Phán quyết sau cùng: Chất béo không ảnh hưởng đến ung thư và bệnh tim docx

Phân tích số liệu từ công trình nghiên cứu Women’s Health Initiative WHI, các nhà nghiên cứu đi đến kết luận rằng giảm lượng chất béo trong thức ăn không có ảnh hưởng đến nguy cơ bị ung

Phán quyết sau cùng: Chất béo không ảnh hưởng đến ung thư và bệnh tim

Nguyễn Văn Tuấn

Tập san JAMA mới công bố 3 báo cáo khoa học liên quan đến ảnh hưởng của chất béo trong thực phẩm và ung thư vú, ung thư ruột, và bệnh tim Phân tích số liệu từ công trình nghiên cứu Women’s Health Initiative

(WHI), các nhà nghiên cứu đi đến kết luận rằng giảm lượng chất béo trong thức ăn không có ảnh hưởng đến nguy cơ bị ung thư vú và ung thư ruột, cũng chẳng làm giảm nguy cơ bị bệnh tim, và không kéo dài tuổi thọ Vì qui mô của công trình nghiên cứu, các kết quả này được xem là “phán quyết sau cùng” về mối liên hệ giữa chất béo và ung thư cũng như bệnh tim

Chất béo và kĩ nghệ tiết thực

Câu chuyện về mối liên hệ giữa chất béo và sức khỏe bắt đầu từ hơn 50 năm về trước Trước thế chiến thứ II, các chuyên gia dinh dưỡng rất quan tâm đến tình trạng thiếu dinh dưỡng và suy dinh dưỡng trong người Mĩ Lúc đó, ăn nhiều chất béo không phải là một cái tội, mà có khi còn được khuyến khích Thế nhưng sau thế chiến thứ II, các nhà khoa học thấy đàn ông trung niên Mĩ bắt đầu chết như sung rụng Đến năm 1952, các nhà khoa học nghi ngờ rằng chất béo trong thực phẩm là một thủ phạm làm cho đàn ông Mĩ chết sớm Năm 1961, công trình nghiên cứu nổi tiếng Framingham công bố kết quả cho thấy một mối liên quan giữa cholesterol

và bệnh tim

Khởi đầu từ thập niên 1950s thế kỉ trước, một số nghiên cứu trên chuột cho thấy khá nhất quán rằng khi chuột được cho ăn thức ăn có nhiều chất béo thường dễ bị ung thư hơn chuột ăn ít chất béo Lúc đó ít ai để ý đến những quan sát này, nhưng đến thập niên 1970s khi có nhiều nghiên cứu dịch tễ học phát hiện tỉ lệ ung thư vú, ruột, da, v.v… thường cao hơn ở các quần thể và quốc gia mà chất béo được tiêu thụ nhiều hơn các quần thể ít

ăn chất béo Ở Nhật, các nhà nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ ung thư đường ruột và ung thư vú gia tăng một cách nhanh chóng sau khi người Nhật gia tăng tiêu thụ chất béo Tương tự, người gốc châu Á khi di dân sang các nước đã phát triển như Mĩ và Âu châu cũng có tỉ lệ bị ung thư cao hơn người bản xứ Á châu

Tuy nhiên một số nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy nguy cơ bị ung thư có thể còn tùy thuộc vào loại chất béo Một nghiên cứu ở Thụy Điển trên

61,471 phụ nữ trong độ tuổi 40 đến 76, và phát hiện rằng các loại chất béo monounsaturated (tức chất béo không bão hòa ở dạng đơn phân), như dầu olive và dầu canola có xu hướng giảm nguy cơ ung thư vú; nhưng các loại chất béo như polyunsatured (chất béo không bão hòa ở dạng đa

phân) như omega-6 fatty acids thường thấy trong dầu ăn làm từ rau cải có

xu hướng gia tăng nguy cơ ung thư vú Còn các loại chất béo saturated thường thấy trong thịt bò thì không có ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú

