ĐIỀU TRỊ VIỄN THỊ VÀ LÃO THỊ BẰNG PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN GIẢ ĐIỀU TIẾT docx

KẾT QUẢ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIỄN THỊ VÀ LÃO THỊ BẰNG PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN GIẢ ĐIỀU TIẾT TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị khúc xạ, phục hồi thị lực gần

KẾT QUẢ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIỄN THỊ

VÀ LÃO THỊ BẰNG PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT KÍNH

NỘI NHÃN GIẢ ĐIỀU TIẾT

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị khúc xạ, phục hồi thị lực gần và sự hài

lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật phaco đặt kính giả điều tiết

Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 9/2007 đến 5/2008 tại bệnh viện Mắt

TP HCM, nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, không so sánh gồm 11 bệnh nhân (22 mắt), tuổi 51,82 (43-60), 3 nam và 8 nữ, độ viễn thị trung bình (độ cầu tương đương) +2,40 ± 1,39D (+1,00 đến +5,75D), không đục TTT hoặc đục không ảnh hưởng thị lực Các bệnh nhân được phẫu thuật phaco đặt kính giả điều tiết AcrysofRestor (Alcon) hoặc Tecnis (AMO) Sau 1 tháng đánh giá khúc xạ, thị lực xa không kính và chỉnh kính, thị lực gần không kính, và sự hài lòng

Kết quả: Độ cầu tương đương sau mổ +0,02D (-0,37_+0,50D) Tất cả mắt đạt

khúc xạ trong khoảng ± 0,50D và thị lực xa không kính từ 0,7 trở lên 68% đạt

1,0 trở lên Không có trường hợp mất thị lực tối đa 100% đạt thị lực gần tốt hơn hoặc bằng G5 10 bệnh nhân không cần đeo bất kỳ kính nào và 1 bệnh nhân thỉnh thoảng đeo kính khi nhìn gần Tất cả bệnh nhân đều hài lòng về kết quả phẫu thuật

Kết luận: Phẫu thuật phaco đặt kính giả điều tiết điều trị hiệu quả viễn thị nhẹ

và trung bình, đồng thời phục hồi thị lực gần tốt và đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân viễn lão thị

Từ khóa: viễn thị, lão thị, tật khúc xạ, kính nội nhãn giả điều tiết

ABSTRACT

PSEUDOACCOMMODATIVE IOL IMPLANTATION IN PRESBYOPIC HYPEROPIAS

Tran Thi Phuong Thu, Nguyen Do Nguyen, Pham Thi Bich Thuy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 34 - 40

Purpose: to evaluate the refraction result, near visual acuity restoration and

satisfaction after phacoemulsification and pseudoaccommodative IOL implantation

Patients and method: This interventional prospective non-comparative study

comprised 11 patients (22 eyes) including 3 men and 8 women with the mean

age 51.82 (43-60) and mean spherical equivalent(SE) +2.40D ± 1.39D (+1.00

to +5.75D) without cataract, performed in HCM city Eye Hospital from 9/2007

to 5/2008 Patients were treated with phaco surgery and pseudoaccommodative IOL AcrysofRestor (Alcon) or Tecnis (AMO) implantation The refraction result, the distant and near visual acuity (VA), the satisfaction were evaluate 1 month postoperatively

Results: The mean postoperative SE was +0.02 (-0.37 to 0.50D) SE was

within ±0.50D in all eyes The distant uncorrected VA was 0.7 or better in all eyes No best corrected VA loss occurred The near VA was G5 or better in all eyes Ten patients were free from any spectacles and 1 patient sometimes needed spectacles for reading All patients were happy after the surgery

Conclusion: Phacoemulsification and pseudoaccommodative IOL implantation

can effectively treat mild and moderate hyperopia, restore well near vision, and bring high satisfaction to the presbyopic hyperopia patients

