ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGẠT NƯỚC docx

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGẠT NƯỚC TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân ngạt

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

NGẠT NƯỚC

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị của bệnh nhân ngạt nước tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2003 đến năm

2007

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca

Kết quả: Tuổi trung bình của trẻ ngạt nước nhập viện là 5,1 ± 4,2 tuổi Nơi xảy ra tai

nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ (71%) và vật dụng chứa nước (18%) Ngạt do vật dụng chứa nước chủ yếu xảy ra ở trẻ ≤ 3 tuổi, xảy ra ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam Trẻ ở tỉnh và ngoại thành chủ yếu xảy ra tai nạn ở sông, ao hồ tự nhiên Có 8% trường hợp được hồi sức đúng cách Tỉ lệ trẻ có suy hô hấp lúc nhập viện, có rối loạn tri giác, có

hạ thân nhiệt, có chấn thương đi kèm lần lượt là 75%, 64%, 4% và 3% Có 32% trường hợp đường huyết tăng ≥ 200mg% Kết quả điều trị: hồi phục 62%, tử vong 24%, di chứng thần kinh 14% Những trường hợp có thời gian chìm trong nước lâu, rối loạn tri giác, Glasgow thấp, mất phản xạ ánh sáng, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết hay pH < 7,2 thường có kết quả điều trị xấu

Kết luận: Nơi xảy ra tai nạn thay đổi theo tuổi, giới và địa bàn cư trú Dấu hiệu tiên

lượng xấu: thời gian chìm trong nước lâu, rối loạn tri giác, Glasgow thấp, mất phản xạ ánh sáng, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết, pH < 7,2

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF EPIDEMIOLOGY, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES AND TREATMENT OF DROWNING AT CHILDREN’S HOSPITAL

N0 I, 2003 - 2007

Nguyen Hoang Thanh Uyen, Bui Quoc Thang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 1 – 7

Objective: To determine prevalences of characteristics of epidemiology, clinical and

laboratory features and treatment of drowning at Children’s Hospital N0 1, from 2003

to 2007

Study design: Case series

Results: The mean age of drowning children was 5.1 ± 4.2 years Most of drownings

were in open water (71%) and in body of water (18%) Drowning in body of water occurred primarily at the age of 0-3 years, in female more than in male Children in the countryside drowned majority in open water Only 8% of victims received right resuscitations The proportions of respiratory failure, unconsciousness, hypothermia and trauma were 75%, 64%, 4% and 3%, respectively 32% of victims had glycemia which was more than 200mg% Results of treatment: 62% recovered, 24% died and 14% had neurologic impairment The cases with prolonged submersion,

unconsciousness, low Glasgow score, no pupil reflex, hypothermia, hyperglycemia,

pH < 7.2 had bad outcome

Conclusion: Drowning places vary by age, gender, home Poor prognosis: prolonged

submersion, unconsciousness, low Glasgow score, no pupil reflex, hypothermia, hyperglycemia, pH < 7.2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới hằng năm ước tính có 500.000 người tử vong vì ngạt nước (mỗi phút một người) Con số thực tế còn lớn hơn nhiều vì có nhiều trường hợp không được báo cáo(Error! Reference source not found.)

Trong các nguyên nhân tử vong do tai nạn, ngạt nước là nguyên nhân xếp thứ nhì, sau tai nạn giao thông(Error! Reference source not found.)

Không những có tỉ lệ tử vong cao, ngạt nước còn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây di chứng thần kinh cho trẻ còn sống

Tại Việt Nam, nghiên cứu gần đây nhất của Phạm Thị Ngọc Lan tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho biết tỉ lệ tử vong của trẻ ngạt nước là 10,1%(Error! Reference source

not found.)

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tỉ lệ các kết quả điều trị của trẻ ngạt nước nhập viện Nhi Đồng

1 Qua đó đóng góp một phần kiến thức cho việc dự phòng và điều trị ngạt nước

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Trẻ được chẩn đoán ngạt nước nhập bệnh viện Nhi Đồng 1

Dân số chọn mẫu

Trẻ được chẩn đoán ngạt nước và nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/1/2003– 31/12/2007

Cỡ mẫu

Lấy trọn

Tiêu chí chọn mẫu

Trường hợp được chọn thỏa mãn hai tiêu chí sau:

Trẻ ≤ 15 tuổi

Được chẩn đoán ngạt nước với bệnh sử úp mặt hoặc chìm trong nước

Tiêu chí loại trừ:

Loại trừ những trường hợp có một trong các tiêu chí:

Trẻ được chẩn đoán bại não hoặc chậm phát triển tâm thần vận động trước nhập viện

Không đủ dữ kiện theo bệnh án mẫu

Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu (với những trường hợp tiền cứu)

