HẬU QUẢ THAI KỲ CỦA ỐI VỠ NON Ở TUỔI THAI TỪ 28 ĐẾN 34 TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN potx

HẬU QUẢ THAI KỲ CỦA ỐI VỠ NON Ở TUỔI THAI TỪ 28 ĐẾN 34 TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tại sao cùng ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần mà có bé sơ sinh bị suy hô

HẬU QUẢ THAI KỲ CỦA ỐI VỠ NON Ở TUỔI THAI TỪ 28 ĐẾN 34

TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tại sao cùng ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần mà có bé sơ

sinh bị suy hô hấp, có bé không bị suy hô hấp? Có bé sơ sinh bị nhiễm trùng sơ sinh, có bé không bị nhiễm trùng sơ sinh?

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng dựa vào

dân số định nghĩa Tất cả các sản phụ có ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 tuần đến 34 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/6/2007 đến 31/5/2008 được theo dõi bé tới 7 ngày sau sanh, và chia ra thành 2 nhóm 1) Nhóm bệnh: Các bé bị suy hô hấp hoặc nhiễm trùng sơ sinh; 2) Nhóm chứng: Các bé không bị suy hô hấp hoặc không bị nhiễm trùng sơ sinh

Kết quả: Khảo sát 684 bé, có 228 (33,33%) suy hô hấp, 261(38,16%) nhiễm

trùng sơ sinh, trong đó 111(16,23%) được chẩn đoán cả hai bệnh lý Bé có Apgar 1 phút < 5 có nguy cơ suy hô hấp sơ sinh gấp 10.43 lần (6,98 -43,53) so với bé có Apgar 1 phút >5 Không thấy mối liên quan giữa sử dụng

corticosteroid 1 liều hay 2 liều và suy hô hấp Nhiễm trùng sơ sinh liên quan mật thiết tới thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối và thời điểm xử dụng kháng sinh

Kết luận: Để giảm tỉ lệ tử vong bé non tháng, trên lâm sàng, bác sĩ điều trị cần

nắm rõ cơ chế trị liệu để tránh được các yếu tố nguy cơ cho suy hô hấp và nhiễm trùng sơ sinh

ABSTRACT

OUTCOMES OF PRETERM RUPTURE MEMBRANE AT THE GESTATIONAL AGE OF 28-34 WEEKS AND RISK FACTORS AT TUDU HOSPITAL (2007-2008)

Cuu Nguyen Thien Thanh, Vo Minh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 98 - 103

Objectives: Among babies born with preterm rupture membrane at the

gestational age of 28-34 weeks, why some suffered from lung distress or neonatal infection, some free of those?

Methods: A nested case-control study conducted from June 1st, 2007 to May

31st, 2008, among All women with preterm rupture membrane at the gestational age of 28-34 weeks at Tutu hospital were recruited and followed their babies up to 7 days after delivery, then devised into 2 groups: 1) Cases:

Babies with neonatal lung distress or infection, 2) Controls: Babies without neonatal lung distress or infection

Result: Investigated 684 neonatal babies, there were 228 (33.33%) with lung

distress, 261 (38.16%) with infection Among those, 111 (16.23%) got both problems Baby born with Apgar score at 1 minute below 5 was 10.43 (6.98-43.53) more likely to suffered from lung distress compare to baby born with Apgar score at 1 minute higher than 5 No relationship was found between using corticosteroid one dose and two dose and neonatal lung distress Neonatal infection has highly correlation with timely of membrane rupture, amniotic infection, timely of using antibiotic

Conclusion: In order to reduce neonatal mortality among babies with preterm

rupture membrane, clinical speaking, and physician should control both neonatal lung distress and infection

ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU

Ối vỡ non là trường hợp ối vỡ trước 37 tuần tuổi thai(Error! Reference source not found.) Theo Mercer B (1997)(Error! Reference source not found.) ối vỡ non xuất hiện khoảng 3% thai kỳ và là nguyên nhân của 1/3 trường hợp chuyển dạ sanh non và dẫn đến các bệnh suất đáng kể cho thai như: hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm trùng, sa dây rốn, nhau bong non, và nguy cơ 1-2% thai chết

Ối vỡ non trong thai kỳ có một tầm quan trọng đặc biệt vì có thể đưa đến những hậu quả, biến chứng nguy hiểm cho mẹ và thai Ối vỡ non chiếm khoảng 10% các trường hợp sanh và khoảng 1% xuất hiện trước 34 tuần(Error! Reference

source not found.)

0,65% ối vỡ trước những thai kỳ có khả năng sống được(Error!

Reference source not found.)

