hơn nữa, kết quả biểu đồ tim thai không đánh giá chính xác được mức độ nặng của tình trạng suy thai và khả năng chịu đựng của thai

Năm 1962 Saling đã nghiên cứu phân tích pH máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để đánh giá tình trạng thai thiếu oxy (Error! Reference source not found.) Từ đó, kỹ thuật này được xem như phương pháp lý tưởng để chẩn đoán xác định tình trạng toan hóa thai (bao gồm cả tăng nồng độ carbondioxide và lactate trong máu thai nhi) Phương pháp này

có độ nhạy 93%, dương tính giả 6% Việc phân tích pH máu da đầu thai nhi thì phức

tạp, hơn nữa mẫu máu thử cần đủ lớn để đánh giá (30-50 µl), tỷ lệ lấy mẫu sai khoảng 11-20% (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Từ năm 1970, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đo lượng lactate trong máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán tình trạng toan chuyển hóa, thiếu oxy mô (Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Kết quả lactate máu cũng cho những tiên lượng như kết quả pH máu da đầu thai nhi Tuy nhiên, phương pháp này lại đơn giản hơn và mẫu máu cần ít hơn (5 µl) (Error! Reference

source not found.)

Tại Bệnh viện Từ Dũ hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để chẩn đoán xác định tình trạng suy thai cấp, hơn nữa, từ sau Hội Nghị Việt Pháp năm 2008, chúng tôi được cung cấp rất nhiều kiến thức và kỹ năng về phương pháp này, cùng với sự quan tâm

của Ban Giám Đốc bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả của phương

pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp” với mong muốn

chẩn đoán chính xác tình trạng suy thai cấp để có xử trí chính xác và kịp thời, giảm tỷ

lệ mổ lấy thai dự phòng khi biểu đồ tim thai nghi ngờ bệnh lý

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ 9/2008 đến tháng 2/2009, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng cho 67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ tại Bệnh viện Từ Dũ

Mẫu tính theo công thức:

Z2(1-/2) p (1-p)

n= -

d2n: cỡ mẫu tối thiểu dùng cho nghiên cứu

p: tỷ lệ mổ lấy thai do tim thai suy năm 2006, p= 0.15

d: độ chính xác tuyệt đối đứng về phía tỷ lệ, chọn d = 0,1

Vậy n = 49

Thực tế chúng tôi đã tiến hành 67 trường hợp

Sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu, có chỉ định chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai cấp cứu hay sanh giúp) vì tim thai suy chẩn đoán qua biểu đồ theo dõi tim thai – cơn gò Tiến hành: hồi sức thai Giải thích, tư vấn cho sản phụ về lợi ích và tai biến của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi, ký giấy cam kết Nếu sản phụ đồng ý thực hiện Tiến hành lấy máu da đầu thai nhi đo nồng độ lactate Sản phụ được theo dõi chuyển dạ qua máy theo dõi tim thai – cơn gò và chế độ theo dõi thai kỳ nguy cơ cao theo phác đồ của khoa

- Nếu biểu đồ tim thai nghi ngờ hay bệnh lý tiến hành lặp lại kỹ thuật như trên sau 1 giờ đến 2 giờ để đánh giá chỉ số lactate máu

- Số lần thực hiện lấy máu tối đa 3 lần

- Ghi nhận các yếu tố: can thiệp: mổ lấy thai hay sanh giúp, sanh thường Chỉ số lactate máu khi quyết định can thiệp Sự tương quan giữa kết quả lactate máu da đầu thai nhi với biểu đồ tim thai Và chỉ số APGAR khi mổ lấy thai hay sanh ngã âm đạo Chỉ số APGAR 1 phút, 5 phút Khi bé xuất viện: thời gian nằm tại khoa dưỡng nhi, có nhiễm trùng sơ sinh hay không

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Trình bày số liệu dưới dạng bảng hay biểu Phân tích thống kê mô tả, so sánh các tỷ lệ, phân tích các yếu tố liên quan bằng hồi quy đơn biến Nghiên cứu chúng tôi không vi phạm y đức do sản phụ được tư vấn và giải thích rõ về những lợi ích và nguy cơ Phương pháp do những bác

sĩ lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện Sản phụ không phải trả thêm chi phí thực hiện

