Tùy kích thước của u, phẫu thuật có thể hết sức đơn giản bằng cách cắt trọn khâu tận tận nhưng có thể hết sức phức tạp phải kết hợp nhiều kỹ thuật tạo hình đòi hỏi phẫu thuật viên phải c
Trang 1NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP TẠO HÌNH PHỨC TẠP ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ MÍ LAN RỘNG TOÀN BỘ MÍ
TÓM TẮT
Mục tiêu: Rút kinh nghiệm qua 3 trường hợp tạo hình phức tạp phục hồi chức
năng mí do ung thư tế bào đáy lan rộng phải cắt bỏ toàn bộ mí
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 3 trường hợp lâm sàng với các kỹ thuật
tạo hình áp dụng
Kết quả: Chẩn đoán lâm sàng trước mổ đều phù hợp kết quả giải phẫu bệnh
Ba trường hợp (I,II,III) được theo dõi lần lượt 4 năm,1 năm và 9 tháng chưa có trường hợp nào tái phát tại chỗ được ghi nhận Cả 3 trường hợp đều duy trì được chức năng bảo vệ của mí và thị lực trước mổ
Kết luận: Điều trị phẫu thuật đối với K tế bào đáy lan rộng toàn bộ mí vẫn là
chọn lựa đầu tiên Tuy nhiên chỉ định này đòi hỏi kỹ năng tạo hình và sự sáng tạo trong sự kết hợp các kiểu vạt da, ghép rời, tạo hình góc mí Điều quan trọng
là tính toán sao để không xảy ra hoại tử do khiếm dưỡng.Cần theo dõi đều đặn
để điều trị sớm khi có tái phát
ABSTRACT
Trang 2TREATMENT OF BASAL CELL CARCINOMA INVADING THOROUGHLY EYELID:
A REPORT OF THREE CASES
Le Minh Thong, Tran Ke To * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 65 – 71
Purpose: to draw experiences from 3 cases of basal cell carcinoma invading
thoroughly eyelid
Methods: A report of 3 cases
Results: prepoperative diagnosis was suitable to histopathologic results.With
the follow-up of 3 cases (I, II, III) being respectively 48 months,12 months and
9 months there was no recurrence noticed Protective function of eyelid and preoperative visual acuity were maintained in all 3 cases
Conclusion: surgical treatment is still primary intention for basal cell
carcinoma invading thoroughly eyelid Although, this indication is suitable for practicians who have good reconstructive skill and initiative in combining varieties of flabs,free grafts, and (external & internal) canthoplasty.The most important thing is that there is no necrosis due to ischemia.It is necessary to monitor patient regularly in order to discover recurrence and treat it early
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 3K tế bào đáy mí mắt chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư ở mí(Error!
Reference source not found.)
Trước đây y văn cho rằng loại K này không di căn, gần đây vài tác giả báo cáo có di căn nhưng rất hiếm(Error! Reference source not found.) Do
đó đối với loại K mí này, điều trị bằng phẫu thuật thường là phương pháp được lựa chọn đầu tay.Tỉ lệ tử vong K da chung khoảng 2-11%, nhưng riêng vùng quanh hốc mắt 5-100%(Error! Reference source not found.) cho thấy mức độ trầm trọng của K vùng này Tùy kích thước của u, phẫu thuật có thể hết sức đơn giản bằng cách cắt trọn khâu tận tận nhưng có thể hết sức phức tạp phải kết hợp nhiều kỹ thuật tạo hình đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm mới đạt mục đích bảo tồn chức năng nhãn cầu, cũng như hạn chế tỉ lệ tái phát(Error! Reference
source not found.)
