TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SAU SINH potx

TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SAU SINH TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tỉ lệ tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa trên bệnh nhân Graves nữ trong thờ

TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN

MANG THAI VÀ SAU SINH

TÓM TẮT

Mục tiêu: khảo sát tỉ lệ tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa trên bệnh nhân

Graves nữ trong thời gian bệnh nhân mang thai và sau khi sinh

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu Đối tượng là tất cả bệnh

nhân Graves được chẩn đoán trước khi có thai hoặc trong khi mang thai, điều trị ngoại trú và theo dõi tại MEDIC trong thời gian từ 1992 đến 2006

Kết quả: Tổng cộng có 121 thai kỳ được theo dõi trên 112 bệnh nhân Có 48

trường hợp bệnh ổn định (ngưng thuốc) trước khi có thai, 14 trường hợp tái phát khi có thai, tỉ lệ tái phát trong khi mang thai là 29,2% Tổng số trường hợp tái phát sau sinh là 44 (36,4%) Trong số 59 bệnh nhân ngưng thuốc kháng giáp trước khi sinh, có 33 trường hợp tái phát sau sinh (55,9%) Những bệnh nhân với tình trạng bệnh ổn định (không dùng thuốc) trong suốt thai kỳ có tỉ lệ tái phát sau khi sinh là 20,6% (7 trong 34 trường hợp) Đa số trường hợp (75%) tái phát sau sinh xảy ra trong vòng 1 năm

Kết luận: Tỉ lệ tái phát bệnh Graves khi bệnh nhân có thai và sau khi sinh khá

cao Cần theo dõi bệnh nhân đều đặn và liên tục trong thời gian mang thai và sau sinh, đặc biệt trong một năm đầu sau sinh

ABSTRACT

RECURRENCE OF GRAVES’ DISEASE IN WOMEN DURING AND AFTER PREGNANCY

Tran The Trung, Nguyen Thy Khue

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No 4 - 2008: 211 - 215

Objectives: to assess recurrent rate of Graves’ disease in women during

pregnancy and after delivery, who had been treated by anti-thyroid medications

Methods: A retrospective cohort study Data were collected from records of all

Graves’ patients attended at MEDIC, who had undergone pregnancy, during

1992 to 2006

Results: There were 112 patients with 121 pregnancies Forty-eight cases

stopped anti-thyroid drugs (ATD) before pregnancy; among these, 14 cases had been recurrent (29.2%) Forty-four of 121 cases (36.4%) had been relapse after delivery Patients who stopped ATDs before delivery had 55.9% of relapse after delivery (33 of 59 cases) In group of 34 patients, whose disease was

stable and without use of ATDs during pregnancy, 7 cases were relapse after delivery (20.6%) Most of the relapses (75%) occurred within 1 year after delivery

Conclusions: The recurrent rate of Graves’ disease during pregnancy and after

delivery was high Patients should be closely monitored on thyroid function after finishing an ATD treatment, especially in period 1 year after delivery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Graves (hay có tên gọi khác là bệnh Basedow) là một bệnh lý tự miễn thường gặp của tuyến giáp Bệnh hay xảy ra ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản nên một số bệnh nhân sẽ trải qua thai kỳ sau khi xuất hiện bệnh Bệnh là một yếu tố gây nguy hiểm cho thai kỳ, cả bà mẹ lẫn thai nhi Mặc dù, những biện pháp điều trị, chủ yếu bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, có thể giúp kiểm soát bệnh và làm thay đổi đáng kể tiên lượng của mẹ và thai, diễn tiến của bệnh trong thai kỳ là khó dự đoán

Biện pháp điều trị bệnh Graves đầu tiên là dùng thuốc kháng giáp tổng hợp Do đặc tính tự miễn của bệnh, sự tái phát bệnh có thể xảy ra sau khi ngưng thuốc với tỉ lệ khá cao, thay đổi từ 20-70% Thời gian điều trị càng ngắn, bệnh càng

có xu hướng tái phát và thời gian điều trị tối ưu là 12 đến 24 tháng Thai kỳ có ảnh hưởng lớn đến phác đồ điều trị Mặc dù các thuốc kháng giáp tổng hợp đã được xác định là khá an toàn cho thai nhi, nhưng vẫn nên dùng liều thấp nhất Mặc khác, những thay đổi của cơ thể người mẹ khi có thai, bao gồm tăng chuyển hóa và tăng hoạt động của tuyến giáp do tăng nồng độ hCG, các thay đổi hệ thống miễn dịch khi có thai, làm cho các biểu hiện cường giáp có thể nặng lên vào đầu thai kỳ và giảm nhẹ vào cuối thai kỳ

