KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG HÀM MẠN TÍNH doc

Với mong muốn góp phần cho điều trị bệnh lý viêm xoang mạn hiệu quả hơn, ít tốn kém hơn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát vi khuẩn học và kháng sinh đồ trong VXHMT tại Bệnh Viện T

KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG

HÀM MẠN TÍNH

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây bệnh trong VXHMT thay đổi theo thời gian Việc

khảo sát định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sẽ giúp chúng tôi chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Mục tiêu: định danh vi khuẩn trong VXHMT và làm kháng sinh đồ

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 65 bệnh nhân VXHMT có chỉ định

chọc xoang Lấy mủ nhuộm Gram, cấy tìm VTHK, VTKK và làm Kháng sinh

đồ

Kết quả: VTHK thường gặp là Streptococci, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis VTKK thường gặp là Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus và trực khuẩn Gram (-) Đối với VTHK, một số kháng sinh còn nhạy cảm tốt như Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%) Đối với VTKK, tất

cả các kháng sinh trong kháng sinh đồ đều bị đề kháng cao (47-82%)

Kết luận: trong VXHMT tỉ lệ kháng sinh bị đề kháng tăng theo thời gian Cần

làm kháng sinh đồ để hạn chế sự đề kháng của kháng sinh

ABSTRACT:

STUDY OF BACTERIOLOGY WITH CHRONIC MAXILLARY RHINOSINUSITIS AND CULTURE-DIRECT ANTIBIOTIC THERAPY

AT THE ENT HCM CITY FROM 12/2007 TO 7/2008

Nguyen Anh Tuan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Pham Hung Van

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 201 –

207

Background: Chronic maxillary rhinosinusitis bacteriology studie s show the

presence of aerobe and anaerobe and their incidence vary according to each study These studies guide us on choosing the most adequate antibiotic agent to eliminate the infectious process, thus, helping in restoring rhinosinusal mucosa

Study design: Clinical prospective

Objectives: To determine bacteriology of the maxillary sinuses of patiens with

chronic maxillary rhinosinusitis and culture-direct antibiotic therapy

Materials and methods: Our study was done 65 patients with chronic

maxillary rhinosinusitis and with indication direct maxillary antrap tap The

secretion fragments of maxillary sinus were performed Gram stain, aerobe and anaerobe culture, culture-direct antibiotic therapy

Results: The predominant aerobie were Streptococci, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis The predominant aerobe were Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus and gram-negative bacilli All of the antibiotic in the culture-direct antibiotic therapy are resisted highly (47-82%) with the anaerobe.With the aerobe, some of the antibiotic until are sensitively: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%)

Conslusions: Individual patients with chronic maxillary rhinosinusitis

demonstrate an increasing prevalence of antibiotic resistance over time The use of culture-direct antibiotic therapy may “protect” against development of sequentially increasing antibiotic resistance for patients with chronic maxillary rhinosinusitis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang mạn tính là bệnh chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lý tai mũi họng Bệnh thường tái đi tái lại khiến cho bệnh nhân rất khó chịu, làm giảm năng suất lao động đồng thời gây tổn thất kinh tế rất lớn cho ngưới bệnh và cho xã hội Tại Việt Nam, bệnh viêm xoang chiếm tỉ lệ 29% ở bệnh nhân người lớn và 19% ở bệnh nhi Kháng sinh dùng cho điều trị viêm xoang chiếm 48-52% tổng

số thuốc (Error! Reference source not found.) Tại Mỹ tỉ lệ bệnh chiếm

14,7% dân số và mỗi năm có khoảng 31 triệu trường hợp viêm xoang mạn Tỉ

lệ này tăng 18% trong 11 năm qua Khoảng 250 000 trường hợp được phẫu thuật trong một năm và mỗi năm tốn khoảng 5,39 tỉ đô la cho điều trị (10) Trong viêm xoang thì viêm xoang hàm mạn tính (VXHMT) là thường gặp nhất Việc điều trị viêm xoang mạn ngày càng khó khăn hơn và tốn kém do vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh mạnh Với mong muốn góp phần cho điều trị bệnh lý viêm xoang mạn hiệu quả hơn, ít tốn kém hơn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát vi khuẩn học và kháng sinh đồ trong VXHMT tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007 - 7/2008”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