Báo cáo này nhằm giới thiệu 3 trường hợp điển hình về sự kết hợp các kỹ thuật tạo hình nhằm phục hồi phần nào chức năng mí để trao đổi kinh nghiệm
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trường hợp I
BN nữ 56 tuổi nhập viện 9/3/05 với chẩn đoán K tế bào đáy U khởi phát từ nhiều năm nay, thoạt đầu là nốt ruồi sau đó chảy máu và lớn dần nhưng do hoàn cảnh khó khăn phần không đau nhức gì nên cứ để vậy U có nhiều sắc tố tăng sinh ở ngoại vi, loét chính giữa dễ chảy máu khi sờ đến do ngứa, mí còn di động được, chưa dính chặt vào xương (hình 1)
Trang 4Hình 1: K tế bào đáy dạng nốt sắc tố MP
Chẩn đoán lâm sàng: K tế bào đáy ăn lan toàn bộ mí dưới chưa xâm nhập vào xương
Chỉ định phẫu thuật: Cắt trọn u cố gắng tạo hình mí bảo tòan chức năng nhãn cầu (thị lực 10/10 trước mổ) Mổ tê tại chổ
Được phẫu thuật ngày 16/3/05 Các bước phẫu thuật đựơc thực hiện như sau:
Hình 2: Trái, toàn bộ u được cắt bỏ Phải,sơ đồ minh họa độ rộng khuyết mô
sau cắt u và vạt da xoay phác họa dự kiến chuyển vạt
1 Cắt trọn u dưới kính hiển vi nhằm cắt bỏ chính xác mô bướu tiết kiệm
mô lành đặc biệt kết mạc cùng đồ.(Hình 2)
2 Tạo khung sụn mí dưới bằng cách: (H.3)
Trang 5- Lấy phức hợp sụn-da tai phía sau vành tai kích thước 4 x20mm
- Tạo gân mí ngoài bằng vạt màng xương bờ ngoài hốc mắt (ngay củ Whitnall)
và gân mí trong bằng cách tách chỗ bám dây chằng mí trong khỏi xương
- Khâu cố định 2 đầu phức hợp sụn da tai vào 2 gân mí trong và ngoài tái tạo như trên bằng chỉ vicryl 6.0,mỗi đầu 2 nốt chữ U
- Để tăng dinh dưỡng phức hợp sụn da tai, bờ trên của sụn tại được khâu với vạt sụn kết mạc di thực từ mí trên
Hình 3: Sơ đồ minh họa sự tái tạo khung sụn mí bằng phức hợp sụn-da tai cố
định vào 2 gân góc mí tạo nên từ vạt màng xương phía thái dương và dây chằng mí trong phía mũi Bờ trên sụn tai được tiếp dưỡng bằng cách khâu vào vạt sụn kết mạc di thực, bờ dưới khâu vào màng xơ mí dưới (inferior retractor)
3 Chuyển vạt da xoay từ da trán phía trên xuống để trám chỗ khuyết còn lại, khâu lèn giữa da-sụn tai và mép da mí bị cắt (Hình 4)
Trang 64.Băng ép cầm máu 3 ngày sau mới thay băng, cắt chỉ da ngày thứ 10 sau
mổ
5.Tạo hình khe mí 1 tháng sau mổ bằng cách cắt rời chỗ nối sụn mí trên di thực và phức hợp sụn da tai Bóc tách chỗ dính và khâu trả lại vị trí giải phẫu của sụn mí trên (vicryl 8.0 chỉ luồn)
Hình 4: Trên, Sơ đồ minh họa vạt da được cố định sau khi tái tạo khung sụn
mí Dưới, hình thực tế chụp ngay sau hoàn thành cuộc mổ
Trường hợp II
BN nữ 65 tuổi nhập viện 5/4/08 với chẩn đoán K mí dưới góc ngoài U khởi phát từ nhiều năm nay, không gây chảy máu và lớn dần Khám thấy u có sắc tố
Trang 7rải rác bề mặt không khú ngoại vi, có xu hướng phát triển xuống dưới da làm đội da bề mặt nhô lên không đều và gây biến dạng mí dưới (Hình 5)
Hình 5: K tế bào đáy dạng xơ (sclerosing type) ăn sâu bên dưới gây biến dạng
mí và giới hạn không rõ
Chẩn đoán lâm sàng: K tế bào đáy ăn lan gần toàn bộ mí dưới chưa rõ mức độ thâm nhiễm của u vào xương
