Điều trị ngoại trú bằng thuốc - Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio ppt

Các triệu chứng của bệnh nhân có thể là do thuốc được bác sĩ khác kê hoặc họ tự mua không cần đơn.. Vì vậy, thầy thuốc gia đình cần phải biết các tác dụng không mong muốn thường gặp và t

Điều trị ngoại trú bằng thuốc

Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio

Sự thách thức lớn về lâm sàng đối với thầy thuốc gia đình là luôn luôn giữ được sự đúng đắn trong việc chọn lựa và sử dụng thuốc trong khi danh mục thuốc ngày càng tǎng Đó là điều đặc biệt đúng vì trong số các nhà chuyên khoa thầy thuốc gia đình kê đơn nhiều chủng loại thuốc nhất Các triệu chứng của bệnh nhân có thể là

do thuốc được bác sĩ khác kê hoặc họ tự mua không cần đơn Vì vậy, thầy thuốc gia đình cần phải biết các tác dụng không mong muốn thường gặp và tương tác của các thuốc đã kê cho bệnh nhân, sẵn sàng tiếp cận các thông tin về các hiệu quả hiếm gặp hơn Thầy thuốc gia đình cần có khả nǎng đơn giản hóa chế độ dùng thuốc cho người bệnh bằng cách dùng một loại thuốc đơn độc để điều trị nhiều quá trình bệnh, hoặc dùng các phương pháp điều trì không cần thuốc Trong chương này chúng tôi bàn đến cả 2 dạng thực hành và lý thuyết của việc điều trị ngoại trú bằng thuốc và giới thiệu các tham khảo thông tin về thuốc

Các nguồn thông tin về thuốc

Có 2 loại sách tham khảo thông tin về thuốc: sách giáo khoa Dược lý học và sách giáo khoa Dược lý điều trị học Các sách Dược lý học sắp xếp các thuốc theo phân

loại hóa học; cuốn Cơ sở Dược lý của Điều trị học của Goodman và Gilman là

một ví dụ chuẩn Khi cần tìm các thông tin về cơ chế tác dụng, liều lượng, chỉ định hoặc các tác dụng phụ thì sách Dược lý học sẽ cung cấp những câu trả lời tốt nhất

Cuốn Dược lý điều trị học sắp xếp thuốc theo bệnh lý Ví dụ như cuốn Điều trị học

ứng dụng của Koda-Kimble, Young và Guylielmo Những sách này trả lời câu hỏi:

thuốc nào tốt nhất để điều trị một bệnh đặc hiệu ? Sau đây là một bảng tóm tắt các nguồn thông tin đại chúng nhất về thuốc

 Thuốc: sự kiện và so sánh; bao gồm mọi sự kê đơn và các thuốc bán không

cần đơn (Over-the-counter-OTC) Sách có bố cục theo hệ thống dược lý với một số chổng chéo lên phân loại điều trị Sử dụng đơn giản vì bảng danh mục có cả tên thương mại và tên gốc Sách có 2 thể loại: loại xuất bản hàng nǎm và loại xuất bản từng tờ rời có thể cập nhật từng tháng Nét đặc biệt của thể loại sau đã làm cho nó trở nên một trong những nguồn thông tin phổ biến nhất về thuốc mới

 Hướng dẫn phác đồ điều trị trong các bệnh viện Mỹ (American Hospital Formulary servise AHFS) Thông tin về thuốc Đó là nguồn thông tin tốt

nhất về thuốc ở bệnh viện, kể cả các cách tiêm truyền Thông tin về các thuốc OTC thì hạn chế Sách được xuất bản hàng nǎm có cập nhật hàng quý của Hội Dược sĩ Bệnh viện Mỹ

 Vǎn thư tham khảo cho thầy thuốc (Physicians' Desk Reference - PDR) do

các hãng sản xuất thuốc in và phân phối Đó là những "trang vàng"

