KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VỚI BỀ DÀY VÀ ĐỘ CONG GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT LASIK pps

KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VỚI BỀ DÀY VÀ ĐỘ CONG GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT LASIK TÓM TẮT Mục tiêu: LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, chiếu laser bào mòn nhu mô giác mạc, sau đ

KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VỚI BỀ DÀY VÀ ĐỘ

CONG GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT LASIK

TÓM TẮT

Mục tiêu: LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, chiếu laser bào mòn nhu mô

giác mạc, sau đó đậy vạt giác mạc trở lại Do có sự thay đổi về bề mặt giác mạc nên có những bất lợi sau phẫu thuật liên quan đến giảm bề dày và độ cong giác mạc, điển hình là nhãn áp giảm thấp sau phẫu thuật Lasik Mục tiêu là khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị hoặc cận loạn thị

Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu lâm sàng mô tả tiến cứu trên 73 bệnh

nhân (73 mắt) gồm 56 nữ, 17 nam, tuổi trung bình 23,4 ( từ 19 đến 41 tuổi) được phẫu thuật LASIK bằng dao microkeratome Moria từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2008 tại khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian theo dõi 6 tháng Ghi nhận các dữ liệu: nhãn áp, bề dày và độ cong giác mạc ở các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 - 3 - 6 tháng

Kết quả: Chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật LASIK giảm 3,28 ± 0,37mmHg với p

< 0,001 Theo phân tích hồi qui tuyến tính, nhãn áp giảm sau phẫu thuật có

tương quan thuận với sự thay đổi độ cong và độ dày giác mạc trung tâm (p< 0,001)

Kết luận: Nhãn áp giảm sau phẫu thuật LASIK là do giảm độ cong và độ dày

giác mạc trung tâm

ABSTRACT

CORRELATION BETWEEN IOP AND CORNEAL THICKNESS, CORNEAL CURVATURE AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS Ngo Ngoc Chau, Tran Hai Yen, Tran Anh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 111 – 116

Objectives: This is a type of operation whereby a corneal flap is made, the

stroma is irradiated by excimer laser, and the corneal flap is put back into place Several complications of this surgery resulting from the changed morphology

of the cornea have been reported Postoperative underestimation of the intraocular pressure (IOP) is one of them The aim of this study is to assess the relationship between intraocular pressure (IOP) and corneal stromal thickness, corneal curvature following laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia or myopic astigmatism

Method:73 patients (73 eyes) including 56 females, 17 males with mean age

23.4 (19 to 41) treated refractive errors by LASIK with microkeratome Moria

from 1/2008 to 6/2008 at HCMC Eye Hospital were prospectively evaluated Follow-up was 6 months IOP, corneal stromal thickness, corneal curvature were recorded at pre-operation, postoperation 1 - 3 - 6 months

Results: The mean reduction in IOP by Goldmann tonometer after LASIK was

3.28 ± 0.37mmHg (p< 0.001) By linear regression analysis, the lower IOP correlate significantly with the reduction of central corneal thickness and corneal curvature

Conclusion: The postoprative IOP can be underestimated due to decreased

corneal thickness and corneal curvature In addition, care must be exercised in evaluating IOP in patients who undergo LASIK

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại hội nghị nhãn khoa toàn quốc vừa diễn ra tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của tác giả Lê Thị Thanh Xuyên và các cộng sự, khi nghiên cứu khảo sát tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh tại các trường học ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ

lệ mắc các tật khúc xạ chiếm 39,35%, trong đó cận thị chiếm đa số với 38,88% Trong những năm gần đây, phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ phát triển rộng rãi, trong đó phẫu thuật tác động lên giác mạc được phổ biến hơn như: rạch giác mạc hình nan hoa, laser excimer, photorefractive keratectomy (PRK), laser in situ keratomileusis (LASIK),

LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, chiếu laser bào mòn nhu mô giác mạc, sau đó đậy vạt giác mạc trở lại Được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990 -

1991, LASIK đã được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới vì hiệu quả cao, tiên đoán tốt và độ an toàn cao Ngoài những thuận lợi như giảm đau sau mổ, phục hồi thị lực sớm, rất hiếm biến chứng nặng, LASIK còn có những bất lợi liên quan đến sự thay đổi hình thái của giác mạc (giảm độ dày giác mạc trung tâm và độ cong của giác mạc trung tâm ), trong đó có nhãn áp thấp sau phẫu thuật

