HIỆU QUẢ CỦA PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG DỰ PHÒNG SINH NON docx

HIỆU QUẢ CỦA PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG DỰ PHÒNG SINH NON TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh non ở các thai phụ có tiền căn sinh no

HIỆU QUẢ CỦA PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG DỰ

PHÒNG SINH NON

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh

non ở các thai phụ có tiền căn sinh non tại Bệnh viện Từ Dũ trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2008

Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2008,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên

134 thai phụ có tiền căn sinh non đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ; ở tuổi thai từ 16-20 tuần được dùng 100mg Utrogestan đặt âm đạo mỗi ngày cho đến khi thai đủ 37 tuần hoặc khi có dấu chuyển dạ sinh

Kết quả: Tỉ lệ sinh non <37 tuần: 12,7% trong đó tỉ lệ sinh từ 28 tuần đến < 34

tuần: 3,7%, không có trường hợp nào sinh trước 28 tuần Hiệu quả càng cao nếu thời điểm dùngUtrogestan sớm từ 16-17 tuần, tỉ lệsinh non thấp và tuổi thai trung bình khi sinh tăng lên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Một

số tác dụng ngoại ý khi dùng thuốc đặt âm đạo: 6,0% than phiền chất nhờn nhiều, chỉ có 1 trường hợp ngứa (0,8%), 1 trường hợp cảm giác khó chịu ở âm

hộ (0,8%) Tuy nhiên, không có thai phụ nào bỏ nhóm nghiên cứu vì những tác dụng phụ trên

Kết luận: Hiệu quả dự phòng sinh non của Progesterone đặt âm đạo trên các

thai phụ có tiền căn sinh non không rõ nguyên nhân cần được nghiên cứu thêm bằng thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

ABSTRACT

THE EFFICACY OF VAGINAL PROGESTERONE IN THE PREVENTION

OF PRETERM BIRTH

Bui Thanh Van, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 56 - 61

Objective: To evaluate the efficacy of vaginal progesterone in preterm birth

prevention among pregnant women having history of preterm birth labor at Tu

Du hospital from 08/2007 to 05/2008

Methods: From 08/2007 to 05/2008, we carried out a non- controlled clinical

trial which enrolled 134 pregnant women having previous preterm labor These women had their prenatal care at Tu Du hospital Between 16 and 20 weeks of gestation, patients received 100mg Utrogestan vaginally daily until 37 weeks’ gestation or delivery

Results: The preterm birth rate was 12.7% The rate of women giving birth

from 28 to 34 weeks was 3.7% and none delivered before 28 weeks The study showed benefit to early start of Utrogestan administration as 16 to 17 weeks The preterm birth rate was lower and there was an increasing week of gestation

at birth (p<0.001) The patients could encounter some side effects of vaginal progesterone: unpleasant vaginal discharge (6%), itchy (1 case, 0.8%), vaginal bulging (1case, 0.8%) However, no one quit because of these side effects

Conclusion: A randomized controlled trial should investigate the effect of

vaginal progesterone in preterm birth prevention among pregnant women having previous unknown preterm labor

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh non là khi trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 22 đến dưới 37 tuần vô kinh(12) Tại

Mỹ, chiếm khoảng 12% tất cả các trường hợp sinh, sinh non là nguyên nhân chính của 75%-95% bệnh suất và tử suất chu sinh Tại các nước đang phát triển

tỉ lệ này còn cao hơn: đặc biệt cao ở thai phụ Châu Mỹ, Brazil tỉ lệ 22,5%, Châu Phi (17,8%) và Châu Á-Thái Bình Dương (10,5%)(6) Tại Việt Nam, tỉ lệ sinh non dao động từ 6,8% đến 13,8%, mỗi năm tại bệnh viện Từ Dũ có trên

