ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM pot

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định những đặc điểm về dịch tễ, nguyên nhân, mức độ THA, mức độ tổn thương cơ quan đích và các đặc điểm điều trị ở những bệnh nhi THA tại bệnh

ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

niệu âm tính trên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và đạm niệu 24 giờ Về điều trị, đa số có chỉ định điều trị bằng thuốc (92,3%), ức chế canxi là thuốc được sử dụng nhiều nhất Tỉ lệ điều trị đơn trị liệu (38,5%), phối hợp 2 thuốc (52,3%) Tỉ lệ bệnh nhân khống chế được HA bằng thuốc là 73,8% Có 20% bệnh nhân thất bại với điều trị, chủ yếu là các bệnh nhân suy thận mạn (STM)

Kết luận: Đa số THA ở trẻ em là thứ phát, trong đó thận là nguyên nhân hàng đầu gây THA THA tâm thu là dạng phổ biến hơn so với THA tâm trương Đa số THA

ở trẻ em là THA độ II Tổn thương cơ quan đích chiếm tỉ lệ tương đối cao Hầu hết THA ở trẻ em có chỉ định điều trị bằng thuốc

ABSTRACT

THE CHARACTERISTICS OF PEDIATRIC HYPERTENSION AT CHILDREN’S HOSPITAL No.2

Huynh Thi Vu Quynh, Nguyen Thi Thanh Lan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 121 - 127 Objectives: To discribe epidemiological, clinical, laboratory features, classifications, causes, target-organ damages and therapeutic characteristics of pediatric hypertension

Method: descriptive case series

Result: there were 65 cases from 1/2007-10/2007 (59 cases secondary hypertension, and 6 cases primary hypertension) The mean ages: 8.86 ± 4.5 year olds Male to female ratio was 2:1 Mean body mass index (BMI) was 17.93 ±

4.21 kg/m2 The rate of overweight, obesity in primary hypertensive cases was 33.1% and in secondary hypertensive cases was 5.1% Most of cases had no symtomps and signs Laboratory testings revealed renal abnormal in cases of hypertension which caused by renal disorders 30.2% of cases were lipidemia disorder All cases were systolic hypertension (100%), both systolic and diastolic hypertension (83.3%) There was no diastolic hypertension alone Stage I hypertension (26.9%), stage II hypertension (83.1%) Risk A (41.5%), risk B (30.8%), risk C (27.7%) 90.8% of cases were secondary hypertension (renal causes: 73.8%, vascularity: 6.2%, drugs: 7.7%, endocrines: 3%, renal tumors: 3.1%, brain hemorrhage: 1.5%) 29.2% of cases had target-organ damages such as cardiac damages (23.3%), neurological complications (16.9%), retinal complications (4.6%) Patients without renal causes had no protein in urine dipstick, no protein in urine in 24 hours and had normal renal function 92.3% cases had drug therapeutic indication in which calcium-blockers were used most common The rates of single drug and two-drug combination were 38.5% and 52.3%, respectively 73.8% of cases achieved goal blood pressure by drug 20% of cases were not controlled blood pressure, mainly chronic renal failure patients Conclusion: Most of the patients were secondary hypertension, in which renal disorders were the most common causes Systolic hypertension was more common than diastolic hypertension Pediatric hypertension was mainly stage II Target-organ-damages had relatively high rate Most of cases had drug therapeutic indication

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tần suất THA ở trẻ em thay đổi từ 0,8%-5% Tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng gia tăng do những thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội, lối sống và sự tiến bộ trong chẩn đoán THA có thể gây các biến chứng nặng lên tim, thận, não, mắt, mạch máu Mức độ tổn thương cơ quan đích tùy thuộc vào THA cấp tính hay mạn tính, mức độ THA, và thời gian THA Theo Deal JE, tỉ lệ biến chứng ở nhóm THA độ

II là 71% Việc chẩn đoán và điều trị THA ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn Đa số THA ở trẻ em là thứ phát Vì vậy, phải cố gắng tìm nguyên nhân THA ở trẻ em để điều trị tích cực nhằm ngăn chặn biến chứng và hạn chế tử vong Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về THA trẻ em được thực hiện trên nhiều nước nhưng kết quả không giống nhau Có lẽ do sự khác biệt về yếu tố chủng tộc, môi trường, điều kiện kinh tế xã hội, những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán và điều trị