Theo Ako Arimoto và cộng sự(2) khi khảo sát nhãn áp trên 65 bệnh nhân (115 mắt) đạ ghi nhận: nhãn áp trung bình trước phẫu thuật LASIK là 15,96 ± 2,70

mmHg và sau phẫu thuật LASIK là 12,87 ± 2,80 mmHg Kết luận: sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê; nhãn áp sau phẫu thuật LASIK có thể bị đánh giá thấp

do giảm bề dày và độ cong giác mạc Như vậy rõ ràng có sự liên quan giữa nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau phẫu thuật LASIK Do đó khi đánh giá nhãn áp sau phẫu thuật LASIK chúng ta cần phải xem xét cẩn thận Glôcôm là một trong những nguyên nhân gây mù chính trên thế giới và ở Việt Nam:

- chiếm 66,8 triệu người trên thế giới vào năm 2000

- tại bệnh viện Mắt TP.HCM, số người bị glôcôm chiếm tỷ lệ 14,9% trong tổng

số bệnh nhân nằm viện năm 1995 - 1996(Error! Reference source not found.)

Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý thị thần kinh mạn tính tiến triển, biểu hiện bằng teo và lõm đầu thị thần kinh kèm theo những hình thái tổn hại thị trường đặc hiệu Nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với glôcôm góc

mở nguyên phát, mặc dù những yếu tố khác (trong đó nhiều yếu tố còn chưa xác định) cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh(Error! Reference source not found.) Glôcôm góc mở nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người cận thị Sự phối hợp của hai bệnh này có thể làm phức tạp thêm việc chẩn đoán và điều trị Khám đĩa thị rất khó khăn khi có tổn thương đáy mắt do cận thị; chẳng hạn, lõm do glôcôm thường nông hơn nhiều ở mắt cận thị nặng Tổn thương võng

mạc do cận thị cũng gây ra những biến đổi thị trường độc lập với những biến đổi do glôcôm Bệnh glôcôm phát triển ở trên những mắt cận thị rất dễ bị bỏ qua vì sự mềm giãn của củng mạc làm cho nhãn áp như không cao(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

, đặc biệt trên những bệnh nhân sau phẫu thuật Lasik

Tuy nhiên thực tế ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này nên chúng tôi sẽ khảo sát sự thay đổi của nhãn áp, bề dày và độ cong giác mạc trước và sau phẫu thuật LASIK để tìm ra mối tương quan giữa 3 yếu tố này, từ đó tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày và độ cong giác mạc sau phẫu thuật LASIK tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt

- Khảo sát sự thay đổi nhãn áp, bề dày giác mạc trung tâm, độ cong giác mạc trung tâm ở các thời điểm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1-3-6 tháng

- Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật LASIK

- Khảo sát mối tương quan giữa nhãn áp với độ cong giác mạc trung tâm sau phẫu thuật LASIK

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 73 bệnh nhân (17 nam, 56 nữ) đã được phẫu thuật LASIK tại khoa Khúc xạ- Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2008 Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật -4,65 ± 1,72 D Trước khi phẫu thuật bệnh nhân được đo thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tối đa sau chỉnh kính (BCVA), khúc xạ chủ quan, khúc xạ khách quan, bản đồ giác mạc, chiều dày giác mạc, đo nhãn áp và khám mắt toàn bộ bằng sinh hiển vi Những bệnh nhân mắt độc nhất, có bệnh lý phần trước hay sau nhãn cầu, viêm bờ mi hay khô mắt nặng, giác mạc chóp, phụ nữ

có thai, cho con bú được loại trừ

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phương pháp LASIK bởi một phẫu thuật viên duy nhất (ThS BS Trần Hải Yến) Vạt giác mạc được tạo bằng microkeratome Moria Sau đó chiếu laser bào mòn nhu mô theo dữ liệu đã được tính toán trước, cuối cùng đậy vạt giác mạc trở lại

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid 0,3% 1 giọt 4 lần/ ngày trong 1 tuần sau phẫu thuật, Flumetholone 0,1% 1 giọt 4lần/ ngày trong 4 tuần sau phẫu thuật Tái khám sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Tại các thời điểm 1 - 3 - 6 tháng sau phẫu thuật, chúng tôi tiếp tục thu thập các

dữ liệu: khúc xạ khách quan, khúc xạ chủ quan, độ cong giác mạc, bề dày giác mạc và đo nhãn áp