5000 trường hợp sinh trước 37 tuần, chiếm tỉ lệ 12,5%(Error! Reference source not found.) Những nghiên cứu hiện nay đang phát triển với khuynh hướng dự phòng nguy

cơ sinh non (điều trị viêm âm đạo, đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm, khâu

dự phòng hở eo tử cung…), kết quả cũng chưa hoàn toàn thuyết phục, trong đó việc dùng Progesterone trong lần mang thai này cho những thai phụ có tiền căn sinh non lần trước cũng là một trong các nghiên cứu để dự phòng sanh non ở các thai phụ có nguy cơ Xuất phát từ những kết quả nghiên cứu trên và những yêu cầu thực tế của quá trình chăm sóc thai kỳ cho những thai phụ có tiền căn

sinh non, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Hiệu quả của Progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh non”

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2008, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên 143 thai phụ có tuổi thai từ 16-20 tuần, tiền căn sinh non không rõ nguyên nhân đến khám thai và sinh tại BVTD Tiêu chuẩn loại trừ: tiền căn sinh non tháng có lý do (bệnh lý của mẹ hoặc bất thường của thai buộc phải chấm dứt thai kỳ), hoặc tiền căn sinh non nhưng thai kỳ ngay sau đó sinh đủ tháng Thai kỳ lần này có bệnh lý mẹ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo chưa được điều trị ở thời điểm tiến hành nghiên cứu, hoặc cao huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường cần phải chấm dứt thai kỳ sớm, hoặc hở eo tử cung, tử cung dị dạng Thai: dị tật bẩm sinh nặng phải chấm dứt thai kỳ, đa thai, đa ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhau tiền đạo, nhau bong non Có chống chỉ định dùng Progesterone hay bị dị ứng Progesterone Thai phụ bỏ dở nghiên cứu hoặc nhập viện điều trị dọa sinh non

Thai phụ sẽ được hướng dẫn đặt âm đạo Utrogestan 100mg (1 viên) mỗi tối trước khi đi ngủ cho đến khi thai được 36 tuần 6 ngày hoặc khi nhập viện chuyển dạ sinh non Trường hợp nhập viện vì dọa sinh non, thai phụ vẫn tiếp tục dùng Utrogestan đến khi sinh non hoặc tuổi thai đủ 36 tuần 6 ngày

Tiêu chuẩn thành công: khi tuân thủ điều trị và chuyển dạ sinh khi tuổi thai >37 tuần vô kinh, không có triệu chứng dọa sinh non phải nhập viện Tiêu chuẩn thất bại: có triệu chứng dọa sinh non phải nhập viện và điều trị thêm các thuốc giảm co khác như béta-mimetic nên không đánh giá được hiệu quả của

Progesterone trong dự phòng sinh non Hoặc khi tuân thủ điều trị nhưng chuyển dạ sinh non trước 37 tuần vô kinh, hoặc khi có tác dụng phụ của thuốc buộc thai phụ phải ngưng điều trị Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: mất dấu,

bỏ dở điều trị

Dùng phần mềm SPSS 10.0.5 để nhập và xử lý phân tích số liệu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến hết tháng 5/2008, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 155 thai phụ bị sinh non trong thai kỳ lần trước Trong thời gian 10 tháng tiến hành nghiên cứu, chúng tôi có 08 thai phụ bị mất dấu và 04 thai phụ bỏ điều trị Chúng tôi còn 143 thai phụ được theo dõi khám thai định

kỳ đến khi sinh, trong số này có 09 thai phụ được nhập viện theo dõi và điều trị

vì có dấu hiệu dọa sinh non Như vậy, 134 thai phụ thỏa điều kiện chọn mẫu đã được chúng tôi chọn để phân tích kết quả

Bảng 1 Đặc điểm chung

Đặc điểm chung

Tần suất

Tỉ lệ (%)

Tuổi: Trung bình 30,9 + 5,3 tuổi

(20-45 tuổi)

Đặc điểm chung

Tần suất

Tỉ lệ (%)

