HIỆU QUẢ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC DÙNG LIỀU DOXYCYCLINE DUY NHẤT TRONG HÚT THAI BA THÁNG ĐẦU doc

HIỆU QUẢ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC DÙNG LIỀU DOXYCYCLINE DUY NHẤT TRONG HÚT THAI BA THÁNG ĐẦU TĨM TẮT Mục tiêu: So sanh hiệu quả và tác dụng phụ của việc dùng kháng sinh dự phòng một l

HIỆU QUẢ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC DÙNG LIỀU

DOXYCYCLINE DUY NHẤT TRONG HÚT THAI BA THÁNG ĐẦU

TĨM TẮT

Mục tiêu: So sanh hiệu quả và tác dụng phụ của việc dùng kháng

sinh dự phòng một liều Doxycycline 200mg duy nhất trong hút thai ba tháng đầu so với phác đồ điều trị hiện tại với kha’ng sinh điều trị (Doxycycline 200mg/ngày trong 5 ngày)

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng mù đơi ngẫu nhiên cĩ nhĩm

chứng

Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 01/08/2007 đếùn 30/01/2008,

khoa KHHGĐ Bệnh viện Từ Dũ tiếp nhận 304 đối tượng hút thai ba tháng đầu Các đối tượng được phỏng vấn, làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm C trachomatis tại cổ tử cung và phân bố ngẫu nhiên dùng kháng sinh dự phòng 2 viên Doxycycline 100mg trước hút thai kèm với dùng giả dược 5 ngày tiếp theo hay dùng kháng sinh điều

trị 5 ngày và dùng 2 viên giả dược trước hút thai Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng và tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn mửa

Kết quả: khơng cĩ trường hợp nào nhiễm trùng trong thời gian theo di 2

tuần sau hút thai khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về tình trạng buồn nơn trong 3 ngày đầu từ ngày 3 đến ngày 5 sau hút thai, nhóm dùng kháng sinh điều trị cĩ tình trạng buồn nơn cao hơn gấp 4-5 lần so với nhĩm dùng kháng sinh đơn liều (or: 5,341; 95%; ci 95% là 1,15-24,83) khơng cĩ sự khác biệt về tình trạng nơn mửa cũng như số lần nơn mửa giữa hai nhĩm nghiên cứu trong ba ngày đầu và ngày thứ năm nhĩm dùng kháng sinh dự phịng giảm nguy cơ nơn mửa 51% so với nhĩm dùng kháng sinh điều trị vào ngày 4 sau hút thai (RR: 0,434; 95%; CI 95% là 0,434-0,552)

Kết luận: dùng kháng sinh đơn liều doxycycline 200mg trước hút thai để

phịng ngừa nhiễm trùng sau hút thai đối với các trường hợp khơng nhiễm c.trachomatis tỏ ra cĩ hiệu quả và ít tác dụng phụ so với dùng kháng sinh điều trị 5 ngày

ABSTRACT

EFFICACY AND SIDE-EFFECTS OF SINGLE DOSE REGIMEN OF DOXYCYCLINE IN THE FIRST TRIMESTER SURGICAL ABORTION Duong Phuong Mai, Pham Van Duc, Tran Thi Loi

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 39 - 45

Objective: The comparison of efficacy and side effects of prophylaxis

antibiotics of single dose Doxycycline 200mg in the first-trimester induced abortion compared with current treatment antibiotics of Doxycycline 200mg daily for five days

Design: Randomized Controlled Trial

Materials and methods: During the period of August, 1st 2007 to January, 30th

2008, Family Planning Department recruited 304 women coming for trimester induced abortion All individuals were interviewed, screening for C trachomatis cervical infection and randomized into two groups: one group using prophylaxis antibiotics of single dose Doxycycline 200mg before induced abortion and the other using treatment antibiotics of Doxycycline 200mg daily for five days Signs and symptoms of infection and adverse reactions including nausea, vomiting, drug cease during two weeks after abortion were assessed

first-Results: No case of infection was identified during two weeks after abortion