Đến thập niên 1970s của thế kỉ trước, giới y học nhất trí cho rằng (hay nói đúng hơn là “tin rằng”) chất béo trong thực phẩm là một yếu tố gây nên ung thư, làm tăng bệnh tim và làm cho người ta chết yểu Một giả thuyết

về mối liên hệ giữa chất béo, ung thư và bệnh tim được đề suất như sau: chất béo làm tăng cholesterol (mỡ trong máu); cholesterol làm nghẽn động mạch và hậu quả là bệnh đau tim (cụ thể là bệnh xơ vữa động mạch); chất béo cũng làm tăng nguy cơ ung thư (nhất là ung thư vú và ung thư ruột);

bệnh tim và ung thư làm cho người ta chết yểu Do đó, nhiều chất béo trong cơ thể làm cho người ta chết sớm Giả thuyết này có thể được tóm gọn như sau:

Chất béo > cholesterol > đau tim / ung thư > chết sớm

Gần 40 năm qua, công chúng đã quá quen với cái mệnh đề trên mà giới y học, chính phủ, truyền thông không ngớt phát biểu như một tín lí tôn giáo

Từ đó, giới chức y tế Mĩ khuyên dân chúng nên giảm tiêu thụ chất béo sao cho dưới 30% trong tổng số calories Và lời khuyên đó coi như là một chân

lí khoa học

Cái “tín lí” đó cho ra đời một kĩ nghệ khổng lồ: kĩ nghệ tiết thực (diet

industry) Các công ti dược đa quốc gia phát triển thuốc chống béo, giảm cholesterol Các hãng thực phẩm tung ra những sản phẩm có những nhãn hiệu đại loại như “low-fat diet” Công ti nước ngọt Coca-cola và Pepsi có lẽ

là những công ti đi đầu và thành công trong kĩ nghệ này, đến nổi “diet Pepsi” đã trở thành một cái tên mang tính gia đình Các trung tâm thể dục cũng đua nhau mọc lên như nấm, với một mục tiêu: giảm béo, giảm cân

Và họ đã thành công ngoạn mục Ngày nay chỉ tính riêng ở Mĩ thuốc

Lipitor là thuốc bán chạy nhất và đem lại món lời lớn nhất (khoảng 10 tỉ USD) cho các công ti dược Số người Mĩ sử dụng thuốc này cao đến nổi

có người kêu lên Mĩ là một quốc gia Lipitor!

Công trình nghiên cứu WHI

Tôi vừa nói các lời khuyến cáo trên được xem như là một tín lí tôn giáo, bởi vì trong thực tế chúng ta chưa có bằng chứng khoa học thuyết phục

để làm cơ sở cho lời khuyến cáo trên Chưa có bằng chứng là bởi vì chưa

ai tiến hành một nghiên cứu qui mô, có hệ thống để thử nghiệm giả thuyết chất béo – tử vong May mắn thay, mới đây, chính phủ Mĩ đã quyết định

tài trợ 415 triệu Mĩ kim để tiến hành một nghiên cứu như thế Công trình nghiên cứu này có tên là Women’s Health Initiative (WHI)

Khởi đầu từ năm 1992, các nhà nghiên cứu WHI theo dõi 48.835 phụ nữ sau thời kì mãn kinh, tuổi từ 50 đến 79 Đa số phụ nữ là người da trắng (chiếm 82% tổng số), và một thiểu số là người da đen (11%), người Mễ (4%), và Á châu (2%) Gần 38% các phụ nữ có body mass index (BMI) cao hơn 30 kg/m2, tức béo phì Gần ba phần tư (74) phụ nữ có BMI cao hơn 25 kg/m2, tức quá cân và béo phì (1-3)

Để thử nghiệm giả thuyết về chất béo và bệnh tim và ung thư, họ ngẫu nhiên chia phụ nữ thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 19.541 người (tức khoảng 40% của tổng số) được hướng dẫn cách thức ăn uống sao cho lượng chất béo chỉ trên dưới 20% tổng số calories; nhóm 2 là nhóm đối chứng

(control group) gồm 29.294 người thì vẫn ăn uống như thường lệ, không thay đổi gì cả Suốt từ 1992 đến 2005, các nhà nghiên cứu ghi nhận số phụ nữ bị ung thư vú, ung thư ruột, bệnh tim, và tử vong Sau 15 năm theo dõi (trung bình là 8 năm), họ phân tích và so sánh mức độ khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm

Khi bắt đầu, tỉ lệ lượng chất béo trên tổng số calorie ngang nhau: nhóm 1

có tỉ lệ 38%, nhóm 2 cũng 38% Đến năm thứ hai và các năm sau đó, tỉ lệ chất béo trong nhóm 1 giảm xuống còn 24%, trong khi đó nhóm 2 thì vẫn

