ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASIK pdf

Kết luận: tình trạng khô mắt xảy ra ở phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK, tỉ lệ cao nhất ở tuần đầu sau mổ và giảm dần trong thời gian 6 tháng theo dõi sau mổ.. Trên thế giới đã có

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASIK

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tình trạng khô mắt ở bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu cắt dọc này thực hiện trên 140 mắt

của 73 bệnh nhân trưởng thành đã phẫu thuật LASIK từ tháng 3 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 tại bệnh viện Mắt Sài Gòn Tiến hành đánh giá khô mắt tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ

Kết quả: 1 Cảm giác giác mạc: tỉ lệ mất cảm giác giác mạc ở thời điểm 1 tuần,

1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ lần lượt là 90,7%, 27,9% và 2,1% 2 Nhuộm màu fluorescein giác mạc: tỉ lệ nhuộm màu giác mạc ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ lần lượt là 66,4%, 55,7%, 27,1%, và 14,3% dựa theo thang điểm Baylor 3 BUT: (+) ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ lần lượt là 52,9%, 26,4%, và 13,6% 4 Schirmer I test: (+) ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ lần lượt là 70%, 61,4%, 21,4%, và 12,4%

Kết luận: tình trạng khô mắt xảy ra ở phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật

LASIK, tỉ lệ cao nhất ở tuần đầu sau mổ và giảm dần trong thời gian 6 tháng theo dõi sau mổ

ABSTRACT

INVESTIGATION FOR DRY EYE AFTER LASIK

Truong Cong Minh, Tran Anh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 41 - 47

Objective: To investigate dry eye on patients after LASIK

Methods: This descriptive, prospective and longitudinal analysis included 140

eyes of 73 adult patients undergoing LASIK from March 2007 to April 2008 at Saigon eye hospital Investigating dry eye is done at 1 week, 1 month, 3 months and 6 months postoperatively

Results: 1 Corneal sensation: prevalence of corneal sensation loss at one week,

one month, three months and six months after LASIK is 90.7%, 27.9% and 2.1%, respectively 2 Corneal fluorescein staining: prevalence of dry eye at one week, one month, three months and six months after LASIK is 66.4%, 55.7%, 27.1% and 14.3%, respectively We used Baylor score for analyzing the result 3 Break-up time: prevalence of BUT (+) at one month, three months, six months after LASIK is 52.9%, 26.4% and 13.6%, respectively 4 Schimer I test:

prevalence of Schimer I test (+) at one week, one month, three months, six months after LAIK is 70%, 61.4%, 21.4% and 12.4%

Conclusion: Dry eye occur on most of patients undergoing LASIK.The rate of

dry eye is highest at the first week then gradually reduced with time within 6 month follow-ups postoperatively

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật Lasik (Laser in situ keratomileusis) là một phẫu thuật dùng điều chỉnh tật khúc xạ, phẫu thuật Lasik ngày nay đã trở nên phổ biến trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Phẫu thuật lasik có hiệu quả cao, an toàn, chính xác, hồi phục nhanh, có nhiều ưu điểm hơn các loại phẫu thuật khúc xạ khác, tỷ lệ biến chứng rất ít Tuy nhiên khô mắt là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật lasik(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).

Mặc dù khô mắt chỉ là tạm thời, nhưng bệnh nhân cảm giác khó chịu, không thoải mái, đôi khi lại ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc hàng ngày

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik của các bác sĩ như: Mohamed Ali Marzouk(Error! Reference source not found.), Cintia S De Paiva(Error! Reference source not found.), Ikuko Toda(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.),

Wan-Soo-Kim(Error! Reference source not found.), Julie M Albietz(Error! Reference source not found.), nhưng trong nước hiện chưa có công trình

nghiên cứu về vấn đề này Do đó chúng tôi quyết định tiến hành đề tài "Nghiên cứu đánh giá tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik"

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Llà các bệnh nhân cận thị và/hoặc loạn thị đến phẫu thuật lasik trong thời gian

từ tháng 3/2007 đến 4/2008

Các test thử nghiệm trên mắt trước phẫu thuật phải ở giới hạn bình thường:

- Test BUT: > 15 giây

- Test Schirmer: > 10mm/5 phút

- Test nhuộm Fluorescei: không bắt màu

- Test nhuộm Rose Bengal: không bắt màu

- Test đánh giá độ nhạy cảm của giác mạc: bình thường

- Tái khám đủ đến 6 tháng

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi chọn sử dụng test BUT, nhuộm Fluorescein, nhuộm Rose Bengal, test Schirmer I (từ đây trở đi thống nhất gọi là test Schirmer) và test đánh độ nhạy cảm của giác mạc