There was no statistically significant difference between two groups in terms of nausea, degree of nausea in the day of procedure and the first two days after abortion From the third to the fifth day after abortion, the treatment group had 4-5 times of nausea higher than the prophylaxis group (OR: 5.341; CI 95%:

1.15-24.83) Numbers of vomiting were not significantly different between the two groups in the day of abortion, in the first three days and in the fifth day after procedure The prophylaxis group decreased vomiting by 51% compared

to the treatment group in the forth day after procedure (RR: 0.434; CI 95%: 0.434-0.552)

Conclusion: Using single dose of Doxycycline 200mg before procedure of

induced abortion for non-infective C.trachomatis women showed efficacy and mild adverse reactions

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ phá thai cao nhất trên thế giới và trong khu vực Hàng năm theo thống kê của Bộ Y tế trung bình có khoảng 1 triệu trường hợp phá thai tại Việt Nam(Error! Reference source not found.) Song con

số phá thai thực tế tại Việt Nam có thể cao hơn nhiều vì số phá thai thống kê của Bộ Y tế chỉ khu trú tại hệ thống cung cấp dịch vụ công, các trường hợp phá thai theo hệ thống cung cấp dịch vụ tư nhân vẫn chưa được báo cáo hay báo cáo chưa đầy đủ Riêng tại Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 30.000 trường hợp phá thai mỗi năm

Trong quá trình hút thai với môi trường thuận lợi tạo điều kiện cho vi khuẩn ngược dòng và tái hoạt động từ đó gây ra các biến chứng như: viêm nội mạc tử cung, áp xe phần phụ, viêm vùng chậu, vô sinh do tắc ống dẫn trứng, thai ngoài

tử cung Do đó, khi thực hiện thủ thuật hút thai, cần phải dùng kháng sinh để

phòng ngừa nhiễm trùng nhất là C.trachomatis Trong đó, Doxycycline là

kháng sinh được lựa chọn hàng đầu vì có khả năng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau nạo hút thai xuống 42% so với nhóm không được điều trị(Error! Reference

source not found.)

và đã được sử dụng tại Khoa kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) Bệnh viện Từ Dũ Tuy nhiên, phác đồ này sử dụng Doxycycline uống 5 ngày sau hút thai như kháng sinh điều trị, nên thường gây ra một số tác dụng phụ như: chóng mặt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rối loạn chủng khuẩn tại đường tiêu

hoá Đối với trường hợp không có bằng chứng nhiễm C.trachomatis tại cổ tử

cung, thì theo y văn có thể dùng liều 200mg Doxycycline trước thủ thuật cũng cho hiệu quả dự phòng tốt, ít tác dụng phụ và dễ dàng được đối tượng chấp nhận điều trị(Error! Reference source not found.)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mỗi ngày phòng khám KHHGĐ Bệnh viện Từ Dũ tiếp nhận khoảng 100 đối tượng xin bỏ thai ba tháng đầu Sau khi được tư vấn lựa chọn phương pháp chấm dứt thai kỳ, nếu khách hàng quyết định chọn phương pháp hút thai, sẽ được gửi tờ thông tin về mục đích và lợi ích của nghiên cứu Nếu đồng ý, đối tượng sẽ ký vào bản đồng thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu và sẽ được phỏng vấn, được chọn bao thuốc ngẫu nhiên, cả đối tượng và nhân viên y tế đều không biết thuốc hay giả dược, bao gồm: 2 viên uống ngay trước sự chứng kiến của nhân viên y tế, 10 viên đưa cho đối tượng giữ và bắt đầu uống từ ngày hôm sau-1 viên buổi sáng và 1 viên buổi tối- đến khi hết thuốc Thuốc và giả dược đựng trong hai túi nhựa riêng biệt, được đựng trong túi kín được niêm phong và có ghi mã số nghiên cứu bên ngoài Thuốc được sản xuất, đóng gói

