TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ppsx

Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng 1.. Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố chỉ điể

TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TÓM TẮT

Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan trọng ở các nước vùng nhiệt đới Hiện nay, trong quá trình điều trị sốc sốt xuất huyết, tỉ lệ tái sốc vẫn còn cao

Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết

nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng Nhóm bệnh là nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc sau khi sốc đã ổn định tối thiểu 2 giờ, nhóm chứng là nhóm không bị tái sốc Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viên Nhi Đồng 1 từ tháng 04/ 2007 đến tháng 05/ 2008

Kết quả: Nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc có 48 bệnh nhân, nhóm sốc sốt xuất

huyết không bị tái sốc có 85 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy 95% =1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều chỉnh =7,03; Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18; P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc (OR điều chỉnh

=0,89; Khoảng tin cậy 95% =0,8-0,99; P=0,03)

Kết luận: Khả năng tái sốc cao ở bệnh nhân được chuyển viện từ tuyến trước đến,

suy hô hấp Với điều trị hiện nay, tỷ lệ tái sốc cải thiện đáng kể ở bệnh nhân có hiệu

áp lúc vào sốc thấp hơn 10mm Hg và Hct lúc vào sốc cao

ABSTRACT

FACTORS ASSOCIATED WITH RECURRENT DENGUE SHOCK SYNDROME

AT CHILDREN’S HOSPITAL No.1 IN 2007-2008

Ly To Khanh, Nguyen Thanh Hung, Bui Quoc Thang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 200 - 206

Background: Dengue hemorrhagic fever (DHF) is the important medical problem of

tropical countries The rate of recurrent shock still remains high in treatment of Dengue shock syndrome (DSS)

Objective: Determining relevant associated factors with recurrent shock in DSS

patients admitted at Children’s Hospital No.1

Method: Case-control study The study group consists of DSS patients with recurrent

shock after having a stable condition for 2 hours The control group consists of DSS

patients without recurrent shock The study period was from April 12007 to May

2008 at Children’s Hospital No 1 in Ho Chi Minh City

Result: There were 48 patients in the study group and 85 patients in the control

group Results of the study showed that referral from provincial/district hospitals (OR=4.3; 95% CI=1.7 – 10.7; P=0.02); respiratory failure (OR =7.03; 95% CI =2.8-

18; P=0.001); the value of hematocrit at the time when patient went into shock (OR=0.89; 95% CI =0.8-0.99; P=0.03) were associated with recurrent shock in DSS patients

Conclusion: DSS patients who were referred from provincial/district hospitals and

the patients with respiratory failure had higher risk of getting recurrent shock With the current treatment the rate of recurrent shock among patients with high value of hematocrit at the time of shock and patients with pulse blood pressure less than 10 mmHg at the onset of shock was significantly improved

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan trọng ở các nước vùng nhiệt đới Theo báo

cáo của Bộ Y Tế năm 2006 (Error! Reference source not found.), trong 6 tháng đầu

năm 2006 tỷ lệ mắc sốt xuất huyết tăng lên và số tử vong tăng hơn 10 trường hợp so với cùng kỳ năm 2005 Hiện nay, trong quá trình điều trị sốc sốt xuất huyết tái sốc có khả năng xảy ra với tỷ lệ cao Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết khi bị tái sốc điều trị khó khăn, phức tạp và tiên lượng xấu hơn bệnh nhân không tái sốc Chúng tôi khảo sát các yếu tố liên quan đến tái sốc nhằm nâng cao kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4/ 2007 – 5/ 2008

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện từ tháng 4/ 2007 đến tháng 5/ 2008 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TP HCM Tất cả các trẻ nhỏ hơn 15 tuổi được chẩn đoán sốc sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế thế giới (TTYTTG) được xác định bằng xét nghiệm Mac-Elisa chẩn đoán sốt xuất huyết dương tính, không bị bệnh mãn tính và sốc kéo dài xẩy ra trong 6 giờ đầu chống sốc Nhóm bệnh là nhóm sốc sốt huyết có tái sốc, nhóm chứng là nhóm không tái sốc Tái sốc là sốc thứ phát sau khi huyết động đã ổn định tối thiểu là 2 giờ

KẾT QUẢ:

Có 133 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn nhận bệnh, trong đó 48 trường hợp tái sốc và 85 trường hợp không tái sốc