20 - 35 tuổi 41 61,19

Trên 35 tuổi 26 37,31

Tp Hồ Chí Minh

58 86,57 Nơi cư

Sanh con lần 2 13 19,40 Tiền thai

Sanh con lần 3 2 2,99

Nhận xét:

- Hầu hết các sản phụ trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi 20 – 35

- Nơi cư trú tại TP Hồ Chí Minh là chủ yếu

- Hơn 50% các sản phụ sanh con so

Đặc điểm thai kỳ

Bảng 2:

Tất cả các sản phụ có tuổi thai > 38 tuần Hầu hết không có bất thường về thai, nhau,

ối trên siêu âm Chỉ có 3 trường hợp thiểu ối nhẹ và 1 trường hợp đa ối, 1 trường hợp nhau bám thấp

Thời gian chuyển dạ

Bảng 3:

Tăng co

30 phút – 4 giơ 20 phút (3 ± 0,95 giờ)

Giai đoạn

hoạt động

4 – 11 giờ (trung bình 6,53 ± 2,34 giờ)

Chuyển dạ tự nhiên chiếm 71% Tăng co giai đoạn hoạt động 18%

Tình trạng màu ối trước sanh

Bảng 4:

Tình trạng dây rốn sau sanh

Trong nghiên cứu 86,57% các trường hợp ghi nhận dây rốn bình thường sau sanh Có

1 trường hợp dây rốn bị thắt nút, được sanh thường Dây rốn quấn cổ 5 trường hợp, 2 trường hợp sanh hút và 3 trường hợp sanh thường

Đặc điểm biểu đồ theo dõi tim thai trong chuyển dạ

Bảng 7:

TTCB > 160 l/p 2

Nhịp giảm sớm 9

1 Đặc điểm không đáp ứng

và 3 đặc điểm

Nhịp giảm bất định 25

đáp ứng

TTCB > 160 l/p + nhịp giảm bất định

4

2 Đặc điểm không đáp ứng đặc điểm đáp ứng

TTCB < 110 + nhịp giảm bất định 10

TTCB > 160 l/p + nhịp giảm muộn 2

1 Đặc điểm bất thường

Nhịp giảm muộn 20

Trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động khi biểu đồ tim thai có 1 đặc điểm như TTCB tăng, có nhịp giảm sớm, nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định chiếm 53,73% Các trường hợp bất thường khác như dao động nội tại giảm kết hợp với nhịp giảm sớm, nhịp hình sin, nhịp giảm bất định kéo dài hay các trường hợp nhịp tim thai bất thường kết hợp với nhau trong cùng 1 biểu đồ tim thai chiếm 46,27%

Tất cả các trường hợp có biểu hiện nghi ngờ hay bất thường tim thai trên biểu đồ tim thai mà nồng độ Lactate máu da đầu thai nhi < 5 mmol/l đều được theo dõi liên tục bằng monitor cho đến khi sổ thai nhằm sinh ra một trẻ có chỉ số Apgar bình thường, tránh được các trường hợp bị ngạt sẽ được bàn luận sau

Kết quả lactate máu da đầu thai nhi

Trong nghiên cứu đo nồng độ lactate đầu thai nhi 1 lần 73,13%, 2 lần 26,87% Không

có trường hợp nào thực hiện lấy máu da đầu thai lần 3 Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi từ 2 – 4,9 Mmol/l chiếm 94,03% Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi lớn hơn 5 mmol/l chiếm 5,97%

Đặc điểm bé sau sanh

Cách sanh

Bảng 9:

Tuy nhiên, có 1 trường hợp con 3800g sanh hút

Với các đặc điểm nghiên cứu hầu hết đối tượng nghiên cứu không thuộc nhóm thai kỳ nguy cơ cao

