ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP GỌT GIÁC MẠC BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG ppsx

Kết luận: PTK là một phương pháp hữu hiệu trong điều trị bệnh lý giác mạc dải băng, góp phần phục hồi tính trong suốt của giác mạc, tái tạo bề mặt giác mạc trơn láng nhằm giảm bớt những

ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP GỌT GIÁC MẠC BẰNG LASER TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phương pháp gọt giác mạc bằng laser (Phototherapeutic Keratectomy – PTK) trong điều trị bệnh lý giác

mạc dải băng

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, 9 bệnh nhân (11 mắt) được

chẩn đoán bệnh lý giác mạc dải băng và điều trị bằng phương pháp PTK từ tháng 6/2006 đến tháng 10/2007 Bệnh nhân được ghi nhận thị lực, khúc xạ, độ trong giác mạc, triệu chứng chủ quan trước và sau phẫu thuật và bệnh lý mắt đi kèm

Kết quả: Sau thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình là 7 tháng (từ 2 đến 12

tháng), độ trong giác mạc cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật: tất cả mắt đều có cải thiện độ trong so với trước mổ với 6/11 mắt đạt độ trong hoàn toàn (độ 0) 3 mắt bị haze nhẹ nhưng không ảnh hưởng đến việc đánh giá độ trong, trong đó có 1 mắt hết haze sau 3 tháng Tất cả bệnh nhân đều ghi nhận có cải thiện triệu chứng chủ quan như cộm xốn, chói lóa Sau mổ, 6 mắt thị lực tăng, 2

mắt thị lực không đổi và 3 mắt giảm thị lực do tổn thương khác tại mắt Có 4 mắt được phẫu thuật phaco và đặt kính nội nhãn, thị lực tăng rất cao với BCVA

từ 2/10 đến 10/10 Không đánh giá được sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật vì không thể đo được khúc xạ trước mổ do giác mạc đục nhiều

Kết luận: PTK là một phương pháp hữu hiệu trong điều trị bệnh lý giác mạc

dải băng, góp phần phục hồi tính trong suốt của giác mạc, tái tạo bề mặt giác mạc trơn láng nhằm giảm bớt những khó chịu của bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật nội nhãn, nếu cần, để giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân

ABSTRACT

MANAGEMENT OF BAND KERATOPATHY WITH EXCIMER PHOTOTHERAPEUTIC KERATECTOMY

Tran Hai Yen, Nguyen Thi Dieu Tho, Le Minh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 16 – 21

Purpose: to evaluate the efficacy of PTK in the management of band

keratopathy

Methods: Case series report, 9 patients (11 eyes) with band keratopathy were

treated with excimer PTK between June 2006 and November 2007 Analysis

was performed on patients’s pre- and postoperative visual acuity, refraction, corneal clarity, symptoms and associated or previous ocular pathology

Results: With mean follow-up of 7 months (ranging from 2 to 12 months),

corneal clarity was improved significantly in all eyes postoperatively with 6/11 eyes crystalline clear Three eyes had mild haze one month after the surgery but they didn’t affect the clarity, haze disappeared after 3 months in one eye All the patients had improvement in symptoms regarding discomfort, glare The visual acuity was increased in 6 eyes, unchanged in 2 eyes, and decreased in 3 eyes postoperatively due to non-corneal pathologies Four eyes that underwent phaco and IOL implantation following PTK had BCVA improved substantially

to 0.2 - 1.0 Because of the dense corneal opacity, preoperative refraction of all the patients was not performed accordingly As such, we could not evaluate refraction changes after the surgery

Conclusion: PTK is an effective treatment for band keratopathy in terms of

increasing corneal clarity, restoring smooth corneal surface, lessening patients’s symptoms, and faciliting intraocular procedures for better visual improvement