và mã hóa tại đại học Pittsburgh Mỹ Các viên thuốc có hình dạng kích thước màu sắc và mùi vị tương tự nhau Toàn bộ lô thước còn trong hạn sử dụng Tại phòng thủ thuật, đối tượng được lấy bệnh phẩm kênh cổ tử cung bằng hai que gòn: thực hiện test nhanh và 1 gửi viện Pasteur trong ngày Nếu có kết quả

test nhanh dương tính, đối tượng sẽ được loại khỏi nghiên cứu Chúng tôi sẽ thu hồi lại 10 viên thuốc nghiên cứu và kê toa điều trị Doxycycline 200mg/ngày trong 7 ngày cho cả bạn tình của họ Nếu kết quả PCR dương tính không trùng với kết quả xét nghiệm nhanh thì chúng tôi liên lạc qua điện thoại

gọi bệnh nhân vào thu hồi lại thuốc nghiên cứu và cho toa điều trị nhiễm C

trachomatis như trên

Sau khi tiến hành thủ thuật hút thai an toàn, đối tượng nghỉ ngơi tại phòng hồi phục và theo dõi mạch, huyết áp, ra huyết âm đạo, thực hiện phỏng vấn sau hút thai Hẹn ngày tái khám sau hai tuần, dặn dò những dấu hiệu cần trở lại bệnh viện ngay Đối tượng cũng sẽ nhận bảng hướng dẫn chi tiết cách dùng thuốc và cách ghi lại các tác dụng phụ trong tờ nhật ký

Trong một thử nghiệm lâm sàng, vấn đề y đức luôn được đề cao nhằm bảo đảm mang lại lợi ích cho đối tượng nghiên cứu cả trước mắt lẫn lâu dài, không gây thiệt hại cho đối tượng cả về thể chất lẫn tinh thần, bảo đảm tính riêng tư cho các đối tượng và quyền lựa chọn giải pháp tốt nhất cho riêng mình, người nghiên cứu chỉ đưa ra những thông tin và dịch vụ cần thiết cho đối tượng tự nguyện chọn lựa

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Số trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis:

Bảng 1: Kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhiễm C trachomatis:

Sau khi loại khỏi nhóm nghiên cứu 19 đối tượng nhiễm C.trachomatis và 1

trường hợp bị mất thuốc nghiên cứu ngay sau uống hai viên đầu tiên Chúng tôi

còn lại 284 trường hợp phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm nghiên cứu, với các đặc điểm dân số- xã hội như sau:

Bảng 2: Phân bố đặc điểm dân số - xã hội của phụ nữ trong nhóm nghiên cứu:

(n=142)

Trị

số

p

23 (16,2%)

1 0,205

0,97

Học vấn

Cấp I 9 (6,3%) 10 (7,1%)

Kinh tế

Biến chứng nhiễm trùng

Có 7 trường hợp tái khám giữa đợt vào các ngày từ thứ 6-10 sau hút thai,

nghĩa là sau khi đã hoàn tất việc dùng thuốc Các trường hợp này đều được

kiểm tra nhiệt độ và không có trường hợp nào bị sốt Xét nghiệm máu kiểm tra cho kết quả tăng từ 1.000 đến <2.000 bạch cầu/mm3 so với trị số trước hút thai, nhưng đều < 15.000/mm3 Sau khi thăm khám, không có trường hợp nào nghi ngờ nhiễm trùng Kết quả siêu âm nghi ngờ cả 7 trường hợp và đều được hút kiểm tra, gửi giải phẩu bệnh lý Kết quả trình bày ở bảng 1.3

Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh các trường hợp hút kiểm tra:

đa liều (n = 3)

Tình trạng buồn nôn qua các ngày

Bảng 4: tình trạng buồn nôn qua các ngày

OR (khoảng tin cậy 95%)

Trị

số p

OR (khoảng tin cậy 95%)