Chỉ định phẫu thuật: Cắt trọn u, cố gắng tạo hình mí bảo tòan chức năng nhãn cầu (thị lực 10/10 trước mổ) Mổ tê tại chổ
Được phẫu thuật ngày 6/4/08 Các bước phẫu thuật đựơc thực hiện như sau:
Trang 8Hình 6: Trên, hình chụp sau khi cắt bỏ toàn bộ u phơi bày xương hốc mắt
Dưới, sơ đồ minh họa độ rộng khuyết mô và vạt da xoay dự kiến
1 Cắt trọn u dưới kính hiển vi, trường hợp này phải cắt lọc bỏ cả cơ vòng và màng xương hốc mắt Tuy nhiên, góc mí phía mũi bảo tồn được một tí sụn góc trong và điểm lệ trong (Hình 6)
2 Tạo khung sụn mí dưới bằng cách: (Hình 7)
- Lấy mẫu sụn tai phía sau vành tai kích thước 4 x20mm
-Tạo gân mí ngoài bằng vạt màng xương bờ ngoài hốc mắt (ngay củ Whitnall)
Trang 9- Khâu cố định 2 đầu sụn tai rời vào vào sụn mí góc trong còn tồn tại và vạt màng xương phía ngoài bằng chỉ vicryl 6.0,mỗi đầu 2 nốt chữ U
- Để tăng dinh dưỡng phức hợp sụn tai, bờ trên của sụn tai được khâu với vạt sụn kết mạc di thực từ mí trên
Hình 7: Sơ đồ minh họa sự tái tạo khung sụn mí bằng sụn tai cố định vào sụn
góc mí trong còn lại và vạt màng xương phía thái dương Bờ trên sụn tai được tiếp dưỡng bằng cách khâu vào vạt sụn kết mạc di thực, bờ dưới khâu vào màng xơ mí dưới (inferior retractor)
3 Chuyển vạt da xoay từ da phía thái dương xuống để trám chỗ khuyết cố định vào mép da cắt phía trong, phía dưới và bờ trên sụn tai Vùng khuyết da phía thái dương được phủ bằng da mí rời của mí trên cùng bên (Hình 8)
4.Băng ép cầm máu 3 ngày sau mới thay băng, cắt chỉ da ngày thứ 10 sau mổ
Trang 105.Tạo hình khe mí 1 tháng sau mổ bằng cách cắt rời chỗ nối sụn mí trên di thực với sụn tai Bóc tách chỗ dính và khâu trả lại vị trí giải phẫu của sụn mí trên (vicryl 8,0 chỉ luồn)
Hình 8: Sơ đồ minh họa vạt da trám chỗ khuyết cố định vào mép da cắt phía
trong, phía dưới và bờ trên sụn tai Vùng khuyết da phía thái dương được phủ bằng da mí rời của mí trên cùng bên
Trường hợp 3
BN nam 80 tuổi nhập viện 11/12/07 với chẩn đoán K tế bào đáy U khởi phát từ nhiều năm nay, thoạt đầu là nốt ruồi ngứa gãi chảy máu và lan dần, hoàn cảnh khó khăn phần không đau nhức gì nên cứ để vậy U có nhiều sắc tố tăng sinh và khuyết da ở ngoại vi phía trên, phần da bên trong mất sắc tố sẹo hóa và kém di động trên bề mặt xương, sang thương lan rộng toàn bộ mí trên phát triển vượt khỏi chân mày và góc mí ngoài cả trên lẫn dưới (hình 9)
Trang 11Hình 9: K tế bào đáy thể sẹo
Chẩn đoán lâm sàng: K tế bào đáy ăn lan toàn bộ mí trên ra khỏi vùng chân mày và góc mí ngoài, chưa có dấu hiệu khuyết xương thấy được trên bề mặt Chỉ định phẫu thuật: Cắt trọn u cố gắng tạo hình mí bảo tòan chức năng nhãn cầu (thị lực 7/10 trước mổ) Mổ tê tại chỗ
Được phẫu thuật ngày 19/12/07 Các bước phẫu thuật đựơc thực hiện như sau:
1 Cắt trọn u dưới kính hiển vi nhằm cắt bỏ chính xác mô bướu tiết kiệm
mô lành đặc biệt kết mạc cùng đồ (Hình 10)