MỞ ĐẦU

Cuối thập niên 80, phẫu thuật bằng LASER Excimer đã được thực hiện nhằm tạo hình lại bề mặt giác mạc, điều trị trước hết là cận, sau đó đến viễn và loạn thị Đến nay, nó đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị tật khúc xạ Năm

1990, LASER Excimer được nghiên cứu sử dụng để điều trị các tổn thương giác mạc nông dưới tên là Phototherapeutic keratectomy (PTK), phẫu thuật cắt gọt giác mạc quang học bằng LASER Đến năm 1995, PTK đã được FDA của

Mỹ công nhận Ưu điểm của phương pháp PTK là lấy đi mô giác mạc với độ chính xác cao và ít gây tổn thương mô lành kế cận, giúp tạo bề mặt nhẵn mịn(Error! Reference source not found.) Những thương tổn giác mạc nằm ở nhu mô trước (<100µm), bao gồm loạn dưỡng giác mạc nông, sẹo nông và những tổn thương không đều trên bề mặt giác mạc, được điều trị tốt nhất bằng phương pháp PTK Trên 15 năm ứng dụng PTK cho thấy LASER Excimer là một công cụ rất hữu hiệu gia tăng tỷ lệ thành công trong điều trị bệnh giác mạc, cải thiện thị lực bệnh nhân, giúp tránh những phẫu thuật can thiệp như ghép giác mạc phiến hoặc xuyên

Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng thoái hóa giác mạc, biểu hiện bởi

sự phát triển từ từ của tổn thương đục màu trắng xám trên giác mạc nông Có

sự lắng đọng canxi trên màng đáy, màng Bowman và nhu mô trước Khi tổn thương lan đến trục thị giác sẽ làm giảm thị lực và gây chói lóa Ngoài ra, nó còn gây kích thích rất nhiều nếu lớp biểu mô bị tróc ra Điều trị bệnh lý giác

mạc dải băng bao gồm lấy đi những lắng đọng canxi gây đục và phục hồi bề mặt láng mịn cho giác mạc Thông thường, bệnh lý giác mạc dải băng được điều trị bằng phương pháp cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) Phương pháp cắt gọt giác mạc cơ học cũng có thể được sử dụng để lấy đi những lắng đọng canxi nông Tuy nhiên nhược điểm của các phương pháp này là bề mặt nhu mô giác mạc sau khi cạo thường không được đều đặn Do đó phương pháp PTK đã được các tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng để điều trị bệnh lý giác mạc dải băng, giúp tái tạo

bề mặt nhẵn mịn của giác mạc

So với các tổn thương giác mạc nông gây sẹo gặp ở bệnh viện Mắt TPHCM, bệnh lý giác mạc dải băng tương đối thường gặp hơn cả Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp PTK trong điều trị bệnh lý này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một báo cáo loạt ca phân tích trên 11 mắt của 9 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý giác mạc dải băng và được điều trị tại khoa Khúc xạ bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 6/2006 đến tháng 10/2007 Trong số 9 bệnh nhân, có 7 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình là 18 (từ 8 đến 46 tuổi) Có

4 trường hợp bề mặt dải băng thô ráp và có vùng tróc biểu mô, các trường hợp còn lại biểu mô phẳng Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm mắt độc nhất, viễn thị, hở

mi, quặm mi, có các bệnh lý khác ở nhãn cầu đang tiến triển như viêm màng bồ đào, , bệnh lý collagen toàn thân, bệnh tự miễn, suy giảm miễn dịch, tiểu đường Bệnh nhân được đo thị lực không kính và có kính, đo bề dày giác mạc, chụp bản đồ giác mạc bằng máy Orbscan II, khám mắt toàn diện bằng sinh hiển

vi Mức độ trong suốt của giác mạc: được đánh giá theo 5 mức

- Độ 0: Giác mạc trong suốt

- Độ I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua chiếu sáng trực tiếp và khuyếch tán

