Biến chứng mạch máu nhỏ Sang th ơng xảy ra ở những mạch máu có đ ờng kính nhỏ có tinh lan tỏa va đặc hiệu của tiểu đ ờng.. Sang th ơng đ ợc mô tả của mạch máu nhỏ la sự day lên của man
Trang 1341
Copyright@Ministry Of Health
4.1.2 Biến chứng mạch máu nhỏ
Sang th ơng xảy ra ở những mạch máu có đ ờng kính nhỏ có tinh lan tỏa
va đặc hiệu của tiểu đ ờng ảnh h ởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý
võng mạc, bệnh lý cầu thận va bệnh lý thần kinh
Cơ chế bệnh sinh của sang th ơng mạch máu nhỏ ch a rõ Có
sự tham
gia của rối loạn huyết động học nh tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng
tổng hợp thromboxan A2 la chất co mạch va kết dính tiểu cầu tạo
điều
kiện cho sự thanh lập vi huyết khối Ngoai ra sự tăng tích tụ
sorbitol va
fructose ở các mô, sự giảm nồng độ myonositol cũng lam cho sang sang
Trang 2th ơng mạch máu trầm trọng hơn Cuối cùng tình trạng cao huyết
áp
cũng lam nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc va thận
Sang th ơng đ ợc mô tả của mạch máu nhỏ la sự day lên của mang đáy
mao mạch va lớp d ới nội mạc của các tiểu động mạch Nặng hơn nữa la
sự biến mất của các tế bao chu bì bao quanh va nâng đỡ mạch máu Tổn
th ơng nay hay gặp trong bệnh lý võng mạc va thận Các sang
th ơng
mô học đầu tiên xảy ra sớm, nh ng các biểu hiện lâm sang chỉ xuất hiện
khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát
a Bệnh lý võng mạc
Thay đổi cơ bản: thay đổi sớm nhất ở võng mạc la các mao quản tăng tính
thấm Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu dạng
Trang 3túi hay hình thoi Sang th ơng mạch máu kèm theo sự tăng sinh tế bao
nội mạc mao quản va sự biến mất của các tế bao chu bì (pericytes) bao
quanh va nâng đỡ mạch máu Ngoai ra còn có hiện t ợng xuất huyết va
xuất tiết ở võng mô
Sang th ơng tăng sinh: chủ yếu do tân tạo mạch máu va hóa sẹo Cơ chế
kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng nguyên
nhân đầu tiên la tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2 biến
chứng trầm trọng của sang th ơng tăng sinh la xuất huyết trong dịch thể
va bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính Th ờng sau 30 năm bị tiểu
đ ờng hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ
bị mù
Trang 4Muốn phát hiện sớm các sang th ơng đầu tiên của võng mạc phải dùng
ph ơng pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì
những sang
th ơng vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời điều trị sớm phòng ngừa diễn
tiến của bệnh lý võng mạc
b Bệnh lý thận
Đây th ờng la một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu
đ ờng Có 4 loại sang th ơng đ ợc mô tả trên kính hiển vi:
Tình trạng xơ hoá vi cầu thận
Tình trạng xơ cứng động mạch tới va động mạch đi khỏi vi cầu thận
342
Copyright@Ministry Of Health
Glycogen, mỡ va mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận
ở vi cầu thận, ng ời ta có thể thấy 2 loại sang th ơng:
Trang 5+ Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS d ơng tính xuất hiện gần
bờ ngoai vi cầu thận
+ Mang cơ bản của các mao quản day lên, phần trung mô cũng tăng
sinh
Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang th ơng vi thể
va
triệu chứng lâm sang Có thể khi lam sinh thiết thận đã có sang
th ơng nh ng
trên lâm sang chức năng thận hoan toan bình th ờng Mặt khác, nếu trên lâm
sang có biến chứng thận, ng ời ta có thể nghĩ la đã có thay đổi vi thể
Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu
đạm va
suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đ ờng Tiểu đạm > 3g/24 giờ la dấu hiệu xấu
Trang 6Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở
đáy mắt
nh ng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu chứng rõ rang
của bệnh thận
Thời gian bán hủy của insulin kéo dai trên ng ời suy thận, cơ chế của nó
ch a đ ợc biết rõ
4.1.3 Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh ảnh h ởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh
có lẽ
chỉ trừ não bộ Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít khi gây tử
vong