Key words: hyperopia, far-sightedness, presbyopia, refractive error,

pseudoaccommodative intraocular lens

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị viễn thị là một thử thách đối với phẫu thuật viên khúc xạ giác mạc vì khả năng thoái triển cao sau phẫu thuật laser(Error! Reference source not found.), dù độ viễn thị trung bình, khả năng mất thị lực tối đa với viễn thị độ cao và giác mạc cong sẵn

có(Error! Reference source not found.), nguy cơ lệch tâm laser và biểu mô xấm lấn cao hơn cận thị Ngoài ra, đối với người viễn thị ở tuổi lão thị, phẫu thuật laser giác mạc chỉ phục hồi thị lực xa Người viễn thị thường có tiền phòng nông do đó hạn chế chỉ định đặt kính nội nhãn bảo tồn thể thủy tinh (phakic IOL) Vì vậy phẫu thuật phaco là một lựa chọn tốt cho điều trị viễn thị vì khả năng điều trị độ viễn cao hơn và không nguy cơ thoái triển sau mổ so với phẫu thuật laser giác mạc, không nguy cơ tăng nhãn áp và mất nội mô giác mạc như trong phẫu thuật đặt phakic IOL, chất lượng thị giác sau mổ không bị ảnh hưởng vì không can thiệp điều trị giác mạc

Phẫu thuật phaco ngày nay ngày càng an toàn, tinh tế và hướng đến mục tiêu điều trị khúc xạ Công nghệ mới ứng dụng trong đo thông số nhãn cầu và tính toán công suất kính nội nhãn trước mổ, thiết bị kỹ thuật trong mổ ngày càng phát triển chuyên sâu giúp kết quả mổ tối ưu Tuy vậy, hạn chế của phẫu thuật phaco là bệnh nhân mất khả năng điều tiết sau mổ, do đó phần nào giảm bớt chỉ định điều trị viễn thị, nhất là ở người trẻ Thời gian gần đây, kính nội nhãn giả điều tiết đã phổ biến, đem lại khả năng nhìn gần cho bệnh nhân sau phẫu thuật phaco, giảm lệ thuộc vào kính đeo(Error! Reference source not found.) Đây có vẻ là phẫu

thuật lý tưởng cho bệnh nhân viễn thị vì vừa phục hồi thị lực nhìn xa lẫn nhìn gần, là điều mà người viễn thị rất mong đợi sau phẫu thuật

Nhằm hướng đến mục tiêu điều trị ngày càng toàn diện, cung cấp công nghệ và

kỹ thuật mới cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu bước đầu ứng dụng phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn giả điều tiết ReStor điều trị viễn thị kèm phục hồi thị lực gần trên bệnh nhân viễn thị trung bình có thể thủy tinh trong Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị viễn thị, tính an toàn, và khả năng phục hồi thị lực nhìn gần của bệnh nhân viễn thị nhẹ và trung bình sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu ban đầu loạt ca liên tiếp, tiến cứu, không đối chứng

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tuổi từ 40, viễn thị không quá +6.00D, thị lực không kính ≤ 3/10, thị lực tối đa sau chỉnh kính từ 5/10 trở lên, độ loạn thị giác mạc không quá 1.00D, thể thủy tinh trong hoặc đục không ảnh hưởng thị lực, công suất kính nội nhãn không quá 30D tính theo công thức Hoffer Q, đồng ý mổ 2 mắt

Tiêu chuẩn loại trừ

Nhược thị sâu, viễn thị một mắt, kèm các bệnh lý mắt khác ảnh hưởng thị lực: bệnh lý giác mạc, glô côm, viêm màng bồ đào, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh thị, có di chứng chấn thương mắt …, có lệch thể thủy tinh hoặc dây chằng zinn yếu, bệnh nhân kém hợp tác do bệnh lý toàn thân, thiểu năng tâm thần …, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân quá cầu toàn

Quy trình tiến hành

Khám và xét nghiệm trước mổ: đo khúc xạ chủ quan, khách quan, khảo sát độ nhạy tương phản, khảo sát Orbscan, khám mắt toàn diện: nhãn áp, góc tiền phòng, đáy mắt; IOL Master và siêu âm, tính công suất kính nội nhãn theo công thức Hoffer Q nếu trục nhãn cầu dưới 22mm và công thức SRK/T nếu trục nhãn cầu từ 22mm trở lên

Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn ReStor trong bao: gây tê tại chỗ bằng tiêm hậu cầu hoặc nhỏ tê, rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương, xé bao trước liên tục, thủy tách nhân, phaco nhân theo kỹ thuật “chip and flip”, đặt kính nội nhãn ReStor trong bao

Theo dõi sau mổ: tái khám sau mổ 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng Ghi nhận thị lực nhìn xa và nhìn gần không kính và có chỉnh kính xa, độ khúc xạ, biến chứng Khảo sát sự hài lòng và cảm giác chói lóa qua bản câu hỏi

Xử lý và phân tích số liệu

Phần mềm SPSS for windows 11.0

KẾT QUẢ

Từ tháng 9/2007 đến 5/2008, nghiên cứu gồm 11 bệnh nhân (22 mắt), với các đặc điểm được trình bày trong bảng 1 Độ viễn thị từ +1,25 đến +6,00D, trong

đó có 4 mắt có độ viễn từ +4,00D Thị lực không kính trước mổ 0,23 ± 0,13 (0,04 – 0,5) (thập phân) hay 0,73 ± 0,28 (1,4 – 0,3) (logMAR) Thị lực chỉnh kính trước mổ 0,98 ± 0,11 (0,5 – 1,0) (thập phân) hay 0,01 ± 0,07 (0,3 – 0,0) (logMAR) Trong số 11 bệnh nhân có 10 bệnh nhân được đặt kính nội nhãn Acrysof Restor 2 mắt, 1 bệnh nhân được đặt Tecnis 2 mắt Nghiên cứu này trình bày kết quả ban đầu sau mổ 1 tháng

Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu

trung bình ± ĐLC

51,82 ± 4,71 Tuổi:

Đặc điểm

trung bình ± ĐLC

+2,52 ± 1,41

viễn trước

+6,00

trung bình ± ĐLC

0,24 ± 0,32

trung bình ± ĐLC

+2,40 ± 1,39

tương

+5,75

trung bình ± ĐLC

44,22 ± 1,5

Công suất

(D):

Đặc điểm

trung bình ± ĐLC

22,61 ± 0,99 Trục nhãn

cầu (mm)

Công suất kính nội nhãn

(D): trung bình ± ĐLC

23,02 ± 2,93

Khúc xạ

Sau mổ 1 tháng, khúc xạ cầu tương đương +0,02 ± 0,16 D (-0,37 đến +0,5) Tất

cả các mắt đều đạt khúc xạ trong khoảng ±0,5 D (biểu đồ 1 và 2)

Biểu đồ 1 Phân tán độ cầu tương đương kỳ vọng với độ cầu tương đương đạt

được (D)

Biểu đồ 2 Khúc xạ cầu tương đương sau mổ (D)

Thị lực xa

Kết quả trung bình về thị lực được trình bày trong bảng 2 Sau mổ 1 tháng, 100% mắt có thị lực không kính đạt từ 0.7 trở lên, 68,2% đạt thị lực 1,0 (biểu

đồ 3)

Bảng 2 Thị lực

Thị lực Trước mổ Sau mổ 1

tháng

Hệ thập

phân

Không

0,23 ± 0,13

(0,04 – 0,5)

0,98 ± 0,11

0,95 ± 0,08 (0,7 – 1,0) 0,99 ± 0,03

Thị lực Trước mổ Sau mổ 1

tháng

kính

kính

(0,5 – 1,0) (0,9 – 1,0)

Hệ

logMAR

Không

kính

kính

0,73 ± 0,28

(1,40 – 0,30)

0,01 ± 0,07

(0,30 – 0,00)

0,02 ± 0,04 (0,15 ± 0,00) 0,00 ± 0,01 (0,05 -0,00)

