ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III ppsx

Một phần lớn các trường hợp được xếp giai đoạn II và III và việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật tận góc.. - Các phẫu thuật tận gốc thường được thực hiện là cắt nửa đại tràng 65,9% với bi

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III

TÓM TẮT

Đặt vấn đề : Ung thư đại tràng là một trong những ung thư dẫn đầu trên thế giới

Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể trong giai đoạn 2001 – 2004, ở Cần Thơ, xuất

độ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng ở nam giới là 15,2/100000, xếp hàng thứ tư ; ở nữ giới là 10,9/100000, xếp hàng thứ ba.Về mặt mô bệnh học, ung thư

tế bào tuyến chiếm trên 80% các trường hợp Một phần lớn các trường hợp được xếp giai đoạn II và III và việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật tận góc

Mục đích nghiên cứu : Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: - Khảo

sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, can lâm sàng và giải phẫu bệnh học của nhóm nghiên cứu - Đánh giá kết quả điều trị, tình trạng tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị phẫu thuật tận gốc - Đánh giá sống còn và các yếu tố có liên quan

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 76 bệnh nhân ung

thư đại tràng giai đoạn II, III, có kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến, điều trị tại Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007

Kết quả nghiên cứu : Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận như sau: Tuổi mắc bệnh

trung bình là 54, tỉ lệ nam/nữ là 1,34 - Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (88,2%) 42,1% trường hợp có CEA trước phẫu thuật > 5ng/ml - Loại giải phẫu

bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (43,4%) - Các phẫu thuật tận gốc thường được thực hiện là cắt nửa đại tràng (65,9%) với biến chứng rò miệng nối đại tràng xảy ra trong 3,9% trường hợp - Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối

an toàn cho bệnh nhân và các độc tính có thể kiểm soát được - Sống còn không bệnh

và toàn bộ 5 năm lần lượt là 49,8% và 53,5% - Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn không bệnh: giai đoạn bệnh, CEA trước phẫu thuật, độ mô học - Riêng đối với sống còn toàn bộ, các yếu tố giai đoạn, CEA trước phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng độc lập

Background : Colon carcinoma is one of the leading cancers in worldwide

According to the population based cancer registration during the period from 2001 to

2004 in Can Tho, CRC were rated as the fourth common cancer among men with ASR 15,2/100000 and the third among women with ASR 10,9/100000 Pathologically, adenocarcinoma occupied over 80% of cases A great number of cases were classified as stages II and III for which the critical treatment was surgically

Aims of study : We carried out this study in order to : - Study the epidemiological

status, clinical manifeststions, paraclinical features and pathological characteristics of

the studied group - Study the results of treatment, the recurrency and metastasis status after the radically surgical treatment - Evaluate the survival and the influencing factors

Materials and Methods: Retrospective descriptive analysis of 76 stage II-III colon

carcinoma patients, of which the pathology was adenocarcinoma, treated at Cantho Oncology Hospital from 01/2003 to 12/2007

Results had recorded as following : Mean age was 54, ratio of male and female was

1,34 Abdominal pain, the most common symptom, occupied 88,2% of cases Only 42,1% patients had the CEA level > 5 ng/ml before surgery The current histological grade was medium differentiated adenocarcinoma (43,4%) Radical colonic resection was critically surgical procedure with hemicolectomy (65,9%) About complications, leakage of anastomosis happened in 3,9% of operated patients Local recurrency and distant metastasis were observed in 25/76 cases (32,8%) Adjuvant chemotherapy with 5Fluorouracil – Leucovorin was relatively safe for patients and the toxicities could be controlled The 5-year disease free survival (DFS) and overall survival (OS) rate were 49,8% and 53,5%, respectively Multivariate analysis found that the didease stages, CEA concentration before surgery, histological grade were independent prognosis factors for DFS And the disease stages, CEA concentration before surgery were independent prognosis factor for OS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp Theo Globocan 2002, tính chung trên toàn thế giới ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi và ung thư

vú(Error! Reference source not found.) Kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn

2001-2004 cho thấy ung thư đại – trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, với xuất độ chuẩn tuổi là 13,9 đối với nam và 10,1 đối với nữ(Error! Reference source not found.) Ghi nhận ung thư quần thể tại TP HCM năm 2003-2004 cho thấy ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới và đứng hàng thứ tư ở nữ giới(Error! Reference source not found.)