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ:

Đặc

điểm

Tái sốc

N =48

Không tái sốc N=85

OR KTC 95%

P

Tuổi

trung

bình ±

Độ lệch

(năm)

6,5±3,6 6,8±3,2 0,5**

Nhỏ

nhất –

lớn nhất

2 tháng

-15

4

tháng-15

Giới:

Nữ (n

(%))

29

(60,4)

40 (47,1) 0,58

0,27 – 1,27 0,14**

Nam (n

(%))

19(39,6) 45

(52,9)

Địa

phương

cư trú

Tỉnh (n

(%))

35

(72,9)

49 (57,7)

Thành

phố (n

(%))

13

(27,1)

36 (42,3)

1,98 0,87 – 4,66 0,08**

Hình

thức

nhập

viện

Chuyển

viện (n

(%))

32

(66,7)

26 (30,6)

Tự đến

(n (%))

16

(33,3)

59 (69,4)

4,5 1,9 – 10,4 0,001**

Béo phì

(n (%))

8 (16,7) 11

(13,1) 1,32

0,42 – 3,95 0,5**

**: phép kiểm ÷2, ***: T test, d: chi bình phương khuynh hướng

Đa số bệnh nhân tái sốc nhập viện do tuyến trước chuyển đến Tuổi, giới, địa phương

cư trú và tình trạng béo phì không khác nhau giữa 2 nhóm

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:

Đặc

điểm

Tái

Sốc

N = 48

Không tái sốc

N = 85

OR KTC 95%

P

Ngày

vào sốc

TB ± ĐL

(ngày)

4,7 ±

0,9

4,8 ± 1,0

Sớm

nhất –

trễ nhất

2- 6 2- 7

0,3***

Đặc

điểm

Tái

Sốc

N = 48

Không tái sốc

N = 85

OR KTC 95%

P

Gan to

(n (%))

24 (50) 28

(32,9)

2,03 0,92 – 4,47 0,052**

Xuất

huyết

tiêu hóa

(n (%))

10

(20,8)

9 (10,6) 2,22 0,73

– 6,72 0,10**

Độ sốt

xuất

huyết

Độ III (n

(%))

48

(100)

77 (90,6)

0

0,051d

Độ IV (n

(%))

0 8 (9,4) 1 0,2

-1

Mạch

(l/phút)

119 ±

12

114 ± 41 0,3***

Đặc

điểm

Tái

Sốc

N = 48

Không tái sốc

N = 85

OR KTC 95%

P

TB ± ĐL

Giới hạn 86-150 82 - 200

Hiệu áp

thấp

(n%)

2 (4,2) 12

(14,1)

0,23 0,13 – 1,28 0,07**

Thời

gian ra

sốc TB ±

ĐL(giờ)

1,1±0,3 1,15±0,4

Giới hạn 1 – 3 1 – 3

0,45***

Suy hô

hấp (n

(%))

33

(68,8)

26 (30,6)

4,99 2,18 – 11,6 0,001**

Hct TB±

ĐL (%)

43,8 ±

4,3

46,5 ± 5,2

0,004***

Đặc

điểm

Tái

Sốc

N = 48

Không tái sốc

N = 85

OR KTC 95%

P

Giới hạn (32 –

55)

(29 – 60)

Tiểu cầu

(103

/mm3)

42,9 ±

3,8

59,8 ± 4,8

0,003***

Bạch cầu

(103

/mm3)

6,9 ±

1,7

7,8 ± 1, 0,65***

**: phép kiểm 2, *** phép kiểm T test, d: chi bình phương khuynh hướng

TB ± ĐL: trung bình ± Độ lệch

Ngày vào sốc trung bình là 5, đa số sốt xuất huyết độ III Tình trạng lúc vào sốc, gan

to, xuất huyết tiêu hóa khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

Đa số bệnh nhân suy hô hấp trong nhóm tái sốc chiếm tỷ lệ 68,8% và nhóm không tái sốc chỉ có 30,6%