- Độ II: Đục màng khói thấy dễ dàng với chiếu sáng trực tiếp tại chỗ

- Độ III: Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt

- Độ IV: Đục rất nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt

Tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng chế độ PTK của máy laser Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với tê tại chỗ bằng proparacain 0.5% Biểu mô được bóc đi bằng dao Hockey nếu bề mặt thô ráp, bằng Laser hoặc dao Epi K nếu bề mặt mịn nhẵn Sau khi lấy biểu mô, nhu mô được phủ dung dịch làm nhẵn (smoothing agent) như carboxymethylcellulose 0.5% (Refresh Plus, Allergan) để giúp tạo bề mặt nhu mô mịn màng sau khi chiếu Laser Số lượng điểm bắn, tần suất điểm bắn, kích thước và chiều sâu vùng chiếu Laser được chọn tùy theo kích thước và chiều sâu của tổn thương Độ sâu vùng chiếu laser

thay đổi từ 35µm đến 80µm, kích thước vùng quang học chiếu laser (optic zone) từ 6.5mm đến 7mm Sau khi phẫu thuật bệnh nhân được gắn kính tiếp xúc, nhỏ thuốc kháng sinh và corticoid Bệnh nhân được hẹn tái khám 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần đánh giá mức độ lành biểu mô, đo thị lực không kính, và tháo kính tiếp xúc khi biểu mô lành hoàn toàn Sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được khám đánh giá mức độ trong suốt của giác mạc, nhãn áp (do nhỏ corticoid dài ngày), thị lực không kính, sau chỉnh kính, bản đồ giác mạc, triệu chứng chủ quan của bệnh nhân

Các bệnh lý mắt đi kèm bao gồm: 6 mắt có di chứng viêm màng bồ đào cũ, trong đó có 3 mắt kèm đục thủy tinh thể (từ đục dưới bao sau đến đục gần toàn bộ), 2 mắt có đục thủy tinh thể, 2 mắt đã được mổ đục thủy tinh thể có gắn kính nội nhãn, 1 mắt đã được mổ cắt bè củng mạc vì glaucoma trẻ em Một bệnh nhân có hội chứng thận hư đi kèm viêm màng bồ đào cũ hai mắt

KẾT QUẢ

Thời gian theo dõi từ 2 tháng đến 12 tháng, trung bình là 7 tháng Độ trong giác mạc được cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật Trước phẫu thuật: 2 mắt độ

II, 5 mắt độ III và 4 mắt độ IV Sau mổ 6 mắt độ 0, 4 mắt độ I và 1 mắt độ II Giác mạc của tất cả các mắt trong nghiên cứu đều có bề mặt giác mạc trơn láng hơn và trong hơn ở các mức độ khác nhau so với trước khi can thiệp: 5/11 mắt

cải thiện từ 3 độ trong trở lên Tất cả các bệnh nhân đều ghi nhận cải thiện nhiều về triệu chứng chủ quan như cộm xốn, chói lóa,

Về thị lực, trước mổ có 9/11 mắt có thị lực < 1/10, 6 mắt thị lực tăng so với trước mổ, 2 mắt không đổi, 3 mắt có thị lực giảm Có 4 bệnh nhân (4 mắt), sau

mổ PTK giác mạc trong đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật phaco và đặt kính nội nhãn, thị lực sau mổ đạt rất cao, với BCVA 1 mắt là 2/10, 2 mắt đạt 8/10 và 1 mắt đạt 10/10 Một bệnh nhân thị lực ST (-) trước mổ với tình trạng dải băng thô ráp, yêu cầu được phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ và giảm bớt khó chịu cho mắt Riêng ba mắt bị giảm thị lực: trường hợp thứ nhất là hai mắt trên cùng một bệnh nhân có viêm màng bồ đào cũ Trước mổ: thị lực: MP ĐNT 3,5