Sau khi hoàn tất các số liệu, chúng tôi thực hiện phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Science, SPSS Inc.) So sánh nhãn áp, bề dày giác mạc, độ cong giác mạc ở các thời điểm 1 - 3 - 6 tháng được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney test Mối tương quan giữa nhãn áp với bề dày hoặc độ cong giác mạc được đánh giá bằng phân tích hồi qui tuyến tính Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Độ tuổi trung bình của 73 bệnh nhân là 23,41 tuổi ± 4,68 (SD) (từ 19 đến 41 tuổi) Toàn bộ 73 bệnh nhân đều được theo dõi 6 tháng

Độ cầu tương đương (SE) trung bình là -3,96 ± 1,53 (D) (từ -0,75 đến -7,25D),

độ loạn thị trung bình là -0,68 ± 0,78 (D) (tối đa -4,75D)

Chiều sâu lấy mô trung bình là 71,53 ± 23,58 µm (từ 24 đến 135 µm), khúc

xạ trung bình đã được điều chỉnh là -4,55 ± 1,64 D (từ -8,98 đến -1,75D)

Bảng 1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Dữ liệu Trước Sau phẫu thuật

phẫu

thuật

1 tháng

3 tháng

6 tháng

Số

bệnh

nhân

73 73 73 73

Nhãn

áp

Trung

bình

15,27

± 3,12

17,16

± 6,45

12,48

± 2,82

12,24 ± 2,52

Khoảng 9 – 23 8 – 34

7 – 20

6 – 18

Bề dày

giác

mạc

Trung

bình

551,65

±

476,04±52,09

33,26

Khoảng 484 –

637

356 – 594

Độ

cong

giác

mạc

Trung

bình

43,8 ±

5,37

38,08

± 10,5

38,54

± 9,47

38,59 ± 9,49

Khỏang 40,43 -

48,45

40,58

- 45,5

40,07-44,75

40,1 - 45,20

Chỉ số

khúc xạ

Trung

bình

-4,65

± 1,72

-0,06

± 0,57

-0,16

± 0,37

-0,16 ± 0,37

Khoảng -9 _

1,5

-1,5 _ 1,25

-1 _ 0,75

-1.25 _ 1,25

Độ cong giác mạc trung bình sau phẫu thuật ở các thời điểm 1, 3, 6 tháng giảm lần lượt là 3,26 ± 1,47; 4,7 ± 7,1; 4,64 ± 7,1 so với trước phẫu thuật, sự thay đổi này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001, Wilcoxon - Mann - Whitney test)

Bề dày giác mạc giảm trung bình sau phẫu thuật 6 tháng là 74,81 ± 17,64 so với trước phẫu thuật, sự thay đổi này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001, Wilcoxon - Mann - Whitney test)

Ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, nhãn áp tăng trung bình 1,78 ± 3,36 (p = 0,14); tuy nhiên ở thời điểm 3, 6 tháng nhãn áp giảm trung bình 3,08 ± 0,17; 3,28 ± 0,37 so với trước phẫu thuật LASIK, sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê (p< 0,001, Wilcoxon - Mann - Whitney test)

Biểu đồ 1 Tương quan giữa mức giảm nhãn áp và mức giảm bề dày giác mạc

sau LASIK Có mối tương quan thuận giữa mức nhãn áp giảm và lượng bề dày giác mạc giảm, hệ số tương quan Spearman, N= 71, n=0,24, p< 0,05; y= 1,564+0,02*x

Biểu đồ 2 Tương quan giữa mức giảm nhãn áp với mức giãm độ cong giác

mạc Có mối tương quan thuận giữa nhãn áp giảm và độ cong giác mạc giảm,

hệ số tương quan Spearman, N= 70, n=0,14, p< 0,05 y=2,321 + 0,2* x

KẾT LUẬN

Theo nghiên cứu của chúng tôi thì cứ thay đối 10µm bề dày giác mạc thì nhãn

áp cũng thay đổi khoảng 0,2 mmHg (biểu đồ 1) Đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này và kết quả cũng khá phù hợp với chúng tôi Chẳng hạn, Whitacre và cộng sự(Error! Reference source not found.) ghi nhận cứ giảm 70µm bề dày

giác mạc thì nhãn áp giảm 3,5mmHg Hay theo Wolfs và cộng sự(Error! Reference

source not found.)