Hct và tiểu cầu lúc vào sốc ở nhóm tái sốc thấp hơn nhóm không tái sốc

Tất cả các bệnh nhân tái sốc đều được sử dụng cao phân tử trong điều trị, nhóm bệnh nhân không bị tái sốc chỉ có 49% sử dụng cao phân tử Lượng cao phân tử ở nhóm không tái sốc trung bình 82,8 ± 31,2 ml/kg gần bằng nhóm tái sốc là 83,4 ± 39,7 ml/kg với P>0,05 Tỷ lệ dùng cao phân tử > 60 ml/kg ở 2 nhóm tái sốc và không tái sốc lần lượt là 79,2%; 83,3% (P=0,6)

Kết quả điều trị và biến chứng

Không có trường hợp nào tử vong trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các trường hợp tái sốc đều đáp ứng với truyền dịch thay thế Tại thời điểm tái sốc có 47/48 (97,9%) trường hợp có Hct tăng đạt bằng hoặc cao hơn Hct lúc vào sốc Chỉ có 1 trường hợp Hct không tăng, trường hợp này bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước khi vào sốc Trước khi tái sốc từ 1 đến 2 giờ có 35 trường hợp (72,9%) có biểu hiện Hct và mạch tăng hơn 90% so với Hct và mạch lúc vào sốc

Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc, xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp, thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì

Mối liên quan các yếu tố với tái sốc

Phân tích đa biến với hồi qui logistic

Bảng 3: Những yếu tố liên quan đến tái sốc

biến số OR KTC

95%

điều chỉnh

KTC 95%

P

Chuyển

viện

4,5 1,99

-10,4

0,001 4,3 1,7 –

10,7 0,02

Suy hô

hấp

35 2,2 –

11,58

0,001 7,03 2,8 –

18 0,001

Xuất

huyết

tiêu hóa

2,2 0,73 –

6,7

0,10 2,5 0,7 –

8,4 0,15

Hiệu áp

sốc thấp

0,23 0,24 –

1,23

0,07 0,12 0,02

– 0,8 0,03

Thời

gian ra

sốc

0,7 0,25 –

1,9

0,45 0,33 0,1 –

1,27 0,11

Hct 0,34 0,14

-0,78

0,006 0,89 0,8 –

0,99 0,03

Béo phì 1,32 0,48 -0,56 2,8 0,7 –0,13

3,61 10,3

Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc, xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp, thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố liên quan đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy 95%

=1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều chỉnh =7,03; Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18; P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc (OR điều chỉnh =0,89; Khoảng tin cậy 95% =0,8-0,99; P=0,03)

BÀN LUẬN

Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị

Đặc điểm địch tể

Tuổi trung bình là 7, tỷ lệ nữ trong nhóm tái sốc là 60,4% Không có sự khác biệt về tuổi, giới và béo phì giữa 2 nhóm Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện

Đặc điểm lâm sàng, cận lâ sàng, điều trị

Ngày vào sốc trung bình là 5 Kết quả này phù hợp với giai đoạn thất thoát huyết tương nhiều nhất trong sốt xuất huyết Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang

và Chu Văn Thiện đa số vào sốc ngày 4, 5 của bệnh

Tình trạng lúc vào sốc, xuất huyết tiêu hóa giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác kết quả của tác giả Chu Văn Thiện có lẽ

do chúng tôi đã loại các trường hợp sốc kéo dài xẩy ra trong 6 giờ đầu và điều trị hiện nay đã khác trước đây về sử dụng cao phân tử

Đặc điểm cận lâm sàng:

Hct và tiểu cầu lúc vào sốc thấp hơn nhóm tái sốc Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện Hct và tiểu cầu lúc vào sốc giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê Hct càng cao khả năng thất thoát huyết tương càng nhiều dễ diễn tiến tái sốc chính vì vậy trên thực tế bệnh nhân vào sốc có Hct càng cao càng được theo dõi sát để phát hiện dọa tái sốc sớm và điều trị kịp thời nhằm giảm nguy cơ tái sốc

Các yếu tố liên quan đến tái sốc

Mối liên quan giữa chuyển viện và tái sốc

Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết được chuyển viện nguy cơ tái sốc gấp 4,3 lần so với bệnh nhân tự đến Đa số bệnh nhân nhập viện do tuyến trước thường là sốc sốt xuất huyết nặng, hoặc có tiên lượng nặng Theo tác giả Nguyễn Minh Tiến hơn 70% bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị sốc kéo dài nhập viên do tuyến trước chuyển đến(Error!

Reference source not found.)