Đứng trước biểu đồ tim thai có nhiều thay đổi nghi ngờ và bất thường như nhịp

giảm sớm kéo dài > 40 phút, nhịp giảm muộn kéo dài, nhịp giảm bất định, giảm nhịp tim thai cơ bản, giảm dao động nội tại, hay các yếu tố này kết hợp với nhau Các nhà sản khoa thường lo lắng liệu thai nhi có bị suy thật sự không tức có toan hóa máu hay không, hay chỉ là một biểu hiện sinh lý bình thường trong giai đoạn

hoạt động Để có quyết định đúng đắn nhằm cho ra đời 1 em bé khỏe mạnh

Nếu không hiểu rõ sinh lý bệnh của quá trình toan hóa làm tổn thương não không hồi phục sẽ để lại di chứng, ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động cho trẻ sau này Có khi chúng ta sanh một bé bị ngạt do theo dõi quá lâu, hoặc chúng ta sẽ

mổ lấy thai ngay khi các dấu hiệu đó là chỉ là dấu hiệu dương tính giả trên biểu đồ tim thai vì tỷ lệ là 50 – 75%(Error! Reference source not found.) Như vậy sẽ làm tăng chi phí cho sản phụ và gia đình của họ do chi trả cho cuộc mổ cao hơn, chi phí thời gian nằm viện lâu hơn so với cuộc sanh ngả âm đạo nhưng với điều kiện hết sức quan trọng là đảm bảo trẻ sinh ra không bị ngạt, không tai biến

Trong nghiên cứu, trên biểu đồ tim thai có 53,7% tim thai có một đặc điểm nghi ngờ riêng lẻ, còn 46,3% là tim thai được xếp ở dạng bệnh lý: nhịp giảm muộn, hay có hơn một đặc điểm nghi ngờ Nhưng khi kiểm tra lại để khẳng định trẻ có bị nhiễm toan bằng đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi thì chỉ có 5,97% có nồng độ lactate > 5mmol/l Với cơ sở này chúng tôi đã giữ lại và theo dõi cho sanh ngả âm đạo 94,03%

Chỉ mổ lấy thai 4 trường hợp: 2 trường hợp có nồng độ lactate > 5mmol/l và chỉ số apgar 5 – 7 có một ca kèm dây rốn teo nhỏ chứng tỏ đã có tình trạng thiếu máu nuôi trước đó Khi quyết định cho sanh ngả âm đạo, tất cả thai phụ đều được theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor cho tới lúc sổ thai, được một bác sỹ có kinh nghiệm trực tiếp theo dõi và đỡ sanh và có thẩm quyền quyết định khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho trẻ khi sinh ra

Mặc dù với cơ sở khoa học sinh lý bệnh thai suy do tăng nồng độ lactate trong máu thai nhi khi nhiễm toan và đo nồng độ này đã được thực hiện thường quy ở nhiều bệnh viện sản trên thế giới, trong nước, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào và lần đầu thực hiện vì vậy đứng trước mỗi trường hợp nghiên cứu chúng tôi hết sức thận trọng vì sự an toàn của trẻ, vì trách nhiệm của mình

Tất cả trẻ sinh ra trong nhóm nghiên cứu không có trẻ nào có chỉ số apgar < 5 trong một phút đầu Chỉ có hai trẻ có chỉ số apgar bằng 5 trong phút đầu và bằng 7 sau 5 phút, cả hai trẻ này đều được mổ lấy thai do có nồng độ lactate máu da đầu > 5mmol/l Trong phút đầu tiên có 2,99% trẻ có apgar 5,97% trẻ có apgar > 6 và sau 5 phút tất cả các trẻ đều có chỉ số apgar bằng hay trên 7 Điều này cũng phù hợp với kết quả đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi dưới 5Mmol/l chiếm 94,03%

Tỷ lệ trẻ sau sinh có apgar < 7 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Low.Ja

và CS 1999 tỷ lệ là 56%, và 40% (luận án tốt nghiệp CKII của BS Nguyễn Kim Hoàng 2005)

Đo nồng độ lactate máu da đầu rất có giá trị trong chẩn đoán thai suy, loại đi được các trường hợp dương tính giả trong thai suy nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai hay tình trạng nước ối có phân su, khi kết hợp với theo dõi liên tục bằng monitor đã mang lại kết quả rất tốt cho thai nhi giảm tỷ lệ ngạt sau sanh

