KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN docx

KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của ung thư biểu mô tế bào gan Phươn

KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của ung thư biểu mô

tế bào gan

Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập và phân tích đặc điểm bắt thuốc

khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của các khối UTBMTBG trên các bệnh nhân chụp CHT bụng tại bệnh viện Đại học y dược TP.HCM từ tháng 06/2006-10/2008

Kết quả: 37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tuổi từ 29 đến 80, trung bình 53,95

được chọn vào mẫu nghiên cứu U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước trung bình 6,2cm Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch máu Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u </=3cm và >3cm

là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/37 (78,4%) trường hợp Sự khác nhau về cách bắt thuốc của hai nhóm u </=3cm và >3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Sự khác biệt giữa độ biệt hóa giữa hai nhóm </=3cm và >3cm có ý

nghĩa thống kê (p<0,05) Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Kết luận: Khảo sát động bắt thuốc tương phản rất quan trọng đối với CHT gan

đồng thời phân tích mức độ bắt thuốc và dạng bắt thuốc khi khảo sát động rất cần thiết để đánh giá các tổn thương gan khu trú

ABSTRACT

EVALUATION OF CONTRAST-ENHANCED DYNAMIC MR IMAGING

OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Huynh Phuong Hai, Vo Tan Duc, Pham Ngoc Hoa

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 278 – 283

Objective Evaluation of contrast-enhanced dynamic MR imaging of

hepatocellular carcinoma

Materials and methods: Retrospectives study of contrast-enhanced dynamic

mr imaging of hepatocellular carcinoma in the patients,who were examinated abdominal MR imaging from 06/2006-10/2008, in Ho Chi Minh Medical University Hospital

Results: 37 patients (27 men and 10 women, who were 29-80 years old; mean

age 53.95 years old) were included in the study Tumors ranged in diameter from 2cm to 14cm (mean 6.2cm) 32 of 37 tumors (86.5%) had hypervascular

on the arterial phase The enhancement on arterial images of HCCs less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was significantly different (p<0.05)

On dynamic gadolinium-enhanced MR imaging, peak enhancement during arterial phase followed by rapid decrease during the portal phase was most common (78.4%) The different in the enhancement on dynamic gadolinium-enhanced MR imaging of the tumors less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was statistically significant (p<0.05) The degree of differentiation of tumor cells between HCCs less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was significantly different (p<0.05) However, the different in the enhancement on dynamic gadolinium-enhanced MR imaging and the tumors differentiation was not statistically significant (p>0.05)

Conclusion: Contrast-enhancement examination is important in hepatic MRI

At the same time, analysis of the degree of enhancement and the pattern in dynamic imaging is critically important in the evaluation of focal hepatic lesions

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG- hepatocellular carcinoma) là ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất, thường xuất hiện như là biến chứng của các bệnh gan mãn tính: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, xơ gan(2-4) Tỷ

lệ mắc bệnh đang có khuynh hướng gia tăng(Error! Reference source not found.) Bệnh có

tỷ lệ tử vong cao vì thường được phát hiện khi kích thước khối u to và tình trạng chức năng gan đã giảm nhiều Do đó, phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng sống của bệnh nhân Gần đây, nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật hình ảnh: siêu âm (SA), X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT), có thể phát hiện được những khối

u có kích thước nhỏ hơn 2 cm tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG trên SA và XQCLĐT đôi khi không đặc hiệu, khó phân biệt với các nốt ung thư hay không phải là ung thư trên nền gan xơ (nốt tân tạo, nốt loạn sản) Ngày nay cộng hưởng từ (CHT) đang dần đóng vai trò quan trọng khi tìm UTBMTBG

trên những bệnh nhân xơ gan (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy trên những chuỗi xung trước chích thuốc

tương phản cung cấp khá nhiều thông tin: T2W giúp phân biệt với nang gan và

u mạch máu, kỹ thuật chemical shift giúp nhận biết thành phần mỡ trong u…(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy nhiên những thông tin quan trọng chủ yếu để chẩn đoán là cách bắt thuốc của khối u gan khi khảo

sát động trên các thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của UTBMTBG

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

Từ 06/2006  10/2008, trong những bệnh nhân đến khảo sát cộng hưởng từ bụng ở khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, có

37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,7/1, tuổi từ 29 đến 80, trung bình 53,95 được chọn vào mẫu nghiên cứu với

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân thỏa một trong hai tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân có khối u gan + được phẫu thuật hay sinh thiết có chẩn đoán mô học

là UTBMTBG

Bệnh nhân có khối u gan >2cm + giàu mạch máu + AFP >/=200ng/ml

+ Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên

Trong 37 bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu, có 21 bệnh nhân được phẫu thuật và 1 bệnh nhân được sinh thiết gan, có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG

Khảo sát cộng hưởng từ bụng

Được thực hiện với máy Siemens Avanto 1,5 Tesla

Yếu tố kỹ thuật

Độ dày lát cắt 3-5mm, ma trận 256x256, trường nhìn (FOV-field of view)

300-450, mỗi xung được hoàn thành khi bệnh nhân nín thở <25 giây Phạm vi khảo sát từ đỉnh vòm hoành đến mào chậu

Cách tiến hành

Trước tiêm thuốc: Coronal Trufisp 3,8/1,9 và T2 HASTE sagittal FS 1000/82, T2 HASTE axial 1000/82, T1 in-phase và T1 out-of-phase 124/4,8

và 124/2,4, T1 VIBE (Volummetric interpolated breath-hold examination)

FS axial 5,4/2,6 (TR/TE)

Sau tiêm thuốc (DOTAREM 0.5 mmol/ml, liều dùng 0,1ml/kg, tốc độ bơm 2ml/s)

Khảo sát động bắt thuốc tương phản với chuỗi xung T1 VIBE FS ở thì động mạch (30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60 giây), thì muộn (thì cân bằng) 90 giây đến phút thứ 3 sau tiêm

Phân tích hình ảnh

Tín hiệu tổn thương được lấy để mô tả là tín hiệu của vùng lớn nhất trong tổn thương và so với nhu mô gan xung quanh Có các thuật ngữ tăng tín hiệu (TTH), đồng tín hiệu (ĐTH), giảm tín hiệu (GTH)

Đánh giá sự bắt thuốc của u dựa vào so sánh hình ảnh trên T1 VIBE FS trước tiêm thuốc và hình ảnh khi khảo sát động bắt thuốc

Đối với những bệnh nhân u gan đa ổ, chúng tôi chọn khối u có kích thước lớn nhất để phân tích

Xử lý số liệu

Phân tích cách bắt thuốc của khối u gan trên khảo sát động bắt thuốc, xử lý các

dữ liệu thu được với phần mềm SPSS 11,5 Sử dụng phép kiểm chi bình phương, sự khác biệt giữa các số liệu được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

KẾT QUẢ

U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước trung bình 6,2cm, trong đó nhóm u có kích thước ≤ 3cm là 9 u và >3cm là 27 u

Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch máu

Bảng 1: Tương quan giữa cách bắt thuốc ở thì động mạch và kích thước

Thì động mạch

đồng

nhất

TTH không đồng nhất

GTH

Tổng

≤

3cm

Kích

thước

>

3cm

U có kích thước ≤ 3cm bắt thuốc mạnh đồng nhất ở thì động mạch chiếm 77,8% (7/9 u)

Bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch là kiểu bắt thuốc thường gặp nhất, chiếm 85,7% (24/28 u) và tất cả đều ở u >3cm

Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u </=3cm và >3cm là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 2: Khảo sát động bắt thuốc tương phản

Thì động

mạch

Thì tĩnh

mạch

Thì muộn

Số lượng

TTH đồng

nhất

GTH đồng

nhất, vòng

TTH

GTH đồng nhất, vòng TTH

5

TTH đồng

nhất

TTH

GTH đồng nhất, vòng TTH

3

GTH đồng nhất, vòng TTH

2

TTH

không

đồng nhất

GTH không

đồng nhất,

vòng TTH

GTH không đồng nhất, vòng TTH

22

GTH

GTH không

đồng nhất,

GTH không đồng nhất,

2

vòng TTH vòng TTH

GTH không đồng nhất, vòng TTH

1

TTH

không

đồng nhất

GTH không

đồng nhất

GTH không đồng nhất

2

Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/37 (78,4%) trường hợp

7/37 (18,9%) u còn TTH ở thì tĩnh mạch 37/37 (100%) u GTH ở thì muộn Trong 35/37 u có vỏ bao giả, thì biểu hiện có vòng tăng tín hiệu quanh tổn thương ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/35 trường hợp (82,8%); thì muộn ghi nhận được ở 35/35 trường hợp

Bảng 3: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và kích thước

Kích thước Khảo sát

động bắt </=3cm >3cm

Tổng

thuốc

(A): TTH đồng nhất ở thì động mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (B): TTH đồng nhất ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (C): GTH ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (D): TTH không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (E): GTH ở thì động mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (F): GTH ở thì động mạch +

TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (G): TTH không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất ở thì muộn

Đa số u bắt thuốc kiểu D (22/37) và tất cả các u bắt thuốc theo kiểu D đều có kích thước >3cm

Sự khác nhau về cách bắt thuốc khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của hai nhóm u </=3cm và >3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 4: Tương quan giữa độ biệt hóa và kích thước u