65 bệnh nhân bị VXHMT khám và điều trị tại BV Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007-7/2008 Chẩn đoán xác định bằng các tiêu chuẩn về lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, sổ mũi, cảm giác nặng mặt, giảm hoặc mất ngửi Khám thấy

mủ ở khe mũi giữa Bệnh kéo dài trên 12 tuần, diễn tiến thành nhiều đợt trong năm, hoặc điều trị nội khoa tích cực nhưng không đáp ứng X quang tư thế Blondeau và Hirtz thấy xoang hàm mờ hoặc có mực nước hơi hoặc dày niêm mạc Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý chọc xoang hàm

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu

Dụng cụ Tai Mũi Họng

Đèn Clar, banh mũi, kim chọc xoang…

Môi trường bảo quản và chuyên chở bệnh phẩm

Carybac® (Nam Khoa) là môi trường dùng để chuyên chở và bảo quản bệnh phẩm

Cách lấy bệnh phẩm

Bệnh phẩm là mủ xoang hàm lấy qua chọc xoang hàm

Nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ

Tại phòng xét nghiệm Nam Khoa

Bảng thu thập số liệu

Gồm các thông số nghiên cứu như:

Tuổi, giới, địa chỉ cư trú, lí do nhập viện Dấu hiệu khám lâm sàng, cận lâm sàng

Vi khuẩn: vi khuẩn hiếu khí(VTHK) và vi khuẩn kỵ khí (VTKK)

Vi khuẩn hiếu khí chia nhóm dựa vào lâm sàng như sau:

Nhóm 1: bao gồm các vi khuẩn thường trú ở niêm mạc mũi họng, nuôi cấy rất

khó mọc nhưng đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị: Streptococci,Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis

Nhóm 2: gồm các tụ cầu Gram (+), dễ mọc và điều trị tương đối dễ

Nhóm 3: gồm các vi khuẩn Gram (-) Đây là những vi khuẩn có sự đề kháng cao đối với các kháng sinh Khi phân lập rất dễ mọc:

Các trực khuẩn Gram (-): Acinetobacter

Kháng sinh đồ: chúng tôi chia nhóm như sau

Nhóm 1: gồm các kháng sinh uống, thế hệ cũ, giá thành thấp (Ampicillin, Penicillin, Trimethoprim- sulfamethoxazole, Tetracycline và Erythromycin) Nhóm 2: gồm các kháng sinh uống, đắc tiền hơn (Amoxicillin/acid clavulanic, Azithromycin, Cefaclor, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Clindamycin, Cefuroxime và Gentamycin)

Nhóm 3: là các kháng sinh thế hệ mới, thường sử dụng đường tiêm, giá thành tương đối cao (Các Cephalosporins thế hệ 3 và Amikcin)

Nhóm 4: nhóm kháng sinh thế hệ mới, giá thành cao (Imipenem, Linezoid và Vancomycin)

Xử lí số liệu

Các dữ liệu lâm sàng được nhập và phân tích trên máy vi tính sử dụng chương trình thống kê SPSS 16.0 for Window So sánh 2 tỉ lệ hay kiểm định mối tương quan của 2 yếu tố chúng tôi dùng Test «Chi bình phương»

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân, kết quả như sau

Tuổi

Trong nghiên cứu lứa tuổi bị VXHMT thường gặp trong khoảng 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 64,6% (42/65 bệnh nhân) Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 68 tuổi, nhỏ tuổi nhất: 14 tuổi Tuổi trung bình: 34,6 Độ lệch chuẩn: 11,7

Tần số tương đối (%)

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

Biểu đồ 1: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

Theo kết quả nghiên cứu, số bệnh nhân mới mắc bệnh (3 tháng -< 1năm) và mắc bệnh đã lâu (> 5 năm) là thường gặp Đối tượng thứ nhất có thể do ô nhiễ môi trường ngày càng nặng nề cùng với sự tăng dân số quá mức của một số thành phố lớn Đối tượng thứ hai có thể giải thích do bệnh lâu ngày vi khuẩn gây bệnh càng khó điều trị và dễ tái phát

Tính chất mủ xoang hàm

Màu mủ

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 100% trường hợp (6/6 bệnh nhân) vi

khuẩn gây bệnh là Staphylococcus aureus có mủ xoang hàm màu vàng và 100% trường hợp (2/2 bệnh nhân) vi khuẩn gây bệnh là Pseudomonas aeruginose có mủ xoang hàm màu xanh Điều này phù hợp lý thuyết:

Staphylococcus aureus còn gọi là tụ cầu vàng, trên môi trường đặc

Staphylococcus aureus mọc thành từng khúm màu vàng và Pseudomonas

aeruginose còn gọi là trực khuẩn mủ xanh nhờ khả năng tiết ra các sắc tố

(pyocyanin: màu xanh lơ và pyoverdin: màu xanh lá cây)(Error! Reference source not

found.)