Tham gia vao cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới
giảm
myoinositol va tăng sorbitol, fructose trong dây thần kinh Ngoai ra còn có
Trang 7thiếu máu cục bộ do tổn th ơng vi mạch dẫn đến thoái biến myelin dây thần
kinh va giảm tiêu thụ oxy
Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đ ờng la:
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: th ờng bị đối xứng bắt đầu
từ đầu xa
của chi d ới, tê nhức, dị cảm, tăng nhậy cảm va đau Đau th ờng
đau âm
ỉ, hoặc đau trong sâu, có khi đau nh điện giật Khám th ờng sớm phát
hiện mất phản xạ gân x ơng đặc hiệu la mất phản xạ gân gót
Achille,
mất cảm giác rung vỏ x ơng
Viêm đơn dây thần kinh cũng có thể xảy ra nh ng hiếm: triệu
chứng cổ
tay rớt, ban chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể
tự
hết Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh
Trang 8Biến chứng thần kinh dinh d ỡng (hay thực vật) còn gọi biến
chứng thần
kinh tự chủ ảnh h ởng lên các cơ quan nh :
343
Copyright@Ministry Of Health
+ Tim mạch: tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 100
lần/phút,
giảm huyết áp t thế (huyết áp tâm thu ở t thế đứng giảm > 30 mmHg)
+ Tiêu hóa: mất hoặc giảm tr ơng lực của thực quản, dạ day, ruột, túi
mật Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn; tiêu chảy th ờng xảy
ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón
+ Hệ niệu sinh dục: biến chứng thần kinh bang quang lam giảm co bóp
va liệt bang quang, bất lực ở nam giới
Trang 9+ Bất th ờng tiết mồ hôi: giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân d ới
va tăng
tiết phần thân trên, tay va mặt, nhất la khi ngủ tối va sau khi ăn các chất gia vị
+ Rối loạn vận mạch: phù ngoại biên ở mu ban chân
+ Teo cơ, giảm tr ơng lực cơ
4.1.4 Biến chứng nhiễm trùng
Cơ địa tiểu đ ờng rất dễ bị nhiễm trùng bởi vì khả năng thực bao giảm
do thiếu insulin dẫn tới giảm sức đề kháng của cơ thể
Nhiễm trùng mụn nhọt ngoai da th ờng do Staphylococcus aureus gây
ra Nhiễm nấm Candida albicans ở bộ phận sinh dục dục hay kẽ móng tay va
chân
Nhiễm trùng tiểu th ờng do vi trùng Gram âm E coli gây viêm bang
Trang 10quang, viêm đai bể thận cấp hoặc mạn, viêm hoại tử gai thận Viêm phổi
do vi trùng Gram âm hay gặp; ngoai ra còn gặp do vi trùng Gram
d ơng, vi
trùng lao
4.1.5 Loét chân ở bệnh tiểu đ ờng
Th ờng do phối hợp biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu
va biến
chứng nhiễm trùng Vi trùng gây nhiễm trùng chân th ờng ít khi một loại vi
trùng ma th ờng phối hợp các loại vi trùng Gram d ơng, vi trùng Gram âm va
vi trùng kỵ khí
4.2 Biến chứng cấp tính của bệnh tiểu đ ờng
4.2.1 Hôn mê do nhiễm ceton acid
a Sinh bệnh học
Tình trạng hôn mê nay la hậu quả của sự thiếu insulin t ơng đối hay
Trang 11tuyệt đối kèm theo sự gia tăng nhiều ít của các hormon chống insulin nh
glucagon, cortisol, catecholamin, hormon tăng tr ởng…
Thiếu insulin: tăng glucose huyết
344
Copyright@Ministry Of Health
Glucose không vao đ ợc tế bao cơ va tế bao mỡ
Sự sản xuất glucose nội sinh tăng lên, gan tăng sự thủy phân glycogen
va tăng sự tân sinh đ ờng để phóng thích glucose vao máu Ngoai
ra, gan
tăng sự phóng thích glucose cũng còn do tăng glucagon, tăng cortisol
trong máu va gia tăng các chất cần cho sự tân sinh đ ờng đến gan (nh
acid amin, lactat, glycerol)
Tăng glucose huyết đ a đến rối loạn n ớc va điện giải Tăng glucose
Trang 12huyết > tăng áp lực thẩm thấu ngoại bao > n ớc từ nội bao ra khoảng
ngoại bao > lúc đầu tăng thể tích huyết t ơng > tăng l ợng máu đến vi
cầu thận > tăng l ợng glucose lọc qua vi cầu thận > đa niệu thẩm thấu
Tình trạng đa niệu thẩm thấu nay tuy giới hạn phần nao sự tăng glucose
huyết nh ng gây kiệt n ớc, mất K +, mất Na +
Tăng thể cetone huyết:
+ Thiếu insulin, các men ở gan h ớng về sự thanh lập thể ceton
Mỡ bị
thủy phân thanh acid béo nhiều hơn Tăng glucagon sẽ kích thích men
carnitin acyl transferase giúp cho acid béo đi vao ty thể
(mitochondrie)
để đ ợc oxyd hóa
+ Ceton la năng l ợng có thể đ ợc sử dụng bởi cơ tim, cơ vân, thận ở