Trang 12Hình 10: Trái, hình chụp sau khi cắt bỏ toàn bộ u Phải, sơ đồ minh họa độ rộng
khuyết mô và vạt da xoay dự kiến (đường gạch nối)
2 Tạo khung sụn mí trên bằng cách: (Hình 11)
- Lấy phức hợp sụn-da tai phía sau vành tai kích thước 4 x20mm
- Tạo gân mí ngoài bằng vạt màng xương bờ ngoài hốc mắt và gân mí trong bằng cách tách chỗ bám dây chằng mí trong khỏi xương
- Khâu cố định 2 đầu phức hợp sụn da tai vào vào 2 gân mí trong và ngoài (tái tạo như trường hợp I và II) bằng chỉ vicryl 6.0,mỗi đầu 2 nốt chữ U
- Bờ trên của sụn tai được khâu vào cơ nâng mí, bờ dưới khâu vào mép kết mạc cùng đồ trên để kết mạc trải mặt sau sụn tai
3 Chuyển vạt da xoay từ da trán phía trên xuống để trám chỗ khuyết da mí trên+ vạt da xoay ở gò má trám nửa ngoài mí dưới Tuy nhiên vẫn hụt da trám góc ngoài thái dương phải bù đắp bằng da mí tự do lấy từ mí bên lành (Hình 12)
4 Băng ép cầm máu 3 ngày sau mới thay băng, cắt chỉ da ngày thứ 10 sau mổ
Trang 13Hình 11: Sơ đồ minh họa sự tái tạo khung sụn mí bằng phức hợp sụn-da tai cố
định vào 2 gân góc mí tạo nên từ vạt màng xương phía thái dương và dây chằng mí trong phía mũi Bờ trên sụn tai được khâu vào cơ nâng mi, bờ dưới khâu vào mép kết mạc cùng đồ trên để kết mạc trải mặt sau sụn tai
Hình 12: Trái, hình minh họa mí tái tạo sau mổ 1 tuần Phải sơ đồ minh họa
các kiểu chuyển vạt và ghép rời tương ứng với hình trái trong thực tế
KẾT QUẢ
Chẩn đoán lâm sàng trước mổ đều phù hợp kết quả giải phẫu bệnh Với trường hợp I theo dõi được 4 năm, trường hợp II được 1 năm và trường hợp III được 9
Trang 14tháng, chưa có trường hợp nào tái phát tại chỗ được ghi nhận Cả 3 trường hợp đều bảo tồn được chức năng nhãn cầu, duy trì được thị lực sau mổ (Hình 13)
III
Hình 13: Hình minh hoa kết quả sau mổ 2 tháng của 3 trường hợp
Trang 15BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật
Điều trị K mí tế bào đáy có 2 phương pháp bằng phẫu thuật hay xạ trị và theo y văn đều có kết quả ngang nhau Tuy nhiên liệu pháp xạ đòi hỏi nhiều thời gian
và biến chứng giảm thị lực do ảnh hưởng tia xạ lên giác mạc, thể thủy tinh và võng mạc Xạ trị đối với u > 6mm cần liều 60 Gy với 12 lần xạ mỗi lần 4 Gy trong 5 tuần(Error! Reference source not found.) Thường chỉ định cho BN già yếu, chống chỉ định phẫu thuật, u lan quá rộng tạo hình không đem lại kết quả bảo tồn chức năng nhãn cầu Trong báo cáo này cả 3 trường hợp K mí đều lan rộng có sự cân nhắc chỉ định giữa phẫu thuật và xạ trị Tuy nhiên trong điều kiện ngành xạ trị còn phát triển yếu thiếu tại VN, các đồng nghiệp ung bướu thường yêu cầu bỏ mắt trước khi xạ Mặt khác, các BN này đều không chấp nhận bỏ mắt, nếu phải
bỏ mắt thì xin về Do đó chúng tôi phải chọn giải pháp cắt rộng tạo hình mí để bảo vệ chức năng nhãn cầu mặc dù biết rằng rất khó khăn và mất nhiều công sức Ở đây yêu cầu thẩm mỹ là thứ yếu vì bản thân người bệnh không quan tâm, miễn sao giữ được mắt, điều này cũng giảm bớt áp lực cho phẫu thuật viên Cả 3 trường hợp chúng tôi đều dựa vào lâm sàng để chẩn đoán mà không làm sinh thiết trước để tiết kiệm thời gian, phí tổn cho người bệnh cũng như tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho tạo hình Các kết quả giải phẫu bệnh đều phù hợp với chẩn đoán lâm sàng vì đặc điểm lâm sàng dễ nhận diên với u lan rộng