0,622 (0,281-1,381)

0,635 (0,309-1,306)

0,544

Ngày

1

17 (12)

17 (12)

1,008 (0,492-2,063)

0,983

OR (khoảng tin cậy 95%)

2,301 (0,849-6,235)

4,3 15,609)

0,018

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng buồn nôn

trong ngày hút thai và hai ngày đầu sau hút thai giữa hai nhóm Nhóm dùng kháng sinh điều trị tăng nguy cơ buồn nôn lên gấp 4-5 lần so với nhóm dùng

OR (Khoảng tin cậy)

2 (0,36-11,098)

0,684

0,554 (0,267-1,149)

0,31 (0,617-15,678)

0,316

1,703 (0,399-7,265)

7,363 (0,894-60,64)

0,489 (0,434-0,552)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tình trạng nôn mửa cũng như số lần nôn

mửa giữa hai nhóm nghiên cứu trong ba ngày đầu và ngày thứ năm Nhóm dùng kháng sinh dự phòng giảm nguy cơ nôn mửa 51% so với nhóm dùng kháng sinh điều trị vào ngày 4 sau hút thai (RR: 0,434; 95%; CI 95% là 0,434-0,552)

BÀN LUẬN

Về biến chứng nhiễm trùng sau hút thai

Biến chứng nhiễm trùng sau hút thai thường gặp và có thể để lại dư chứng về sau như: vô sinh, thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu mạn tính Theo y văn, tỷ

lệ viêm vùng chậu thay đổi từ 5-29%, nguy cơ này tăng khi có kết hợp với

nhiễm C.trachomatis, lậu cầu hoặc nhiễm khuẩn âm đạo chưa được điều

trị(Error! Reference source not found.)

Bảng 6: So sánh tình trạng nhiễm trùng sau hút thai trong nước:

Nghiên cứu, năm

thực hiện

Địa điểm

Cỡ mẫu

Tỷ lệ nhiễm trùng

Lê Điềm

(1883-1987)(8)

BV Hải Phòng

835 18,32%

Dương Thị Cương

(1993)(3)

BV Quảng Ninh

661 44%

Tuyến(1994)(10)

Thanh Hóa

1.568 0,76%

BVSKBMTE(1996)(14)TP Hồ 141.2070,001%

Chí Minh

BVSKBMTE(1997)(14)

TP Hồ Chí Minh

141.2690,0002%

BVSKBMTE(1998)(14)

TP Hồ Chí Minh

138.2220,0001%

Vũ Thị Nhung

(2002)(15)

TP Hồ Chí Minh

nào bị nhiễm trùng trong hai nhóm nghiên cứu, kể cả trong nhóm bị nhiễm C

trachomatis Thực tế trên 1.003 trường hợp đã được thu nhận vào nghiên cứu

cho cả hai nhóm điều trị, vẫn chưa ghi nhận trường hợp nào nhiễm trùng Có sự khác biệt này so với các tác giả khác có lẽ là do chúng tôi đã sử dụng xét

nghiệm chẩn đoán nhiễm C trachomatis trước hút thai

So sánh các nghiên cứu dùng kháng sinh dự phòng trước hút thai của tác giả khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng sau hút thai cũng thấp hơn so với nhóm dùng giả dược, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi

Bảng 7: Nghiên cứu Doxycycline dự phòng nhiễm trùng sau hút thai

Tác giả, năm

báo cáo

Số nhiễm trùng/số tiếp nhận kháng sinh

Số nhiễm trùng/

nhóm chứng hay giả dược

Chúng tôi (2008) 0/142 0/142

Bàn luận về tác dụng phụ buồn nôn

Buồn nôn trong ngày đầu hút thai

Tình trạng buồn nôn tăng lên gần 15% trong nhóm dùng kháng sinh dự phòng trong ngày hút thai khi đối tượng rời khỏi bệnh viện Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu Nghiên cứu của Darj dùng 400mg Doxycycline trước hút thai 10 đến 12 giờ, cho thấy tỷ lệ buồn nôn

là 18% so với nhóm dùng giả dược chỉ 2%(Error! Reference source not found.) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Tương tự, nghiên cứu của tác giả Robert B dùng 200mg Doxycycline dự phòng bệnh Lyme với thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu tương tự, cho thấy tỷ lệ buồn nôn 15% so với nhóm chứng là 4%(Error! Reference source not found.) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001,

do thuốc bắt đầu có tác dụng nhiều trên đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 2 đến 4 giờ(Error! Reference source not found.)

