ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH ppt

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở t

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của

các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Từ năm 2001 đến năm 2007 có tổng cộng 49 bệnh nhân rối loạn nhịp tim

nhanh với tổng số lần nhập viện là 70; bao gồm 15,7% trẻ nhũ nhi Bệnh nhân có tiền

sử nhịp nhanh là 54,3% Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1% Nhịp nhanh QRS hẹp-đều chiếm 94,3% trong đó 86% cắt cơn với adenosine (trẻ nhũ nhi 66,6% cắt cơn) và 55,6% cắt cơn với nghiệm pháp kích thích phế vị Bệnh nhân nhập viện < 6giờ tỉ lệ thất bại adenosine là 4,76% và sau 12 giờ là 29,41% Những ca thất bại adenosine 83,33% đáp ứng amiodarone

Kết luận: Bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nhập khoa cấp cứu thường có tiền sử nhịp

nhanh trước đó Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp-đều và đáp ứng tốt với nghiệm pháp kích thích phế vị hoặc adenosine Những ca thất bại với adenosine thường nhập viện muộn và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch Ở nhóm tuổi nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập cấp cứu trong bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém với các thuốc chống loạn nhịp

ABSTRACT

DIAGNOSIS AND EMERGENCY MANAGEMENT OF TACHYCARDIA

IN CHILDREN ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL N0 2

Bui Gio An, Vo Cong Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of

No 1 - 2009: 114 - 120

Objectives: Determine the clinical, paraclinical and treatment characteristics of

tachycardia in patients admitted to the emergency department of Children Hospital

N02

Design: Case series report

Results: From 2001 to 2007, we had 49 patients with 70 episodes of tachycardia

admitted to emergency department (ER); 15.7% are infants 54.3% patients had the history of tachycardia and 12.1% cases have congenital heart disease 94.3% episodes are regular narrow-QRS-complex tachycardia in which 86% converted to sinus rhythm by adenosine and 55.6% by vagal maneuvers (in infant, success rate of adenosine is 66.6%) If patients admitted early before 6 hours, adenosine failed to terminate tachycardia in only 4.76% cases; however this rate increases up to 29.41%

if patients come late after 12 hours In patients not response to intravenous adenosine 83.33% cases converted to sinus rhythm by amiodarone

Conclusion: Patient with tachycardia admitted to ER usually had a history of rapid

rhythm Most of cases have regular narrow-QRS-complex tachycardia and successful therapies are adenosine or vagal maneuvers Patients fail to respond to adenosine

often come to ER late and converted to sinus rhythm after using intravenous amiodarone In infant, patient usually has more severe signs and symptoms and partly responds with antiarrhythmic agents

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhịp nhanh là một cấp cứu tim mạch thường gặp trong thực hành cấp cứu nhi khoa Trong điều kiện ở phòng cấp cứu, chẩn đoán nhịp tim nhanh gặp nhiều khó khăn, nhất là những ca cần phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất dựa trên ECG Mặt khác trong cùng một nhóm loạn nhịp, bệnh nhân cũng có đặc điểm chẩn đoán và điều trị hoàn toàn khác nhau Một số trẻ nhập viện trong tình trạng nặng và đáp ứng rất kém với điều trị trong khi những trẻ khác lại có biểu hiện ngược lại Trên thế giới cũng không có nhiều nghiên cứu đánh giá đặc điểm của rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ

em nhập khoa cấp cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm về chẩn đoán cũng như điều trị rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007 Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

1.Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em

2.Xác định tỉ lệ các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em

3.Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em 4.Xác định tỉ lệ các trường hợp thành công sau điều trị cắt cơn

5.Xác định đặc điểm các trường hợp điều trị cắt cơn thất bại

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Tất cả những trẻ có nhịp tim nhanh nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 trong thời gian từ năm 2001 đến năm 2007

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007

Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những ca không có ECG xác định chẩn đoán nhịp nhanh hoặc chất lượng ECG kém không cho phép khảo sát đặc điểm các sóng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Tuổi

