CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ VÙNG SÀN CHẬU potx

Cộng hưởng từ là công cụ nổi bật bởi sự phát triển của các chuỗi xung nhanh và mạnh cho phép đánh giá động học các khoang chậu trong thì rặn tối đa, hình ảnh rõ do độ tương phản mô mềm c

CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ

VÙNG SÀN CHẬU

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Về phương diện lâm sàng khó có thể chẩn đoán các bệnh lý vùng

sàn chậu Các phương pháp để đánh giá ngày càng được quan tâm nhiều hơn Cộng hưởng từ là công cụ nổi bật bởi sự phát triển của các chuỗi xung nhanh

và mạnh cho phép đánh giá động học các khoang chậu trong thì rặn tối đa, hình ảnh rõ do độ tương phản mô mềm cao và bệnh nhân không bị ảnh hưởng của tia xạ Mục đích của nghiên cứu nhằm trình bày các kết quả đạt được trong ứng dụng kỹ thuật mới này để nhận biết các bất thường hình thái

và sa các cơ quan vùng chậu

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang 161 bệnh nhân được chỉ

định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học, từ tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Kết quả: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, nhiều con chiếm đa số Sa các cơ quan vùng

chậu thường xảy ra đồng thời ở nhiều hơn một khoang chậu, nhất là khoang chậu sau (mức độ I) và khoang chậu trước (mức độ I) Túi sa thành trước trực tràng độ II là bất thường hình thái trực tràng hay gặp

Kết luận: Cộng hưởng từ động đánh giá bệnh lý của trực tràng và sàn chậu,

cho phép lựa chọn kế hoạch điều trị tốt hơn trên từng bệnh nhân với tắc nghẽn đường thoát phân và sa sàn chậu

ABSTRACT

DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EVALUATION

OF

PELVIC FLOOR DISORDERS

Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thuy Linh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 292 – 298

Background - Objectives: Pelvic floor disorders can be difficult to diagnose

clinically Interest in methods of assessment has recently increased MRI appeared and the development of stronger and faster pulse sequences permits dynamic evaluation of the pelvic compartments at maximal strain.In addition, the advantages of MR Imaging are high soft-tissue contrast for visualizing the pelvic floor morphology and nonexposure of the patient to ionizing radiation

So, dynamic MR Imaging has assumed a prominent role in the investigation of these disorders In this study, we report our initial results with this new technique for identification of configuration abnormalities and pelvic organ prolapses

Methods: Prospective, describing cross-study 161 patients were indicated

Dynamic MRI by coloproctologist from 10/2007 to 7/2008, at University Medical Center HCM City

Results: Most patient are middle-aged and elderly parous women The

combination of pelvic organ prolapses usually occur, especially in the posterior compartment (level I) and the anterior compartment (level I) Configuration abnormality of rectum usually occurs as rectocele with level II

Conclusions: Dynamic MR Imaging identifies both rectal and pelvic floor

pathology, which allows for better treatment planning in selected patients with obstructed defecation and pelvic prolapse

MỞ ĐẦU

Bệnh lý vùng sàn chậu khá phổ biến Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng đến hơn 30% phụ

nữ sau mãn kinh và có hơn 400.000 trường hợp phẫu thuật sàn chậu mỗi năm

(Error! Reference source not found.)

Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu

như đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, táo bón, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ giúp tống phân hay dùng thuốc nhuận trường, són phân, són tiểu hoặc chỉ mơ hồ với cảm giác nặng / đau vùng hậu môn và sàn chậu (Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

Vùng sàn chậu với 3 khoang chậu trước, giữa, sau liên quan đến các chuyên khoa tiết niệu, sản phụ khoa và hậu môn-trực tràng Bệnh lý vùng này thường phức tạp do ảnh hưởng tác động qua lại giữa các khoang chậu Chỉ với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán và phân độ sa sàn chậu, sa các cơ quan sẽ không chính xác, dễ bỏ sót chẩn đoán cũng như không thể phân biệt tình trạng sa ruột non hay sa đại tràng chậu hông với túi sa thành trước trực tràng (Error! Reference

source not found.)