Tại Việt Nam, đã có vài nghiên cứu khảo sát về một số nguyên nhân THA ở trẻ

em Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm THA ở trẻ em một cách

hệ thống Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định những đặc điểm về dịch tễ, nguyên nhân, mức độ THA, mức độ tổn thương cơ quan đích và các đặc điểm điều trị ở những bệnh nhi THA tại bệnh viện Nhi Đồng II, nhằm giúp có một cái nhìn tương đối về đặc điểm THA ở trẻ em Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng THA ở trẻ em

2 Xác định tỉ lệ các phân loại THA, tỉ lệ các phân tầng nguy cơ THA ở trẻ em

3 Xác định tỉ lệ các nguyên nhân gây THA ở trẻ em

4 Xác định tỉ lệ tổn thương cơ quan đích trong THA ở trẻ em

5 Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị THA ở trẻ em

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán THA điều trị tại khoa tim mạch và khoa máu-nội tiết bệnh viện Nhi Đồng II từ 1/2007 đến 10/2007

thận-Tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu

- Những bệnh nhi được chẩn đoán xác định THA theo tiêu chuẩn của chương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về THA ở trẻ em (NHBPEP)

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm (theo bệnh án nghiên cứu)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Các bước tiến hành

Tất cả trẻ thỏa mãn tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ được:

(1) Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân

(2) Tất cả bệnh nhi được thực hiện xét nghiệm thường quy (Huyết đồ, đường huyết, cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol, triglycerid/máu, ion đồ máu, urê, creatinin/máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), điện tâm đồ (ECG), X quang ngực thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch

máu thận, soi đáy mắt), xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan đích (siêu âm tim, soi đáy mắt, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu/ 24 giờ, Urê, creatinine/ máu) (3) Tùy theo khám lâm sàng và các xét nghiệm thường quy bệnh nhân sẽ được làm tiếp các xét nghiệm tìm nguyên nhân THA

Đặc điểm về dịch tễ và lâm sàng THA ở trẻ em

Tuổi

Tuổi trung bình: 8,86 tuổi ± 4,5 tuổi (nhỏ nhất: 6 tháng, cao nhất: 15 tuổi) Tỉ lệ THA ở nhóm tuổi nhũ nhi: 10,8%, 1-6 tuổi: 15,4%, 6-10 tuổi: 24,6%, 10-15 tuổi: 49,2% Tương tự y văn, trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ THA tăng dần theo các nhóm tuổi

Giới

Tỉ lệ nam: nữ = 2:1 Tương tự tác giả Trương Thị Lệ Chi (nam: 55%, nữ: 45%) (1), Kaberi (nam: 56%, nữ: 44%)(7)

Cân nặng lúc sinh (CNLS)

Tỉ lệ trẻ THA có CNLS < 2500g là 12%, > 2500g là 88% Riêng ở nhóm THA nguyên phát, không có trẻ nào có CNLS < 2500g Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ đều ủng hộ cho mối liên quan giữa THA và cân nặng lúc sinh thấp, đặc biệt là THA nguyên phát Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu còn ít, cần phải có những nghiên cứu lớn hơn về mối liên quan này

Tiền căn gia đình

Chỉ có một trường hợp THA nguyên phát có tiền căn gia đình tiểu đường type II, chiếm 1,5% tổng số bệnh nhân THA và chiếm 16,7% số bệnh nhân THA nguyên phát Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn gia đình THA là 13,8% Trong số 6 bệnh nhân THA nguyên phát có đến 5 bệnh nhân có tiền căn gia đình THA, chiếm tỉ lệ 83,3% Tiền sử gia đình là một yếu tố quan trọng trong THA nguyên phát ở trẻ

em Các yếu tố gia đình được xác nhận có liên quan đến THA nguyên phát ở trẻ

em là những bệnh lý tim mạch như đau thắt ngực, THA và đái tháo đường Trong

đó, THA ở cha hoặc mẹ là một yếu tố tiên đoán độc lập cho HA tâm thu của trẻ sau này Theo Jung FF, tiền sử gia đình xảy ra với tỉ lệ 50% trẻ THA(8)

Chỉ số khối cơ thể

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trẻ THA có cân nặng bình thường (69%), tỉ

lệ trẻ quá cân, béo phì chỉ chiếm 8% có lẽ do phần lớn các bệnh nhân là THA thứ phát (90,8%), tỉ lệ trẻ quá cân, béo phì ở nhóm THA nguyên phát là 33,3%, và ở nhóm THA thứ phát là 5,1%