Tại Cần Thơ, theo ghi nhận ung thư năm 2002-2003, ung thư đại – trực tràng đều xếp hàng thứ ba ở cả nam lẫn nữ, với xuất độ chuẩn tuổi lần lượt là 15,9 ở nam và 11,5 ở

nữ(Error! Reference source not found.)

Về mô học, carcinôm tế bào tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất, 80-85% các trường hợp ung thư đại tràng(Error! Reference source not found.), trong đó giai đoạn II-III chiếm đa số và phẫu thuật là điều trị chủ yếu Nhiều công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh vai trò của hoá trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III và ung thư đại tràng giai đoạn II

có nguy cơ cao(Error! Reference source not found.) Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm góp phần đánh giá các đặc điểm của loại bệnh lý này tại địa phương và rút ra những kinh nghiệm điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III với các mục tiêu sau :

Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nhóm nghiên cứu

Khảo sát kết quả điều trị, tình trạng tái phát di căn sau phẫu thuật tận gốc

Đánh giá kết quả sống còn và các yếu tố ảnh hưởng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III, có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào tuyến, được điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Xử lý số liệu bằng phần

mềm SPSS for Windows 16.0 Thời gian sống còn được tính theo phương pháp

Kaplan-Meier, kiểm định bằng phép kiểm Log-rank Phân tích đa biến theo hồi qui Cox được dùng để kiểm định các yếu tố tiên lượng Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoan II-III điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, với các dữ kiện như sau:

Tuổi nhỏ nhất 15, tuổi lớn nhất 85, tuổi trung bình 54 ± 16,5

Giới tính: nam 44 trường hợp (57,9%), nữ 32 trường hợp (42,1%) Tỉ lệ nam/nữ =

1,34

Triệu chứng cơ năng: đau bụng 67 trường hợp (88,2%), táo bón 29 trường hợp (38,2%), tiêu chảy 27 trường hợp (35,5%), tiêu máu 26 trường hợp (34,2%), bướu ổ bụng 22 trường hợp (28,9%) và sụt cân 20 trường hợp (26,3%)

Xếp hạng bướu nguyên phát (T): T4 có 55 trường hợp (72,4%), T3 có 18 trường hợp (23,7%) và T2 có 3 trường hợp (3,9%)

Dạng đại thể bướu: chồi sùi 62 trường hợp (81,6%), loét thâm nhiễm 14 trường hợp (18,4%)

Vị trí hạch di căn: ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), gốc mạch máu 23 trường hợp (30,3%)

Giai đoạn lâm sàng: IIA 5 trường hợp (6,6%), IIB 23 trường hợp (30,3%), IIIA 3 trường hợp (3,9%), IIIB 37 trường hợp (48,7%), IIIC 8 trường hợp (10,5%)

CEA trước phẫu thuật: CEA > 5ng/ml 31 trường hợp (40,8%), CEA  5ng/ml 45 trường hợp (59,2%)

Giải phẫu bệnh: carcinôm tuyến biệt hóa rõ 23 trường hợp (30,3%), Carcinôm tuyến biệt hóa vừa 32 trường hợp (42,1%) và Carcinôm tuyến biệt hóa kém 21 trường hợp (27,6%)

Kết quả điều trị

Phẫu thuật

Phẫu thuật chương trình 70 trường hợp (92,1%) và phẫu thuật cấp cứu 6 trường hợp (7,9%)

Các phương pháp phẫu thuật: hầu hết có ý nghĩa phẫu thuật tận gốc:

Bảng 2 Các phương pháp phẫu thuật tận gốc

Phương pháp phẫu

thuật

Số trường hợp

Tỉ lệ (%)