ở độ 35% Như vậy, việc can thiệp giảm chất béo có hiệu lực Phát hiện chính của công trình nghiên cứu có thể tóm lược bằng biểu đồ và bảng thống kê dưới đây:

· Sau 8 năm (trung bình) theo dõi nhóm ăn uống chất béo thấp có 655 phụ

nữ bị ung thư vú (tương đương với 0.42% mỗi năm), còn nhóm đối chứng

có 1072 phụ nữ bị ung thư vú, với tỉ lệ hàng năm là 0.45% Tuy nhiên qua

phân tích thống kê, mức độ khác biệt này (0.42% và 0.45%) không có ý nghĩa thống kê

· Đối với ung thư ruột, tỉ lệ mắc bệnh trong nhóm ăn uống chất béo thấp là 0.13% mỗi năm, cao hơn nhóm đối chứng là 0.12% mỗi năm, nhưng mức

độ khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê;

· Tính gộp chung, qua 8 năm theo dõi, nhóm được can thiệp (ăn uống chất béo thấp) ghi nhận 1357 hay 0.86% phụ nữ mắc bệnh tim (kể cả các bệnh đột quị, tim mạch, xơ vữa động mạch), trong khi nhóm đối chứng có 2088 hay 0.88% mắc những bệnh tim trên Mức độ khác biệt quá nhỏ, nên cũng không có ý nghĩa thống kê;

· Tính Tỉ lệ tử vong trong nhóm can thiệp là 0.60% mỗi năm, thấp hơn khoảng 0.01% so với nhóm đối chứng, nhưng mức độ khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê

Các nhà nghiên cứu còn phân tích thêm về mối liên hệ giữa chất béo monounsaturated và polyunsatured và các bệnh trên, nhưng không phát hiện một mối liên hệ nào

Một điều khá trớ trêu là khi phân tích theo lượng chất béo và ung thư vú thì trong nhóm có lượng chất béo cao hơn 35% (tổng số calorie), nhóm can thiệp có tỉ lệ ung thư vú thấp hơn nhóm đối chứng (tỉ số nguy cơ = 0.78; 95%CI: 0.64 – 0.95)! Cũng qua phân tích này, những phụ nữ ăn trái cây rau quả nhiều có xu hướng bị ung thư vú cao hơn nhóm đối chứng (tỉ

số nguy cơ: 1.08; 95%CI: 0.9 – 1.29)! Ăn uống nhiều chất béo bảo vệ chống ung thư vú? Ăn uống nhiều trái cây rau quả làm tăng nguy cơ bị ung thư vú? Không ai trong giới y khoa có can đảm trả lời “yes” hai câu hỏi này, cho dù số liệu thực nghiệm cho thấy như thế

Nói tóm lại, không có một khác biệt nào về nguy cơ bị ung thư, bệnh tim, hay tử vong giữa nhóm Nói cách khác, can thiệp ăn uống chất béo thấp không có hiệu quả giảm nguy cơ ung thư vú, ung thư ruột, xơ vữa động mạch, tai biến mạch máu não, hay tử vong nói chung

Biểu đồ tóm lược kết quả công trình nghiên cứu của WHI

Bảng thống kê tóm tắt kết quả nghiên cứu

Bệnh Nhóm 1 (chế độ

ăn uống ít chất béo) a

Nhóm 2 (chế độ

ăn uống bình thường) a

Tỉ số nguy cơ (và 95% giới hạn) b

Ung thư vú 655 (0.42) 1072 (0.45) 0.91 (0.83 –

1.01) Ung thư ruột 201 (0.13) 279 (0.12) 1.08 (0.90 –

Các biểu đồ thể hiện nguy cơ tích lũy (cumulative

hazard) mắc bệnh ung thư vú (biểu đổ bên trái),

ung thư ruột (biểu đồ giữa) và bệnh tim (biểu đồ

bên phải) theo thời gian theo dõi tính bằng năm

(trục hoành) Đường biểu đồ màu xanh là nhóm sử

dụng thực phẩm có lượng chất béo thấp (low-fat

diet); đường biểu đồ màu xám là nhóm sử dụng

thực phẩm có lượng chất béo bình thường (usual

diet) Biểu đồ cho thấy không có sự khác biệt nào

đáng kể giữa hai nhóm

1.29) Tất cả ung thư 1946 (1.23) 3040 (1.28) 0.96 (0.91 –

1.02) Bệnh tim (CHD) 559 (0.35) 863 (0.36) 0.98 (0.88 –

1.09) Coronary bypass

graf

717 (0.45) 1113 (0.47) 0.96 (0.88 –

1.06) Đột quị 434 (0.28) 642 (0.27) 1.02 (0.90 –

1.15) Ischemic 256 (0.16) 383 (0.16) 1.01 (0.86 –

1.18) Tất cả bệnh tim 1357 (0.86) 2088 (0.88) 0.98 (0.92 –

1.05)