Trong nghiên cứu có 31,2% trường hợp nước ối bất thường hay nghi ngờ và không có

ca nào đổi màu nước ối trong chuyển dạ Ngay cả khi nước ối có phân su tất cả đều có nồng độ lactate dưới 5Mmol/l và theo dõi sanh ngả âm đạo không trường hợp nào phải mổ lấy thai và các trẻ sinh ra đều có chỉ số apgar từ 7 đến 9 Điều này cũng phù hợp với tổng kết của www.rcog.org.uk 2001 khi có nước ối xanh khoảng 50% có thể

là thai suy, còn lại do phản xạ thai khi chuyển dạ Họ khuyến cáo nên đo nồng độ lactate máu da đầu ở trường hợp này khi đủ điều kiện để có chẩn đoán chính xác trước khi xử trí tiếp theo tránh mổ lấy thai khi chưa cần thiết Theo Philip.J.Steer và

CS 1999 phân su hiện diện trong nước ối 30% ở thai 40 tuần và 50% ở thai 42 tuần Đây có thể là biểu hiện sinh lý bình thường nhưng cũng có thể là biểu hiện tình trạng thiếu oxy của thai hay do nhiễm trùng bào thai

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi biểu đồ tim thai bất thường hay nghi ngờ 13,43% liên quan đến dây rốn như: dây rốn quấn cổ(7,46%), thắt nút(1,49) và dây rốn teo nhỏ(1,49) Những thay đổi này do sự chèn ép rốn trong chuyển dạ không có ý nghĩa bệnh lý, nhưng để quá trình này kéo dài thì có thể trở thành bệnh lý khi có nhiễm toan chuyển hóa Khi kiểm tra nồng độ lactate máu da đầu chỉ có bốn trường

hợp > 5mmol/l và mổ lấy thai phát hiện một trường hợp dây rốn teo nhỏ Còn lại đều được sanh ngả âm đạo và có chỉ số apgar tốt trên 6

Thời gian chuyển dạ hoạt động trung bình 6,53 giờ và sổ thai 40 phút cũng nằm trong chuyển dạ bình thường Trong nghiên cứu chúng tôi đã tôn trọng sinh lý chuyển dạ đặc biệt ở giai đoạn sổ thai, không rút ngắn giai đoạn này vì khi sản phụ càng rặn nhiều, rặn liên tục làm áp lực ổ bụng tăng làm ảnh hưởng đến tưới máu tử cung và

càng làm tăng nguy cơ nhiễm toan càng làm trẻ bị tổn thương pH máu thai nhi giảm

khi thai phụ cố gắng rặn sanh pH thay đổi do thay đổi tưới máu tử cung khi rặn Đặc biệt khi áp lực trong ổ bụng lên đến 300mmHg Khi rặn chủ động pH tụt 0,1 đơn vị mỗi 25 phút,(mỗi 18 phút ở người con rạ pH còn sẽ giảm nhiều hơn khi đã có tình trạng giảm tươi máu thai nhi trước đó (Steer et al, 2000, High Risk Obstetrics) Việc

tưới máu tử cung không bị ảnh hưởng nếu như không có cố gắng rặn sanh của thai

phụ (Roberts 2005, J Midwifery Womens Health, 47, 2)

Như trình bày ở trên các trẻ sinh ra đều không bị ngạt sau 5 phút và có tỷ lệ sanh thường 85,07%, đây là tỷ lệ đáng được quan tâm và tiếp tục nghiên cứu trước các trường hợp tim thai bất thường hay bệnh lý trong giai đoạn II của chuyển dạ

Tỷ lệ giúp sanh 8,96%, các trường hợp này thường được thực hiện trong những ca đầu do chưa có kinh nghiệm và lo lắng, khi có kết quả khi sanh tốt chúng tôi đã can thiệp thận trọng hơn ở giai đoạn sổ thai và trẻ sinh ra đều có kết quả tốt Chỉ định mổ lấy thai trong nghiên cứu này 5,97%, thấp hơn nhiều so với báo cáo của Vương Đình Hoàng Dũng tại hội nghị sản phụ khoa toàn quốc 2007 tỷ lệ này 66,1%