Vì vậy cần thiết phải có trợ giúp không thể thiếu của hình ảnh học Trước đây,

X quang cổ điển đóng vai trò chủ yếu Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể khảo sát đồng thời 3 khoang chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng của tia X Và đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ động khắc phục các nhược điểm của X quang và trở thành phương tiện lý tưởng cho chẩn đoán (Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã dùng cộng hưởng từ khảo sát động học sàn chậu, chủ yếu đánh giá trên các bệnh

nhân đến từ khoa hậu môn – trực tràng Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm hình ảnh các bệnh lý vùng sàn chậu sau gần một năm ứng dụng

kỹ thuật này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian 10 tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Các bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học Không có bệnh nhân nào tiêu tiểu không tự chủ, phần lớn bệnh nhân có triệu chứng táo bón, cảm giác mắc đại tiện không đi được, còn sót phân sau đại tiện, đau hoặc nặng hậu môn Chúng tôi loại bỏ các trường hợp không hợp tác tốt hoặc phát hiện có khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh Hirschprungs

Cách thức tiến hành

Bệnh nhân được thông khoan 2-3 lần để sạch phân trong trực tràng

Hướng dẫn và tập luyện cho bệnh nhân các thao tác thót, rặn, làm nghiệm pháp Valsalva và đánh giá khả năng hợp tác tốt bằng cách đặt tay khám độ căng của thành bụng Bệnh nhân đi tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống bàng quang

Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện Tùy khả năng chịu đựng của mỗi người, lượng gel bơm vào có thể từ

120 – 250mL Ở nữ đã có gia đình, bơm thêm ít gel vào âm đạo để đánh dấu mốc giải phẫu rõ ràng hơn

Bệnh nhân đặt nằm ngửa, tả giấy lót dưới mông, kê cao đầu và lưng (tư thế Fowler) tương đối phù hợp sinh lý để dễ tống gel Sử dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T và cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu Với các chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP, ghi hình sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc

và dọc giữa qua các thì nghỉ, thót và rặn (hay làm nghiệm pháp Valsalva) Tiêu chuẩn chẩn đoán sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả do nghiên cứu đánh giá trên người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ chưa đại diện được cho dân số(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chúng tôi đã chọn theo cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt làm mốc cho chẩn đoán

Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá sàn chậu (Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Sàn chậu được chia thành 4 khoang: trước (bàng quang và tiền liệt tuyến), giữa (tử cung), sau (trực tràng) và khoang phúc mạc (túi cùng Douglas, có thể chứa ruột non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc)

Góc hậu môn-trực tràng: góc tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa của trực tràng Giao điểm của hai đường này chính là chỗ nối hậu môn-trực tràng

Đường mu cụt: đường nối bờ dưới khớp mu đến khớp hai xương cụt cuối cùng

Sa các cơ quan sàn chậu: đo khoảng cách từ chỗ thấp nhất của các cơ quan trong khoang chậu đến vuông góc với đường mu cụt Độ hạ xuống của trực tràng chia 4 mốc: bình thường: 0<2cm; độ I: 2<4cm; độ II: 4<6cm; độ III: ≥6cm Độ sa các cơ quan khác trong vùng sàn chậu (như bàng quang, tử cung, ruột non, đại tràng chậu hông, mỡ phúc mạc) chia 3 mức: độ I: <3cm; độ II: 3<6cm; độ III: ≥6cm

Túi sa thành trước trực tàng: sự phồng của thành trực tràng ra phía trước > 0,5cm so với vị trí bình thường Chia thành 3 mức: độ I: < 2cm; độ II: 24cm;

độ III: >4cm

Lồng trực tràng-hậu môn: là sự phát triển nếp gấp > 0,3cm lõm vào thành trực tràng khi rặn Nếp gấp này có thể là niêm mạc hay toàn thành của trực tràng Phân biệt lồng trực-trực tràng khi khối lồng còn nằm trong trực tràng, lồng trực tràng-hậu môn khi khối lồng nằm trong vùng ống hậu môn và gọi là sa trực tràng khi khối lồng sa hẳn ra ngoài Lồng độ I khi chiều dài khối lồng < 1cm và