Tử vong (tổng

số)

950 (0.60) 1454 (0.61) 0.98 (0.91 –

1.07) Chỉ số sức khỏe

tổng quan

2051 (1.30) 3207 (1.35) 0.95 (0.90 –

1.01)

Chú thích:

a

: Con số ngoài ngoặc là số bệnh nhân bị bệnh trong thời gian theo dõi; số trong ngoặc là tỉ lệ bị bệnh hàng năm tính bằng phần trăm Ví dụ, trong thời gian theo dõi, nhóm 1 có 655 phụ nữ bị ung thư vú, tương đương với 0.42% mỗi năm; còn nhóm 2 có 1072 phụ nữ bị ung thư vú, với tỉ lệ 0.45% mỗi năm Tỉ số nguy cơ, do đó, bằng 0.91, tức là nguy cơ bị ung thư vú trong nhóm 1 bằng 91% so với nhóm 2, tuy nhiên vì giới hạn 95% vượt qua 1 (tư 0.83 đến 1.01), cho nên sự khác biệt này không được xem là có

ý nghĩa thống kê

: Tỉ số nguy cơ (hazards ratio), 95% giới hạn (95% confidence interval) Tỉ

số nguy cơ thấp hơn 1 có nghĩa là nhóm ăn uống ít chất béo có lợi thế sức khỏe hơn nhóm ăn uống bình thường; Tỉ số nguy cơ cao hơn 1 có nghĩa là nhóm ăn uống ít chất béo có tỉ lệ bị bệnh cao hơn nhóm ăn uống bình thường; khi 95% giới hạn bao gồm cả 1 có nghĩa là mức độ khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê Trong bảng tóm lược này, tất cả những khác biệt về các chỉ tiêu bệnh tật và tử vong giữa hai nhóm đều không có ý nghĩa thống kê

Nguồn: Prentice RL, et al, JAMA 2006; 295:629-642; Beresford SAA, et al,

JAMA 2006; 295:643-654; Howard BV et al, JAMA 2006; 295:655-666

Ý nghĩa

Công trình nghiên cứu WHI được xem là viên ngọc quí trong các viên ngọc về nghiên cứu lâm sàng dịch tễ học trên thế giới Những người tham gia vào công trình nghiên cứu này đều là các chuyên gia hàng đầu về lĩnh vực chuyên môn như dịch tễ học, thống kê học Công trình được thiết kế rất cẩn thận, có nhóm đối chứng, với hơn 40 ngàn tình nguyện viên, được theo dõi suốt 15 năm trời, v.v… cho nên những ước tính về nguy cơ được xem là chính xác hơn những nghiên cứu vài trăm bệnh nhân Thực vậy, khi kết quả nghiên cứu được đi ra phản nghiệm, không ai có thể bắt bẽ được, cũng không ai có thể tìm thấy những sai sót về phương pháp

Vì tính khoa học cao của công trình WHI, những kết quả trên được xem là

“phán quyết sau cùng”, rằng chế độ ăn uống ít chất béo không làm giảm nguy cơ tử vong, không làm giảm nguy cơ ung thư, và cũng không làm giảm nguy cơ bệnh tim

Có thể xem những phán xét sau cùng của WHI một lần nữa nói lên giá trị khoa học của các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized

controlled clinical trials, hay RCT) Theo y học thực chứng, chỉ có các dữ kiện từ RCT là đáng tin cậy nhất Thế nhưng, như đề cập trên, đã hơn 50 năm nay, đại đa số giới y tế đều nhất trí rằng chất béo có hại cho sức khỏe, làm tăng nguy cơ bị ung thư và bệnh tim, và làm cho người ta chết yểu Cái niềm tin này được xây dựng dựa trên những nghiên cứu trên chuột, những nghiên cứu đối chứng (case-control studies) hay nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional studies) Nhưng các nghiên cứu này có giá trị khoa học không cao vì do ảnh hưởng của các yếu tố gián tiếp