("yellow pages") của công nghiệp dược phẩm, và chỉ bao gồm các loại

thuốc đáng "quảng cáo" Vì vậy nó không được đầy đủ Các thông tin được

tập hợp thành nhóm theo các nhà sản xuất chứ không phân loại theo dược

lý hoặc điều trị Các thuốc cũ hơn, có sẵn theo tên gốc và thuốc OTC

thường không có Cơ quan quản lý Thực phẩm và thuốc (Food and Drug Aministration - FDA) chỉnh lý các thông tin lồng trong hộp thuốc được công bố trong PDR Vì vậy, các chỉ định không được chấp thuận thì không được đưa vào

CáC CÂU HỏI Để HỏI ĐạI DIệN HãNG THUốC

Công nghiệp dược phẩm có mối quan hệ mật thiết nhưng khó khǎn với nghề y Nó trợ giúp các loại thử nghiệm lâm sàng các thuốc mới hoặc là các phác đồ điều trị mới của thuốc cũ trợ giúp tài chính cho việc giáo dục y học liên tục, nhưng cũng

đề xuất để các nhà y học thử các sản phẩm của nó Trong vài nǎm qua, các quy

tắc mới về chỉ đạo cho các nhà lâm sàng đã được Hội y học Mỹ công bố nhằm vào các vấn đề gây ra do việc kê đơn không đúng đạo lý

Các đại diện của hãng thuốc là những người khách thường xuyên của các phòng khám bệnh Họ muốn trao đổi với thầy thuốc và gửi các mẫu sản phẩm của họ Tuy nhiên, những mẫu thuốc đó có thể là có ích để cho bệnh nhân khởi đầu điều trị hoặc tiết kiệm tiền cho bệnh nhân, nó có thể là con dao 2 lưỡi Các mẫu thuốc thường là đắt và chi phí để điều trị tiếp tục là khó thực hiện Các câu hỏi dưới đây được thiết kế để tối đa hóa các thông tin thu được từ các đại diện của hãng thuốc

1 Trình độ của bạn là gì? Nhiều người đại diện có trình độ tú tài (tốt nghiệp phổ thông) hoặc tốt nghiệp các trường đại học rất khác nhau như Dược, Thương mại, hoặc Lịch sử

2 Công ty của bạn có loại sản phẩm gì? Điều đó sẽ giúp xác định sản phẩm thuốc nào để thảo luận

3 Sản phẩm này tốt hơn sản phẩm tôi đang dùng như thế nào?

4 Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc (FDA) đánh giá thuốc này như thế nào? Để giúp bạn đánh giá vị trí đúng của thuốc tron hệ thống sắp xếp của riêng bạn, FDA đã có một hệ thống phân loại thuốc để đánh giá tiềm nǎng điều trị Ký hiệu P là để chỉ: một sự tiến bộ về điều trị (vì trước đây chưa có thuốc có hiệu quả cho bệnh này), một thuốc có hiệu quả lớn hơn các thuốc đang được dùng để điều trị bệnh này, hoặc là một thuốc có các ưu điểm quan trọng (Ví dụ như không có hoặc làm giảm được các tác dụng không mong muốn) Ký hiệu S là chỉ những thuốc có chất lượng điều trị tương tự như thuốc đang có trên thị trường

5 Các tác dụng không mong muốn của thuốc là gì?

6 Các chống chỉ định của thuốc là gì? (nghĩa là không được dùng thuốc cho bệnh nhân hoặc loại bệnh nào?.) Ví dụ vi khuẩn không nhạy cảm trong

trường hợp dùng thuốc kháng khuẩn Thuốc có thể được dùng một cách an toàn trong thời kỳ có mang hoặc đang nuôi con bú?

7 Giá tiền bệnh nhân phải trả cho một trị liệu trung bình là bao nhiêu? Giá tiền hiện lại mà bệnh nhân phải trả nên được kiểm tra lại bằng cách hỏi hiệu thuốc địa phương

8 Bạn có các nghiên cứu khoa học và lâm sàng để chứng minh cho các đề nghị về chỉ định điều trị đã được chấp thuận không?