m, MT 1/10; đục giác mạc 2 bên độ III Sau mổ 1 tuần, độ trong suốt giác mạc

2 mắt ở độ I, thị lực MP 2/10, MT 3/10 Đến 1 tháng sau mổ, hai mắt xuất hiện haze nhẹ, tuy nhiên chưa làm thay đổi thứ hạng theo tiêu chuẩn qui định trong thang đánh giá độ trong (vẫn ở mức độ I) và thị lực không suy giảm, bệnh nhân được điều trị corticoid tại chỗ Thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật, haze vẫn không tiến triển tiếp, độ trong giác mạc vẫn duy trì độ I, tuy nhiên thị lực bệnh nhân giảm còn MP ĐNT 3m, MT ĐNT 4m Chúng tôi hẹn bệnh nhân quay lại

để làm thêm một số khám nghiệm, nhưng bệnh nhân bỏ tái khám nên không đánh giá được thị lực, tình trạng haze sau đó cũng như chưa xác định được nguyên nhân gây giảm thị lực Một trường hợp bệnh nhân nam khác, trước mổ

ghi nhận bệnh lý giác mạc dải băng trên mắt đã mổ lấy thể thủy tinh có đặt kính nội nhãn, khi khám phát hiện màng đục trắng sau IOL, thị lực BBT Mục tiêu của phẫu thuật trên bệnh nhân này là giải phóng trục thị giác để có thể tiến hành cắt bao sau hoặc cắt dịch kính tiếp theo nhằm cải thiện thêm thị lực cho bệnh nhân Sau mổ 1 tuần, thị lực bệnh nhân đạt ĐNT 0.2 m, giác mạc đục độ

II (do sẹo dày nên không thể chiếu laser hết bề dày của sẹo) Bệnh nhân bỏ không tái khám Sau mổ 6 tháng bệnh nhân quay trở lại với thị lực ST (+), giác mạc giữ độ II, siêu âm B phát hiện bong võng mạc toàn bộ

Hình 1 Hình ảnh trước mổ: bệnh

nhân Nguyễn Thành N., 15 tuổi Có

tiền căn viêm màng bồ đào Thị lực

ĐNT 0,5m

Hình 2 Hình ảnh sau mổ PTK 3

tháng, sau mổ đục thể thủy tinh và đặt kính nội nhãn 2 tháng, BCVA = 8/10

Trước mổ, tất cả bệnh nhân bị đục giác mạc nhiều nên không thể đo khúc xạ, vì

vậy không thể đánh giá được sự thay đổi khúc xạ sau mổ của bệnh nhân Sau

phẫu thuật PTK, dù giác mạc trong hơn nhưng do phần lớn bệnh nhân kèm

theo đục thủy tinh thể, nên chỉ thu thập được khúc xạ của 2 bệnh nhân, và cả

hai đều có xu hướng loạn thị hỗn hợp

Biến chứng: không có biến chứng xảy ra trong lúc mổ Có 3 mắt bị haze nhẹ

Một mắt xuất hiện haze sau 1 tháng, được điều trị bằng corticoid nhỏ mắt

(Predforte 1%), haze biến mất sau 3 tháng Hai mắt của một bệnh nhân khác

cũng xuất hiện haze sau 1 tháng, đã được nêu ở trên Không có trường hợp nào

bị nhiễm trùng Không ghi nhận trường hợp tái phát nào, có thể vì thời gian

theo dõi hậu phẫu ngắn (tối đa là 12 tháng) Chúng tôi không tiến hành nghiên

cứu thống kê số liệu vì số lượng bệnh nhân ít

Bảng 1: Kết quả so sánh trước và sau mổ trên từng bệnh nhân

chứng

Bệnh lý đi kèm và các xử trí sau PTK (nếu có)