Triệu chứng lâm sàng

Đa số THA ở trẻ em không có triệu chứng lâm sàng (58,5%), triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu (18,5%) Các triệu chứng khác bao gồm: co giật (15,4%), rối loạn tri giác (13,8%), buồn nôn (4,6%), nôn ói (3,1%), chóng mặt (3,1%), đau ngực (1,5%), mờ mắt (1,5%) Theo y văn, đa số THA nguyên phát ở trẻ em không

có triệu chứng, THA thứ phát thường biểu hiện triệu chứng của bệnh cơ bản Do

đó, cần phải đo HA thường quy để tránh bỏ sót THA ở trẻ em vì bệnh có thể tiến triển âm thầm, không triệu chứng

Tương tự, kết quả đạm niệu dương tính (64,6%) gặp ở những bệnh nhân THA do suy thận mạn, suy thận cấp, viêm cầu thận cấp, bệnh chủ mô thận Các trường hợp còn lại đều không có đạm niệu trên xét nghiệm TPTNT và đạm niệu 24 giờ Sự hiện diện đạm niệu trên xét nghiệm TPTNT và đạm niệu 24 giờ ở trẻ THA cần cảnh giác với nguyên nhân bệnh thận gây THA hơn là hậu quả của THA lên thận Tăng đường huyết và rối loạn mỡ trong máu

Tỉ lệ rối loạn mỡ trong máu trong nghiên cứu chúng tôi là 30,2% (nghiên cứu của Bugalusa Heart: 31,2%)(14) Tỉ lệ tăng đường huyết trong nghiên cứu là 0% so với nghiên cứu của Bugalusa Heart là 6%(14) Tuy nhiên, cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và tỉ lệ bệnh nhân THA nguyên phát còn ít

Đặc điểm các xét nghiệm đánh giá tổn thương tim

Tỉ lệ bệnh nhân có tim to trên X-Quang là 13,8%, dày thất trái trên ECG (18,5%) Các bất thường trên siêu âm tim bao gồm: dày thất trái (23,1%), dãn thất trái (9,2%), EF giảm (4,6%), hở van 2 lá (6,1%), hở van động mạch chủ (3%).Tỉ lệ dày thất trái trên siêu âm tim cao hơn tỉ lệ bệnh nhân có dày thất trái phát hiện được trên ECG (18,5%) do độ nhạy của ECG trong việc phát hiện dày thất trái thấp hơn so với siêu âm tim Tỉ lệ tim to phát hiện trên X-Quang thấp hơn tỉ lệ tim

to trên siêu âm tim và ECG có lẽ do một số bệnh nhân có biểu hiện dày đồng tâm thất trái (tổn thương tim do THA), có thể thấy được trên ECG và siêu âm tim, nhưng không phát hiện được trên X-Quang ngực thẳng

Tỉ lệ các phân loại THA, phân tầng nguy cơ THA

THA tâm thu, tâm trương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có THA tâm thu, 83,3% vừa THA tâm thu vừa THA tâm trương, không có trường hợp nào THA tâm trương đơn độc Tương tự các nghiên cứu khác, tỉ lệ trẻ THA tâm thu cao hơn tỉ lệ THA tâm trương Theo Sorof JM, nguy cơ tổn thương cơ quan đích có liên quan chặt với HA tâm thu hơn là HA tâm trương(15)

Mức độ THA

ĐA số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là THA độ II (83,1%), chỉ có 16,9% bệnh nhân THA độ I, có thể do đa số THA trẻ em là THA thứ phát nên thường gây THA nặng Đa số các trường hợp THA nguyên phát ở trẻ em thường

có mức độ nhẹ(2) Tương tự, 83,3% các bệnh nhân THA nguyên phát trong nghiên cứu chúng tôi là THA độ I Tính mạn tính và mức độ THA cũng cần được chú ý khi đánh giá mức độ của bệnh THA Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ THA cấp tính là 53,8%,

tỉ lệ THA mạn là 46,2% Kết quả này cho thấy đa số THA ở trẻ em là THA nặng, cần phải can thiệp điều trị sớm và việc phát hiện sớm THA ở trẻ em cần phải được chú ý

Phân tầng nguy cơ THA

Nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các bệnh nhi THA có nguy cơ A (41,5%), nguy cơ