Khoa học – giáo dục – y

tế

18 13,4

Nhân viên văn phòng –

nhân viên phục vụ

khách hàng

17 12,7

Dịch vụ cá nhân và bảo

vệ an toàn xã hội – buôn

bán

15 11,2

Công nhân có kỹ thuật 29 21,6

Nhóm nghề khác 9 6,7

Số lần sinh non

Một lần sinh non 106 79,1

Đặc điểm chung

Tần suất

Tỉ lệ (%)

Sinh đủ tháng, sau đó

sinh non

14 10,4

Hai lần sinh non 12 9,0

Ba lần sinh non 2 1,5

Không có 43 32,1

Số con

hiện

sống

Nhận xét: Đa số có tiền căn 1 lần sanh non (79,1%) Chưa đủ số con (94,8%)

Bảng 2 Hiệu quả Progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh non

Sinh non < 37 tuần 17/134 12,7%

Tỉ lệ thất bại (sinh non

+ 9 trường hợp nhập

viện vì dọa sinh non)

26/143 18,2%

Nhận xét: 9 trường hợp nhập viện vì dọa sanh non được điều trị tiếp và thai kỳ

phát triển sinh đủ tháng 6 trường hợp

Bảng 3 Liên quan tuổi thai khi dùng Utrogestan và tuổi thai khi sinh

Tuổi thai khi dùng

Utrogestan

Sinh

đủ tháng

Sinh 34- <37 tuần

Sinh 28- <34 tuần

(N=37)

37 (100%)

(N=37)

36 (97,3%)

1 (2,7%)

0%

(N=28)

25 (89,3%)

3 (10,7%)

0%

(N=15)

10 (66,7%)

3 (20%)

2 (13,3%)

(N=17)

9 (52,9%)

5 (29,4%)

3 (17,6%)

Nhận xét: Thời gian dùng Utrogestan sớm thì hiệu quả dự phòng sinh non càng cao với p<0,001

Bảng 4 Liên quan giữa tuổi thai khi dùng Utrogestan và tuổi thai trung bình

khi sinh

Tuổi thai khi

dùng

Tuổi thai khi sinh

YNTK

16 tuần 38,6 + 1,0

tuần

17 tuần 38,5 + 1,1

tuần

18 tuần 38,3 + 1,6

tuần

19 tuần 36,7 + 1,9

tuần

20 tuần 36,6 + 2,3

tuần

F=9,2, p=0,0001

Nhận xét: Thời gian dùng Utrogestan sớm tuổi thai trung bình khi sinh càng cao với p=0,0001

Bảng 5 Các tác dụng phụ của Utrogestan

Tác dụng phụ của

Utrogestan

Tần suất (n=9)

Tỉ lệ (%)

Cảm giác ngứa âm hộ 1 0,8

Cảm giác vướng ở âm

hộ

Tăng tiết dịch âm đạo 8 6,0

Nhận xét: Tác dụng phụ ít, đa số thai phụ hài lòng về thuốc

BÀN LUẬN

Đặc điểm về tuổi của 134 đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ 25-29 và 30-34 chiếm đa số, với độ tuổi trung bình 30,9 + 5,3 tuổi Tuổi nhỏ nhất 20 và lớn nhất 45 tuổi (Bảng 1) So sánh kết quả nghiên cứu của Johnson và cộng sự (1975)(Error! Reference source not found.) thì tuổi thai phụ trung bình là 24,7 tuổi, Meis (2003)(Error! Reference source not found.) là 26,0 tuổi và Da Fonseca (2003)(Error! Reference

source not found.)

là 27,6 tuổi, thì nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình lớn nhất Về nghề nghiệp, chúng tôi phân loại dựa theo danh mục nghề nghiệp Việt Nam(Error! Reference source not found.), bao gồm 6 nhóm nghề, trong đó nội trợ, tuy không phải là một nghề nhưng được xếp thành một nhóm riêng vì ở Việt Nam,

phụ nữ làm công việc nội trợ chiếm đa số Theo bảng 1, công nhân có tay nghề,

kỹ thuật chiếm tỉ lệ cao 21,6%, nhóm thai phụ ở nhà nội trợ chiếm tỉ lệ cao nhất 34,3% trường hợp Về tiền căn sinh non, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ có 1 lần sinh non chiếm 79,1%, tuy nhiên có đến 14 thai phụ (10,5%) có 2-3 lần sinh non không rõ nguyên nhân đây cũng là đối tượng cần theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị Progesterone trong dự phòng sinh non chỉ có 67,9% thai phụ tham gia nghiên cứu hiện đang có > 1 con còn sống