9 Tôi có thể yêu cầu thông tin về các chỉ định không được chấp thuận từ Phòng thông tin y học của Nhà sản xuất như thế nào? FDA quy định các người đại diện chỉ thảo luận về các chỉ định đã được chấp thuận của thuốc

GHI CHéP QUá TRìNH DùNG THUốC

Theo dõi toàn bộ quá trình dùng thuốc sẽ cung cấp cho thầy thuốc các thông tin sau Trước tiên, nó được dùng để xác định xem sự than phiền của người bệnh có liên quan đến thuốc mới được bổ sung hoặc là do ngừng dùng thuốc Thứ hai là có thể đánh giá sự thành công hay thất bại của việc dùng thuốc trước đây Cuối cùng

là bất cứ một phản ứng có hại nào của thuốc đều có thể được ghi vào y bạ

Các thành phần của một quá trình dùng thuốc gồm:

1 Thuốc kê đơn hiện đang được dùng Bao gồm liều lượng, chế độ dùng thuốc đặc hiệu, thời gian dùng thuốc và vì lý do gì (để đánh giá sự hiểu biết

và tuân thủ của bệnh nhân)

2 Thuốc không cần kê đơn (OTC) đang được dùng Không nên quên việc dùng vitamin và các phương pháp tránh thụ thai cho cả nam và nữ

3 Thuốc bán theo đơn hoặc OTC đã dùng trước đây Điều đó có thể làm cho bạn hiểu rõ hơn quá trình dùng thuốc trước đây của bệnh nhân

4 Sử dụng thuốc có tính chất xã hội:

a, Rượu: giả sử rằng mọi người đều uống rượu, bạn hãy hỏi người bệnh

"anh uống bao nhiêu rượu mỗi ngày" chứ không hỏi "anh có uống rượu không?" Hỏi về thói quen uống rượu trước kia Các sản phẩm rượu bao

gồm: bia, vang, rượu mùi (liquor ), rượu lậu

b, Thuốc lá: hỏi về việc dùng thuốc lá, thuốc tẩu, xì gà, thuốc (lá) hít, thuốc

lá nhai Nếu hiện nay bệnh nhân không dùng bất cứ loại thuốc lá nào, cần bảo đảm hỏi cả về việc dùng thuốc trước đây

c, Cafein: uống cà phê, chè, co la, nhiều loại đồ uống nhẹ khác (rượu uytky

Ê - cốt, Mellow Yellow) và sôcola có chứa cafein, tất cả đều có thể làm mất ngủ, gây nhức đầu, tình trạng kích động hoặc loạn nhịp tim

d, Thuốc giải trí (như marijuana và cocain): tuy đó là một thông tin nhạy cảm, một số bệnh nhân sẽ thuật lại cho bạn Các tác dụng độc hại có thể là

do chính thuốc hoặc do lạm dụng thuốc vì dùng thường xuyên, dùng nhiều Cũng cần quan tâm đến nghiện và quen thuốc

5 Thuốc gia đình: hãy nhớ rằng một trong những thành phần chính của phần lớn các thuốc gia đình là rượu Cần tìm xem vì sao các thuốc đó lại được sử dụng

6 Dị ứng và các phản ứng độc hại của thuốc: xem có bất kỳ một lần nào có phản ứng dị ứng với thuốc, thức ǎn hoặc môi trường Cần đảm bảo chắc chắn rằng người bệnh (và cả bạn) hiểu được sự khác nhau giữa phản ứng dị ứng và phản ứng độc hại

Sau khi thu thập quá trình sử dụng thuốc, hãy xác định xem có xảy ra các phản ứng độc hại hoặc tương tác thuốc nào không, và đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân với các chế độ dùng thuốc Nếu có vấn đề, hãy đánh giá xem những phản ứng ấy có ý nghĩa lâm sàng hay không và hãy xem xét đến việc sửa đổi chế độ dùng thuốc để dự phòng các tác dụng có hại cho bệnh nhân