Tuy nhiên mủ xoang hàm màu vàng hoặc màu xanh không hẳn là tính

chất đặc hiệu cho Staphylococcus aureus hoặc Pseudomonas aeruginose

Mùi mủ

Bảng 2: Tương quan giữa mùi mủ- vi khuẩn kỵ khí

Vi khuẩn kỵ khí Mùi mủ

Có Không

Tổng cộng

Có mùi thối 14 16 30

Không mùi

thối

Tổng cộng 15 50 65

P- value = 0,000

P-value = 0,000 < α = 0,05 Như vậy: mùi mủ có tương quan với VTKK, độ tin cậy 95% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Trần Quang Minh(Error! Reference source not found.) và kết quả nghiên cứu của tác giả Hồ Quốc Tuấn(Error! Reference source not found.): VTKK có ảnh hưởng đến mùi thối của mủ

Kết quả phân lập vi khuẩn

Bảng 3: Kết quả phân lập vi khuẩn

bệnh nhân

Tần số tương đối

hợp với kỵ khí

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn không mọc ở 2 môi trường là 12,3% tương đương kết quả của Lê Trần Minh Quang là 12,5%(Error! Reference source not found.)

và nghiên cứu của Bhattachryya N là 12,2%(Error! Reference source not found.)

Trong 10 trường hợp VTHK phối hợp VTKK có:1 trường hợp nhiễm phối hợp

3 loài vi khuẩn gồm: 1 loài VTHK là Staphylococcus aureus và 2 loài VTKK là Propionibacterium acnes và Clostridium sordelli; 1 bệnh nhân nhiễm 2 loài VTKK là Prevotella và Peptostreptococcus micro Kết quả này phù hợp với

nghiên cứu của Nancy L Hartman(Error! Reference source not found.) và nghiên cứu của Hoàng Ngọc Đức(Error! Reference source not found.) khi cấy VTKK thường phát hiện một chủng loại hoặc có trường hợp cũng phân lập được hai loại VTKK khác nhau

Không ghi nhận trường hợp nào nhiễm nhiều loài VTHK cùng lúc trên 1 bệnh nhân

Định danh vi khuẩn:

Vi khuẩn hiếu khí

Kết quả vi khuẩn hiếu khí

Trong nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn nhóm 1 và nhóm 2 là các vi khuẩn

thường trú ở da và niêm vùng mũi họng chiếm ưu thế (85%) Nhóm 3 là các vi khuẩn Gram (-) bội nhiễm chiếm tỉ lệ thấp nhất 15% (biểu đồ 2)

Biểu đồ 2: Tỉ lệ các nhóm vi khuẩn hiếu khí

Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của Byron J Bailey (Error! Reference source not found.) và Ithak Brook 2006 (Error! Reference source not found.): VTHK thường gặp là Streptococci, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Staphylococci

Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và nhóm vi khuẩn hiếu khí:

Bảng 4: Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn hiếu khí

Vi khuẩn hiếu khí Thời gian

3tháng - <1 18 5 0 23

Tần số tương đối (%)

Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫu

phân lập

Tần số tương đối (%)

Cầu khuẩn Gram (+)

Actinobacterium 1 5,9

Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫu

phân lập

Tần số tương đối (%)

Kết quả của chúng tôi gần giống với nghiên cứu của Hồ quốc Tuấn(Error! Reference

source not found.)

, Ithak Brook(Error! Reference source not found.) và Nigro JF(Error! Reference source

not found.)

