NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn
Trang 1NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ
GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong
đánh giá giai đoạn tại vùng của khối u trực tràng trước mổ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang Thực hiện
chụp cộng hưởng từ trước mổ với cuộn thu đa dãy liên hợp trên 31 bệnh nhân Xếp giai đoạn u dựa trên phân loại TNM, đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng, đánh giá mức độ chính xác trong tiên lượng hạch di căn trên cộng hưởng
từ Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học
Kết quả: Độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là
87,1% Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 28/31 (90,3%), giai đoạn T3 là 27/31 (87,1%), và giai đoạn T4 là 30/31 (96,8%) Giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn 2/13 (15,4%), giai đoạn T3 và T4 bị đánh giá dưới giai đoạn lần lượt là 1/14 (7,7%) và 1/4 (25%) Đánh giá chính xác mạc treo trực
Trang 2tràng chính xác trong 29/31 trường hợp, chiếm tỉ lệ 93,5% Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%)
Kết luận: Cộng hưởng từ cho một kết quả lạc quan về đánh giá giai đoạn tại
vùng trước mổ của khối u trực tràng, mạc treo trực tràng; tuy nhiên còn hạn chế trong đánh giá hạch di căn
Kiến nghị: Mở rộng nghiên cứu và sử dụng chất tương phản siêu thuận từ siêu
nhỏ cho đánh giá hạch di căn
ABSTRACT
MR IMAGING IN STAGING RECTAL CARCINOMA
Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Ho Hoang Phuong, Do Hai Thanh Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 284 – 291
Purpose: To evaluate the accuracy of preoperative MR imaging in rectal
carcinoma staging
Materials and methods: Cross-sectional study Perform preoperative MR
imaging with phased-array coil on 31 patients The tumour stage according to the TNM classification system; evaluating the mesorectal fascia and lymph nodes involvement Preoperative MR images was compared to operative observation and histopathologic results
Trang 3Results: The overall accuracy in T stage was 87.1% Accuracy rate of T2 was
28/31 (90.3%), T3 was 27/31 (87.1%), and T4 was 30/31 (96.8%) T2 was overstaged in 2/13 (15.4%), T3 and T4 were understaged in 1/14 (7.7%) and ¼ (25%) respectively The accuracy in mesorectal fascial involvement was 29/31 (93.5%), in lymph nodes involvement was 22//31 (71%)
Conclusion: MR imaging gave optimist results in local staging of rectal
carcinoma, mesorecta l fascia, however there still was some limitations in evaluating lymph nodes involvement
Suggestion: Extending the study and use ultrasmall superparamagnetic iron
oxide in lymph nodes evaluation
Trang 4Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ và đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày Chẩn đoán thường ở giai đoạn muộn, đã có di căn hoặc biến chứng, do đó việc điều trị bị hạn chế Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, còn các phương pháp khác chỉ bổ túc để tăng thời gian sống thêm sau mổ
và hạn chế tái phát(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Thời gian gần đây, ngày càng có nhiều những nghiên cứu chứng minh hiệu quả của xạ trị trước mổ trong việc giảm tỉ lệ tái phát ở những trường hợp u trực tràng đã có xâm lấn tại chỗ Đối tượng để xạ trị trước mổ là những bệnh nhân được ghi nhận là có xâm lấn mạc treo trực tràng hay tiên lượng còn tế bào u ở chu vi bờ phẫu thuật Vì vậy, sự chính xác trong đánh giá giai đoạn
u trực tràng và đánh giá mạc treo trực tràng trước mổ để tiên lượng chu vi bờ phẫu thuật còn tế bào u hay không càng trở nên quan trọng
Cho đến nay, một số phương thức đã được sử dụng để đánh giá thương tổn trực tràng trước Với yêu cầu đánh giá chính xác mạc treo trực tràng thì cộng hưởng