Nếu một bệnh nhân không tuân thủ được chế độ sử dụng thuốc , hãy cố gắng tìm xem vì sao Đó là do quên, do chế độ dùng thuốc phức tạp, chứng do thiếu hiểu biết về bệnh tật đang được điều trị hoặc do không có khả nǎng chi trả tiền thuốc? Hãy hỏi bệnh nhân xem họ có hay quên uống thuốc không và vì sao Trong việc đánh giá sự tuân thủ, hãy nghĩ xem các dụng cụ đo lường đặc biệt (như thìa hoặc bơm tiêm) có ích lợi hay không Cũng cần xem xét ảnh hưởng của trạng thái tâm thần, thị lực, thính lực, sự khéo léo, tình trạng kinh tế xã hội và các hệ thống trợ giúp để bệnh nhân có khả nǎng tuân thủ được chế độ điều trị

VIếT ĐƠN THUốC

Cần xác định bằng thử nghiệm hay qua hồ sơ bệnh nhân, nếu các phương thức điều trị bằng hành vi và không dùng thuốc đều không thích hợp hay không có tác dụng thì mới kê một chế độ điều trị bằng thuốc Hãy chắc chắn rằng bạn không phải là người cho theo yêu cầu của người bệnh Xem lại các thuốc đã kê trong y bạ của bệnh nhân và thảo luận về quá trình dùng thuốc của bệnh nhân trước khi kê đơn Nếu là bệnh nhân mới hoặc nói cách khác là người không hiểu bạn thì ít nhất cũng biết được quá trình dùng thuốc uống và thảo luận về quá trình lệ thuộc vào thuốc của bệnh nhân và gia đình Hỏi xem bệnh nhân có nhận được thuốc từ các thầy thuốc khác hay không Hãy kiểm tra hiệu thuốc nếu bạn nghi ngờ rằng bệnh

nhân đã nhận được thuốc ngoài đơn hoặc bệnh nhân là "bác sỹ tự chỉ định mua

thuốc" ("doctor shopping") Các hiệu thuốc có khả nǎng cho biết các đơn thuốc

nào của bệnh nhân đã được yêu cầu quá lâu dài

Dành thời gian giải thích các nguy cơ tương đối và lợi ích của thuốc và ghi vào hồ

sơ là việc này đã được thực hiện Khi dính líu một chuyện có vẻ là việc sử dụng lâu dài một chất có tiềm nǎng gây nghiện, hãy trao đổi việc này với các thành viên khác trong gia đình Việc này sẽ cần được bệnh nhân cho phép

Theo dõi bệnh nhân thường xuyên để đảm bảo rằng việc cho thuốc đã cho kết quả điều trị mong đợi Với việc sử dụng kéo dài các chế độ điều trị, hãy theo dõi diễn biến bệnh và bất kỳ tác dụng không mong muốn nào của thuốc Điều đó là đúng, bất kể với loại thuốc đã quản lý nào được dùng và bất kể thuốc thuốc loại danh mục nào Sự ngừng thuốc là thích hợp cho một số bệnh, để đánh giá xem các triệu chứng nguyên phát có tái phát hay không (chỉ ra sự cần thiết chính đáng dùng thuốc tiếp tục) hoặc liệu các triệu chứng thôi thuốc có xẩy ra không (chỉ ra có phụ thuộc, nghiện thuốc)

Sự tiếp xúc thường xuyên với gia đình người bệnh sẽ cho những thông tin giá trị

về đáp ứng của bệnh nhân với chế độ điều trị Gia đình có thể còn chính xác và khách quan hơn bệnh nhân rất nhiều trong việc cho biết xem bệnh nhân có nhận thuốc từ các nguồn khác hoặc tự động dùng thuốc khác hoặc uống rượu hay không

Các chất phải quản lý

FDA ấn định các chất phải được quản lý thành danh mục các "bảng" dựa trên cơ

sở khả nǎng gây lạm dụng hoặc nghiện thuốc

Bảng I: các thuốc có khả nǎng gây lạm dụng cao và trong chiều hướng chung

không được chấp nhận dùng trong y học Ví dụ: heroin, marijuana hoặc

phecyclidin

Bảng II: các thuốc có khả nǎng gây lạm dụng cao và có khả nǎng gây ra sự phụ

thuộc mạnh về sinh lý hoặc tâm lý Ví dụ các chế phẩm thuốc phiện đơn thuần như meperidin (Demerol), methadon, codein (đơn thuần), morphin, hydromorphon (Dilaudid) hoặc phối hợp các sản phẩm thuốc phiện có chứa oxycodon (Percodan, Percocet, Tylox); các chất kích thích như dextroamphetamin (Dexedrine) hoặc methylphenidat (Ritalin); các loại barbiturat tác dụng ngắn như secobarbital

