HIỆU QUẢ CỦA THUỐC MISOPROSTOL UỐNG HOẶC NGẬM DƯỚI LƯỠI ppsx

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC MISOPROSTOL UỐNG HOẶC NGẬM DƯỚI LƯỠISAU KHI UỐNG MIFEPRISTONE TRONG CHẤM DỨT THAI KỲ DƯỚI 49 NGÀY VÔ KINH TÓM TẮT Mục tiêu:so sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC MISOPROSTOL UỐNG

HOẶC NGẬM DƯỚI LƯỠISAU KHI UỐNG MIFEPRISTONE TRONG CHẤM DỨT THAI KỲ DƯỚI 49 NGÀY VÔ KINH

TÓM TẮT

Mục tiêu:so sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá thai nội khoa thai kỳ dưới

49 ngày vô kinh: phác đồ 1- phác đồ Mifepristone uống&Misoprostol ngậm dưới lưỡi với phác đồ 2-phác đồ Mifepristone uống &Misoprostol uống

Phương pháp nghiên cứu:Trong thời gian từ 07/2007 đến 05/2008 chúng tôi

tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ở phụ nữ có thai dưới 49 ngày vô kinh đến phá thai tại khoa kế hoạch gia đình Bệnh viện Từ

Dũ

Kết quả: hiệu quả phá thai ở phác đồ 1 là 97,8% so với phác đồ 2 là 92,4%, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê P=0,016 Phác đồ 1 có hiệu quả hơn trong các trường hợp thai nhỏ hơn hoặc bằng 5 tuần và đặc biệt tống xuất thai nhanh hơn trong 4 giờ đầu trong khi phác đồ 2 hiệu quả nhất trong khoảng tuổi thai 5-6 tuần Tuy nhiên, phác đồ 2 có nhiều tác dụng phụ hơn

Kết luận: phác đồ 1 cho hiệu quả cao hơn nhưng tác dụng phụ nhiều hơn so

với phác đồ 2 Cần cân nhắc trong chọn lựa phác đồ để đạt hiệu quả cao nhưng tác dụng phụ ít nhất

ABSTRACTS

THE EFFICACY OF SUBLINGUAL AND ORAL MISOPROSTOL AFTER ORAL MIFEPRISTONE FOR MEDICAL INDUCED ABORTION IN PREGNANCIES LESS THAN 49 DAYS

Nguyen Kim Hoa, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 46 - 50

Objective: Comparing the effect when using of misoprostol with sublingual

(the first method) or oral misoprostol (the second method) after oral mifepristone for medical abortions of less than 49 days gestation

Methods: A randomized controlled trial was carried out from July 2007 to

May 2008 among women who has less than 49 days of gestation and wanted to termination medical induced abortion at Tu Du Hospital

Results: The study shows that the complete abortion rate of the first was higher

than the second (97.8% compare with 92.4%, significant difference, P=0.016) With the first method, the expulsion of embryo was better when gestational age

was smaller than 5 weeks and the expulsing rate was quicker than in first four hours However, there were more than side effects with the first choice

Conclusion: The first method is more effective than the second but the side

effect is higher than, so we should consider the best method with the lowest side effect

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng 210 triệu trường hợp mang thai, trong đó có 46 triệu thai kỳ không mong muốn (chiếm khoảng 20%) cần chấm dứt bằng phá thai Năm 2005, tại Mỹ, có khoảng 1,21 triệu trường hợp phá thai

hàng năm, với 90% ở tuổi thai <12 tuần Ở Việt Nam, số lượng phá thai tăng

nhanh trong 15 năm qua, số ca nạo hút thai lên tới 800.000 vào năm 2006 và có khoảng 70-80 ca tử vong do nạo phá thai không an toàn(Error! Reference source not

found.)