Với mục đích chính là một thai kỳ an toàn nên việc điều chỉnh liều thuốc trong thai kỳ là nhằm để duy trì tình trạng bình giáp với liều thuốc hạn chế nhất Vì mục đích đó, bệnh nhân được ngưng thuốc kháng giáp ngay khi có thể được

Sự phục hồi lại của hệ thống miễn dịch sau sinh làm cho bệnh Graves có khuynh hướng tái phát Nghiên cứu này của chúng tôi là tổng kết các trường hợp mà chúng tôi đã điều trị và theo dõi, nhằm đánh giá diễn tiến của bệnh Graves khi bệnh nhân trải qua thai kỳ

Mục tiêu nghiên cứu

1 Tỉ lệ tái phát bệnh Graves trong thai kỳ ở những bệnh nhân ổn định trước khi

có thai

2 Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau khi sinh

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ những trường hợp chúng tôi đã điều trị và theo dõi tại Trung tâm chẩn đoán Y Khoa MEDIC Thời gian thu thập số liệu

từ tháng 08-2005 đến 10-2005 Đối tượng gồm tất cả bệnh nhân nữ, được chẩn đoán là bệnh Graves và được theo dõi điều trị trong thời gian từ 1992 đến 2005,

trải qua ít nhất 1 lần thai kỳ Bệnh nhân được theo dõi từ lúc có thai cho đến khi sinh và tiếp tục được theo dõi đến sau khi sinh

Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh Graves mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán và điều trị từ trước tại một trung tâm khác Thời điểm chẩn đoán là trước hoặc trong khi mang thai

Tiêu chuẩn loại trừ

Cường giáp do những nguyên nhân khác (bướu giáp đa nhân độc, bướu độc tuyến giáp, cường giáp phụ thuộc TSH)

Định nghĩa tái phát

Sau khi ngưng thuốc, bệnh nhân có các biểu hiện của cường giáp và xét nghiệm cận lâm sàng có FT4 tăng trên mức giới hạn trên của giá trị bình thường cùng với TSH thấp Trị số bình thường của FT4: 0.71 – 1.85 ng/dL và của TSH: 0.25 – 4.5 mU/L

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Có tất cả 112 bệnh nhân, trong đó có 7 bệnh nhân có thai 2 lần và 1 bệnh nhân

có thai 3 lần Tổng số có 121 thai kỳ được ghi nhận theo dõi

Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

n* %**

Mới phát hiện Graves 48 42,9

Đã có bệnh từ trước 64 57,1

Tuổi khi phát hiện bệnh 28,4 +

4,8

17

-41

Tuổi khi có thai 31,6 +

4,8

20

-43

Thời gian điều trị

-Trung bình (tháng) 29,8 +

20,5

3 –

98

- Dưới 12 tháng 25 22,3

- Từ 12 đến 24 tháng 31 27,7

- Trên 24 tháng 56 50,0

Tiền căn sản khoa

- Chưa có con 82 73,2

n* %**

Cường giáp trong thai kỳ 25 20,7

- Mới phát hiện bệnh

Graves

11 9,1

- Tái phát trong thai kỳ 14 11,6

Bình giáp trong suốt thai

kỳ

96 79,3

- Dùng thuốc kháng

giáp duy trì

62 51,2

- Bệnh ổn định (không

thuốc)

34 28,1

Dùng thuốc kháng giáp

trong thai kỳ

87 71,9

n* %**

- Dùng KGTH suốt thai

kỳ

28 23,1

- Dùng KGTH và

ngưng trước sinh

59 48,8

*Các trị số trong cột này là số lượng (với các biến định tính) hoặc số trung bình + độ lệch chuẩn

**Các trị số trong cột này là tỉ lệ phần trăm hoặc giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất

Nhóm đã có bệnh từ trước: trong số 64 bệnh nhân này, đa số là điều trị nội khoa (59 bệnh nhân, 92,2%), 4 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp và 1 bệnh nhân được điều trị 131I Thời gian có bệnh trước khi đến khám là 26,6 tháng

Tất cả các trường hợp sử dụng thuốc trong thai kỳ đều là dùng PTU, những trường hợp đang dùng thuốc khác khi có thai đều chuyển sang dùng PTU

Tỉ lệ tái phát bệnh Graves trong và sau thai kỳ

Trong số 112 bệnh nhân: 58 bệnh nhân có tái phát (chiếm tỉ lệ 51,8%), 8 bệnh nhân vẫn còn dùng KGTH kéo dài và 46 bệnh nhân kết thúc điều trị và không

bị tái phát (một trường hợp bị suy giáp kéo dài từ tháng thứ 7 sau sinh)