Cắt nửa đại tràng phải 35 46,2

Số hạch khảo sát: khảo sát ≤ 5 hạch 43 trường hợp (56,6%) và khảo sát > 5 đến 08 hạch 33 trường hợp (43,4%) Không có trường hợp nào khảo sát đủ 12 hạch

Biến chứng phẫu thuật: rò miệng nối đại tràng 3 trường hợp (3,9%), nhiễm trùng vết

mổ 8 trường hợp (10,5%)

Hóa trị hỗ trợ

Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc được thực hiện có hệ thống cho bệnh nhân giai đoạn III và một số trường hợp giai đoạn II được xếp vào nhóm có nguy cơ tái phát cao Tuy nhiên, do một số điều kiện chủ quan của bệnh nhân, chúng tôi chỉ thực hiện tổng số có 33 bệnh nhân (43,4%), tất cả các bệnh nhân này đều được hóa trị với phác

đồ 5FU-LV

Trong 33 trường hợp được hóa trị hỗ trợ, 22 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị ≤ 6 tuần và 11 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị > 6 tuần Chỉ có 23 trường hợp (69,7%) được hóa trị đủ 6 chu kỳ Độc tính hóa trị hỗ trợ: Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3-4 là 3/162 chu kỳ hóa trị (1,85%) Tỉ lệ nôn ói grad 3-4 là 4/162 chu kỳ hóa trị (2,5%) và tiêu chảy grad 3-4 là 2/162 chu kỳ hóa trị (1,2%) Không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa trị, có 3 lượt độc tính huyết học trên bạch cầu đa nhân phải điều trị Các lượt độc tính nôn ói và tiêu chảy đều được kiểm soát tốt

Tái phát và di căn

Trong tổng số 76 trường hợp có 25 trường hợp tái phát và di căn xa (32,9%), trung bình thời gian tái phát di căn là 19 tháng (độ lệch chuẩn: 13,5 tháng)

Bảng 3 Các vị trí di căn xa

Vị trí di căn xa Số trường

hợp

Tỉ lệ (%)

Thời gian theo dõi

Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/09/2008) có 60 trường hợp có tin tức cuối (78,9%)

và có 16 trường hợp bị mất dấu (21,1%)

Thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 68 tháng và trung bình là 36 tháng (độ lệch chuẩn: 15 tháng)

Sống còn

Biểu đồ 1 Sống còn không bệnh

Biểu đồ 2 Sống còn toàn bộ

Sống còn không bệnh 5 năm: 49,8% (sai số chuẩn: 6,4%) Trung bình 54,5 tháng, trung vị: 58 tháng

Sống còn toàn bộ 5 năm: 53,5% (sai số chuẩn: 6,9%) Trung bình là 63,4 tháng

Bảng 4 Một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống còn

Yếu tố

SCKB (5 năm)

SCTB (5 năm)

Tuổi > 60 tuổi 53,8% p = 57,9% p =

≤ 60 tuổi 43,2% 0,384 49,6% 0,267

Nữ 51,2% 58,6% p = Giới

Nam 40,7%

p = 0,412 45,5% 0,487

Xếp

hạng T T4 36,6%

p = 0,033 49,4%

p = 0,089

Chồi sùi 51,5% 61,6% Dạng

bướu Loét thâm

nhiễm

26,9%

p = 0,020 27,7%

p = 0,011

p = 0,021

Giai

đoạn III 31,2%

p = 0,007 35,4%

p = 0,009

CEA ≤

5ng/ml

60,6% 69,8% CEA

p = 0,002

p = 0,012

p = 0,265

Hóa trị

hỗ trợ Không 39,2%

p = 0,015 43,9%

p = 0,041

p = 0,109

Phân tích hồi quy đa biến

Bảng 5 Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCKB

Xếp hạng T 0,654 0,252 –0,356

Giai đoạn, CEA trước phẫu thuật và độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập SCKB

