Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 267 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có giải phẫu bệnh là carcinôm điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM.. Từ khóa: ung thư cổ tử cung, x
Trang 1UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IB-IIA
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng của ung thư cổ tử cung giai đoạn
IB-IIA điều trị bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 267 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn
IB-IIA có giải phẫu bệnh là carcinôm điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM
Kết quả: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của bướu với xạ trị tiền phẫu 91,8% Tỉ lệ di căn
hạch chậu 19,1% Sống còn không bệnh 5 năm 73,3% Sống còn toàn bộ 5 năm 84,7% Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa 5 năm là 10% và 18,7% Sống còn không bệnh, tái phát và di căn 5 năm ở giai đoạn IB1 là 88%, 2,9% và 7,7%; ở giai đoạn IB2
là 45,4%, 19,1% và 32,2% Sống còn không bệnh, tái phát, di căn 5 năm khi bướu
≤2cm và ≥4cm là 85,2%, 4,4%, 9,5% và 54,9%, 19,1%, 32,2% Tái phát tại chỗ khi pT- và pT+ là 8,2% và 33,4% Sống còn không bệnh và di căn xa khi pN(-) là 83,4%
và 10,3%; khi pN(+) là 21,7% và 69,2%
Kết luận: Kích thước bướu, giai đoạn, pT và pN là các yếu tố tiên lượng Kích thước
bướu và pT là yếu tố tiên lượng độc lập của tái phát, pN là yếu tố tiên lượng độc lập của sống còn không bệnh và di căn
Trang 2Từ khóa: ung thư cổ tử cung, xạ trị tiền phẫu, sống còn không bệnh, yếu tố tiên
Purpose: to evaluate treatment results and prognostic factors of stage IB-IIA cervical
carcinoma treated by combined preoperative radiotherapy and surgery
Materials and methods: Review of 267 stage IB-IIA cervical carcinoma cases
treated by combined preoperative radiotherapy and surgery in Ho Chi Minh city Oncology Hospital
Results: Tumor pathologic complete response to preoperative radiotherary is 91.8%
Nodal metastasis rate is 19.1% 5 year disease free survival (DFS) rate is 73.3% 5 year overval survival rate is 84.7% 5 year actuarial local and distant failure rates are 10% and 18.7% 5 year DFS, local recurrence and distant metastasis in stage IB1 are 88%, 2.9% and 7.7%; in stage IB2 are 45.4%, 19.1% and 32.2% 5 year DSF, local recurrence, distant metastasis in tumor ≤2cm and ≥4cm cases are 85.2%, 4.4%, 9.5% and 54.9%, 19.1%, 32.2% 5 year actuarial local recurrence rates in pT- and pT+
Trang 3cases are 8.2% and 33.4% 5 year DFS, distant metastasis rates in pN- and pN+ cases are 83.4%, 10.3% and 21.7%, 69.2%
Conclusions: Tumor size, clinical stages, pT and pN are prognostic factors Tumor
size and pT are independent prognostic factors of local recurrence whereas pN is the most important prognostic factor of DFS and distant metastasis
Key words: cervical carcinoma, preoperative radiotherapy, disease free survival,
prognostic factor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ hai ở phụ nữ Ước tính năm 2002 có 493.000 ca mới mắc và 275.000 ca tử vong trên toàn thế giới, 6.224 ca mới mắc và 3.334 ca tử vong tại Việt Nam do ung thư cổ tử cung(Error! Reference source not
found.)
Theo ghi nhận ung thư TPHCM 2003, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ hai ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100.000(Error! Reference source not found.) Bệnh viện Ung Bướu TPHCM mỗi năm có hơn 1000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới nhập viện và điều trị, gần phân nữa số này giai đoạn IB-IIA(Error! Reference source not
found.)