Trang 16Trong trường hợp I, K biểu hiện dưới dạng u sắc tố phát triển nhô khỏi bề mặt,
ít xâm lấn mô bên dưới nên không phải cắt bỏ quá nhiều mô mí Ngược lại trong trường hợp II K ở dạng xơ cứng (slerosing type) thâm nhiễm về phía sâu,
bề mặt ít thay đổi giới hạn không rõ nên đánh giá sự xâm lấn u không đúng mức Thực chất trường hợp này chúng tôi phải cắt bỏ gần hết mô mí dưới, toàn
bộ cơ vòng mí dưới, bóc cả màng xương khỏi xương hốc mắt dưới Trường hợp III, K biểu hiện dưới dạng sẹo, tạo mảng sẹo phẳng bề mặt giới hạn không
rõ, có chỗ khuyết mất da Dạng này nếu để lâu thêm u sẽ ăn khuyết vào xương Những u như trường hợp II và III thật khó bảo đảm cắt hết trọn mô K Tuy nhiên, chúng tôi vẫn mạnh dạn tạo hình vì K tế bào đáy hiếm khi di căn chỉ tái phát tại chổ Tỉ lệ tái phát khoảng 8%, tuy nhiên đối với dạng loét và sẹo (TH III) có thể tới 60-75%(Error! Reference source not found.)
Kỹ thuật tạo hình
Ở đây chúng tôi chưa có điều kiện áp dụng kỹ thuật Mohs để tăng hiệu quả điều trị Tỉ lệ khỏi 5 năm đạt 99% nếu có áp dụng kỹ thuật này, ngược lại chỉ đạt 89,9%(Error! Reference source not found.) Thay vào đó chúng tôi thực hiện việc cắt
bỏ u dưới kính hiển vi cho phép thấy rõ giới hạn mô lành và ác nhằm hạn chế tỉ
lệ tái phát(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), cho tới nay cả 3 trường hợp đều chưa xuất hiện tái phát
Trang 17Để tạo hình khuyết mô rộng và duy trì vai trò của mí chúng tôi đã kết hợp nhiều kỹ thuật tạo hình khác nhau trong từng trường hợp:
- Chuyển vạt da xoay có mạch nuôi và không có mạch nuôi
- Di thực sụn kết mạc mí trên
- Ghép mô rời: da mí, sụn tai hay phức hợp sụn-da tai
Kỹ thuật tạo gân góc mí trong và ngoài: góc trong thì dùng chính dây chằng mí trong, góc ngoài thì vạt màng xương
Sự phối hợp các kiểu tạo hình phải tính toán sao cho phủ được chỗ khuyết
và mảnh ghép sống tốt nhất loại trừ nguy cơ bị hoại tử Điều này đòi hỏi kiến thức cơ bản về tạo hình, kinh nghiệm và khả năng sáng tạo Sụn ghép rất khó sống nên trong trường hợp I và II chúng tôi phải di thực sụn kết mạc
mí trên để nuôi sụn tai ghép Ở trường hợp III, phức hợp sụn-da tai được đảm bảo sống tốt nhờ sụn khâu nối vào cơ nâng mi và da khâu nối với vạt da xoay có mạch nuôi Trong trường hợp các vạt xoay không đủ lắp chỗ khuyết chúng tôi bổ sung mảnh da ghép rời lấy từ mí cùng bên hoặc bên lành (trường hợp II&III) Da mí có đặc tính rất mỏng, đàn hồi nhất trong các da của cơ thể, dễ sống bằng hiện tượng thẩm thấu nên rất thuận lợi cho công việc này Cần nhớ dùng dao 11 xâm nhiều lỗ trên bề mặt sau khi cố định mảng ghép Ở tuần thứ 2 và 3 mảnh ghép có dấu hiệu đen bề mặt nhưng