Mặc dù nguy cơ trong ối vỡ non chỉ chiếm khoảng 1%- 2% thai kỳ, nó kết hợp với 40% chuyển dạ sanh non và có thể gây nên bệnh suất và tử suất đáng kể cho thai kỳ và chu sinh(Error! Reference source not found.)

Tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong sơ sinh lên đến 20% trong giai đoạn sơ sinh ở những trường hợp ối vỡ non từ 28-34 tuần Người ta thừa nhận rằng các kết quả của sơ sinh trong các trường hợp ối vỡ kéo dài xuất hiện trong giai đoạn sớm của thai kỳ thường có tiên lượng xấu vì những nguyên nhân như: thiểu năng phổi trầm trọng, biến chứng thần kinh, nhiễm trùng sơ sinh và những dị tật bẩm sinh Nhiễm trùng ối lâm sàng chiếm khoảng 20% Tỉ lệ nhiễm trùng ối

khoảng 10% trong 24 giờ đầu và tăng đến khoảng 40% sau 24 giờ(Error! Reference

source not found.)

Điều trị hiện nay bao gồm theo dõi quá trình tiến triển của thai kỳ phối hợp kháng sinh và liệu pháp steroid với mục đích kích thích sự trưởng thành của phổi, và đây được xem là những khía cạnh có tính quyết định trong điều trị(Error! Reference source not found.) Khởi phát chuyển dạ xảy ra ở những bệnh nhân vỡ

ối kèm nhiễm trùng Hiện tại chưa có sự thống nhất trong việc chọn lựa tối ưu trong điều trị bệnh nhân ối vỡ với tuổi thai cực non

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về trường hợp ối vỡ non cũng như chưa có các báo cáo về kết quả thai kỳ của ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần và các yếu tố liên quan tại các cơ sở y tế và các chỉ định chọn lựa điều trị quyết định theo dõi thai kỳ hay chấm dứt thai kỳ vẫn chưa có sự thống nhất giữa các bệnh viện Do đó nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát “ Kết quả thai kỳ của ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ từ1/6/2007 đến 31/5/2008” với câu hỏi nghiên cứu: Tại sao cùng ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần mà có bé sơ sinh bị suy hô hấp, có bé không bị suy hô hấp? Có bé sơ sinh bị nhiễm trùng sơ sinh, có bé không bị nhiễm trùng sơ sinh?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính

Xác định tỉ lệ suy hô hấp sơ sinh và các yếu tố liên quan như: tuổi thai lúc sanh, thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối, sử dụng corticosteroids, cách sanh, cân nặng thai, chỉ số Apgar, nhiễm trùng sơ sinh Đây là mục tiêu chính

Mục tiêu thứ cấp

Xác định tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh và các yếu tố liên quan như: tuổi thai lúc sanh, thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối, sử dụng kháng sinh, giục sanh, cân nặng thai, suy hô hấp

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số định nghĩa (nested case-control) Theo

tỉ lệ bệnh: chứng # 1:2

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Tất cả các trường hợp ối vỡ non tuổi thai từ 28 tuần đến 34 tuần tại Bệnh viện

Từ Dũ

Dân số chọn mẫu

Tất cả các sản phụ có ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 tuần đến 34 tuần tại Bệnh viện

Từ Dũ từ 1/6/2007 đến 31/5/2008 được theo dõi và chia ra thành 2 nhóm:

-Nhóm bệnh: Sản phụ có các bé bị suy hô hấp hoặc nhiễm trùng sơ sinh

-Nhóm chứng: Sản phụ có các bé không bị suy hô hấp hoặc không bị nhiễm trùng sơ sinh

Tiêu chuẩn loại trừ

Không xác định chính xác tuổi thai do không có siêu âm 3 tháng đầu thai ky

Có xuất huyết âm đạo trước đó hoặc xuất huyết âm đạo kết hợp với vỡ ối Các sản phụ có trẻ sanh ra do đình chỉ thai nghén như thai dị dạng, thai chết lưu, hoặc lý do xã hội như hoang thai

Các sản phụ được khởi phát chuyển dạ do bệnh lý nội khoa của mẹ như tiền sản giật nặng, suy gan, suy thận, bệnh tim, mổ lấy thai vì nhau tiền đạo, nhau bong non, tiền sản giật nặng không đáp ứng điều trị nội khoa

Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu bệnh chứng tỉ lệ (1:2):

 = 0,05, OR=2, P2 chọn theo nghiên cứu của tác giả Koichiro Shimoya và cộng sự (2000), với một số biến số nghiên cứu chính của tác giả này nằm trong bảng dưới đây ứng với mỗi P2 tính được một cỡ mẫu tương ứng

Bảng1 Bảng tính cỡ mẫu theo tỉ lệ ( 1:2)