(Seconal), amobarbital (Amytal) hoặc pentobarbital (Nembutal) Các chất này không được kê đơn qua điện thoại, ngoại trừ trong cấp cứu (không được mọi hiệu

thuốc chấp nhận) Không cho phép dùng lại đơn và yêu cầu phải cung cấp địa chỉ bệnh nhân, cơ quan quản lý thi hành luật thuốc (Drug Enfozcement Agency- DEA) của người kê đơn và số điện thoại Không một chất phải quản lý nào, kể cả methadon có thể được kê đơn một cách hợp pháp hoặc phân phối cho bệnh nhân ngoại trú có nghiện thuốc Sự phân phối như thế chỉ hợp pháp khi được trung tâm điều trị cai nghiện chấp nhận

Bảng III: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp hơn nhưng lại có thể dẫn đến sự

phụ thuộc sinh lý từ nhẹ đến trung bình hoặc sự phụ thuộc tâm lý cao Ví dụ các loại có chứa thuốc phiện phối hợp với loại không phải thuốc phiện (như

hydrocodon trong thuốc ho Tussionex hoặc vicodin)

Bảng IV: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp nhưng có thể dẫn đến một vài sự

phụ thuộc sinh lý hoặc tâm lý Ví dụ các loại thuốc phiện tổng hợp như

propoxyphen (Darvon), pentazocin (Talwin), các thuốc phiện có phối hợp với thuốc khác (như codein và acetaminophen trong Tylenol # 1, 2, 3, hoặc 4), các thuốc kích thích như diethylpropion (Tenuate) hoặc phentermin (Ionamin), các benzodiazepin (như Valium, Dalman, Tranxene, Halcion, Ativan, Serax, Librium, Restoril, v.v ), cloral hydrat và phenobarbital Bảng III và IV được kê đơn có giá trị trong 6 tháng hoặc 5 lần nhắc lại đơn sau ngày ký bất cứ lần đầu tiên đến vào lúc nào

Bảng V: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp nhất và thường là các sản phẩm dựa

trên thuốc phiện phối hợp với các thuốc khác Thường được dùng đầu tiên là các loại thuốc chống ho (như Robitussin AC hoặc Triaminic Expectorant với Codein) hoặc là các thuốc chống tiêu chảy (như loperamid- Lomotil) Những thuốc này có sẵn để bán theo đơn hoặc không cần đơn

Mọi đơn thuốc không nằm trong các bảng đều có giá trị 1 nǎm Các quy tắc về truyền đơn thuốc cho hiệu thuốc qua máy Fax có thể thay đổi tuỳ theo từng bang

Các thành phần của đơn thuốc được viết đúng

Việc kê đơn là một mối tương tác quan trọng giữa bệnh nhân và thầy thuốc Nếu không được viết đúng và thông lin đúng tới cả bệnh nhân và cả dược sĩ, đơn thuốc

có thể gây ra sự không tuân thủ và bệnh do thầy thuốc Các đơn thuốc đúng cần phải được viết rõ ràng, dễ đọc Nếu bạn không viết được rõ, bạn hãy đánh máy toàn bộ đơn Hãy dùng bút mực hoặc loại bút chì không tẩy được, nhất là khi viết các chất phải quản lý trong các bảng Chỉ viết một loại thuốc trong phần để trống

để kê đơn như chỉ ra trong hình 12.1 Các thành phần chính của 1 đơn thuốc là:

Hình 12.1 Mẫu đơn thuốc chuẩn

A Ngày Đây là điều đặc biệt quan trọng cho việc kê đơn thuốc bảng II vì đơn này

phải được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi kê Với đơn thuốc của bảng III và