Thiết kế nghiên cứu

Quan sát mô tả, tiến cứu, phân tích theo chiều dọc

Xác định cỡ mẫu

Chúng tôi tính được n > 138,29 Để tiện cho nghiên cứu chọn cỡ mẫu là: n =

140 (n là số mắt bệnh nhân)

Phương tiện nghiên cứu

Giấy thử Whatman 41, giấy thử Fluorescein, giấy thử Rose Bengal, đồng hồ bấm giây, sinh hiển vi, bông, gạc vô trùng, dung dịch chloraxin rửa mắt

Phương pháp tiến hành và tiêu chuẩn đánh giá các test

- Tiến hành ghi nhận triệu chứng cơ năng của khô mắt

- Tiêu chuẩn đánh giá của test BUT

Test

BUT

Tiêu

chuẩn

Chẩn đoán

BUT (+) < 10 giây Suy giảm nước mắt và

mucin

BUT (-) ≥ 15 giây Bình thường

Tiêu chuẩn đánh giá của test Schirmer

Nếu mức thấm trên 10mm là bình thường; Dưới 10mm là kém, chắc chắn chẩn đoán khô mắt do thiếu nước

Test Rose Bengal (Error! Reference source not found.) :

Tùy theo tình trạng bắt màu mà đánh giá tổn thương theo 3 mức độ:

+ Nặng (A - pattern): bắt màu, tụ tập thành đám rõ ở kết mạc nhãn cầu khe mi

và trên mặt giác mạc

+ Vừa (B - pattern): bắt màu toàn bộ vùng khe mi

+ Nhẹ (C - pattern): bắt màu rải rác từng chấm ở vùng kết mạc khe mi và rất ít phần dưới kết mạc

- Test cảm giác giác mạc

Test đánh giá độ nhạy cảm của giác mạc(Error! Reference source not found.) căn cứ vào phản xạ nhắm mi mắt của bệnh nhân khi ta chạm một vật gì vào mặt giác mạc, dùng một mãnh bong thấm ướt xe vón lại thật mãnh rồi chạm nhẹ vào mặt giác mạc, bệnh nhân chớp liền sau khi chạm vào giác mạc thì cảm giác giác mạc bình thường, nếu không chớp mắt hay chớp chậm thì cảm giác giác mạc giảm

- Theo dõi sau mổ: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ

Thu thập số liệu: tuổi, giới, mắt mổ, ngày mổ, thị lực tối đa khi đã chỉnh kính tốt nhất, tính theo hệ thị lực thập phân, độ khúc xạ phẫu thuật, chiều sâu lấy mô (micron), vị trí bản lề vạt giác mạc, kết quả của test BUT, test nhuộn fluorescein, test Schirmer, test Rose Bengal, test cảm giác của giác mạc (sau

mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng)

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 12.0

KẾT QUẢ

Nghiên cứu được thực hiện trên 140 mắt của 73 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Tuổi của nhóm nghiên cứu nằm trong khoảng 19 - 41, tuổi trung bình là

24 (± 5, 34) Tuổi thường gặp nhất là 24 Trong đó có 30 bệnh nhân nam (41%) và 43 bệnh nhân nữ (59%)

Phân bố thị lực trước phẫu thuật (sau chỉnh kính): là 10/10 (75 mắt, 53,6%), kế đến là 9/10 (35 mắt, 25%), và có 8 mắt (5,7%) có thị lực thấp nhất là 6/10

Độ khúc xạ trước phẫu thuật: khoảng (1D> 10D), trung bình 4,8 D (± -2,3D), thường gặp nhất -3,50 D (12 mắt, 8,6%)

Tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik:

Bảng 1 Tần suất các triệu chứng khô mắt

Sau phẫu thuật (N=140)

Triệu

chứng

khô mắt

1 tuần 1

tháng

3 tháng

6 tháng

Không

triệu

chứng

22

(15,7)

55 (39,3)

106 (75,7)

122 (87,1)

Mức độ

nhẹ

51

(36,4)

38 (27,2)

15 (10,7)

7 (5,0)

Mức độ

vừa

42

(30,0)

31 (22,1)

11 (7,9)

4 (2,9)

Mức độ

nặng

25

(17,9)

16 (11,4)

8 (5,7) 7 (5,0)