thì nhãn áp tăng 0,19mmHg khi bề dày giác mạc tăng lên 10µm Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi độ cong giác mạc thay đổi 1D, nhãn áp sẽ thay đổi 0,2 mmHg (biểu đồ 2); cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mark

và cộng sự(Error! Reference source not found.) là nhãn áp tăng 0,34mmHg khi độ cong giác mạc tăng 1D

Khi theo dõi về sự thay đổI nhãn áp sau LASIK, chúng tôi ghi nhận sau phẫu thuật 1 tháng, nhãn áp tăng trung bình 1,78 ± 3,36; nhưng sau đó 3,6 tháng thì nhãn áp lại giảm trung bình lần lượt so với trước phẫu thuật 3,08 ± 0,17; 3,28 ± 0,37 mmHg

Tác động của các phẫu thuật khúc xạ lên nhãn áp đã được ghi nhận Theo các nghiên cứu trước đây (bảng 2), sau phẫu thuật LASIK hay PRK, dù đo bằng nhãn áp kế Goldmann hay nhãn áp không tiếp xúc, nhãn áp sau phẫu thuật ở mọi thời điểm đều giảm ít hay nhiều Điều này phù hợp với đề tài của chúng tôi về mức giảm nhãn áp ở thời điểm 3,6 tháng sau LASIK; nhưng ở thời điềm 1 tháng thì không phù hợp Có thể do sau mổ 1 tháng hình thái giác mạc và độ khúc xạ chưa được ổn định nên kết quả chưa phù hợp

Bảng 2 So sánh giữa nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu trước đây

Nghiên

cứu

Độ

giảm

nhãn

áp

Dụng cụ

đo nhãn

áp

Phẫu thuật

ThờI gian theo dõi

Chatterjee

và cộng

sự (4)

3,1 

2,6

Không tiếp xúc

PRK

4 tháng

Schipper

và các tác

giả (20)

2,1 Goldmann PRK

2 tháng

1,9 

2,8

Goldmann LASIK

1 tháng

Fournier

và cộng

sự (9) 2,0 

2,3

6 tháng

Emara và

cộng sự

(8)

2,5 

2,7

Goldmann LASIK

3 tháng

Nghiên

cứu

Độ

giảm

nhãn

áp

Dụng cụ

đo nhãn

áp

Phẫu thuật

ThờI gian theo dõi

3,8 

2,2

Goldmann LASIK

1 tháng

Zadok và

cộng sự

(24) 2,3 

2,8

Nhãn áp hơi

Omer và

cộng sự

(18)

2,8 

2,1

Nhãn áp không tiếp xúc

LASIK

3 tháng

4,6 

2,1

Goldmann LASIK

1 tháng Hyun

Joon Park

và cộng

sự (12)

3,9 

2,0

6 tháng

Ngô Ngọc

Châu và -

1,78

Goldmann LASIK

1 tháng

Nghiên

cứu

Độ

giảm

nhãn

áp

Dụng cụ

đo nhãn

áp

Phẫu thuật

ThờI gian theo dõi

±

3,36

3 tháng 3,08

±

0,17

các tác giả

3,28

±

0,37

6 tháng

(LASIK: laser in situ keratomileusis; PRK: photorefractive keratectomy)

Như vậy, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhãn áp sau phẫu thuật LASIK giảm và mức giảm này có tương quan thuận với mức giảm của bề dày

và độ cong giác mạc Do đó, cần phải xem xét cẩn thận khi đánh giá nhãn áp trên bệnh nhân sau LASIK đặc biệt đối với những bệnh nhận cận thị Các dụng

cụ đo nhãn áp tại Việt Nam như nhãn áp kế Goldmann, nhãn áp kế không tiếp xúc, Tono-Pen còn phụ thuộc ít nhiều vào bề mặt giác mạc Cho nên cần có

một nhãn áp kế khác không phụ thuộc vào yếu tố này để thích hợp hơn với những bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK.Theo nghiên cứu của Shigeta Naruse

và các cộng sự(Error! Reference source not found.) thì với nhãn áp kế Pressure Phosphene, tác giả ghi nhận loại dụng cụ này đo nhãn áp qua mí mắt trên cho nên sự thay đổi bề mắt giác mạc không ảnh hưởng đến kết quả; nhãn áp đo được trước và sau phẫu thuật LASIK là hằng định Hy vọng trong tương lai ở Việt Nam sẽ có loại nhãn áp kế như vậy giúp đánh giá nhãn áp sau các phẫu thuật khúc xạ chính xác hơn