độ II ≥ 1cm

Chúng tôi đánh giá sự thay đổi góc hậu môn-trực tràng, độ sa các cơ quan trong các khoang vùng sàn chậu, các bất thường hình thái của thành trực tràng Vì mẫu chưa đạt sự thống nhất về mặt kỹ thuật để đánh giá sự thay đổi bề dầy cơ

mu trực tràng nên không bàn về chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng trong nghiên cứu này

Số liệu được xử lý với phần mềm SPSS 12.0, dùng các phép thử so sánh giá trị trung bình, đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, số lần sinh con và mức độ sa các

cơ quan sàn chậu Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

KẾT QUẢ

Khảo sát của chúng tôi có tất cả 161 bệnh nhân gồm 28 nam (17%), 133 nữ (83%) với độ tuổi từ 18 đến 88, tuổi trung bình là 45,7 Chia thành 4 nhóm theo

số tuổi: I: < 30 tuổi, II: 30<40 tuổi, III: 40<50 tuổi, IV: ≥50 tuổi

Biểu đồ 1: Số bệnh nhân nam và nữ theo từng phân nhóm tuổi

Có 10/133 nữ đã cắt bỏ tử cung Đa số bệnh nhân nữ sanh con qua ngã âm đạo Nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận 5 trường hợp sanh mổ

Bảng 1: Số bệnh nhân nữ và số trường hợp sa tử cung theo số con

Số con Số BN

nữ

Số trường hợp sa tử cung

Số đo góc hậu môn-trực tràng (độ) qua các thì khảo sát: giá trị trung bình ±

độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)

Nghỉ 96,7 ± 12,5 (60 – 125)

Thót 79,4 ± 12,3 (51 – 113)

Rặn 112 ± 18 (62 – 140)

Sự khác biệt về số đo góc này qua thì nghỉ không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân nữ không con với nhóm bệnh nhân nam và giữa các nhóm nữ phân chia theo số con Trong thì rặn, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nữ có ≥ 3 con với các nhóm nữ 0, 1 và 2 con với độ tin cậy 95-99%

Giá trị trung bình số đo góc qua các thì có tăng dần theo sự phân chia nhóm tuổi Tuy nhiên, ở thì nghỉ sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê giữa nhóm I với nhóm II và nhóm IV (độ tin cậy 95-99%) Ở thì rặn sự khác biệt

có ý nghĩa giữa nhóm I với nhóm III và nhóm IV, giữa nhóm II và nhóm IV (với độ tin cậy 95-99%)

Sa các cơ quan vùng sàn chậu

Bất thường độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ là 22/161 (13,7%) và thì rặn là 136/161 (84,5%) Sự khác biệt giá trị số đo này có ý nghĩa thống kê ở cả

2 thì nghỉ và rặn giữa nhóm nữ không có con và nhóm nữ có ≥ 3 con với độ tin cậy 99% Tính theo nhóm tuổi, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thì nghỉ giữa nhóm I với các nhóm II, III và IV và trong thì rặn giữa nhóm I và nhóm IV (độ tin cậy 99%)

Tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ R = 0,33 và thì rặn R = 0,16 đều là tương quan yếu và có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05) Trừ khoang chậu sau, không có cơ quan nào nằm dưới đường mu cụt trong thì nghỉ Kết quả các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng sàn chậu theo phân độ cùng với tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều hơn một khoang sàn chậu được trình bày trong biểu đồ 1 và 2

Biểu đồ 2: Các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng

sàn chậu theo phân độ

Biểu đồ 3: Tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều cơ quan theo số khoang sàn chậu

Không tìm thấy tương quan có ý nghĩa về mặt thống kê giữa tuổi hoặc số con với mức độ sa tử cung hay sa bàng quang Tuy nhiên, có sự tăng có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sa tử cung ở 4 nhóm nữ với số con 0, 1, 2 và ≥ 3 (độ tin cậy 99%)

BÀN LUẬN

Phụ nữ lớn tuổi và có nhiều con là đối tượng chính của các bệnh lý vùng sàn chậu Đối tượng này chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như

trong các nghiên cứu trước đây mà vài nhóm tác giả khác đã nhận thấy (Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Sự biến thiên số đo góc hậu môn-trực tràng khá rộng giữa các thì khảo sát và khác biệt nhiều giữa từng bệnh nhân Có 25 trường hợp trong nghiên cứu có góc trong thì rặn nhỏ hơn trong thì nghỉ nhưng 8/25 ca có hoạt động tống phân bình thường, chứng tỏ góc hậu môn-trực tràng không phản ánh được toàn bộ hoạt động của các cơ sàn chậu Nghiên cứu của các tác giả Reginald Goei(Error!