Tái phát trong thai kỳ

Trong số 25 trường hợp cường giáp trong thai kỳ, 14 trường hợp là do bệnh tái phát, còn lại 11 trường hợp là bệnh mới phát hiện trong thời gian mang thai Tính trên nhóm bệnh nhân ngưng thuốc trước khi có thai – 48 trường hợp (không dùng thuốc trong thai kỳ cộng với tái phát trong thai kỳ) thì tỉ lệ tái phát trong thai kỳ là 29,2% (14 trường hợp trong 48 thai kỳ)

Thời điểm tái phát trong thai kỳ: 11 trường hợp tái phát trong tam cá nguyệt đầu, 2 trường hợp vào tháng 4 và 1 trường hợp vào tháng thứ 9 thai kỳ

Tái phát sau khi sinh

Tỉ lệ tái phát sau sinh là 36,4% (44 trên 121 thai kỳ), 59% tái phát (26/44) xảy

ra trong 6 tháng đầu sau sinh và 75% số trường hợp (33/44) tái phát xảy ra trong vòng 12 tháng sau sinh

Thời điểm tái phát kể từ khi ngưng thuốc

Các trường hợp tái phát xảy ra nhiều ngay sau khi ngưng thuốc, càng về sau, tốc độ tái phát giảm dần, 47% số trường hợp (27/58) tái phát trong 12 tháng đầu và 67% trường hợp (39/58) tái phát trong vòng 24 tháng sau ngưng thuốc

Bảng 2: Tỉ lệ tái phát sau sinh ở các nhóm có và không dùng PTU trong thai

kỳ:

KGTH trong

thai kỳ

Dùng PTU và ngưng trước sinh

Số tái

phát

Tỉ lệ tái

phát

20,6% 55,9%

Thời gian

điều trị

29,2 + 17,9 25,8 + 17,5

Sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau sinh giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (Chi-test, p < 0,001)

Thời gian trung bình từ lúc ngưng điều trị đến khi có thai ở nhóm không dùng KGTH trong thai kỳ là 16,8 + 12,8 tháng (2 tháng – 48 tháng)

BÀN LUẬN

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là những phụ nữ chuẩn bị có thai, trung bình 29,4 tuổi Tuổi khi có thai là 31,6 Tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng tái phát cao nên đây có thể là yếu tố làm cho tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được điều trị nội khoa với thuốc KGTH (ngoại trừ 5 trường hợp chỉ theo dõi do đã được điều trị ổn định ở một trung tâm khác từ trước), với thuốc sử dụng nhiều nhất là PTU, thời gian điều trị trung bình là 29,5 tháng Theo y văn, thời gian điều trị nội khoa (thuốc kháng giáp tổng hợp) tối ưu là 12 đến 24 tháng Nếu thời gian điều trị dài hơn không làm giảm tỉ lệ tái phát nhưng có thể giúp ổn định tình trạng cường giáp lâu dài hơn Như vậy, có thể nói rằng nguyên nhân của tái phát trong nghiên cứu này không phải là do thời gian điều trị quá ngắn

Điều trị bệnh Graves trong thai kỳ

Theo y văn, vào nửa cuối thai kỳ, tình trạng cường giáp có khuynh hướng giảm và có thể ngưng thuốc kháng giáp trên 1/3 trường hợp vào tuần 32-34 thai kỳ(8) Việc quyết định ngưng thuốc tùy thuộc đánh giá nguy cơ tái phát từng trường hợp, thường dựa vào tình trạng cường giáp nhẹ, thời gian bệnh ngắn, bệnh nhân có bướu giáp nhỏ, và nếu có xảy ra tái phát phải dùng KGTH trở lại Ở nghiên cứu này, trong số 87 trường hợp sử dụng KGTH trong thai kỳ, có 59 (68%) trường hợp ngưng thuốc kháng giáp trước khi

sinh với thời gian dùng thuốc trung bình là 5,9 tháng Nếu chỉ tính trên những trường hợp xuất hiện cường giáp trong thai kỳ, 9/25 trường hợp được ngưng thuốc trước sinh Kết quả này cũng tương tự như các ghi nhận trong y văn(8) Việc ngưng thuốc trước sinh chủ yếu nhằm tránh ảnh hưởng đến thai nhi nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt trong thời gian sau sinh

Tỉ lệ tái phát

Tỉ lệ tái phát sau điều trị nội khoa trong các nghiên cứu thay đổi từ 30-60% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tái phát là 51,8% (58/112) với thời gian theo dõi trung bình sau ngưng thuốc là 26,8 tháng Nếu loại bỏ thêm 8 trường hợp đang dùng KGTH kéo dài (do cận lâm sàng chưa ổn định) thì tỉ lệ tái phát còn cao hơn là 55,8% (58/104) Đa số sự tái phát xảy ra trong 1 năm đầu sau ngưng thuốc