So với trước mổ, 4,5% mắt có thị lực chỉnh kính tăng hơn 1 hàng, 91% không thay đổi và 4.5% giảm 1 hàng (biểu đồ 4)

Chỉ số an toàn: trung bình thị lực chỉnh kính sau mổ / trung bình thị lực chỉnh kính trước mổ = 1,01 Chỉ số hiệu quả: trung bình thị lực không kính sau mổ / trung bình thị lực chỉnh kính trước mổ = 0,97

Biểu đồ 3 Thị lực thập phân

Biểu đồ 4 Thay đổi thị lực tối đa sau mổ so với trước mổ

Thị lực gần

Sau mổ 1 tháng, 100% mắt đạt thị lực gần không chỉnh kính xa từ G5 hoặc tốt hơn (biểu đồ 5) Có 10 bệnh nhân (90,9%) không cần đeo kính gì khi sinh hoạt, chỉ có 1 bệnh nhân (9,1%) thỉnh thoảng đeo kính khi nhìn gần

Sự hài lòng và rối loạn thị giác chủ quan

Tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật Có 4 bệnh nhân ghi nhận có cảm giác chói lóa mức độ nhẹ và vừa, không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường của bệnh nhân

Biểu đồ 5 Thị lực gần (không chỉnh kính nhìn xa)

BÀN LUẬN

Điều trị viễn thị

Đã có nhiều phẫu thuật được áp dụng điều trị viễn thị từ thế kỷ qua Những phương pháp đã không còn áp dụng như rạch giác mạc giữa chu vi hình lục

(thermokeratoplasty), ghép phiến giác mạc tự động (automated lamellar keratoplasty) do kém hiệu quả, kém chính xác, khả năng thoái triển cao và tỉ lệ không nhỏ mất thị lực tối đa(Error! Reference source not found.).Phương pháp mới được

áp dụng trong vài năm nay tạo hình giác mạc bằng sóng cao tần (conductive keratoplasty) làm co rút sợi collagen vùng chu vi giác mạc và do đó tăng độ cong giác mạc Phương pháp này tương đối đơn giản, ít xâm lấn, tuy nhiên tính

ổn định cần phải được kiểm chứng thêm(Error! Reference source not found.) Phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay là LASIK Tuy nhiên, LASIK có hiệu quả tốt cho các trường hợp viễn thị nhẹ và trung bình Với viễn thị cao từ +4D trở lên, kết quả kém chính xác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Nghiên cứu gần đây của William cho thấy tỉ lệ mất thị lực tối đa và giảm sự hài lòng của bệnh nhân liên quan đến công suất giác mạc hơn 44D(Error! Reference source

not found.)

Ngoài ra, thoái triển là hiện tượng rất phổ biến sau điều trị LASIK nhiều năm(Error! Reference source not found.).Sự kém ổn định sau LASIK ở bệnh nhân viễn thị có thể liên quan đến mất ổn định cơ sinh học của giác mạc sau mổ,

nhất là khi lấy mô nhiều trong viễn thị độ cao Vì vậy phương pháp không can thiệp giác mạc như lấy thể thủy tinh, hoặc đặt phakic IOL cho kết quả ổn định(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Đặt phakic IOL cũng là phương pháp hiệu quả điều trị viễn thị Tuy nhiên ở người Việt Nam tiền phòng thường nông, giác mạc nhỏ, nên rất nhiều trường hợp không có chỉ định áp dụng phương pháp này Vì vậy, phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh và đặt kính nội nhãn là lựa chọn hợp lý cho các trường hợp viễn thị trung bình và cao

Xử lý lão thị khi điều trị viễn thị

LASIK chế độ bào mòn mô đa tiêu cự (multifocal ablation) được áp dụng điều trị viễn và đồng thời tạo giác mạc giả điều tiết có thể áp dụng cho viễn thị nhẹ

và trung bình ở tuổi lão thị Tuy nhiên, tỉ lệ mất thị lực tối đa cao sau mổ(Error!

Reference source not found.)