Chúng tôi chọn được cỡ mẫu lớn nhất # 525 trường hợp với 175 và

350 chứng

Các biến số phụ thuộc

Suy hô hấp là biến số nhị giá gồm

2 giá trị: có hoặc không Biến số này được thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án tại khoa sơ sinh Bác sĩ khoa sơ sinh chẩn đoán xác định suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman: 3-5 điểm: SHH nhẹ,

>5 điểm: SHH nặng

Nhiễm trùng sơ sinh là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: có hoặc không Biến số này được thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án tại khoa sơ sinh Bác sĩ khoa sơ sinh chẩn đoán xác định nhiễm trùng

sơ sinh theo một trong hai dấu chứng sau: cấy máu dương tính hoặc cứng bì và CRP > 10 mg/l

Kỹ thuật chọn mẫu

Biến số nghiên

cứu

P 2

Cỡ mẫu

Nhóm bệnh

Nhóm Chứng

Thời gian ối vỡ

>24 giờ

73,1 483 161 322

Cách sanh: mổ

lấy thai

69,7 441 147 294

Thời gian tác

coticosteroids >24

giờ

72,8 477 159 318

Nhiễm trùng ối 78,8 525 175 350

Chọn tất cả đối tượng thoả điều kiện chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Khi sản phụ nhập viện vào phòng sanh, có 2 nữ hộ sinh được huấn luyện và không biết mục tiêu nghiên cứu tiến hành phỏng vấn:

Xác định tuổi thai qua kinh cuối và hoặc qua siêu âm trong 3 tháng đầu

Xác định ối vỡ non bằng bệnh sử lâm sàng, khám mỏ vịt, siêu âm Chẩn đoán xác định ối vỡ qua hỏi bệnh sử có ra nước âm đạo, khám bằng mỏ vịt thấy nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung, thử nghiệm Nitrazintest dương tính Nếu không rõ ràng, loại ra khỏi mẫu nghiên cứu

Chúng tôi ghi nhận các diễn tiến sau: Đánh giá nhiệt độ mỗi 4 giờ Công thức bạch cầu mỗi 6 giờ Định lượng CRP mỗi 48 giờ Siêu âm cách 2 ngày để đánh giá lượng nước ối Sử dụng kháng sinh, corticosteroid cho sản phụ Đánh giá tim thai trên monitor mỗi ngày Đánh giá màu sắc, mùi nước ối, tình trạng cổ tử cung

Vì các bé non tháng nên sau khi sanh các bé đều được nằm viện tại khoa sơ sinh là trên 7 ngày Đến ngày thứ 7, chúng tôi sẽ chọn nhóm bệnh 1: suy hô hấp

và nhóm chứng 1: không suy hô hấp Nhóm bệnh 2: Nhiễm trùng sơ sinh và nhóm chứng 2: không nhiễm trùng sơ sinh

Nhóm bệnh được chọn khi xuất hiện triệu chứng và được chẩn đoán xác định bởi bác sĩ khoa sơ sinh trong bất cứ thời gian nào trong vòng 7 ngày nằm ở

khoa sơ sinh Như vậy tình trạng bé sau 7 ngày nằm viện không nằm trong mục tiêu khảo cứu của nghiên cứu chúng tôi

Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu bằng phần mền Epi Data Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê Stata 10.0 Phân tích gồm 2 bước: bước 1 mô tả và phân tích đơn biến; bước 2 dùng mô hình hồi qui đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính OR hiệu chỉnh (OR*) cho các biến số.Tính toán thống kê với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng điều tra

Trong thời gian nghiên cứu từ 1/6/2007 đến 31/5/ 2008 tại bệnh viện Từ Dũ chúng tôi thu thập được 689 trường hợp ối vỡ non tuổi thai từ 28 đến 34 tuần Trong đó số sản phụ nhập viện lần 2 là 30 sản phụ, chúng tôi để mất dấu 5 sản phụ Vậy số sản phụ tham gia vào phân tích sau cùng là 684 sản phụ Chúng tôi không phân tích 5 trường hợp mất dấu vì đây là tỉ lệ nhỏ

Bảng 2: Tỉ lệ suy hô hấp và nhiễm trùng sơ sinh trong nhóm nghiên cứu:

(n)

Tỉ lệ (%)

Suy hô hấp 228 33,33

Nhiễm trùng 261 38,16

Suy hô hấp và nhiễm

trùng

111 16,23

Không suy hô hấp và

không nhiễm trùng

306 44,74

Theo Usha Verma và cộng sự (2006) nghiên cứu ở tuổi thai 22-23 tuần, tỉ lệ suy hô hấp là 90,9%(Error! Reference source not found.) Theo Mara J và cộng sự (2004) tỉ

lệ suy hô hấp ở thai dưới 24 tuần là 83%(Error! Reference source not found.) Kết quả của chúng tôi khác với các tác giả là do chúng tôi nghiên cứu ở tuổi thai lớn hơn