Sau phẫu thuật, các triệu chứng khô mắt thường gặp ở mức độ nhẹ và vừa;

cụ thể là sau 1 tuần mức độ nhẹ 51 mắt (36,4%), mức độ vừa 42 mắt (30%) Sau 1 tháng mức độ nhẹ 38 mắt (27,2%), mức độ vừa 31 mắt (22,1%) Sau 3 tháng mức độ nhẹ 15 mắt (10,7%), mức độ vừa 11 mắt (7,9%)

Bảng 2 Diễn biến tầng suất khô mắt dựa trên các test

Thời điểm khảo sát N(%)

Test 1 tuần 1

tháng

3 tháng

6 tháng

BUT

89

(63,6)

74 (52,9)

37 (26,4)

19 (13,6)

Fluorescein

93

(66,4)

78 (55,7)

38 (27,1)

20 (14,3)

Schirmer

97

(70,0)

86 (61,4)

30 (21,4)

17 (12,1)

Bảng 3 Tương quan với độ sâu lát cắt

Tương quan giữa độ

sâu lát cắt và khô mắt

Nhỏ

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Lệch chuẩn

Độ

sâu lát

cắt

(µm)

13 116 62,1 24,5

Spearman R=0,587 P=0,000

Bảng 4 Tương quan với vị trí bản lề vạt

(6tháng)

Có Không

Tổng  2

Vị trí Phía 12 83 95

trên

Bản lề

vạt

Phía

mũi

8 37 45

Tổng 20 120 140

P=0,416

BÀN LUẬN

Nghiên cứu được thực hiện trên 140 mắt của 73 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

Tuổi của nhóm nghiên cứu nằm trong khoảng 19 - 41, tuổi trung bình là 24 (±

5, 34) Tuổi thường gặp nhất là 24 Trong đó có 30 bệnh nhân nam (41%) và 43 bệnh nhân nữ (59%)

Khảo sát các yếu tố nguy cơ tham gia khô mắt sau phẫu thuật lasik

Trong các y văn trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik và những yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến khô mắt sau phẫu thuật lasik(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.

) Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Trần Anh Tuấn(Error! Reference source not found.) cũng đã có kết luận: khô mắt là triệu chứng chủ yếu sau phẫu thuật laser excimer

Tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik là sự thay đổi cả số lượng và chất lượng của nước mắt do những nguyên nhân chính sau:

- Trong phẫu thuật lasik khi tạo vạt giác đã cắt đứt các nhánh thần kinh cảm giác giác mạc nên đã làm giảm cảm giac giác mạc, dẫn đến giảm phản chớp mắt đưa đến tình trạng giảm tiết nước mắt (do mất mất sự phân bố thần kinh ở giác mạc khi tạo vạt giác mạc có thể ảnh hưởng đến cung phản xạ tuyến lệ - giác mạc) Mà lớp nước được tiết chủ yếu qua tuyến lệ chính 95% và tuyến lệ phụ 5% (tuyến Krause và tuyến Wolfring) Chúng tôi đánh giá giảm tiết nước mắt chủ yếu dựa vào test Schirmer

- Khi chiếu laser để điều trị tật khúc xạ, laser đã cắt đi một phần bề dày của nhu

mô giác mạc đã làm thay đổi độ cong giác mạc so với trước khi chiếu laser Đã làm thay đổ bề mặt giác mạc(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

, do đó làm thay đổi tính ổn định của màng phim nước mắt nên dể bị khô mắt do dể bị bốc hơi Chúng tôi dựa vào test BUT

- Khi đặt vòng hút (suction ring) để tạo vạt giác mạc dưới áp lực cao đã làm tổn thương các tế bào đài kết mạc(Error! Reference source not found.) nên làm giảm tiết mucin, ảnh hưởng đến tính ổn định của phim nước mắt Chúng tôi dựa vào test BUT

Triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật

Đây là triệu chứng chủ quan được ghi nhận hoàn toàn qua lời khai của bệnh nhân vào thời điểm được nhận vào nhóm nghiên cứu, 140 mắt không có triệu chứng khô mắt trước khi phẫu thuật lasik

Sau phẫu thuật triệu chứng khô mắt xuất hiện càng nhiều, đặc biệt là trong tuần đầu tiên, sau đó các tiệu chứng này giảm dần sau 1 tháng Các triệu chứng và dấu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng sau phẫu thuật lasik Mặc dù cơ chế của khô mắt sau lasik vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn nhưng có thể do sự mất sự phân

bố thần kinh ở giác mạc do tạo vạt có thể ảnh hưởng tới cung phản xạ tuyến lệ - giác mạc, giác mạc - nháy mắt, nháy mắt - tuyến meibomian dẫn tới làm giảm tiết nước mắt và lipid và mucin(Error! Reference source not found.)