Đây là giai đoạn còn khu trú tại chỗ, tại vùng ít cho di căn xa nên mô thức điều trị chủ yếu là phẫu trị và xạ trị dùng riêng lẽ hay phối hợp
Công trình này đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng của ung thư cổ tử
cung giai đoạn IB-IIA bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 4Đối tượng nghiên cứu
267 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA, giải phẫu bệnh là carcinôm, điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM bằng phác đồ phối hợp xạ trị tiền phẫu + phẫu trị trong năm 1999
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu loạt ca
Phác đồ điều trị
Xạ trị tiền phẫu tổng liều 60Gy tại điểm A
Bướu dưới 4cm: xạ trị trong suất liều thấp tổng liều 60Gy tại điểm A
Bướu ≥ 4cm: xạ trị ngoài giảm tổng khối bướu 20Gy hay 40Gy Khi bướu co nhỏ thuận lợi thì xạ trị trong suất liều thấp 40Gy hay 20Gy cho đến tổng liều 60Gy
Phẫu thuật Wertheim-Meigs được thực hiện 4-10 tuần sau xạ trị
Chỉ định xạ trị hậu phẫu gồm: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, xâm lấn diện cắt
âm đạo và đại thể không an toàn
Đánh giá kết quả
Thời điểm kết thúc nghiên cứu: 12/2004
Kết quả điều trị được đánh giá bằng sống còn không bệnh, tái phát, di căn sau 5 năm
và các yếu tố ảnh hưởng
KẾT QUẢ
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Trang 5Tuổi trung bình: 50,4 tuổi (26-70 tuổi) Kích thước bướu trung bình: 2,6 cm (1-6cm)
Bảng 1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Trang 6Thời gian từ lúc ngưng xạ đến lúc mổ: đa số từ 6-10 tuần: 87,8%
Kết quả sau mổ: Giải phẫu bệnh cổ tử cung sau mổ: pT-: 91,8% pT+:8,2%
Giải phẫu bệnh của hạch sau mổ: pN-: 80,9% pN+: 19,1%
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Kết quả bướu
Kết quả hạch
Trang 7Kết quả bướu
Kết quả hạch
Trang 8Tháng
Biểu đồ 3: Tái phát tại chỗ
Tháng
Trang 9Biểu đồ 4: Tỉ lệ di căn xa
Các yếu tố tiên lượng
Bảng 4: Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng
Trang 11Bảng 5: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng (p)
Các biến số
Sống còn không bệnh (p)
Tái phát tại chỗ (p)
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 50 tuổi, phù hợp với các nghiên cứu trước tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
Tại Pháp, Atlan ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II là 51-52 tuổi(Error! Reference source not found.) Tại Đài
Trang 12Loan, Tsai ghi nhận tuổi trung bình của ung thư cổ tử cung xâm lấn sớm là 50 tuổi(Error! Reference source not found.)
Kích thước bướu trung bình là 2,6 cm 23,6% các ca có bướu ≥4cm
Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai 81,3%, carcinôm tuyến
15% Đa số các công trình ghi nhận carcinôm tế bào gai chiếm 80-85%, carcinôm tuyến chiếm 15-20%, các dạng khác chỉ chiếm 1-2% ung thư cổ tử cung Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ năm 1990-1996, có 2885 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA, carcinôm tế bào gai 83,5%, carcinôm tuyến 13,6%(Error! Reference source
Carcinôm tế bào gai nhạy xạ hơn carcinôm tuyến với tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn với xạ trị tiền phẫu tương ứng là 94,5% và 85% (p<0,05)
Resbeut(Error! Reference source not found.) xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2, IB1, IIA tổng liều 60Gy kết quả đáp ứng hoàn toàn 71,3% Cravello(Error! Reference source not found.) với xạ trị trong suất liều thấp liều 60Gy ghi nhận đáp ứng hoàn toàn 86% Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM xạ trị trong suất liều cao tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tổng liều 60Gy, đáp ứng hoàn toàn của bướu lên đến 97,7%(Error! Reference source not found.)
Trang 13Một số tác giả có xu hướng xạ trị trong tiền phẫu tổng liều 40-45Gy Beskow(Error!
Reference source not found.)
xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu tổng liều 40Gy, tỉ lệ bướu đáp ứng hoàn toàn là 79% Mundt(Error! Reference source not found.) xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA bướu > 2cm với tổng liều 45Gy, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ có 25% Như vậy, tỉ lệ đáp ứng giảm đáng kể nếu xạ trị trong tiền phẫu 40-45Gy
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ di căn hạch chậu tính chung là 19,1% Bướu càng lớn tỉ lệ di căn hạch càng cao (p=0,023) Tỉ lệ di căn hạch theo giai đoạn IB1, IB2,IIA, IIA sang thương to lần lượt là 9,4%, 31,3%, 24,1%, 29% (p=0,036) Theo giải phẫu bệnh không có sự khác biệt về tỉ lệ di căn hạch giữa carcinôm tế bào gai (18,9%) và carcinôm tuyến (17,5%)
Thống kê tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM trước đây cho thấy tỉ lệ di căn hạch trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 là 17,8%, IIA là 32% và IB2 và IIA sang thương to
là 33,8%(11,32) Theo các tác giả nước ngoài tính chung tỉ lệ di căn hạch chậu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB là 15%, IIA là 24%(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
Di căn hạch chậu phụ thuộc vào kích thước,
giai đoạn nhưng không phụ thuộc vào xạ trị tiền phẫu vì liều xạ trị tiền phẫu lên hạch
không đáng kể
Có 46 trường hợp (17,2%) được xạ trị hậu phẫu Chỉ định xạ trị hậu phẫu chủ yếu do
di căn hạch chậu (41 ca) Như vậy rõ ràng xạ trị tiền phẫu giúp giảm nguy cơ xạ trị hậu phẫu vì yếu tố bướu
Trang 14Kết quả điều trị
Sống còn không bệnh sau 5 năm là 73,3% Sống còn toàn bộ 5 năm là 84,7%
Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm là 7,4%, 5 năm 10% Trung vị thời gian tái phát tại
chỗ là 18 tháng Đa số tái phát diễn ra trong 3 năm đầu Atlan(Error! Reference source not
Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm 18,7% cao hơn tỉ lệ tái phát tại chỗ Đây là điều ngạc nhiên
rất thú vị vì nhiều người nghĩ là trong giai đoạn sớm thì ung thư cổ tử cung rất ít cho
di căn xa
Di căn xa xuất hiện muộn hơn tái phát tại chỗ với trung vị là 45 tháng Điều này liên
quan đến sinh học, lý thuyết “The Seed and the Soil” Nếu sau điều trị còn tế bào ung
thư ở tại chỗ thì “hạt giống” này sẽ dần dần hồi phục và phát triển lại trong thời gian ngắn ở điều kiện “thổ nhưỡng” quen thuộc Ngược lại, tế bào ung thư có thể đi đến 1
cơ quan xa nhưng không thể phát triển ngay thành 1 ổ di căn vì điều kiện tại chỗ không thích hợp Chỉ khi gặp điều kiện thuận lợi thì các tế bào này lại phát triển thành
1 di căn xa Như vậy, di căn xa âm thầm có thể đã xảy ra sớm trong ung thư cổ tử
cung
Trang 15Điều này càng hợp lý khi chúng tôi thấy đại đa số các trường hợp di căn xa chỉ là di
căn xa đơn thuần, tức là tại chỗ vẫn được kiểm soát tốt, chứ không phải tế bào ung
thư xuất phát từ tái phát tại chỗ rồi cho di căn đến cơ quan khác Trong 34 trường hợp
di căn xa, chỉ có 1 trường hợp tái phát tại chỗ kèm di căn xa, 1 trường hợp tái phát tại hạch kèm di căn xa
Kiểm soát tại chỗ tốt, bệnh nhân sống thêm càng lâu Thời gian theo dõi càng lâu, các
di căn xa âm thầm càng có cơ hội biểu lộ, tỉ lệ di căn xa càng cao Các phác đồ có tỉ
lệ kiểm soát vùng chậu tốt sẽ giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng di căn xa Hệ
quả đưa đến vấn đề tưởng rất nghịch lý nhưng lại hợp lý là: kiểm soát tại chỗ càng tốt,
tỉ lệ di căn xa đơn thuần càng cao
Yeh(Error! Reference source not found.) tổng kết 179 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA điều trị bằng phác đồ phẫu thuật đầu tiên và xạ trị hậu phẫu, theo dõi trung bình 6,8 năm thấy tỉ lệ di căn xa là 24% trong đó vị trí thường gặp nhất là phổi 10%, gan 6% và xương 6% Fagundes(Error! Reference source not found.) ghi nhận ung thư cổ tử cung được xạ trị đơn thuần có tỉ lệ di căn xa sau 10 năm là 16% ở giai đoạn IB và 31% ở giai đoạn IIA
Các yếu tố tiên lượng
Kích thước bướu
Là yếu tố tiên lượng quan trọng trong mọi mô thức điều trị
Trang 16Chúng tôi ghi nhận bướu càng lớn tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm càng giảm (p=0,002), tỉ lệ tái phát tại chỗ càng tăng (p=0,033) và tỉ lệ di căn xa càng tăng (p=0,016) (Bảng 4)
Với phác đồ phối hợp xạ trị trong tiền phẫu và phẫu trị, Atlan(Error! Reference source not
found.)
ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi bướu dưới 4 cm là 88%, bướu trên
4 cm là 53% tương tự như kết quả của chúng tôi
Với phác đồ phẫu trị đầu tiên các tác giả đều ghi nhận kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến sống còn(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
Tsai ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi bướu dưới 4 cm là 88% trong khi với bướu trên 4cm là 67%, nguy cơ tái phát tại chỗ của các trường hợp bướu ≥4cm cao gấp 2,3 lần bướu dưới 4cm trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA phẫu trị đầu tiên(Error! Reference source not found.)
Perez(Error! Reference source not found.) đánh giá sống còn không bệnh 10 năm trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA xạ trị đơn thuần thấy bướu càng lớn tỉ lệ sống còn càng giảm, tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa càng tăng Ở giai đoạn IB, di căn xa sau 10 năm khi bướu <2 cm là 8%, từ 2-4cm là 22% và > 4 cm là 32% Ở giai đoạn IIA, di căn xa sau 10 năm khi bướu <2cm là 7%, từ 2-4cm là 32% và >4cm
là 40-50%(Error! Reference source not found.)
Hiện nay người ta cũng chú ý đến các di căn xa âm thầm đã vượt ra khỏi vùng chậu lúc chẩn đoán ở những bệnh nhân có kích thước bướu lớn Đó là cơ sở cho phác đồ phối hợp hoá trị tân hỗ trợ hay hoá xạ đồng thời trong các trường hợp ung thư cổ tử
Trang 17cung sang thương to(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Giai đoạn
Là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sống còn không bệnh, tái phát, di căn Giai đoạn IB1 có tiên lượng rất tốt với sống còn không bệnh 5 năm là 88%, tái phát tại chỗ 2,9%, di căn xa 7,7% Ngược lại, giai đoạn IB2 tiên lượng xấu với sống còn không bệnh là 45,4%, tái phát tại chỗ 19,5%, di căn xa 43,6%
Theo y văn, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB1 là 80-90%, giai đoạn IIA bướu dưới 4cm là 65-80%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
Tuy nhiên, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB2, IIA sang thương to trung bình chỉ là 40-60% với các phác đồ xạ trị và phẫu trị(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Atlan(Error! Reference source not found.) ghi nhận tái phát tại chỗ ở giai đoạn IB1 là 4%, IB2 là 21% và IIA là 14% không khác biệt theo phác đồ xạ trị tiền phẫu hay phẫu trị đầu tiên Perez(Error! Reference source not found.) ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ ở giai đoạn IB xạ trị đơn thuần là 10% so với xạ trị tiền phẫu và phẫu trị là 14%, ở giai đoạn IIA tỉ lệ tái phát tại chỗ với xạ trị đơn thuần là 20%, với phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị là 17%
Hiện nay, giai đoạn IB2 và IIA sang thương to được xem là giai đoạn tiến xa tại chỗ trong khi giai đoạn IB1, IIA là giai đoạn xâm lấn sớm Phối hợp hoá xạ đồng thời có
Trang 18kèm hay không kèm cắt tử cung đơn giản giúp tăng sống còn ở giai đoạn IB2 và IIA sang thương to lên 50-70%(Error! Reference source not found.)
Giải phẫu bệnh
Chúng tôi ghi nhận dù carcinôm tế bào gai nhạy tia hơn carcinôm tuyến nhưng kết quả sống còn, tái phát, di căn ở không có sự khác biệt theo các nhóm giải phẫu bệnh Ayhan(Error! Reference source not found.) tổng kết 521 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn
IB, sống còn không bệnh 5 năm đối với carcinôm tế bào gai là 84% so với carcinôm tuyến là 83,1%
Đa số các tác giả đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát hay
di căn giữa carcinôm tế bào gai và carcinôm tuyến dù carcinôm tế bào gai thường nhạy xạ trị hơn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
Kết quả sau mổ
Kết quả bướu sau mổ
Là yếu tố tiên lượng rất quan trọng của tái phát tại chỗ và sống còn không bệnh Công trình này ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm trong các trường hợp pT- là 76,3% so với pT+ là 31,7% (p=0,0001), tái phát tại chỗ sau 5 năm với pT(-) và pT(+) là 5,5%
và 33,4% (p=0,0001) Tất cả các tái phát tại chỗ trong trường hợp pT+ đều xảy ra trong 3 năm đầu