Từ năm 1988, phá thai nội khoa ra đời tại Pháp, sau đó là Trung Quốc và các nước khác ở Châu Âu đã góp phần giảm đáng kể những tai biến và tử vong do hậu quả của phá thai ngoại khoa Theo quy định hiện hành năm 2002 của Bộ Y

tế Việt Nam, phá thai bằng thuốc có thể được sử dụng cho những thai phụ có tuổi thai từ 7 tuần trở xuống bằng cách sử dụng thuốc Mifepristone uống và sau

đó 36-48 giờ uống thuốc Misoprostol(Error! Reference source not found.) Chúng ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về phá thai nội khoa ở tuổi thai < 49 ngày vô kinh, nhưng chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả Misoprostol sử dụng ngậm dưới lưỡi và uống sau khi uống Mifepristone Chính vì thế chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả của Misoprostol uống hoặc ngậm dưới lưỡi, sau khi uống Mifepristone trong chấm dứt thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh,

tại Bệnh viện Từ Dũ, từ 07/2007 – 05/2008”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

Thai phụ có thai ngoài ý muốn với tuổi thai < 49 ngày vô kinh muốn chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp phá thai nội khoa tại Khoa Kế hoạch gia đình Bệnh viện Từ Dũ từ 15/07/2007 đến 15/05/2008 được mời vào nghiên cứu Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ bốc thăm ngẫu nhiên để xếp vào 2 nhóm: một nhóm sử dụng phác đồ 1 (Misoprostol ngậm dưới lưỡi) và một nhóm sử dụng phác đồ 2 (Misoprostol uống)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tuổi thai: dựa vào lâm sàng và siêu âm đầu dò âm đạo

Tiêu chuẩn thành công của nghiên cứu

Khi thai sẩy trọn, không cần can thiệp hút thai, thời gian tối đa để theo dõi 1 thai phụ là 4 tuần sau khi uống và ngậm dưới lưỡi Misoprostol

Tiêu chuẩn thất bại

Khi có 1 trong các điều kiện sau

Thai phụ đổi ý chuyển sang hút thai

Hoặc ra huyết quá nhiều sẽ được hút thai cầm máu

Hoặc khi tái khám sau 2 tuần, siêu âm kiểm tra thai còn tiếp tục phát triển hoặc

có hình ảnh thai lưu sẽ được hút thai

Sau tái khám 14 ngày, siêu âm có khối phản âm hỗn hợp kết hợp lâm sàng tử cung còn to, còn đau bụng và âm đạo vẫn còn ra huyết kéo dài sẽ được chuyển hút thai

KẾT QUẢ

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi, kinh tế, văn hóa, xã hội của các đối tượng

tham gia nghiên cứu

ĐỒ 1

PHÁC

ĐỒ 2

Tổng

Nhóm tuổi 25,4 +

5,1 tuổi (18-38)

25,6+

5,5 tuổi (18-39)

25,5 + 5,3 tuổi (18-39)

< 20 tuổi 22

(11,8%)

23 (12,4%)

45 (12,1%)

20 - 24 tuổi 72

(38,7%)

70 (37,8%)

142 (38,3%)

25 - 29 tuổi 49

(26,3%)

41 (22,2%)

90 (24,3%)

30 - 34 tuổi 33

(17,7%)

36 (19,5%)

69 (18,6%)

> 35 tuổi 10

(5,4%)

15 (8,1%)

25 (6,7%)

P=0,76 >P=0,05

Nghề nghiệp

Nội trợ 32

(17,2%)

43 (23,2%)

75 (20,2%)

Sinh viên 29

(15,6%)

24 (13%)

53 (14,3%)

Nhân viên

văn phòng

50 (26,9%)

51 (27,6%)

101 (27,2%)

Trình độ văn hóa

Cấp 3 105

(56,5%)

102 (55,1%)

207 (55,8%)

Kinh tế

Đủ ăn 180

(96,8%)

175 (94,6%)

355 (95,7%)

Không tôn

giáo

110 (59,1%)

117 (63,2%)

227 (61,2%)

Tình trạng hôn nhân

Độc thân 122

(65,6%)

103 (55,7%)

225 (60,6%)

Không có sự khác biệt về tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa, đặc điểmkinh tế của các đối tượng trong 2 phác đồ nghiên cứu:

Bảng 2 Đặc điểm tiền căn sản khoa và sử dụng biện pháp tránh thai

PHÁC ĐỒ

1

PHÁC

ĐỒ 2

Tổng Đặc

điểm

N1=186 N2=185 N=371

Số lần có thai

Lần 1

118

(63,4%)