từ, nhất là cộng hưởng từ với hệ thống từ trường đủ mạnh và cuộn thu đa dãy liên hợp, đã trở nên ưu thế hơn siêu âm nội soi lòng trực tràng Lợi điểm chính yếu của cộng hưởng từ không chỉ ở chỗ nó hiển thị được tốt cấu trúc các lớp
Trang 5thành ruột mà còn ở chỗ mô tả được mô mỡ quanh trực tràng và quan trọng là mạc treo trực tràng
Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ là vấn đề thiết yếu để lập kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân, lựa chọn đối tượng để xạ trị trước mổ, nhằm tăng tỉ lệ sống thêm, tiên lượng sự tái phát tại chỗ
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định độ chính xác của cộng hưởng
từ trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng tại vùng cũng như đánh giá mạc treo trực tràng trước phẫu thuật
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn tại vùng của khối u trực tràng trước phẫu thuật
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật độ sâu xâm lấn tại chỗ của khối u trực tràng
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật tổn thương mạc treo trực tràng
Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương hạch bạch huyết tại vùng
Trang 6ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2008, tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở I
Đối tượng nghiên cứu - Cách thức tiến hành
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán có khối u trực tràng qua thăm khám lâm sàng và/hoặc nội soi đại trực tràng trong khoảng thời gian nêu trên, được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước khi mổ trong khoảng 1-3 ngày Máy cộng hưởng từ được sử dụng trong nghiên cứu là máy Magnetom Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens, với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu Tất
cả các bệnh nhân được thụt tháo hoặc dùng thuốc cho đi cầu sạch trước khi chụp, sau đó bơm vào trực tràng qua ngả hậu môn một lượng chất gel, thường vào khoảng 80-100 ml hoặc đến khi bệnh nhân có cảm giác căng ở vùng trực tràng Không sử dụng chất chống co thắt Không sử dụng thuốc tương phản từ Bệnh nhân được chụp với tư thế nằm ngửa, đầu vào trước so với lồng máy cộng hưởng từ
Trang 7Sau khi định vị, thực hiện các lát cắt trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang,
và nằm ngang qua vùng trực tràng, lấy trục của trực tràng làm chuẩn, đặc biệt
là các lát cắt nằm ngang sẽ được đặt vuông góc với trục dọc của trực tràng Thực hiện với chuỗi xung T2 – weighted turbo spin echo, TR 3000-4000 ms,
TE 120-130 ms, FOV 25-28 x 25-28 cm, matrix 384 x 269-307, độ dày lát cắt # 3-5mm, khoảng các giữa các lát cắt 1-1,5mm Toàn bộ quá trình chụp mất khoảng 20-30 phút cho một bệnh nhân
Phương pháp phẫu thuật được áp dụng là cắt toàn bộ trực tràng và mạc treo trực tràng thành một khối Bệnh phẩm được gửi thử giải phẫu bệnh
Thu thập dữ liệu
Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước mổ, ghi nhận những thông tin về độ sâu xâm lấn tại chỗ của khối u trực tràng, tổn thương hạch bạch huyết, tổn thương mạc treo trực tràng và kết luận theo hệ thống phân loại TNM (2002)
Thông tin về hình ảnh cộng hưởng từ được ghi nhận theo bảng mẫu Tiêu chuẩn trên cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp của thành trực tràng: lớp niêm mạc
và dưới niêm, lớp cơ, xâm lấn xa hơn lớp cơ đến thanh mạc bao quanh và mô
mỡ quanh trực tràng, xâm lấn các cơ quan lân cận
Trang 8Xem xét sự tiếp cận của khối u vào mạc treo trực tràng để ghi nhận có khả năng tổn thương mạc treo trực tràng và tiên lượng bờ vết cắt còn tế bào ác tính
Hạch di căn quanh trực tràng phía ngoài lớp thanh mạc bao quanh trực tràng, hạch dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung, và dọc theo cơ chéo bụng được ghi nhận khi có đường kính > 5mm, cấu trúc không đồng nhất,
bờ không đều Nghiên cứu này chủ yếu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong việc xác định hạch có phải là hạch di căn hay không, không đánh giá về