: VTKK thường gặp là Propionibacterium, Peptostreptococcus và trực

khuẩn Gram (-)

Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí:

Bảng 6: Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí

Thời gian Có Không

Tổng cộng

3tháng - <

1năm

Kháng sinh đồ

Đối với vi khuẩn hiếu khí:

Bảng 7: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn hiếu khí

Số mẫu vi khuẩn hiếu khí

Tần số tương đối (%)

Kháng sinh

Nhạy Trung gian

Kháng Nhạy

Trung gian

Kháng

Số mẫu vi khuẩn hiếu khí

Tần số tương đối (%)

Kháng sinh

Nhạy Trung gian

Kháng Nhạy

Trung gian

Số mẫu vi khuẩn hiếu khí

Tần số tương đối (%)

Kháng sinh

Nhạy Trung gian

Kháng Nhạy

Trung gian

Hầu hết các kháng sinh ở nhóm 1 đều bị VTHK đề kháng mạnh (39-79%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đề kháng của VTHK đối với Trimethoprim- sulfamethoxazole khá cao 60% So sánh với nghiên cứu của Hồ

Quốc Tuấn (2003) thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều (11%) (Error! Reference source not found.) Sự đề kháng của VTHK đối với Trimethoprim-

sulfamethoxazole tăng đáng kể

Như vậy, hiện nay nếu điều trị VXHMT sử dụng kháng sinh nhóm 1 thì tỉ lệ thất bại sẽ rất cao Cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng đối với các kháng sinh nhóm này

Kháng sinh nhóm 2:

Theo kết quả nghiên cứu, một số kháng sinh của nhóm này bị đề kháng cao: Azithromycin (41%), Cefaclor (50%), Cefuroxime (50%) và Gentamycin (27%)

Bên cạnh đó một số kháng sinh nhóm 2 còn nhạy cảm tốt với VTHK như: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicillin- clavulanic acid (87%)

Ciprofloxacin: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy của

Ciprofloxacin là 77% (bảng 7) So sánh với Hồ Quốc Tuấn (2003)(Error! Reference

source not found.)

tỉ lệ này là 100%(Error! Reference source not found.) Như vậy theo thời gian

tỉ lệ kháng thuốc tăng đáng kể Tuy nhiên giá thành của Ciprofloxacin thấp nên

có thể sử dụng trong điều trị VXHMT Cần theo dõi bệnh nhân để đánh giá đáp ứng trong điều trị Không nên sử dụng Ciprofloxacin đối với phụ nữ mang thai

và trẻ em

Amoxicillin- clavulanic acid: Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy cảm

của Amoxicillin- clavulanic acid đối với VTHK là 87% Kết quả này giống với nghiên cứu của Hồ Quốc Tuấn (2003): VTHK nhạy cảm cao với kháng sinh Amoxicillin- clavulanic acid(6) Như vậy, hiện nay Amoxicillin- clavulanic acid vẫn là thuốc tin cậy trong điều trị VXHMT

Kháng sinh nhóm 3

Đa số các kháng sinh nhóm này còn nhạy cảm tốt với VTHK (78-84%) Tuy nhiên hiện nay, nhóm này bị vi khuẩn đề kháng tăng đáng kể Như

Ceftriaxone: Trong nghiên cứu của Hồ Quốc Tuấn (2003) Ceftriaxone nhạy

cảm 100% đối với VTHK(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của chúng tôi

ghi nhận tỉ lệ thuốc bị đề kháng là 16% Tuy nhiên, sự đề kháng này phần lớn tập trung ở các liên cầu khuẩn Gram (+) Đối với các trực khuẩn Gram (-) thuốc vẫn còn nhạy cảm 100%

Đây là nhóm kháng sinh đắt tiền, thường dùng đường tiêm tĩnh mạch Để hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn tốt nhất chúng ta làm kháng sinh đồ trước khi

sử dụng

Nhóm 4: Imipenem, Vancomycin, Linezoid

Trong nghiên cứu của chúng tôi Imipenem, Vancomycin và Linezoid đều

nhạy cảm rất tốt với các loại VTHK (100%) Tuy nhiên, đây là những nhóm kháng sinh thế hệ mới, rất đắt tiền, thường sử dụng đường tiêm và có thể có phản ứng chéo về miễn dịch ở một số bệnh nhân dị ứng với penicillin Không nên sử dụng điều trị đối với các trường hợp viêm mũi xoang thông thường Chỉ nên dùng đối với các trường hợp nặng, bệnh cấp cứu hoặc tình trạng có biến chứng đe dọa đến tính mạng

Đối với vi khuẩn kỵ khí:

Bảng 8: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn kỵ khí

Số mẫu vi khuẩn

kỵ khí

Tần số tương đối (%)

Kháng sinh

NhạyTrung gian