Tuổi trung bình là 6,98 ± 4,63 tuổi Nhóm trẻ ≤ 12 tháng chiếm 15,7%

6-12 giờ 1 ca (9,1%) 15 ca

(25,4%)

16 ca (22,9%)

Bảng 2: Triệu chứng thực thể của rối loạn nhịp nhanh theo nhóm tuổi

Tổng

cộng

11 ca 59 ca 70 ca

Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3: Tần xuất rối loạn nhịp nhanh theo đặc điểm phức bộ QRS

Loại loạn nhịp Số ca Tần xuất

- Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1%

- Tần xuất của hội chứng WPW là 12,5%

Đặc điểm điều trị rối loạn nhịp nhanh tại khoa cấp cứu Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân cắt cơn thành công và thất bại

Đặc điểm Thành công

(ca)

Thất bại (ca)

Đặc điểm Thành công

(ca)

Thất bại (ca)

- < 6 giờ 24ca(51,06%) 9ca(39,13%)

- 6-12 giờ 11ca(23,4%) 5ca(21,73%)

- ≥ 12 giờ 12ca(25,54%) 9ca(39,13%)

Đặc điểm Thành công

(ca)

Thất bại (ca)

Bảng 6: Hiệu quả của các biện pháp cắt cơn rối loạn nhịp tim nhanh

Biện pháp điều Số ca Thành công

Đối với nhịp nhanh QRS hẹp-đều

Bảng 7: Hiệu quả của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều theo liều điều trị đầu

tiên

Hiệu quả

Thất bại Thành công Liều adenosine

Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Liều 100-150 8 ca 57,1% 6 ca 42,9%

+ Tỉ lệ cắt cơn thành công của adenosine là 86% Tỉ lệ cắt cơn ở trẻ nhũ nhi là 66,6%

Tỉ lệ cắt cơn ở bệnh nhân thất bại với nghiệm pháp kích thích phế vị là 100% Liều adenosine có hiệu quả cắt cơn là 340 ± 230 µg/kg Liều khởi đầu trung bình là 175 ±

54 µg/kg Adenosine được lập lại tối đa là 4 lần Bệnh nhân đạt tới liều tối đa sau lần tiêm thứ ba là 58,3% và sau lần tiêm thứ tư là 85,71% Thời gian ra cơn trung bình là 9,42 ± 5,14 phút Tất cả bệnh nhân đều ra cơn đột ngột

Bảng 8: Đặc điểm bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều điều trị với adenosine

Hiệu quả chuyển nhịp của adenosine

(29,41%)

(70,59%)

Có 1 ca

(16,66%)

(83,34%) Sốc tim

27,8% và tụt huyết áp nặng ngay sau truyền liều tấn công khoảng 1 giờ

Tiên lượng

Không có ca nào tử vong tại khoa cấp cứu Hai bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều tái phát ngay trong thời gian theo dõi tại cấp cứu Tất cả đều cắt cơn thành công bằng adenosine

Đa số bệnh nhi đều nhập viện sớm; 47,1% ca nhập viện trong vòng 6 giờ đầu Thời điểm nhập viện là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị So với trẻ lớn, trẻ nhũ nhi thường nhập viện muộn hơn với 81,8% nhập viện sau 12 giờ Nguyên nhân do trẻ nhỏ có triệu chứng không đặc hiệu nên rất khó nhận biết được nhịp tim nhanh

Triệu chứng thực thể

Suy hô hấp và suy tim là những triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 18,57% và 14,29% Trẻ nhũ nhi thường nhập viện trong tình trạng nặng với suy hô hấp và suy tim (81,81% và 54,54%) cao hơn nhiều so với trẻ lớn (6,8%) Khả năng dung nạp kém cùng với nhập viện muộn là những yếu tố làm cho lâm sàng của nhóm tuổi này xấu hơn so với trẻ lớn