Bảng 6 Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCTB

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54, trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 85 tuổi Nhiều tác giả khác trong nước ghi nhận tuổi trung bình của bệnh là 50-55 tuổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, so với kết quả của các tác giả ngoài nước, nhóm bệnh của chúng tôi trẻ hơn, có lẽ do tuổi thọ trung bình của người nước ngoài cao hơn của người Việt Nam(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

- Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (88,2%), rối loạn tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy và tiêu máu) khoảng 30-40% Các triệu chứng ít gặp hơn là bướu ổ bụng (28,9%), sụt cân (26,3%) Theo Coia L.R.(Error! Reference source not found.) và Skibber J.M.(Error! Reference source not found.), triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng phải: đau bụng mơ hồ, thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi, bướu ổ bụng; triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái: táo bón xen kẽ tiêu chảy, đau quặn bụng

tràng ngang (10%) và đại tràng xuống (7%) Kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Cường(Error! Reference source not found.) ghi nhận, vị trí thường gặp nhất là đại tràng sigma (35%), kế đến là manh tràng và đại tràng lên (24%)

- Xếp hạng bướu nguyên phát (T)

Đánh giá về bướu nguyên phát trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thường gặp nhất là T4 (55 trường hợp, chiếm 72,4%), kế đến là T3 (18 trường hợp, 23,7%), và T2 (3 trường hợp, 3,9%) Điều này cho thấy phần lớn các trường hợp bướu đã tiến triển, có khi xâm lấn đến hoặc qua khỏi thanh mạc vào các cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác tại thời điểm chẩn đoán Ở BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Phan Thị Hồng Đức cũng ghi nhận tương tự(Error! Reference source not found.)

Dạng đại thể bướu

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bướu có dạng chồi sùi (62 trường hợp, 81,6%), dạng loét thâm nhiễm ít gặp hơn (14 trường hợp, 18,4%) Howard L cũng cho rằng bướu dạng chồi sùi xâm lấn thành ruột ít hơn bướu dạng loét thâm nhiễm(Error! Reference source not found.)

Vị trí hạch di căn

Hạch di căn ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), hạch di căn ở gốc mạch máu 23 trường hợp, (30,3%) Theo kết quả điều trị, thì vị trí hạch di căn có liên quan đến kết quả sống còn của bệnh nhân và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê Do vậy, tuy theo

hệ thống phân loại TNM chỉ dựa vào số lượng hạch di căn chứ không phải vị trí của

hạch(Error! Reference source not found.), nhưng qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì vị trí hạch vẫn có một ý nghĩa nhất định về mặt kết quả điều trị

Giai đoạn lâm sàng

28 trường hợp (36,8%) ở giai đoạn II và 48 trường hợp (63,2%) ở giai đoạn III trong

đó thường gặp nhất là giai đoạn IIIB (37 trường hợp, 48,7%) và giai đoạn IIB (23 trường hợp, 30,3%) Hơn 3/4 số bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn II-III đến nhập viện trong tình trạng bướu đã xâm lấn thanh mạc và/hoặc di căn hạch Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu, theo quy ước chỉ can khảo sát từ 1-8 hạch, do đó một

số bệnh nhân có thể được xếp giai đoạn thấp hơn giai đoạn thật sự của bệnh

CEA trước phẫu thuật

Qua tư liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy chỉ có 40,8% các trường hợp carcinôm đại tràng giai đoạn II-III trước phẫu thuật có CEA > 5ng/ml

Tabbarah H.J.(Error! Reference source not found.) nhận định, lượng CEA cao trước mổ tương hợp với độ mô học cao, giai đoạn lâm sàng trễ và tình trạng di căn xa Theo Nguyễn Chấn Hùng(Error! Reference source not found.), nồng độ CEA trước mổ phù hợp với xếp loại Dukes và có ý nghĩa tiên lượng

Giải phẫu bệnh

Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (32 trường hợp, 42,1%), kế đến là carcinôm tuyến biệt hóa rõ (23 trường hợp, 30,3%) và carcinôm tuyến biệt hóa kém (21 trường hợp, 27,6%)