Phân tích số liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 10.0 Biến số định tính: tính tần số và tỉ lệ% Biến số định lượng: tính trung bình

và độ lệch chuẩn

KẾT QUẢ

Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, có tổng cộng 137 trường hợp ngạt nước nhập viện Nhi Đồng 1 Loại 12 trường hợp vì không đủ dữ kiện theo bệnh án mẫu hoặc được chẩn đoán bại não hoặc chậm phát triển tâm thần trước nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 125 trường hợp còn lại, gồm 121 trường hợp hồi cứu

và 4 trường hợp tiền cứu

Phân bố theo tuổi và giới

Tuổi trung bình của trẻ ngạt nước nhập viện là 5,1 ± 4,2 tuổi Trẻ nhỏ nhất nhập viện

vì ngạt nước là 3 tháng tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là ≤ 3 tuổi, chiếm 49%, trẻ trên 3 tuổi đến 5 tuổi chiếm 14%, trẻ trên 5 tuổi đến 10 tuổi chiếm 21%, trẻ trên 10 tuổi chiếm 16% Tỉ lệ trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ trong mọi nhóm tuổi, tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2: 1

Địa bàn cư trú

Trẻ nhập viện từ các tỉnh chiếm 54%, từ thành phố Hồ Chí Minh là 46% Trong đó hai địa phương có số lượng trẻ nhập viện vì ngạt nước nhiều hơn hẳn các nơi khác là tỉnh Long An chiếm 30% và huyện Bình Chánh, thành phố Hồ Chí Minh chiếm 13%

Thời điểm xảy ra tai nạn

Thời điểm trong ngày thường xảy ra tai nạn là 14 đến 17 giờ, chiếm 47,2% Không ghi nhận trường hợp nào xảy ra từ 21 giờ đến 6 giờ Tháng xảy ra tai nạn thường gặp

là tháng 4 đến tháng 7, chiếm 43%

Nơi xảy ra tai nạn

Nơi xảy ra tai nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ (71%) Đứng thứ nhì là các vật dụng chứa nước trong nhà (18%), mà chủ yếu là xô, chậu, chỉ 1 trường hợp trong bồn tắm (1%) Tỉ lệ xảy ra tại hồ bơi, biển, nơi khác lần lượt là 7%, 2% và 2% Đối với trẻ nam, tỉ lệ ngạt nước xảy ra ở biển là 4%, ở sông, ao hồ là 75%, ở hồ bơi là 5%, do các vật dụng chứa nước trong nhà là 12% và những nơi khác (đều là cầu cá) là 4% Với trẻ nữ, tỉ lệ tai nạn xảy ra ở sông, ao hồ là 60%, ở hồ bơi là 12%, do các vật dụng chứa nước trong nhà là 28% Nam có tỉ lệ xảy ra tai nạn ở sông, ao hồ cao hơn

nữ, ngược lại, nữ có tỉ lệ xảy ra tai nạn ở hồ bơi và các vật dụng chứa nước cao hơn nam Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo giới tính là có ý nghĩa thống kê với (p=0,042)

Trong mọi nhóm tuổi, ngạt nước tại sông, ao hồ đều chiếm tỉ lệ cao nhất, đặc biệt đối với nhóm trẻ lớn hơn 5 tuổi đến 10 tuổi tỉ lệ này đến 85% Ngạt do các vật dụng chứa nước có khuynh hướng xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ ≤ 3tuổi (32%) Đối với trẻ càng lớn, tỉ lệ ngạt nước do hồ bơi càng tăng Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo lứa tuổi là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Tai nạn ngạt nước của trẻ em nội thành xảy ra nhiều ở sông, ao hồ (48%), hồ bơi (20%), vật dụng chứa nước trong nhà (29%) Đối với trẻ ở ngoại thành và ở tỉnh

tai nạn xảy ra chủ yếu tại sông, ao hồ Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo địa bàn cư trú là có ý nghĩa thống kê (p = 0,011)

Tỉ lệ ngạt nước ngọt là 92%, ngạt nước mặn 8%

Bảng 1: Tần suất (tỉ lệ%) nơi xảy ra tai nạn theo tuổi, giới và địa bàn cư trú

Biển Sông,

ao hồ

Hồ bơi

Vật dụng chứa nước

Nơi khác

Kiểm định Fisher

Tuổi

≤ 3 0 40

(65)

0 20 (32) 2 (3)

(3-5) 2

(12)

11

(64)

1 (6)

2 (12) 1 (6)

(5-10) 1 (4) 22

(85)

3 (11)

>10 0 15

(75)

5 (25)

p <

0,001

Biển Sông,

ao hồ

Hồ bơi

Vật dụng chứa nước

Nơi khác

Kiểm định Fisher

Nam 3 (4) 62

(75)