Đặc điểm cận lâm sàng

Nhịp nhanh QRS hẹp đều chiếm 94,3% Kết quả này giống với những báo cáo trước đây về mức độ thường gặp của nhịp nhanh trên thất so với nhịp nhanh thất Nhịp nhanh QRS dãn-đều chiếm 4,3% Tại cấp cứu nhóm loạn nhịp này khó chẩn đoán cũng như điều trị Thực tế khi sử dụng tiêu chuẩn Brugada chúng tôi không thể phân biệt cơ chế loạn nhịp trong tất cả các ca Nhịp nhanh QRS hẹp- không đều ít gặp ở khoa cấp cứu (1,4%) Nguồn gốc của loạn nhịp xuất phát từ nhĩ và thường gặp sau phẫu thuật tim bẩm sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Tần xuất thấp của nhóm loạn nhịp này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu không có tiền sử phẫu thuật tim trước đó Chúng tôi cũng ghi nhận nhịp nhanh QRS hẹp-không đều

xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim dãn nở giống như những mô tả trước đây trong y văn

Tần xuất của hội chứng WPW thấp hơn so với kết quả của Losek (12,5% so với 22,4%)(Error! Reference source not found.) nhưng cao hơn so với dân số chung Tần xuất tim bẩm sinh trong khảo sát của chúng tôi là 12,1% Trong những nghiên cứu trước đây,

tỉ lệ này thay đổi có thể rất thấp (8%, Losek) hoặc rất cao (50% Till)(Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Những ca rối loạn nhịp nhanh đều có một tỉ lệ nhất định mắc tim bẩm sinh vì vậy để tránh bỏ sót, cần siêu âm tim tầm soát tất cả những trẻ này

Adenosine được sử dụng cho 1 ca nhịp nhanh QRS hẹp-không đều Đối với nhóm loạn nhịp này adenosine không có hiệu quả vì nguồn gốc loạn nhịp xuất phát từ nhĩ Không nên chỉ định adenosine vì thuốc có thể gây đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ Riêng những ca nhịp nhanh QRS dãn-đều, điều trị bằng adenosine đều thất bại Theo lý thuyết adenosine chỉ có hiệu quả nếu nhịp nhanh QRS dãn do cơ chế vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều

Hiệu quả cắt cơn của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều là 86%, tương tự những nghiên cứu trước đây có tỉ lệ chuyển nhịp dao động từ 72% đến 100%(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

So với nghiệm pháp kích thích phế vị, adenosine có hiệu quả cao hơn Liều trung bình có hiệu quả của adenosine cũng cao hơn so với những báo cáo trước đây (liều hiệu quả trong mức 100-212 µg/kg

Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng nếu sử dụng liều khởi đầu thấp (50 µg/kg), tỉ

lệ cắt cơn thành công sẽ rất thấp, dưới 10%(Error! Reference source not found.) Ở liều khởi đầu 100-150 µg/kg, tỉ lệ cắt cơn thành công là 42,9% Khi sử dụng liều cao hơn 150-250 µg/kg, hiệu quả có tăng lên nhưng chỉ đạt 51,5% Theo Losek trừ khi adenosine được

sử dụng với liều rất thấp (50 µg/kg), không có sự khác biệt về hiệu quả cắt cơn giữa nhóm sử dụng liều trung bình (100-200 µg/kg) và liều cao (≥ 200 µg/kg), 38% so với 39%(Error! Reference source not found.)

Hiệu quả adenosine thay đổi theo số lần lập lại liều Sau liều tiêm đầu tiên chỉ có 50%

bệnh nhân chuyển về nhịp xoang thấp hơn nhiều so với tỉ lệ cắt cơn chung 86% Losek cũng ghi nhận kết quả tương tự Tỉ lệ chuyển nhịp chỉ đạt 35% với 83,68% bệnh nhân khởi đầu với liều ≥ 100 µg/kg(Error! Reference source not found.) Nguyên nhân tại sao adenosine có hiệu quả thấp sau lần tiêm đầu tiên chưa được biết rõ Có thể thuốc

bị bất hoạt nhanh hơn bởi các men có trong hệ tuần hoàn hoặc do thuốc bám vào thành ống tiêm mà không vào tuần hoàn với nồng độ đủ cao