Reference source not found.)

, Womack(Error! Reference source not found.), Piloni(Error! Reference source

not found.)

nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về số đo này giữa nhóm bệnh nhân đại tiện khó và nhóm người bình thường So sánh giá trị trong bảng

2 và 3 cho thấy điều đó

Bảng 2: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm người bình thường

Rene H Kruyt

(16)

109 ± 24 84 ±

4

122 ± 5

Vicky Goh (18) Nam: 101 ±

13 Nữ: 106 ±

97 ± 17

107 ±

16

12

Bảng 3: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm bệnh nhân táo bón

Fletcher JG (4) 102 ± 4 84 ± 4 122 ± 5

Jeremiah C Healy (7)121 ± 10,9 111 ± 41

Chúng tôi 96,7 ± 12,5 79,4 ± 12,3 112 ± 18

Lý giải sự khác nhau giá trị số đo góc có thể do việc xác định mốc giải phẫu đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng không giống nhau giữa các tác giả và cỡ mẫu của các nghiên cứu không giống nhau

Tương tự như góc hậu môn-trực tràng, độ hạ xuống bất thường của trực tràng cũng thể hiện sự dãn yếu các cơ sàn chậu Đa số sa mức độ I-II xảy ra trong thì rặn trên bệnh nhân nữ, nhiều nhất ở nhóm ≥ 50 tuổi và nhóm này có 15/22 trường hợp sa khoang chậu sau trong thì nghỉ Tuy nhiên, mối tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng lại là tương quan yếu Cần được nghiên cứu thêm trên các cỡ mẫu tương đồng về các mặt

Hình 1: Bất thường độ hạ của trực tràng trong thì nghỉ và sa nhiều khoang chậu

trong thì rặn (1: sa bàng quang, 2: sa tử cung, 3: sa mỡ phúc mạc, 4: túi sa thành trước trực tràng)

Hình 2: Sa bàng quang (1), ruột non, đại tràng chậu hông (2) và túi sa thành trước trực tràng (3)

Với cỡ mẫu lớn hơn các nghiên cứu của tác giả Vicky Goh (Error! Reference source not

found.)

và Unterweger M (Error! Reference source not found.), chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số đo góc hậu môn-trực tràng trong thì rặn, số đo

độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ và thì rặn giữa nhóm nữ nhiều con với nhóm nữ không có con, giữa nhóm nhỏ tuổi nhất so với nhóm lớn tuổi nhất với độ tin cậy 95-99% Điều này phản ánh phần nào tác động của yếu tố lớn tuổi và sanh nhiều con ảnh hưởng hoạt động các cơ vùng sàn chậu

Không bệnh nhân nào trong nghiên cứu có triệu chứng về tiết niệu nhưng có tới 90/161 bệnh nhân có sa bàng quang

Chúng tôi thấy rằng sa bàng quang và các bất thường hình thái thành trực tràng (lồng hay túi sa trực tràng) chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân nữ Trong khi các trường hợp sa tiền liệt tuyến, sa bàng quang và sa tử cung hầu hết ở mức độ I thì các bất thường thành trực tràng thường ở mức độ II và đa số có ứ đọng gel trong túi này sau thì rặn

Có 9 trường hợp có hình ảnh dải mỡ hoặc lớp dịch mỏng tín hiệu cao trong túi cùng, không gây rộng khoang âm đạo-trực tràng, không cản trở sự tống phân nên không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán

Ghi nhận một trường hợp có sa ruột non và sa cả đại tràng chậu hông xảy ra trên bệnh nhân là nam, trẻ tuổi, có kèm theo sa bàng quang, lồng trực tràng-hậu