Buồn nôn trong những ngày sau hút thai

Ngày 1 sau hút thai, tỉ lệ buồn nôn ở nhóm kháng sinh dự phòng (12%) giảm so với ngày hút thai lúc rời viện (14,8%) Trong khi ở nhóm kháng sinh điều trị, tỉ

lệ buồn nôn vào ngày 1 sau hút thai (12%) tăng so với ngày hút thai lúc rời viện (9,9%) Có lẽ do nhóm điều trị bắt đầu dùng Doxycycline nên làm tăng tác

dụng phụ này Sau hút thai hai ngày, tỷ lệ buồn nôn cao hơn rõ rệt ở nhóm dùng kháng sinh điều trị (9,1%) trong khi nhóm dùng kháng sinh dự phòng đã giảm chỉ còn 4,2% vào ngày thứ hai sau hút thai Tuy nhiên, chưa có khác biệt thống kê giữa hai nhóm, có lẽ do thuốc Doxycycline vẫn còn tác dụng trong 48 giờ ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng(Error! Reference source not found.) Kết quả này gần giống với nghiên cứu của tác giả Lavallois dùng 100mg Doxycycline 1giờ trước hút thai và 200mg sau hút thai, cho thấy tỷ lệ buồn nôn là 6% so với nhóm dùng giả dược là 1% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001(Error! Reference source not found.)

Bảng 8: So sánh tác dụng phụ buồn nôn do Doxycycline

4 trường hợp phải bỏ thuốc giữa đợt vì buồn nôn và nôn nặng, trong khi nhóm dùng kháng sinh dự phòng không có trường hợp nào bỏ thuốc Sự khác biệt giữa hai nhóm về tình trạng buồn nôn vào ngày 3 đến ngày 5 sau hút thai có ý nghĩa thống kê; nhóm dùng kháng sinh điều trị cho thấy tình trạng buồn nôn cao hơn gấp 4-5 lần so với nhóm dùng kháng sinh dự phòng

Bàn luận về tác dụng phụ nôn mửa

Bảng 9: So sánh tác dụng phụ nôn mửa của Doxycycline

Trong ngày đầu hút thai

Trong ngày hút thai, nhóm dùng kháng sinh dự phòng có tỷ lệ nôn mửa (15,5%) nhiều hơn so với tỉ lệ này ở nhóm dùng giả dược (9,2%) Mặc dù vậy,

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Khác với, tác giả Lavallois nghiên cứu dùng 100mg Doxycycline 1 giờ trước hút thai và 200mg sau hút thai, cho thấy tỷ lệ nôn mửa là 18% so với nhóm dùng giả dược là 5% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001(Error! Reference source not found.)

Những ngày sau hút thai

Hai ngày đầu sau hút thai, tỷ lệ nôn mửa giảm rõ rệt ở nhóm dùng kháng sinh

dự phòng (15,5% vào ngày hút thai và 1,4% vào ngày 1 sau hút thai) trong khi nhóm điều trị giảm ít hơn (9,2% vào ngày hút thai và 4,2% vào ngày 1 sau hút thai) Tuy vậy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, có lẽ

do ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng, Doxycycline vẫn còn tác dụng trong 48 giờ(Error! Reference source not found.) Tác giả Robert B nghiên cứu dùng 200mg Doxycycline dự phòng bệnh Lyme với thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu tương tự,