IV cũng vậy, không được thực hiện hoặc dùng lại đơn 6 tháng sau khi kê

B Tên và địa chỉ của bệnh nhân Thông tin này được yêu cầu cho các đơn thuốc

thuộc bảng II, nhưng điều quan trọng hơn là nó sẽ tránh được khả nǎng nhầm lẫn, nhất là trong các gia đình có nhiều người đang dùng thuốc

C Lệnh kê đơn Điều này được viết dưới lý hiệu Rx, là viết tắt của chữ recipe

(Latinh: hãy lấy)

D Nội dung đơn: đây là thân của một đơn thuốc gồm tên và nồng độ, hàm lượng,

số lượng thuốc

E Lời dặn dược sỹ: đây lời dặn tới dược sĩ, kể chi tiết tổng số thuốc cần phân phối như "cho 30 viên","cho 3 tháng (thuốc tránh thai)"hoặc cho 120 ml với bơm tiêm

theo đường uống (oral syringe)

F Lời dặn bệnh nhân: đây là nơi ghi chỉ dẫn cho bệnh nhân Chữ La tin viết tắt SIG, hiện nay đã được thay bằng thuật ngữ "Label" Dược sĩ được yêu cầu viết lại

trực tiếp trong phần này những thông tin do thầy thuốc đã ghi Để tránh sự nhầm lẫn trong việc truyền đạt lại thầy thuốc không nên dùng các chữ tắt La tin (như BID, AC, QHS) ngay cả khi thấy dùng thì thuận tiện Cũng tránh dùng các thuật ngữ y học không quen biết với bệnh nhân Các lời dặn gồm tổng số thuốc được dùng, thời gian và số lần dùng thuốc, đường dùng thuốc và thời gian điều trị

Các ghi chú như "dùng theo chỉ dẫn" hoặc "dùng thuốc khi cần" (PRN) sẽ gây

nhầm lẫn cho bệnh nhân, nên tránh dùng Các chỉ dẫn về cách dùng thường nên

bắt đầu bằng động từ như "uống", "tiêm", "bôi", "đặt" (hậu môn, âm đạo) Chỉ dẫn

để nhắc bệnh nhân mục đích dùng thuốc như "để giảm đau", hay "để đỡ ngứa"

Các thông tin khác như "lắc kỹ trước khi dùng", "để trong tủ lạnh", hoặc "uống lúc

đói" cũng được ghi vào phần này Dược sĩ có các nhãn phụ ghi thông tin này và có

thể dán vào hộp thuốc

G Thông tin về dùng lại đơn Ghi điều này vào từng đơn mỗi khi bạn kê đơn

Thuốc thuộc bảng II thì không được dùng lại; thuộc bảng II và IV không được dùng lại quá 5 lần trong thời gian 6 tháng Nếu không được dùng lại, thường

khoanh tròn hoặc viết "không được dùng lại" để tránh các sự giả mạo cho việc

dùng thêm

H Ký tên Thầy thuốc ký tên đầy đủ, cũng như ghi số đǎng ký DEA và địa chỉ

khám bệnh Khi ghi trọng lượng và các đo lường trong đơn thuốc, dùng hệ mét Các từ cổ như cốc nhỏ, scruple (khoảng 1,3 g), hạt hoặc ngay cả ounce cũng

không còn được khuyên dùng nữa Sự đo lường được dùng phổ biến là thìa cà phê (5 ml), tuy nhiên, kích cỡ của thìa có thể thay đổi đáng kể, từ 3,5 đến 7,5 ml Các dụng cụ có định cỡ như các loại thìa và bơm tiêm để đong đo cho phép dùng thuốc được chính các hơn và được khuyên sử dụng khi kê đơn các dung dịch và dịch treo Thầy thuốc có thể kê đơn thuốc theo tên thương mại, hoặc nếu muốn thì theo tên gốc Các thuốc có sẵn bán theo tên gốc đều có thể được sản xuất và bán bởi bất kỳ