Bệnh nhân chuyển viện có nguy cơ tái sốc so với tự đến do các lý

do sau:

- Chuyển viện không an toàn của tuyến trước: Trong nghiên cứu chúng tôi bệnh nhân tái sốc do tuyến trước chuyển đến có 14 trường hợp tái sốc ngay lúc nhập viện.Tất cả

các trường hợp này đều do dịch truyền không chảy hoăc chảy rất ít trong lúc chuyển viện, một số bệnh nhân trong quá trình theo dõi được phát hiện triệu chứng tiền sốc bệnh nhân được truyền ngay một liều đại phân tử và chuyển viện

- Một số bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã qua nhiều cơ sở y tế ở tuyến trước Tuy nhiên do trình độ hạn chế về chuyên môn của một số cơ sở y tế như không lấy được đường truyền, không khả năng điều trị sốc sốt xuất huyết nặng nên làm tăng thêm tỷ lệ tái sốc của bệnh nhân sốc sốt xuất huyết

Mối liên quan giữa suy hô hấp và tái sốc

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh nhân suy hô hấp khả năng tái sốc gấp 7,03 lần so với bệnh nhân không bị suy hô hấp Nguyên nhân suy hô hấp trong sốc sốt xuất huyết bao gồm: tràn dịch đa màng (màng phổi, màng bụng), quá tải, phù phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, xuất huyết phổi, viêm phổi do Dengue Trong đó tràn dịch đa màng đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp Theo tác giả Bạch Văn Cam và cộng sự(Error! Reference source not found.) đa số bệnh nhân suy

hô hấp có biểu hiện 92% tràn dịch màng phổi và 33% có thâm nhiễm mô kể trên Xquang phổi Tình trạng thất thoát huyết tương nhiều gây tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng đồng thời cũng gây giảm thể tích nếu truyền dịch không đủ và không thích hợp bệnh nhân có thể bị tái sốc Theo tác giả Lê Nguyễn Thanh Nhàn(Error!

Reference source not found.)

ghi nhận các yếu tố nguy cơ suy hô hấp là tuổi nhỏ hơn 7, béo phì, sốt xuất huyết độ IV, thời gian ra sốc kéo dài hơn 2 giờ, bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa, tái sốc, thể tích dịch truyền sử dụng lớn hơn 130 ml/kg cân nặng và Xquang

phổi có tràn dịch màng phổi với chỉ số tràn dịch màng phổi lớn hơn 25% và hoặc có phù mô kẽ

Trên thực tế lâm sàng khi điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị suy hô hấp gặp nhiều khó khăn hơn bệnh nhân sốc sốt xuất huyết không bị suy hô hấp Nếu bồi hoàn thể tích dịch không đủ, sử dụng dịch truyền không thích hợp dẫn đến nguy cơ tái sốc, sốc kéo dài và tử vong; ngược lại nếu truyền dịch quá nhanh, quá nhiều có thể đưa đến phù phổi làm tăng nguy cơ suy hô hấp Việc đánh giá sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị suy hô hấp cũng khó khăn do mạch và huyết áp lúc này bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy hô hấp, mức độ tràn dịch màng phổi, màng bụng Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp đã được đo CVP, việc quyết định tốc độ dịch truyền đôi lúc cũng không dễ vì hiện nay chưa có khuyến cáo cụ thể về chỉ số CVP tối ưu ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp nặng Một nghiên cứu của tác giả Bạch Văn Cam(Error! Reference source not found.) thực hiện tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 ghi nhận có 5/16 bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có chỉ số lớn hơn 12 cm nước vẫn chưa có biểu hiện quá tải, có 2 trường hợp phải truyền dịch thêm sau 1 giờ sử dụng vận mạch(Error! Reference source not found.)

Mối liên quan giữa Hct lúc vào sốc - tái sốc

Trong nghiên cứu chúng tôi Hct vào sốc tăng 1% tỉ lệ tái sốc giảm 11% với KTC 95% là 0,79–0,97 Hct phản ánh tình trạng thất thoát huyết tương, Hct càng cao tình trạng thất thoát huyết tương càng nhiều, trong điều trị nếu tình trạng thất thoát huyết tương tiếp tục diễn tiến và sử dụng dịch truyền không đủ và không phù hợp bệnh