4 (5)

10 (12) 3 (4)

Nữ 0 26

(60)

5 (12)

12 (28) 0

0,042

Địa bàn cư trú

Nội

thành

1 (3) 17

(48)

7 (20)

10 (29) 0

Ngoại

thành

0 18

(82)

0 4 (18) 0

Tỉnh 2 (3) 53

(78)

2 (3)

8 (12) 3 (4)

p = 0,011

Tình huống xảy ra tai nạn

Tình huống thường gặp nhất là trẻ té xuống sông, ao hồ (63%) Tiếp theo đó là do chúi đầu vào vật dụng chứa nước (18%) hoặc do đi tắm biển, sông, hồ (18%) Có 1 trường hợp do bé lên cơn động kinh và bị ngã xuống ao, 1 trường hợp bé nhảy xuống

ao cứu em và cũng bị ngạt nước Không ghi nhận trường hợp nào có liên quan đến sử dụng rượu

Thời gian ước đoán chìm trong nước

Trong 125 trường hợp nghiên cứu có 55 trường hợp không ghi nhận được thời gian ước đoán chìm trong nước Trong nhóm được ghi nhận thì thời gian này trung bình là 6,6 ± 3,5 phút, các trường hợp chìm trên 5 phút chiếm 34%

Biện pháp cấp cứu tại hiện trường

Trong 107 trường hợp được hồi sức tại hiện trường, có 8% trường hợp được hồi sức đúng cách Có đến 85% trẻ được xốc nước tại hiện trường Một số trẻ được hơ lửa (4%), lăn lu (1%), ép bụng (5%)

Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Tỉ lệ trẻ có suy hô hấp lúc nhập viện là 75% Tỉ lệ phù phổi là 4% Tỉ lệ bệnh nhân có sốc lúc nhập viện là 7% Tỉ lệ trẻ có rối loạn tri giác là 64%, trong đó 36% lơ mơ, 28% hôn mê Tỉ lệ trẻ có hạ thân nhiệt (thân nhiệt < 35oC) là 4% Tỉ lệ có chấn thương đi kèm là 3%

Đặc điểm cận lâm sàng

Hct và tiểu cầu trong giới hạn bình thường ở hầu hết trường hợp (92%) Bạch cầu tăng trên 10.000 trong 57% truờng hợp

Natri máu bình thường trong 61% trường hợp Có 4% trường hợp natri máu tăng trên 145mEq/L Có 35% trường hợp natri máu giảm dưới 135 mEq/ L

Có 32% trường hợp đường huyết tăng ≥ 200mg% Không có trường hợp nào đường huyết < 40mg%

Khí máu động mạch thể hiện tình trạng toan chuyển hóa có kiềm hô hấp bù trừ trong

đa số trường hợp (53%), trong đó toan chuyển hóa nặng với pH < 7,2 chiếm 15% Tỉ

lệ AaDO2 tăng trên 60 mmHg chiếm 67%

91% trường hợp có bất thường trên X quang, thường gặp nhất là hình ảnh thâm nhiễm ở hai phổi (49%)

Kết quả điều trị

Bảng 2: So sánh một số yếu tố giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng

Yếu tố Hồi phục

(N = 78)

Di chứng hay tử vong (N = 47)

p

Nam 50 (61%) 32 (39%)

Nữ 28 (65%) 15 (35%)

p** = 0,87

≤ 5 tuổi 47 (60%) 31 (40%)

p** = 0,52

Yếu tố Hồi phục

(N = 78)

Di chứng hay tử vong (N = 47)

p

> 5 tuổi 31 (66%) 16 (34%)

Loại nước

Mặn 7 (70%) 3 (30%)

Ngọt 71 (62%) 44 ( 38%)

p* = 0,746

Thời gian

ước đoán

chìm trong

nước (phút)

5,5 ± 3

8,8 ± 3,5

p* < 0,001

Điểm

Glasgow

10,1 ± 3,2

4,5 ± 2,1 p* <

0,001

Tri giác

Tỉnh 42 (93%) 3 (7%)

Lơ mơ 32 (71%) 13 (29%)

p* < 0,001

Yếu tố Hồi phục

(N = 78)

Di chứng hay tử vong (N = 47)

p

Mê 4 (11%) 31 (89%)

Thân nhiệt

< 35oC 0 5 (100%)

≥ 35oC 78 (65%) 42 (35%)

p* = 0,007

Co giật 9 (12%) 9 (19%) p** =

0,24

Tím tái 12 (15%) 18 (38%) p** =

0,004

Đường

huyết

< 200mg% 53 (70%) 23 (30%)

≥ 200mg% 15 (42%) 21 (58%)

p** = 0,005

CRP 14 ± 23 22 ± 35 p* =

Yếu tố Hồi phục

(N = 78)