Trang 9ảnh bệnh viện Đại học Y dược, được mổ và có kết quả giải phẫu bệnh, trong số
đó không bao gồm các bệnh nhân có xạ trị trước mổ
Tuổi của các bệnh nhân ung thư trực tràng được thu thập trung bình vào khoảng 55 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 25 (1 bệnh nhân) và lớn nhất là 85 (1 bệnh nhân) Có 21 bệnh nhân trên từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7%, 8 bệnh nhân tuổi từ 40-50, chiếm tỉ lệ 25,8%, và 2 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm tỉ lệ 6,5% Trong số 31 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 14 bệnh nhân là nữ và 17 bệnh nhân là nam Tỉ lệ nam:nữ # 1,2:1
Đánh giá tổn thương u trực tràng nguyên phát
Mẫu nghiên cứu có 31 bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật
Kết quả đánh giá giai đoạn sau mổ (kết quả phẫu thuật, bệnh học) có 13 khối u trực tràng ở giai đoạn T2, 14 khối u ở giai đoạn T3, và 4 khối u ở giai đoạn T4, không có u ở giai đoạn T1
Số trường hợp đánh giá tương thích giữa cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật - bệnh học là 27 trường hợp, chiếm tỉ lệ 87%
Số trường hợp không tương thích là 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,9% Trong số
đó, đánh giá giai đoạn u trước mổ trên cộng hưởng từ có 1 khối u ở giai đoạn T3 bị đánh giá dưới giai đoạn thành T2, chiếm tỉ lệ 3,2%, 2 khối u ở giai đoạn
Trang 10T2 bị đánh giá quá giai đoạn thành T3, chiếm tỉ lệ 6,5%, và 1 khối u ở giai đoạn T4 bị đánh giá dưới giai đoạn thành T3, chiếm tỉ lệ 3,2%
Độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1%
Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 28/31 (90,3%), giai đoạn T3
là 27/31 (87,1%), và giai đoạn T4 là 30/31 (96,8%) Giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn 2/13 (15,4%), giai đoạn T3 và T4 bị đánh giá dưới giai đoạn lần lượt là 1/14 (7,7%) và 1/4 (25%)
Đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng
Trong 31 bệnh nhân được khảo sát, có 8 trường hợp có tổn thương mạc trực treo tràng, trong đó 6 ca xác định được trên cộng hưởng từ Đánh giá chính xác mạc treo trực tràng chính xác trong 29 trường hợp, chiếm tỉ lệ 93,5% Độ nhạy trong phát hiện tổn thương mạc treo trực tràng là 6/8 (75%), độ đặc hiệu 23/23 (100%), giá trị tiên đoán dương 6/6 (100%), giá trị tiên đoán âm 23/25 (92%)
Đánh giá tổn thương hạch bạch huyết
Kết quả giải phẫu bệnh có 15 trường hợp di căn hạch, trong đó, cộng hưởng từ phát hiện được 13 trường hợp và có 2 trường hợp là âm tính giả Cộng hưởng
từ ghi nhận hạch nghi ngờ di căn trong 20 trường hợp thì trong đó chỉ có 13 trường hợp thật sự là hạch di căn, 7 trường hợp còn lại là hạch không do di căn
Trang 11Độ nhạy trong dự báo tổn thương di căn hạch bạch huyết trên cộng hưởng từ là 13/15 trường hợp, chiếm tỉ lệ 86,7%, độ đặc hiệu là 9/16 (56,3%) Giá trị tiên đoán dương là 65%, giá trị tiên đoán âm là 81,8%
Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%)
BÀN LUẬN
Trong mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân thu thập được, có 21 bệnh nhân trên
từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7% Như vậy, đa số bệnh nhân ung thư trực tràng của nghiên cứu vẫn nằm trong nhóm tuổi trên 50, tương đồng với các ghi nhận trong y văn trong và ngoài nước(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
Tuy nhiên, tỉ lệ của nhóm tuổi này trong nghiên cứu là 67,7% thấp hơn
so với ghi nhận trong y văn ở những bệnh nhân phương Tây có thể lên đến 90%(Error! Reference source not found.) Điều này có thể do khác biệt về các yếu tố chủng tộc, môi trường, cũng như chế độ ăn hay tình trạng hút thuốc lá, bệnh lý viêm loét đại tràng kéo dài
Tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1:1,2, tương đồng với ghi nhận trong y văn trong nước của tác giả Nguyễn Đình Hối tỉ lệ 1,3-1,5(Error! Reference source not found.)
và ở phương tây với tỉ lệ 1,2-1,8(Error! Reference source not found.)