105 (56,8%)

223 (60,1%)

Sử dụng biện pháp tránh thai Tổng

Có 25 (13,4%)

28 (15,1%)

53 (14,3%)

Không

161

(86,6%)

157 (84,9%)

318 (85,7%)

P=0,66 >P=0,05

Tiền căn phá thai YNTK

Phá thai

nội khoa

24/186

(12,9%)

17/185 (9,2%)

P=0,32

Phá thai 10/186(5,4%) 12/185 P=0,67

PHÁC ĐỒ

1

PHÁC

ĐỒ 2

Tổng Đặc

điểm

N1=186 N2=185 N=371

ngoại

khoa

(6,5%)

Không có sự khác biệt về tiền căn sản khoa, tiền căn phá thai và biện pháp ngừa thai trong 2 nhóm phác đồ

Bảng 3 Đặc điểm tuổi thai khi tham gia nghiên cứu

ĐỒ 1

PHÁC

ĐỒ 2

Tổng

Tuổi thai N1=186 N2=185 N=371

<5 tuần 67 (36%) 64

(34,6%)

131 (35,3%)

>5-<6

tuần

69

(37,1%)

76 (41,1%)

145 (39,1%)

>6-<7 50 45 95

tuần (26,9%) (24,3%) (25,6%)

5,91+0,79

tuần

5,90+0,76 tuần

5,9+

0,78 tuần

P=0,72 >P=0,05

Không có khác biệt giữa về nhóm tuổi thai khi phá thai ở phác đồ 1 và 2 với (P>0,05)

Hiệu quả của hai phác đồ 1 và 2

Bảng 4 Tỉ lệ sẩy thai trọn của 2 phác đồ sử dụng thuốc Misoprostol uống hoặc

ngậm dưới lưỡi sau khi uống Mifepristone

PHÁC

ĐỒ 1

PHÁC ĐỒ 2 TỈ LỆ

Hiệu

quả

N=

186

% N=185% %

CHUNG

-Thành

công

182 97,8% 171 92,4% 95,1%

(thai

đã sẩy

trọn)

-Thất

bại

(phải

hút

thai)