Di chứng hay tử vong (N = 47)

p

0,442

AaDO2 108,6 ±

127,8

380,5 ± 207,8

p* <

0,001

< 7,2 3 (21%) 11 (79%)

≥ 7,2 49 (60%) 32 (40%)

p* = 0,009

p*: kiểm định Fisher, p**: kiểm định chi bình phương

Tỉ lệ hồi phục là 62% Tỉ lệ tử vong là 24% Tỉ lệ có di chứng thần kinh là 14% Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về các yếu tố: tuổi, giới, loại nước gây ngạt, co giật và giá trị của CRP giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng về các yếu tố: thời gian ước đoán chìm trong nước, thân nhiệt, điểm Glasgow, tri giác, tím tái, đường huyết, AaDO2 và pH Nhóm tử vong hoặc di chứng có thời gian ước đoán chìm trong nước trung bình dài hơn, có điểm Glasgow trung bình thấp

hơn và có giá trị AaDO2 trung bình cao hơn của nhóm hồi phục Nhóm tử vong hoặc

di chứng có tỉ lệ rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết và toan chuyển hóa nặng cao hơn của nhóm hồi phục

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ

Nhóm tuổi thường gặp nhất là ≤ 3 tuổi, đây là lứa tuổi bắt đầu biết đi nhưng chưa ý thức rõ về môi trường xung quanh nên dễ xảy ra tai nạn

Về phái tính, tỉ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ 2:1 Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm tỉ lệ ngạt nước của trẻ nam cao hơn trẻ nữ được nêu trong nhiều y văn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Lan là 3:2(Error! Reference source not found.), trong nghiên cứu của Ruth A Brenner xấp xỉ 3:1(Error! Reference source not found.)

Thời điểm thường xảy ra tai nạn trong ngày là từ 14 đến 17 giờ (47%), đặc biệt là khoảng 15-16 giờ (31%) Tai nạn xảy ra tương đối đồng đều vào các ngày trong tuần

Từ tháng 4 đến tháng 7 là khoảng thời gian chiếm tỉ lệ cao trong năm (43%) Đây cũng là những tháng nghỉ hè của học sinh Ở một số nước có khí hậu bốn mùa thì ngạt nước thường tăng cao vào những tháng ấm áp Trong nghiên cứu của L Quan và P Commings tiến hành tại Washington thì 50% trường hợp ngạt nước xảy ra vào những tháng trời ấm là từ tháng 5 đến tháng 8(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của Luis

K Lee tiến hành tại Massachusetts cho thấy 65% trường hợp ngạt nước xảy ra vào mùa hè, từ tháng 7 đến tháng 9(Error! Reference source not found.)

Nơi xảy ra tai nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ, giống như kết quả nghiên cứu của

Ruth A Brenner và nhiều tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

So với kết quả nghiên cứu của Ruth A Brenner tỉ lệ ngạt nước tại hồ bơi của chúng tôi thấp hơn và tỉ lệ ngạt do vật dụng chứa nước cao hơn Sự khác biệt này có thể do thói quen sử dụng hồ bơi ở nước khác phổ biến hơn ở Việt Nam và ở Việt Nam thì thường dự trữ nước trong xô, chậu hơn Nơi xảy ra tai nạn cũng thay đổi theo tuổi, giới và địa bàn cư trú

Tình huống xảy ra ngạt nước chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt: trẻ ngạt nước khi đi biển, tắm sông (17%), chúi đầu vào xô, chậu đang chứa nước (18%), do té xuống ao

hồ (63%) Đây là những tình huống phần nào có thể dự đoán trước và phòng ngừa được Gia đình có trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ ≤ 3 tuổi thì những vật dụng chứa nước cần có nắp đậy an toàn, giám sát trẻ cẩn thận để tránh xảy ra tai nạn

34% trường hợp thời gian ước đoán chìm trong nước trên 5 phút Kết quả này cho thấy rất nhiều trường hợp ngạt nước không được phát hiện kịp thời Điều này sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng của trẻ

Trong 107 trường hợp có hồi sức tại hiện trường chỉ 8% được hồi sức đúng, có đến 85% trẻ được xốc nước, bên cạnh đó là những xử trí sai lầm khác như hơ lửa, lăn lu,

ép bụng Những xử trí này không những không giúp ích gì cho trẻ mà còn làm nặng hơn đồng thời làm mất thời gian quí giá để hồi sức cho trẻ Kết quả này cho thấy hiểu biết của người dân về sơ cứu ngạt nước chưa cao Có một trường hợp cha là điều dưỡng vẫn tiến hành xốc nước cho trẻ Một số nhân viên cứu hộ của hồ bơi cũng xốc