Bệnh nhân nhập viện sớm trước 6 giờ tỉ lệ thất bại với adenosine chỉ 4,76% Tỉ lệ này tăng lên khoảng 6 lần khi bệnh nhân nhập viện muộn sau 12 giờ (29,41%) Thời gian mắc nhịp nhanh càng kéo dài thì hiệu quả cắt cơn của adenosine càng thấp So với trẻ lớn, tỉ lệ thất bại ở trẻ nhũ nhi cao hơn (33,3% so với 14%) Theo Losek tỉ lệ cắt cơn ở trẻ nhũ nhi là 68% thấp hơn trẻ lớn 74% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(Error! Reference source not found.) Gần đây nhất, Dixon nhận thấy trẻ nhũ nhi ít đáp ứng với adenosine so với trẻ lớn Cùng một liều, trẻ nhũ nhi có tỉ lệ cắt cơn 35% so với 80% Nhập viện trễ, thời gian mắc nhịp nhanh kéo dài cùng với lâm sàng nặng là những nguyên nhân giải thích tại sao có sự khác biệt này Một lý do khác là trẻ nhũ nhi có tỉ lệ cân nặng so với diện tích da lớn hơn trẻ lớn Nếu liều adenosine được tính theo mg/m2 da thay vì mg/kg thì hiệu quả của adenosine sẽ không khác biệt đáng kể Trẻ nhũ nhi có đường truyền tĩnh mạch nhỏ do đó tốc độ bơm adenosine cũng chậm hơn so với trẻ lớn (Error! Reference source not found.)

Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ cắt cơn ở nhóm có tiền căn nhịp nhanh (85,18%) và nhóm không tiền căn nhịp nhanh (86,95%) Tương tự, không có sự khác

biệt về hiệu quả của adenosine theo sốc tim (86,36% so với 83,34%) cũng như mắc tim bẩm sinh (85,72% và 86,04%) Nhiều nghiên cứu trước đây cũng đưa ra nhận xét tương tự Theo Losek, tiền sử nhịp nhanh và mắc tim bẩm sinh không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của adenosine(Error! Reference source not found.) Sốc tim cũng không ảnh hưởng đến hiệu quả cắt cơn của adenosine trong các nghiên cứu ở người lớn(Error!

Reference source not found.), (Error! Reference source not found.)

Theo khuyến cáo của AHA, với những

ca có sốc tim, chỉ sử dụng adenosine nếu có sẵn đường truyền tĩnh mạch Những trường hợp còn lại sốc điện vẫn là chọn lựa ưu tiên(Error! Reference source not found.)

Amiodarone

Amiodarone được sử dụng cho bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều thất bại với adenosine, nhịp nhanh QRS hẹp-không đều và nhịp nhanh QRS dãn-đều Thuốc có hiệu quả cắt cơn cao, tỉ lệ thành công 81,8% Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu trước đây trong đó tỉ lệ cắt cơn dao động từ 82,6% đến 94% Amiodarone có hiệu quả cao vì thuốc tác dụng đồng thời trên cả mô tâm nhĩ, tâm thất và đường dẫn truyền phụ(Error! Reference source not found.) Theo Soult tác dụng phụ của amiodarone thường xuất hiện trong 4 giờ đầu sau truyền(Error! Reference source not found.) Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân có tụt huyết áp nặng khoảng 1 giờ sau truyền liều tấn công Bệnh nhân này trước đó có QRS hẹp-đều huyết động ổn định và amiodarone chỉ được sử dụng sau khi bệnh nhân đã thất bại với adenosine

KẾT LUẬN

Bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nhập khoa cấp cứu thường có tiền sử nhịp nhanh trước

đó Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp-đều và đáp ứng tốt với nghiệm pháp kích thích phế vị hoặc adenosine Những ca thất bại với adenosine thường nhập viện muộn sau 12 giờ và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch Ở nhóm tuổi nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém với các thuốc chống loạn nhịp