Giải phẫu bệnh

hóa rõ

Biệt hóa vừa+ kém

Tổng

Kích

thước

> 3cm 3 11 14

6/8 u kích thước ≤3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa rõ 11/14 u có kích thước >3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa vừa + kém

Sự khác biệt giữa độ biệt hóa giữa hai nhóm </=3cm và >3cm có ý nghĩa thống

kê (p<0,05)

Bảng 5: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và độ biệt hoá của u

GPB Khảo sát

động bắt

thuốc

Biệt hóa rõ

Biệt hóa vừa +Biệt hóa kém

Tổng

10/13 u biệt hóa vừa và kém bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch 3/13 u biệt hóa vừa và kém có biểu hiện nghèo mạch máu, kém bắt thuốc ở thì động mạch

7/9 u biệt hóa rõ bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch

Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

BÀN LUẬN

UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thường được cung cấp máu chủ yếu bởi hệ thống tĩnh mạch cửa Ngày nay, với tiến bộ của những chuỗi xung nhanh trong CHT, cho phép dễ dàng khảo sát động hình ảnh bắt thuốc tương phản của gan (multiphase intravenous contrast-enhanced dynamic imaging) bao gồm thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa (nhu mô gan bắt thuốc tối đa) và thì muộn Kỹ thuật này cho phép dễ dàng phát hiện những u giàu mạch máu, trong đó có UTBMTBG nhờ

sự bắt thuốc của nó trong thì động mạch đồng thời khảo sát sự thay đổi huyết động học của u so với nhu mô gan xung quanh theo thời gian

Thì động mạch

Một số nghiên cứu trước nhấn mạnh vai trò của thì động mạch trong việc phát hiện các u giàu mạch máu UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan, nghiên cứu ghi nhận được 86,5% trường hợp Dạng bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch được ghi nhận là thường gặp nhất của UTBMTBG(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Đây cũng cách bắt thuốc mà nghiên cứu ghi nhận được nhiều nhất (64,9%) Cách bắt thuốc ở thì động mạch giữa hai nhóm </=3cm và >3cm là có ý nghĩa thống

kê

Khảo sát động bắt thuốc tương phản

Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT rất quan trọng để xác định UTBMTBG(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Theo Peterson(Error! Reference source not found.), khảo sát động bắt thuốc tương phản trên thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa làm tăng tỉ lệ phát hiện 21% so với T1W và T2W

Do sự trùng lắp về tín hiệu của u gan trên các xung trước tiêm: giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, nên khảo sát động bắt thuốc tương phản giúp ích rất nhiều để chẩn đoán nhờ có những dạng bắt thuốc điển hình Thì động mạch của CHT nhạy hơn thì động mạch của XQCLĐT trong xác định UTBMTBG nhỏ nhờ có độ tương phản cao hơn(Error! Reference source not found.), nhưng thì muộn của CHT lại không nhạy bằng XQCLĐT vì trên CHT, đôi khi

u vẫn còn TTH do một lượng nhỏ chất tương phản còn tích tụ ở khoang ngoại bào trong khối u Tuy nhiên hình ảnh trên thì tĩnh mạch và thì muộn rất cần thiết để chẩn đoán vì những tích chất được xem là đặc hiệu để chẩn đoán UTBMTBG (thể khảm, vỏ bao) chỉ hiện rõ trên các thì này Hình ảnh vỏ bao giả, biểu hiện là viền tăng tín hiệu quanh tổn thương ở thì tĩnh mạch và thì muộn ghi nhận được ở 35/37 trường hợp, trong đó thì tĩnh mạch ghi nhận được

ở 29/35 trường hợp, trong khi thì muộn ghi nhận được ở 35/35 trường hợp Các kiểu bắt thuốc của UTBMTBG trên CHT phụ thuộc vào độ biệt hóa và cấu trúc bên trong u Kiểu thường gặp là bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch, hướng đến UTBMTBG dạng bè hay giả tuyến với độ biệt hóa trung bình(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được bắt thuốc này 29/37 (78,4%) ở trường hợp Kiểu bắt thuốc này cũng có thể gặp ở một số u gan lành tính: tăng sản khu trú dạng nốt và u tuyến gan(Error! Reference source not found.), khi đó sự hiện diện của sẹo mạch máu bắt thuốc ở trung tâm của tăng sản dạng nốt rất hữu ích để phân biệt Một số UTBMTBG trên nền không xơ gan cũng có sẹo ở trung tâm, tuy nhiên sẹo này không bắt thuốc tương phản Một số u mạch máu nhỏ cũng có thể bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch, tuy nhiên mức

độ thải thuốc không rõ bằng UTBMTBG Trong thực tế, việc phân biệt u mạch máu và UTBMTBG không phải vấn đề khó, vì hầu hết trên T2W, u