4 2,2% 14 7,6% 4,9%

Nhận xét: phác đồ 1 hiệu quả cao hơn phác đồ 2 với p = 0,01< 0,05

Bảng 5 Tỉ lệ sẩy thai trọn theo thời gian của 2 phác đồ sử dụng thuốc

Misoprostol uống hoặc ngậm dưới lưỡi sau khi uống Mifepristone

ĐỒ 1

PHÁC ĐỒ

2

TỈ

LỆ

Thời gian

ra thai

N=186 % N=185 % %

chung

trong

4giờ

Ra

thai

140 75,3 114 61,6 68,5

PHÁC

ĐỒ 1

PHÁC ĐỒ

2

TỈ

LỆ

Thời gian

ra thai

N=186 % N=185 % %

chung

Chưa

ra

thai

46 24,7 71 38,4 31,5

P=0,005 <P=0,05

Ra

thai

154 82,8139 75,1 79 trong

24

giờ

Chưa

ra

thai

32 17,246 24,9% 21%

P=0,076 >P=0,05

Ra

thai

162 87,1 148 80 83,6 trong

48

giờ

Chưa 24 12,9 37 20 16,4

PHÁC

ĐỒ 1

PHÁC ĐỒ

2

TỈ

LỆ

Thời gian

ra thai

N=186 % N=185 % %

chung

ra

thai

P=0,07 >P=0,05

Nhận xét: trong 24 giờ đầu phác đồ 1 hiệu quả hơn phác đồ 2, nhưng sau

thời gian này không có sự khác biệt về hiệu quả giữa hai phác đồ

Bảng 6 Tỉ lệ ra thai theo thời gian nghiên cứu

Phác đồ 1 Phác đồ 2

Ra thai Tỉ lệ

%

Tỉ lệ dồn

Tỉ lệ

%

Tỉ lệ dồn

Trong 4

giờ

75,3% 75,3% 61,6% 61,6%

Trong 7,5% 82,8% 13,5% 75,1%

24 giờ

Trong

48 giờ

4,3% 87,1% 4,9% 80%

< 1 tuần 5,9% 93% 4,9% 84,9%

1-< 2

tuần

3,2% 96,2% 4,9% 89,8%

2-< 3

tuần

1,6% 97,8% 2,7% 92,4%

Như vậy, sau 2 tuần, tỉ lệ thành công ở nhóm phác đồ 1 là 96,2% và phác đồ 2

là 89,8%

Tác dụng phụ ở phác đồ 1: đau bụng (20,4%) cao hơn so với phác đồ 2 là

(15,7%), chóng mặt (10,8%) so với (8,1%), buồn nôn (19,4%) so với (17,3%), nôn (13,4%) so với (7,6%), sốt (3,8%) so với (2,7%) và chỉ có tiêu chảy (4,8%)

có tỉ lệ thấp hơn phác đồ 2 (7%) nhưng tất cả đều không khác biệt có ý nghĩa thống kê với P>0,05

BÀN LUẬN

Khi so sánh các đặc điểm chung về tuổi, kinh tế, văn hóa, xã hội của các đối tượng tham gia nghiên cứu (bảng 1) với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bạch

Tuyết(Error! Reference source not found.) thực hiện ở Bệnh viện Đại học Y Dược và Nguyễn Thị Bạch Nga(Error! Reference source not found.) thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về phương diện thống kê Tỉ

lệ có thai lần đầu và chưa có con chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm phác đồ 1 và phác đồ 2 (bảng 2) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi số đối tượng có thai lần đầu cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết(Error!

Reference source not found.)

(46,8%), Nguyễn Thị Bạch Nga(Error! Reference source not found.) (38,7%) Điều này có thể do thời điểm nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2008 cho nên đã có nhiều thông tin về phá thai nội khoa và nhóm có thai lần đầu khi phải quyết định phá thai, họ sẽ có xu hướng tìm kiếm một phương pháp ít tai biến so với phương pháp hút thai trước đây

Chúng tôi tính tuổi thai dựa vào kết quả siêu âm: tuổi thai tập trung phần lớn ở 5-6 tuần, chiếm tỉ lệ 37% ở phác đồ 1 thấp hơn so với 41% ở phác đồ 2 (bảng 3) Nghiên cứu của chúng tôi và Hoàng Thị Diễm Tuyết(Error! Reference source not

found.)

có tỉ lệ phân bố 3 nhóm tuổi thai tương đối đều nhau, trong khi đó nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết(Error! Reference source not found.) có tỉ lệ tuổi thai 6-7 tuần rất thấp (7,8%) Tỉ lệ thành công của nghiên cứu (thai đã sẩy thai trọn) trong phác đồ Mifepristone uống–Misoprostol ngậm dưới lưỡi là 97,8% so với 92,4% của phác đồ Mifepristone uống–Misoprostol uống (bảng 4), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê P=0,016 Như vậy, phác đồ 1 hiệu quả hơn phác đồ 2, điều

này chưa được xác định bởi các nghiên cứu khác nhưng phù hợp với đặc tính dược động học của thuốc Tác giả Tang(Error! Reference source not found.), khi so sánh các đường sử dụng thuốc Misoprostol, nhận thấy khi ngậm thuốc sẽ nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh và duy trì sự tăng của Misoprostol Acid, là chất chuyển hóa có hoạt tính, khiến cho sự hiện diện của thuốc lớn hơn khi uống

Phác đồ ngậm dưới lưỡi Misoprostol có tỉ lệ ra thai trong vòng 4 giờ cao hơn phác đồ uống Misoprostol, sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê P<0,05 (bảng 5) Tuy nhiên, từ 4 giờ đến 24 giờ, số ca ra thai thêm của phác đồ uống (25 ca) cao hơn phác đồ ngậm Misoprostol (14 ca), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P>0,05 Trong 48 giờ, tỉ lệ ra thai của phác đồ 1: 87,1% so với phác đồ 2: 80%; sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê Thời điểm tống xuất thai xảy ra sớm hơn trong phác đồ 1 với phác đồ 2 nhưng sau 48 giờ thì tổng số ca có tống xuất thai của 2 phác đồ đều gần như nhau, điều này phù hợp với đặc điểm dược động học của thuốc

So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Peyron R(Error! Reference

source not found.)