Cảm giác giác mạc

Cảm giác giác mạc trước phẫu thuật bình thường nhưng sau phẫu thuật cảm giác giác mạc giảm 100% trường hợp được ghi nhận tại thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, là do khi tạo vạt giác mạc đã cắt đứt các nhánh thần kinh cảm giác của giác mạc, điều này cũng có liên quan tới tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik, sau 1 tháng phẫu thuật thì giảm cảm giác giác mạc (90,7%), sau 3 tháng giảm cảm giác giác mạc (27,9%), các sợi thần kinh trong giác mạc được tái tạo lại và phục hồi trong vòng 3 đến 6 tháng (2,1%)

Cảm giác giác mạc được điều khiển bởi thần kinh mi dài xuất phát từ thần kinh mắt, nhánh đầu tiên của thần kinh V Nó phân ra 12 - 16 nhánh nhỏ đi về trung tâm giác mạc và đi tới 1/3 giữa nhu mô Khi các sợi này phân nhánh ngang dọc

và tạo thành đám rối dưới biểu mô dưới màng Bowman, chúng mất bao Schwann Tại biểu mô, các đầu tận sợi trục đi vào trung tâm giác mạc để chi

phối cho hầu hết lớp này Thần kinh mi ngắn và thần kinh lệ chi phối cho khu vực quanh giác mạc(Error! Reference source not found.)

Sau khi tạo vạt, chỉ còn lại bó sợi thần kinh ở lớp nhu mô sâu nhất, phần lớn các sợi thần kinh ở biểu mô, dưới biểu mô và lớp bề mặt nhu mô đều bị mất Sau 3 - 5 ngày vài sợi thần kinh tái sinh bắt đầu từ nhánh thần kinh bị cắt ở nhu

mô, tái tạo phân bố thần kinh ở lớp biểu mô/dưới biểu mô và lớp trước nhu mô đạt được mật độ và cấu trúc bình thường sau 5 tháng(Error! Reference source not found.) Vài nghiên cứu báo cáo cảm giác giác mạc phục hồi sau 6 tháng(Error! Reference

source not found.)

Đôi khi có nghiên cứu cho rằng cảm giác giác mạc sau 1 năm(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

phục hồi lại như trước phẫu thuật

Nhuộm Fluorescein giác mạc

Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ khô mắt sau phẫu thuật lasik dựa trên nhuộm fluorescein giác mạc dựa theo tiêu chuẩn đánh giá thang điểm Baylor, đây là một trong những test đánh giá khô mắt nhưng test này đánh giá tương đối khách quan, khô mắt gặp nhiều nhất 1 tuần (93 mắt: 66,4%) 1 tháng (78 mắt: 55,7%) và giảm dần đến khi 3 tháng (38 mắt: 27,1%), 6 tháng (20 mắt: 14,3%)

So với nghiên cứu khác

- Của tác giả Ikudo Toda tình trạng khô mắt sau phẫu thuật lasik sau 1 tuần 50%, 1 tháng 40% và 6 tháng 20%(Error! Reference source not found.)

- Của tác giả Mohamed Ali thì khô mắt sau phẫu thuật 1 tuần 58%, 1 tháng 36,7%, 3 tháng 26,7%, 6 tháng 10,6%(Error! Reference source not found.)

Tác giả Tỷ lệ khô mắt sau phẫu

thuật Lasik

Mohamed

Ali

58% 36,7% 26,7% 10,6%

Ikudo Toda 50% 40% Không

tính

20%

Trương

Công Minh

66,4% 55,7% 27,1% 14,3%

Nhận thấy rằng kết quả của chúng tôi tỷ lệ khô mắt sau phẫu thuật lasik 1 tuần

và 1 tháng cao hơn so với 2 tác giả trên; nhưng sau 6 tháng, nghiên cứu chúng tôi thấp hơn tác giả Ikudo Toda nhưng cao hơn tác giả Mohamed Ali Điều này theo tôi do nhiều yếu tố khác nhau như: địa lý, chủng tộc, môi trường làm việc, điều kiện sống, độ khúc xạ phẫu thuật, độ sâu lát cắt laser của các loại máy khác nhau, tác động vào làm cho kết quả có sự khác biệt Nhưng tất cả các