B (30,8%), nguy cơ C (27,7%) Mặc dù các bệnh nhi THA nguy cơ A chiếm tỉ lệ cao nhưng vì đa số là THA nặng nên vẫn có chỉ định dùng thuốc điều trị THA phối hợp với các biện pháp điều trị không dùng thuốc (JNC VI)(11)

Nguyên nhân THA

Trong 65 trường hợp THA, có 59 trường hợp THA thứ phát (90,8%), 6 trường hợp THA nguyên phát (9,2%)

Nhóm tuổi

Nguyên nhân THA

Tỉ lệ chung

Nhũ nhi

1-6 tuổi

6-10 tuổi

> 10 tuổi

9 (52.9%)

10 (31.3%) Suy thận cấp

14 (21,5%)

1 (14,2%)

1 (10%)

4 (23.5%)

8 (22.8%) Mạch máu thận

3 (17.6%)

3 (8.4%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, THA thứ phát chiếm đa số (90,8%) so với 97% trong nghiên cứu của Trương Thị Lệ Chi (3) Điều này phù hợp với y văn, THA chiếm phần lớn trong THA ở trẻ em (13) Vì vậy, việc tìm kiếm nguyên nhân rất quan trọng trong THA ở trẻ em

Tương tự y văn, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý tại thận là nguyên nhân thường gặp nhất gây THA Trong đó, bệnh lý chủ mô thận chiếm tỉ lệ cao nhất

Tỉ lệ THA do nguyên nhân mạch máu thận trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Hương thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng

Các nguyên nhân còn lại bao gồm THA do tác dụng phụ Corticoid, do ngộ độc thuốc nhỏ mũi Naphthazolin, do xuất huyết não, u thận, cường giáp và u tủy thượng thận Điều này cho thấy nguyên nhân THA ở trẻ em rất đa dạng, cần phải làm đầy đủ các xét nghiệm tìm nguyên nhân THA trước khi kết luận THA nguyên phát

Tổn thương cơ quan đích

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tổn thương cơ quan đích là 29,2% Tỉ lệ tổn thương cơ quan đích trong nhóm THA giai đoạn II là 35,2%, nhóm THA độ I là 0% Theo một nghiên cứu, những trẻ THA trên bách phân vị thứ 99, đa số đều tổn thương cơ quan đích (71%)(6), cao hơn tỉ lệ tổn thương cơ quan đích trong THA

độ II (HA trên bách phân vị thứ 99+5mmHg) ở nghiên cứu chúng tôi Có lẽ do mức độ tổn thương cơ quan đích không chỉ tùy thuộc vào mức độ THA mà còn tùy thuộc vào thời gian THA, THA cấp tính hay mạn tính…

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ biến chứng thần kinh là 16,9%, đa số trẻ

có biểu hiện bệnh não do THA, tương tự Still và Cottom (18%)(16)

Tỉ lệ các bệnh nhân có tổn thương tim mạch là 23,1% Trong đó, phì đại thất trái là biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất Phì đại thất trái có thể xảy ra sớm trong tiến trình sinh bệnh của THA ngay ở thời niên thiếu, cần phải được phát hiện sớm một khi

có chẩn đoán THA, và phải kiểm tra định kỳ trong suốt thời gian sau đó(13) Khi

có phì đại thất trái sẽ là một chỉ định cho việc điều trị tích cực THA ở trẻ em

Tổn thương võng mạc chiếm tỉ lệ 4,6% (nghiên cứu tại bệnh viện nhi Great Ormond Street cho thấy tỉ lệ bệnh lý võng mạc do THA là 27%)(6) Tổn thương đáy mắt là một bằng chứng gợi ý THA nặng và kéo dài, thường là THA thứ phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân THA do nguyên nhân ngoài thận, đều có chức năng thận bình thường và không có đạm trên xét nghiệm TPTNT và đạm niệu 24 giờ Tuy nhiên, chúng tôi chưa thực hiện xét nghiệm vi đạm niệu để đánh giá sớm tổn thương thận do THA

Chỉ định điều trị THA bằng thuốc

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các bệnh nhân có chỉ định điều trị THA bằng thuốc theo hướng dẫn của chương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về THA ở trẻ

em (NHBPEP)(13) là (92,5%) So sánh với một tổng kết của Hoa kỳ năm 1987 cho thấy, chỉ có 47% trẻ cần dùng thuốc để điều trị HA(9) Như vậy, tỉ lệ trẻ cần dùng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cao, có thể do đa số các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi là THA thứ phát và THA độ II