Đánh giá giai đoạn u trực tràng nguyên phát
Trang 12Đánh giá u trực tràng trước mổ đã có những thay đổi quan trọng qua nhiều năm gần đây Thăm khám trực tràng bằng tay vẫn là đánh giá đầu tiên và thích hợp với những khối u nằm thấp Chụp cắt lớp điện toán hiện nay được sử dụng phối hợp với thăm khám trên lâm sàng này và là một phương tiện sẵn có được trang
bị rộng rãi ở nhiều nơi Những năm gần đây, cộng hưởng từ đã được đưa ra như một phương pháp thay thế cho chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá u trực tràng, xét cả về mặt thông tin giải phẫu chi tiết được cung cấp trên cộng hưởng
từ khi đánh giá xâm lấn trong thành lẫn khả năng đánh giá mức độ lan rộng ra ngoài thành trực tràng của khối u
Gần đây, với sự cải tiến liên tục của kĩ thuật cộng hưởng từ, cuộn thu đa dãy liên hợp đã được đưa vào sử dụng Kĩ thuật này vừa có được ưu điểm của cuộn thu ngoài cơ thể là đặt phía ngoài cơ thể và không gây khó chịu cho bệnh nhân, lại cho trường nhìn rộng, vừa có ưu điểm của cuộn thu nội lòng trực tràng vì gồm nhiều phần tử cuộn thu bề mặt ghép lại, nên có độ phân giải không gian cao, tỉ lệ tín hiệu/độ nhiễu nền tốt Một phần tử cuộn thu bề mặt có thể cho tín hiệu cao gấp 3-4 lần so với cuộn thu ngoài cơ thể thường qui, trong khi cuộn thu đa dãy liên hợp sử dụng trong nghiên cứu này gồm 6 phần tử cuộn thu bề mặt Thêm vào đó là việc sử dụng hệ thống máy từ trường cao (1,5 Tesla) cho hình ảnh đủ tiêu chuẩn và rút ngắn được thời gian chụp, giảm bớt nguy cơ bị ảnh giả do cử động của bệnh nhân
Trang 13Với mẫu nghiên cứu 31 bệnh nhân, độ chính xác trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1% So với các tác giả khác như Kim Nam Kyu là 81% và Gagliardi Giuseppe là 89%
Bảng đối chiếu độ chính xác trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng giữa các tác giả:
Độ chính xác (%)
≤ T2 T3 T4
Toàn thể
Trang 14Accurcy and clinical usefulness” đăng trên Annals of Surgical Oncology
7(10) năm 2000, độ chính xác của xếp giai đoạn T1 là 75%, nhưng số lượng mẫu ít, chỉ có 4 bệnh nhân trong tổng số 217 bệnh nhân Mẫu nghiên cứu này không có bệnh nhân u trực tràng ở giai đoạn T1 nên chưa khảo sát được
độ chính xác của cộng hưởng từ trong trường hợp này
Vấn đề được lưu tâm nhiều nhất là phân biệt giữa giai đoạn T2 và T3 Theo một nghiên cứu lớn thì hai phần ba lỗi xếp giai đoạn là do đánh giá quá giai đoạn của tổn thương T2 Tình trạng này là do phản ứng viêm và xơ hóa hay phản ứng sinh sợi quanh u gây ra Tuy nhiên, trong thực tế cũng có một số điểm khác biệt về hình ảnh cộng hưởng từ của hai loại quá trình này để giúp phân biệt Xơ hóa quanh u thường có hình gai nhiều nhánh len vào trong mô
mỡ kế cận, có cường độ tín hiệu thấp Tuy nhiên, khó khăn ở chỗ một số trường hợp trong mô xơ hóa hình gai đó có tế bào u thâm nhiễm vào, khi đó tổn thương thực sự ở giai đoạn T3 Còn một phản ứng viêm ở bờ phát triển của u, thường xuất hiện trong khoảng 25% các trường hợp, thường chỉ dày vào khoảng vài micromet hơn là đến đơn vị milimet, và như vậy thì thật sự chưa đủ để gây đánh giá quá giai đoạn theo tác giả Brown Gina and Catherine J Richards trong nghiên cứu "Rectal Carcinoma: Thin-Section
MR Imaging for Staging in 28 Patients" Radiology, 1999 211:215–222(4)