(confounders) mà nhà nghiên cứu không kiểm tra được

Công trình của WHI còn là một cảnh báo một lần nữa cho những niềm tin

y khoa thiếu cơ sở khoa học Đây không phải là lần đầu tiên một tín lí y khoa bị khoa học đánh đổ; trong quá khứ đã có nhiều tín lí bị thay đổi Từ lâu, giới bác sĩ Tây phương thường khuyên các bà mẹ nên cho trẻ em mới sinh ngủ nằm sấp, vì họ tin rằng cách ngủ này sẽ làm giảm xác suất trẻ

em chết đột ngột (còn gọi là Sudden Infant Death Syndrome) Mãi cho đến thập niên 1980s, có người đặt vấn đề là có bằng chứng nào làm cơ sở cho lời khuyên này Theo sau đó là một loạt nghiên cứu lâm sàng cho thấy rõ ràng các trẻ sơ sinh nằm sấp có nguy cơ bị chết cao hơn các trẻ ngủ nằm ngửa Và thế là một phong trào “Back to sleep” được phát động để khuyến khích trẻ em ngủ nằm ngửa Nếu câu hỏi trên được đặt ra vài mươi năm trước thì có biết bao trẻ em được cứu sống vì SIDS

Đầu thập niên 1980s và 90s, giới thầy thuốc trên thế giới là những “cảm tình viên” của HRT (hormone replacement therapy, hay còn gọi là Phương pháp thay thế kích thích tố), thường được dùng để chữa trị những triệu chứng sau thời kỳ mãn kinh như nóng bừng và loãng xương Thời đó, giới bác sĩ tin rằng HRT sẽ làm cho phụ nữ trẻ trung hơn, sẽ ngăn ngừa bệnh tim mạch và loãng xương trong những phụ nữ có tuổi Trong các trường y,

một số giáo sư còn đi xa hơn, giảng dạy sinh viên rằng vấn đề HRT chưa được dùng rộng rãi trong các phụ nữ sau thời mãn kinh là một tội phạm trong ngành y! Thế nhưng đến năm 1998, kết quả của một nghiên cứu lâm sàng “Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study” công bố cho thấy estrogen không ngăn ngừa bệnh tim, nhưng lại có một mối đe doạ khác là tăng nguy cơ bị chứng vón cục máu (blood clot) Kết quả nghiên cứu này làm cho giới bác sĩ lại ngẩn ngơ!

Riêng người viết bài này cho rằng giới nghiên cứu Tây phương (mà người viết là một thành viên trong đó!) nhiều khi bị ảnh hưởng của chủ nghĩa giản hóa luận (reductionism) quá đáng Con người phải ăn uống để sống

Và mức độ calories thu nhận hàng ngày qua thức ăn thường cố định trong từng người Giả dụ như mức độ calories đó là C, và C là tổng số calories

từ của hai thành phần thức ăn A và B: C = A + B Nếu một người dùng nhiều thành phần A, thì có thể người đó phải dùng ít thành phần B, sao cho C cố định Đó là một sự cân bằng tự nhiên Cứ mỗi giả thiết cho rằng con người bị bệnh vì dùng nhiều chất A, người ta cũng có thể phát triển một giả thiết khác rằng con người bị bệnh vì dùng quá ít chất B Mặc cho mọi kì vọng từ các phong trào chống béo, quần chúng vẫn duy trì một độ calories gần như cố định Có thể họ giảm chất béo, nhưng dùng nhiều thức ăn carbohydrates, và cuối cùng thì lượng calories vẫn không thay đổi Vấn đề cộng-trừ này cho chúng ta một cách diễn dịch mới cho mọi kết quả nghiên cứu về chế độ ăn uống và chất béo Thành ra, nếu chỉ tập trung nghiên cứu A (như chất béo) thì khó mà cho ra một kết quả công bằng, bởi vì A cũng phải tương tác với B để điều chế hệ thống nội tiết

Phong trào chống chất béo được phát động dựa trên cơ sở rằng cái yếu tố xấu (chất béo) là nguyên nhân, và bệnh tim hay ung thư là hệ quả của việc dùng quá nhiều chất xấu Nhưng cũng có thể bệnh tim là hậu quả của việc