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 48 bệnh nhân mới chẩn đoán, còn lại 64 bệnh nhân đã có chẩn đoán và điều trị bệnh từ trước Những bệnh nhân có bệnh từ trước có thời gian mắc bệnh trước thai dài hơn (51,2 tháng so với 29,2 tháng, p = 0,002) và tỉ lệ tái phát chung nhiều hơn so với nhóm mới chẩn đoán (61,4% so với 35,4%, p = 0,004) Đây là những bệnh nhân đã được điều trị nhiều nơi mà bệnh vẫn chưa ổn định hoặc đã bị tái phát, do

vậy, nguy cơ tái phát cao hơn so với bệnh nhân Graves nói chung Nếu tính riêng nhóm mới chẩn đoán, tỉ lệ tái phát của nghiên cứu chúng tôi là 35,4%

Tái phát trong thai kỳ

Trong số 48 trường hợp đã kết thúc một đợt điều trị trước khi có thai, 14 trường hợp tái phát cường giáp trong thai kỳ, tỉ lệ 29,2% (14/48) Thời điểm tái phát thường xảy ra sớm sau ngưng thuốc, những bệnh nhân ngưng thuốc càng lâu trước khi có thai thì nguy cơ tái phát trong thai kỳ càng thấp Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào về tái phát trong thai kỳ Mặc dù, thai kỳ

là một yếu tố nguy hiểm đối với bệnh Graves Thai kỳ có thể thúc đẩy một cường giáp trở thành bão giáp, thai kỳ có thể khơi mào cho sự xuất hiện bệnh Graves (giai đoạn sau sinh) Tuy nhiên, chưa có thông tin về ảnh hưởng của thai kỳ (trong thai kỳ) trên một bệnh Graves đã điều trị ổn định

Tái phát sau sinh

Giai đoạn sau sinh là thời kỳ bệnh Graves dễ tái phát bởi sự phục hồi lại các hoạt động miễn dịch vốn bị ức chế trong thai kỳ Do vậy, bệnh có nguy cơ tái phát sau khi sinh cao Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát sau sinh khá cao, của chúng tôi là 36,4% (44/121) Tỉ lệ tái phát sau sinh khác nhau giữa các nhóm có hay không sử dụng KGTH trong thai kỳ (Bảng 3) Như vậy, những bệnh nhân ngưng KGTH trước sinh có nguy cơ tái phát sau sinh rất cao

Việc ngưng thuốc KGTH vào quý 3 của thai kỳ, chủ yếu là nhằm tránh tác dụng xấu trên thai nhi, mặc dù an toàn trong thai kỳ do cường giáp có khuynh hướng ổn định trong giai đoạn này nhưng phải đối diện với nguy cơ tái phát sau sinh

Bảng 3: Tỉ lệ tái phát sau khi sinh của các nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân

Tác giả

Không dùng KGTH trong thai kỳ

Dùng PTU và ngưng trước sinh

Dùng PTU suốt thai

kỳ

Nakagawa

và cs (9)

70,8%

(17/24)

29%

(12/41)

Amino N và

cs (1)

78%*

(32/41)

Hashizume

và cs(5)

31,6%

(12/38)

Chúng tôi

20,6%

(7/34)

55,9%

(33/59)

14,3%**

(4/28)

*Kết quả này gồm tất cả các nguyên nhân gây cường giáp sau sinh

**Trừ 8 bệnh nhân dùng KGTH liên tục, tỉ lệ tái phát của nhóm này là 20% (4/20)

Nghiên cứu của Amino N và cs, tỉ lệ tái cường giáp trong giai đoạn sau sinh rất cao, 78%, chủ yếu xảy ra 2-4 tháng sau sinh(1) Trong nghiên cứu này có 32 bệnh nhân tái phát cường giáp, tác giả phân loại theo độ tập trung iod phóng xạ (RAIU) gồm 10 trường hợp cường giáp kéo dài với RAIU cao, 10 trường hợp cường giáp thoáng qua với RAIU bình thường hoặc cao và 12 trường hợp cường giáp có hiện tượng phá hủy mô giáp với RAIU thấp Từ kết quả này, cường giáp do bệnh Graves tái phát chỉ chắc chắn ở nhóm thứ nhất là 10/41 (24,4%), hai nhóm còn lại nhiều khả năng do bệnh lý viêm giáp sau sinh gây ra Nếu tính theo kết quả này, tỉ lệ tái phát tương tự như nghiên cứu của chúng tôi

KẾT LUẬN

Những bệnh nhân Graves đã ổn định bệnh và ngưng thuốc trước khi có thai, tỉ

lệ tái phát trong thời gian mang thai là 29,2% (14/48) Đa số trường hợp (11/14) tái phát xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ Do đó, cần chú ý phát hiện tái phát trong khi mang thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