Xác định các yếu tố liên quan tới suy hô hấp

Bảng 3: Bảng phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến suy hô hấp

28 tuần Ref

29 tuần 4,62

0,49-43,54

0,181

Tuổi

thai

lúc

sanh

30 tuần 6,82

0,78-59,32

0,082

Biến số OR* 95%CI P

31 tuần 8,99

0,93-87,28

0,058

32 tuần 7,78

0,80-75,40

0,077

33 tuần 5,10

0,54-48,21

0,155

34 tuần 2,03

0,21-19,73

0,541

Thời gian ối vỡ 0,87 0,47-1,62 0,666

Nhiễm trùng ối 1,15 0,66-2,02 0,620

corticosteroids

1,23 0,74-2,03 0,426

<1000g Ref Cân

nặng

thai

1100-1500g

13,97 4,5-14,69 0,001

Biến số OR* 95%CI P

1600-2000g

12,58 1,97-8,25 0,007

2100-25000g

3,0

0,47-19,06

0,244

Apgar 1phút <5 10,43

6,98-43,53

0,000

Nhiễm trùng sơ

sinh

1,07 0,60-1,92 0,818

Đưa bảy biến số trên vào phương trình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các yếu

tố gây nhiễu Tuổi thai có khynh hướng bảo vệ cho khả năng suy hô hấp So với tuổi thai 28 tuần, tuổi thai lớn hơn 32 tuần khả năng suy hô hấp giảm hơn 73% Theo nghiên cứu của Chantal J.M Stewart (2006), tỉ lệ suy hô hấp ở tuổi thai 26-28 tuần là 43,7%(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên tác giả không đề cập đến mối liên quan giữa tuổi thai và suy hô hấp

Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối liên quan giữa nhiễm trùng ối và suy hô hấp Tuy nhiên theo nghiên cứu của Gustavo Rocha (2002)

xác định mối liên quan giữa suy hô hấp và nhiễm trùng ối là OR =1,5 (0,94 – 2,31)

Nghiên cứu chúng tôi không thấy mối liên quan giữa sử dụng corticosteroid 1 liều hay 2 liều và suy hô hấp Tất cả bệnh nhân có ối vỡ non trong nghiên cứu đều được xử dụng ít nhất một liều betamethasone, một số sau 12 giờ sẽ sử dụng liều thư’ hai Gần đây nhiều nghiên cứu đã đề nghị không nên lặp lại corticosterodis vì làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơ sinh Theo 14 nghiên cứu phân tích của Cochrane (2004), các tác giả đã đưa ra các bằng chứng cho việc sử dụng một liều corticosteroids có hiệu quả không khác với 2 liều

Chúng ta đều biết cân nặng thai là yếu tố liên quan đến tuổi thai và là yếu tố bảo vệ suy hô hấp sơ sinh So với bé <1.000g các bé khác tăng nguy cơ suy hô hấp ( ?!?), điều này có thể giải thích do thiết kế nghiên cứu, bé nặng kg hơn có

cơ hội sống sót và bộc lộ suy hô hấp nhiều hơ bé quá nhẹ kg- thường tử vong Với kết quả phân tích trên Apgar 1 phút < 5 có liên quan đến khả năng suy hô hấp ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần Apgar 1 phút < 5 có nguy cơ suy hô hấp gấp 10,43 (6,98 -43,53) so vơi bé có Apgar 1 phút >5

Xác định các yếu tố liên quan tới nhiễm trùng sơ sinh

Bảng 4: Bảng phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng

sơ sinh

28 tuần Ref

29 tuần 0,18

0,02-1,64

0,129

30 tuần 0,40

0,07-2,13

0,281

31 tuần 1,36

0,27-6,91

0,713

32 tuần 0,33

0,06-1,83

0,206

33 tuần 0,28

0,05-1,53

0,142

Tuổi

thai

lúc

sanh

34 tuần 0,48

0,09-2,71

0,410

Thời gian ối vỡ 7,75 4,47- 0,000

13,46

Nhiễm trùng ối 9,53

6,0-15,13

0,000

Sử dụng kháng

sinh

0,24

0,11-0,47

0,000

Giục sanh 1,71

1,01-2,88

0,043

<1000g Ref

1.100-1.500g

0,53

0,07-4,08

0,538

1.600-2.000g

0,31

0,06-1,75

0,187

Cân

nặng

thai

2.000-2.5000g

0,22

0,04-1,23

0,085

Suy hô hấp 1,06

0,62-1,82

0,836