(sử dụng Mifepristone 600 mg sau đó uống 400mcg Misoprostol) cho thấy: sau uống Mifepriston nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào ra thai, so với 2,9% trường hợp trong nghiên cứu của Peyron ra thai Kết quả ra thai trong vòng 4 giờ sau uống 400mcg Misoprostol tương tự giữa 2 nghiên cứu (60,9% so với 61,6%) Peyron R có hiệu quả ra thai trong vòng

24giờ (87,2%) và tỉ lệ thành công chung (96,9%) cao hơn nghiên cứu phác đồ 2 của chúng tôi rất nhiều, có thể do tác dụng hỗ trợ thêm của liều Mifepristone 600mg cao hơn liều 200mg tỉ lệ thành công Nghiên cứu của Tang(Error! Reference

source not found.)

, phác đồ 200mg Mifepristone và sau 48 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol, tỉ lệ sẩy thai trọn là 94% cho đến tuổi thai <63 ngày vô kinh và ở nhóm tuổi thai <49 ngày tỉ lệ sẩy thai trọn là 100% ; So với nghiên cứu của chúng tôi (phác đồ 1) thì tỉ lệ thành công cao hơn rất nhiều, có lẽ do liều Misoprostol ngậm dưới lưỡi của Tang cao hơn (800mcg so với 400mcg của chúng tôi)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Nga(Error! Reference source not found.) uống 400mcg Misoprosrol 48 giờ sau uống 200mg Mifepristone như phác đồ 2 của chúng tôi

có tỉ lệ thành công là 91%, kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết 2006 (4) có tỉ lệ thành công cao hơn (98,7%) tuy nhiên tổng liều Misoprostol ngậm dưới lưỡi cũng cao hơn chúng tôi (400mcg lập lại lần 2 nếu chưa ra thai so với 400mcg của chúng tôi) Tỉ lệ ra thai trong 4 giờ của nghiên cứu này thấp hơn (72,7% so với 75,3%), nhưng trong vòng 24 giờ cao hơn (92,2% so với 82,8%) so với nghiên cứu của chúng tôi

Chúng tôi khảo sát thời gian ra huyết, mức độ ra huyết cũng như mức độ đau bụng của 2 nhóm đối tượng dùng phác đồ 1 và 2 đều không ghi nhận sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, ghi nhận số ca có mức độ ra huyết rất nhiều ở phác đồ 1 cao hơn phác đồ 2 (7% so với 2,7%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 ca (0,2%) ra huyết nhiều bắt buộc phải hút nạo cầm máu so với Peyron.R xuất huyết cần nạo cầm máu 2 ca (0,4%) So sánh kết quả phác

đồ 1 với nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết 2006 (Error! Reference source not found.), mức độ ra huyết nhiều hơn kinh có tỉ lệ cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi là (88% /69,4%) Nghiên cứu Hoàng Thị Diễm Tuyết(Error! Reference

source not found.)

dùng Mifepristone uống và 600mcg Misoprostol uống sau 24-36 giờ: có 84,2% ra huyết nhiều hơn kinh so với chúng tôi 68,6% Sự khác biệt này có thể do phác đồ khác nhau Đa số các tác dụng phụ gặp phải khi ngậm dưới lưỡi Misoprostol: nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn và sốt đều chiếm tỉ

lệ cao hơn so với phác đồ uống Misoprostol, duy nhất chỉ có triệu chứng tiêu chảy ở phác đồ uống Misoprostol chiếm tỉ lệ 7% cao hơn 4,8% ở phác đồ ngậm dưới lưỡi Misoprostol Tuy nhiên các tác dụng phụ ở 2 phác đồ đều khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ 07/2007 – 05/2008, sau khi tiến hành nghiên cứu trên 371 thai phụ phá thai nội khoa tại Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi đạt được các kết quả như sau: Tỉ lệ sẩy thai trọn của phác đồ Mifepristone uống–Misoprostol ngậm dưới lưỡi là 97,8% so với 92,4% của phác đồ Mifepristone uống–