LASIK với mục tiêu đơn thị (monovision) cũng là giải pháp cho bệnh nhân thị lực gần ở 1 mắt và thị lực xa ở mắt kia Tuy nhiên, bệnh nhân cần được thự nghiệm dung nạp kỹ trước mổ Nghiên cứu của Goldberg ghi nhận tỉ lệ điều trị bổ sung và rối loạn chất lượng thị giác cao hơn ở người viễn thị chọn tình trạng đơn thị so với người cận thị hoặc người viễn thị không chọn đơn thị(Error! Reference source not found.) Nhiều loại kính nội nhãn giả điều tiết đã được sử dụng trong phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy tinh cho kết quả tốt về mặt phục hồi thị lực xa và gần, giảm lệ thuộc kính đeo(Error! Reference source not found.) Phẫu thuật phaco với kính nội nhãn giả

điều tiết cũng được áp dụng điều trị tật khúc xạ cận hoặc viễn thị ở người lão thị, phục hồi thị lực xa và gần hiệu quả, an toàn(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

So với 2 phương pháp LASIK bào mòn mô đa tiêu cự và LASIK đơn thị thì phẫu thuật phaco với kính nội nhãn giả điều tiết cho kết quả ổn định và vĩnh viễn

Thị lực xa và gần

Trong nghiên cứu này, tất cả mắt đều đạt thị lực nhìn xa không kính từ 0,7 trở lên và đạt thị lực nhìn gần không chỉnh kính xa từ G5 trở lên do đó các bệnh nhân không phải lệ thuộc kính đeo Chỉ có một bệnh nhân đôi khi cần đeo kính khi nhìn gần chi tiết nhỏ Chỉ số hiệu quả khá cao 0,97 Do đó phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn giả điều tiết Restor là phương pháp điều trị hiệu quả viễn thị

và phục hồi thị lực gần Với thời gian theo dõi 1 tháng, sơ bộ đánh giá cho thấy tính an toàn cao qua chỉ số an toàn 1,01 và không có trường hợp nào mất thị lực tối đa từ 2 hàng trở lên

Tính dự đoán trong điều trị viễn thị

Về tính dự đoán chính xác trong điều trị viễn thị, các nghiên cứu trong bảng 3 cho thấy tỉ lệ khúc xạ sau mổ đạt trong khoảng ±1D tương đối khác nhau giữa các phương pháp Nghiên cứu của Fernández-Vega phẫu thuật phaco với kính nội nhãn Restor với số lượng lớn bệnh nhân cho kết quả độ dự đoán tốt, 100% đạt khúc xạ trong khoảng ±1D Nghiên cứu của chúng tôi và của Dick với kính

nội nhãn Array cũng có tính dự đoán tốt Trong khi đó, các phương pháp laser excimer không có kết quả cao tương ứng, nhất là các trường hợp có độ viễn cao Điều này có thể là vì tính chính xác trong phẫu thuật phaco chỉ phụ thuộc vào việc tính công suất kính nội nhãn, mà với các công thức tính công suất kính nội nhãn thế hệ mới như Hoffer Q, Holladay 2 thì tính dự đoán công suất kính nội nhãn ở người có trục nhãn cầu ngắn tốt hơn các thế hệ công thức cũ Với phương pháp tạo hình bề mặt bằng laser excimer, tính dự đoán không những phải phụ thuộc vào nomogram của phẫu thuật viên, bản chất của thuật toán bào mòn mô của từng loại máy laser excimer, mà còn phụ thuộc vào độ ổn định của đặc điểm cơ sinh học của giác mạc Với độ viễn cao, lượng mô lấy càng nhiều, thay đổi đặc tính cơ sinh học của giác mạc càng cao, thì tính chính xác dự đoán càng giảm

Bảng 3 So sánh kết quả điều trị viễn thị với các tác giả

Tác giả N Độ

viễn (D)

Phương pháp

Tỉ lệ

SE đạt

±1D

Cobo-Soriano,

2002

376

+1- +8,5

LASIK

89%