Hiệu quả của progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh non

Theo Bảng 2, tỉ lệ sinh non <37 tuần là 12,7%, chỉ có 3,7% là sinh từ 28 tuần đến <34 tuần, không có trẻ nào sinh trước 28 tuần So sánh với tỉ lệ sinh non của tác giả nước ngoài khi nghiên cứu hiệu quả của Progesterone trên thai phụ

có tiền căn sinh non, kết quả được trình bày theo bảng 6

Bảng 6 Tỉ lệ sinh non của các thai phụ có tiền căn sinh non được điều trị dự

phòng bằng Progesterone

điều trị (%)

Nhóm chứng (%)

Papiernik(Error! 4% 18,4%*

Reference

source not

found.)

Johnson(Error!

Reference

source not

found.)

11,1% 48%*

Meis(Error!

Reference

source not

found.)

36,3% 54,9%*

Da Fonseca(2) 13,9% 28,6%*

Bùi Thanh Vân 12,7%

Kết quả Bảng 6, cho thấy tỉ lệ sinh non ở nhóm giả dược dao động từ 18,4%-54,9% so với tỉ lệ sinh non của nhóm điều trị dự phòng bằng Progesterone từ 4%-36,3%, tất cả 4 nghiên cứu nước ngoài đều có khác biệt có ý nghĩa thống

kê p<0,05 Như vậy, dự phòng sinh non bằng Progesterone mang lại hiệu quả làm giảm tỉ lệ sinh non ở các thai phụ có nguy cơ sinh non không rõ

nguyên nhân Tỉ lệ sinh non < 37 tuần của các tác giả khác nhau do tùy thuộc vào sự chọn lựa đối tượng nghiên cứu, thời điểm tiến hành can thiệp điều trị, cũng như loại thuốc Progesterone sử dụng điều trị Nghiên cứu của chúng tôi giống như nghiên cứu của Da Fonseca và cộng sự 2003(Error!

Reference source not found.)

là thực hiện thử nghiệm bằng Utrogestan 100mg đặt âm đạo để dự phòng sanh non ở thai phụ có nguy cơ sanh non Khi so sánh kết quả của chúng tôi với nghiên cứu của Da Fonseca, tỉ lệ sinh non < 37 tuần là 12,7% so với 13,9% của Da Fonseca, là tương đương nhau, tuy nhiên kết quả của Da Fonseca hơi cao hơn một ít, có lẽ do cách chọn mẫu, thời điểm sàng lọc, can thiệp điều trị của tác giả và chúng tôi có những điểm khác nhau như đã bàn luận ở trên: Da Fonseca(Error! Reference source not found.) chọn lựa những thai phụ có tiền căn sinh non, chọn cả những đối tượng khâu eo tử cung dự phòng và các đối tượng có dị dạng tử cung

Theo kết quả Bảng 2, chúng tôi có 17/134 thai phụ sinh non <37 tuần vô kinh chiếm tỉ lệ 12,7% Theo qui ước trong nghiên cứu của chúng tôi 09 thai phụ nhập viện vì dọa sinh non được điều trị bằng thuốc giảm gò tử cung, vẫn tiếp tục dùng Utrogestan đến khi sinh non hoặc đến 36 tuần 6 ngày cho dù kết quả khi sinh là đủ tháng hay non tháng đều xem như thất bại trong nghiên cứu dự phòng Do đó tỉ lệ thất bại của chúng tôi là 18,2% (26/143 trường hợp) cao hơn tác giả Da Fonseca(Error! Reference source not found.) Theo nghiên cứu của tác giả Da