BCVA Độ trong

GM

BCVA Độ trong

GM

Bệnh

nhân

1

MT ĐNT

0,5m

Độ III 1/10 Độ 0 VMBĐ cũ, đục thể thủy tinh

Bệnh

nhân

2

MP ĐNT

1m

Độ IV 8/10 Độ 0 Haze nhẹ,

hết sau 3 tháng

Bệnh nhân được mổ phaco

và đặt IOL sau mổ PTK

Bệnh

nhân

3

MT 3/10 Độ III 10/10 Độ I Bệnh nhân được mổ phaco

và đặt IOL sau mổ PTK

Bệnh

nhân

4

MP ĐNT

2.5m

Độ IV 2/10 Độ 0 VMBĐ cũ Bn được mổ

phaco và đặt IOL sau mổ PTK

Bệnh

nhân

5

MT ST (-) Độ IV ST (-) Độ 0 VMBĐ cũ, dính góc tiền

phòng, đục thể thủy tinh

Trước mổ Sau mổ (*)

BCVA Độ trong

GM

BCVA Độ trong

GM

Biến chứng

Bệnh lý đi kèm và các xử trí sau PTK (nếu có)

MP ĐNT

3.5m

Độ III ĐNT

3m

Độ I Haze nhẹ

sau mổ 1 tháng

Bệnh

nhân

6

MT 1/10 Độ III ĐNT

4m

Độ I Haze nhẹ

sau mổ 1 tháng

2M: VMBĐ cũ, hội chứng thận hư

Bệnh

nhân

7

MP BBT Độ III ST (+) Độ II Đã mổ lấy thể thủy tinh và

đặt IOL trước PTK Bong võng mạc được phát hiện 6 tháng sau mổ PTK

Trước mổ Sau mổ (*)

BCVA Độ trong

GM

BCVA Độ trong

GM

Biến chứng

Bệnh lý đi kèm và các xử trí sau PTK (nếu có)

Bệnh

nhân

8

MP ĐNT

0,5m

Độ IV 8/10 Độ I VMBĐ cũ Bn được mổ

phaco và đặt IOL sau mổ PTK

MP ĐNT

1m

Độ II ĐNT

1m

Độ 0 Đã cắt bè củng mạc do

glaucoma, lõm gai 8/10

Bệnh

nhân

9

MT ĐNT

1m

Độ II ĐNT

4m

Độ 0 Đã mổ lấy thể thủy tinh, đặt

IOL

(*): Kết quả lần khám cuối cùng sau mổ

BÀN LUẬN

Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng thoái hóa giác mạc, do sự lắng đọng của các loại muối canxi trên bề mặt giác mạc, cụ thể là ở màng đáy biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước Tổn thương khi lan tới trục thị giác sẽ gây giảm thị lực, chói lóa và khó chịu nếu lớp biểu mô bị tróc ra Thường gặp bệnh lý này ở những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa canxi hoặc phosphate, hoặc trong những bệnh lý tại mắt như viêm màng bồ đào kéo dài, teo nhãn, glaucoma tuyệt đối Bệnh có thể gây ra do một số loại chất bảo quản của thuốc nhỏ mắt pilocarpin, chất nhầy, thuốc nhỏ mắt corticoid

có chứa phosphate, hoặc do dầu silicon trong tiền phòng(Error! Reference source not

found.)

Mục tiêu điều trị trong bệnh lý giác mạc dải băng không phải là điều trị nguyên nhân mà chủ yếu là lấy đi phần giác mạc đục để giải phóng trục thị giác và giúp bệnh nhân dễ chịu trong trường hợp bề mặt dải băng thô ráp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều có cải thiện về độ trong giác mạc đáng kể với 6/11 mắt đạt được độ trong hoàn toàn (độ 0) Hơn nữa tất cả mắt đều có bề mặt giác mạc trơn láng sau mổ, giúp bệnh nhân cải thiện nhiều về triệu chứng chủ quan như khó chịu, chói lóa… Nghiên cứu tương tự của tác giả O’Brart và cộng sự cho thấy sau phẫu thuật PTK kết quả cải thiện đáng kể về độ chói lóa, độ nhạy tương phản và sự khó chịu của bệnh nhân(9) Hơn nũa cũng trong nghiên cứu này, khi khảo sát mô