Fonseca(Error! Reference source not found.), trong thời gian tiến hành nghiên cứu nếu có trường hợp dọa sinh non cần nhập viện thì tác giả vẫn tiếp tục sử dụng Utrogestan và phối hợp thêm thuốc giảm gò tử cung giống như nghiên cứu của chúng tôi, nhưng tác giả không loại ra khỏi nhóm nghiên cứu và tiếp tục theo dõi kết quả đến khi sinh và đánh giá hiệu quả dựa trên tuổi thai khi sinh, Da Fonseca cũng nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lần nhập viện vì dọa sinh non của nhóm dùng Utrogestan và giả dược Chính vì thế khi nghiên cứu và phân tích kết quả chúng tôi chỉ phân tích trên 134 thai phụ không có triệu chứng dọa sinh non và phân tích 09 trường hợp thai phụ nhập viện vì dọa sinh non vào nhóm phân tích riêng vì khi theo dõi đến sinh (như Da Fonseca(Error! Reference source not found.)), chúng tôi chỉ có 1/9 thai phụ sinh non ở tuần

36 (chiếm tỉ lệ 11,1%) cũng gần tương đương tỉ lệ 12,7% ở nhóm không nhập viện vì dọa sinh non Tuy nhiên để đánh giá hiệu quả, lợi ích thật sự của Progesterone có làm giảm tỉ lệ sinh non trên các thai phụ có tiền căn sinh non hay không, chúng tôi cần phải nghiên cứu thêm với thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, như vậy kết quả mới thật sự thuyết phục Trước đây, có nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của Progesterone trong

dự phòng sinh non từ những năm 1970 với nghiên cứu của Papiernik(Error!

Reference source not found.)

đến gần đây nhất là Spong và cộng sự(Error! Reference source

not found.)

, cho thấy sự khác biệt giữa các nghiên cứu ở thời điểm tiến hành can

thiệp điều trị, loại Progesterone sử dụng, đường sử dụng, cũng như liều điều trị là rất khác nhau Papiernik 1970(Error! Reference source not found.), Hartikainen-Sorri 1989(Error! Reference source not found.), dùng 17P với liều 250mg, được tiêm bắp mỗi 3 ngày, hoặc mỗi tuần tuy nhiên thời điểm bắt đầu lại rất khác nhau: lúc tuổi thai đã vào tam cá nguyệt cuối từ 28 tuần và kết thúc lúc 32-37 tuần Johnson 1975(Error! Reference source not found.), can thiệp từ lúc khám thai phụ phát hiện nguy cơ sinh non và kết thúc lúc 37 tuần Các nghiên cứu dùng Progesterone đặt âm đạo của Da Fonseca 2003(Error! Reference source not found.) và Fonseca Eduardo 2007(Error! Reference source not found.) bắt đầu can thiệp khi tuổi thai 24-34 tuần, tuy nhiên liều sử dụng đặt âm đạo cũng khác nhau từ 100-200mg/ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, Progesterone đặt âm đạo được chọn lựa là Utrogestan với liều 100mg tương tự nghiên cứu của Da Fonseca(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên vì đối tượng chọn mẫu của Da Fonseca (2003) không giống của chúng tôi (chọn thêm thai phụ bị dị dạng tử cung, đã khâu eo tử cung tham gia vào nghiên cứu), trong khi đó nghiên cứu can thiệp sớm nhất là nghiên cứu của Meis và cộng sự 2003(Error! Reference source

not found.)

, thực hiện qui mô, đa trung tâm có đối tượng chọn mẫu giống như chúng tôi nên chúng tôi chọn thời điểm 16-20 tuần này để hy vọng có thể can thiệp sớm, sàng lọc các yếu tố nguy cơ, bệnh lý của thai phụ để loại ra hoặc nhận vào nghiên cứu được chính xác hơn Theo Bảng 3, chúng tôi tiến