Để hiểu được phát biểu đó, cần phải điểm qua 4 giai đoạn phát triển của một tế bào bình thường đến tế bào ung thư như sau: Giai đoạn 1 là bị nhiễm HPV.. Trong thực tế, ở độ tuổi đôi mươi
Trang 1Vắcxin phòng chống ung thư cổ tử cung: hiệu quả
lâm sàng và kinh tế
Nguyễn Văn Tuấn
Sau những lùm xùm chung quanh việc cấp giấy phép lưu hành vắcxin phòng chống ung thư cổ tử cung, Bộ Y tế đã nhất trí độ tuổi được tiêm chủng phòng ngừa ung thư là 10-25 Câu hỏi đặt ra hiện nay là liệu vắcxin có đem lại hiệu quả kinh
tế cho người dân?
Để trả lời câu hỏi này, trước hết cần phải điểm qua vài sự thật về qui mô và quá
trình phát triển ung thư cổ tử cung (UTCTC)
Ở nước ta, UTCTC là một loại ung thư phổ biến, nhất là ở các tỉnh phía Nam Tại Thành phố Hồ Chí Minh và miền Nam nói chung, hàng năm, cứ 100.000 phụ nữ thì có 26 người được chẩn đoán mắc bệnh UTCTC, và tỉ lệ này cao gấp 4 lần so với tỉ lệ ở Hà Nội và phụ nữ Tây phương Tại các nước Tây phương như Mĩ và
Úc có đông người Việt cư trú, vấn đề UTCTC ở phụ nữ Việt cũng được giới y tế địa phương đặc biệt quan tâm bởi vì tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng người Việt thuộc vào hàng cao nhất thế giới
Phần lớn trường hợp ung thư cổ tử cung là do virút HPV gây ra HPV chủ yếu lan truyền qua quan hệ tình dục Tỉ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nữ trong độ tuổi có cường độ hoạt động tình dục cao (tức trong tuổi 18 đến 30), và giảm sau tuổi 30
Có trên 100 týp HPV, nhưng trong số này, có bốn týp HPV chính là 16, 18, 31, và
45 Trong số này, hai týp HPV 16 và 18 chiếm khoảng 70% trường hợp UTCTC
Hiệu quả lâm sàng của vắc-xin có ý nghĩa gì?
Trang 2Hiện nay, đã có hai loại vắcxin (Gardasil và Cervarix) được phát triển và có hiệu quả giảm nguy cơ nhiễm virút HPV týp 16, 18, 11 và 6 Kểt quả các nghiên cứu lâm sàng cho thấy ở những phụ nữ tuổi từ 15 đến 26, cả hai vắcxin đều có hiệu quả ngăn ngừa nhiễm HPV (hay tiền ung thư) từ 98% đến 100%
Tuy nhiên, một điều quan trọng cần phải nhấn mạnh là hiệu quả 98-100% không
có nghĩa là vắcxin ngăn ngừa 98% đến 100% ca ung thư cổ tử cung Để hiểu được phát biểu đó, cần phải điểm qua 4 giai đoạn phát triển của một tế bào bình thường đến tế bào ung thư như sau:
Giai đoạn 1 là bị nhiễm HPV Như nói trên phần lớn ung thư cổ tử cung là do
nhiễm HPV, nhưng không phải bất cứ ai bị nhiễm HPV đều có ung thư! Trong thực tế, ở độ tuổi đôi mươi (hay khi mới có quan hệ tình dục), có khoảng 60% đến 80% phụ nữ bị nhiễm HPV; nhưng sau 12 tháng, 70% trong số này không còn bị nhiễm nữa, và sau 24 tháng chỉ còn 9% tiếp tục bị nhiễm HPV
Sau khi bị nhiễm HPV, một trong ba tình huống lâm sàng sẽ xảy ra: hoặc là virút chỉ thụ động (tức là chỉ có mặt trong tế bào nhưng không gây tác hại); hoặc là virút sẽ gây nên một vài bệnh liên quan đến cổ tử cung; hoặc virút sẽ tiến triển và làm hại tế bào gây tên tình trạng “tiền ung thư”
Giai đoạn 2 là tiền ung thư Phụ nữ nằm trong tình trạng này vẫn bình thường, và
vẫn chưa thể gọi là mắc bệnh “ung thư” Đây chính là giai đoạn mà y khoa muốn nhận bệnh và ngăn ngừa bệnh trước khi tế bào phát triển thành ung thư Chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm HPV (giai đoạn 1) trở thành tiền ung thư Phần lớn những phụ nữ bị tiền ung thư thường ở độ tuổi 25 đến 29 Nói cách khác, thời gian
từ khi bị nhiễm HPV đến tiền ung thư kéo dài từ 5 đến 10 năm Khoảng 1 phần 3 trường hợp trong giai đoạn này sẽ không phát triển thành ung thư, nhưng khoảng 12% sẽ phát triển thành ung thư chưa di căn (giai đoạn 3)
Trang 3Giai đoạn 3 là ung thư chưa/không di căn (thuật ngữ y khoa gọi là carcinoma in-situ) Ở giai đoạn này, tế bào có dấu hiệu ung thư nhưng chỉ giới hạn trong cổ tử
cung, và do đó điều trị có thể đem lại kết quả khả quan Một số trường hợp ung thư cổ tử cung ở giai đoạn này cũng không phát triển thêm, và một số trường hợp thì bệnh tự nhiên biến mất!
Giai đoạn sau cùng là ung thư di căn, tức là tế bào ung thư xâm lấn sang các cơ
phận khác, và đây chính là giai đoạn nguy hiểm nhất của bệnh Nhưng chỉ khoảng 1% trường hợp từ giai đoạn 2 phát triển thành loại ung thư nguy hiểm ở giai đoạn cuối này Phần lớn phụ nữ mắc bệnh trong giai đoạn này là 50 tuổi trở lên, tức sau thời kì mãn kinh
Không phải bệnh nhân nào cũng tiến triển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 Trong thực tế, có nhiều trường hợp ung thư ở giai đoạn 2 và 3 tự nhiên dừng lại và không còn biểu hiện ung thư nữa Ngay cả quá trình hình thành và phát triển ung thư thường biến chuyển với tốc độ khác nhau, tùy thuộc vào hệ thống miễn dịch có đủ mạnh hay không Do đó, danh từ “ung thư” trong thực tế bao gồm một số thực thể được “tiến hóa” bằng nhiều cách khác nhau
Do đó, hiệu quả lâm sàng của vắc-xin được đề cập trên báo chí và trong các báo
cáo khoa học là hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư (tức giai đoạn 2), chứ không phải
ngăn ngừa ung thư ở giai đoạn chưa di căn hay giai đoạn di căn
Hiệu quả kinh tế
Thế thì câu hỏi đặt ra là nếu vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư 100%, và với quá trình phát triển ung thư như trình bày trên, thì vắc-xin này sẽ ngăn ngừa bao nhiêu trường hợp ung thư trong một quẩn thể? Chúng ta chưa có câu trả lời cho câu hỏi này, bởi đơn giản là chưa có nghiên cứu nào theo dõi một quần thể từ lúc bị nhiễm HPV, tiêm chủng vắc-xin, cho đến khi ung thư cổ tử cung phát sinh Một nghiên cứu như thế kéo dài nhiều thập niên và không thực tế
Trang 4Do đó, câu trả lời không đơn giản, và phải dựa vào mô hình toán học Nói một cách ngắn gọn, hiểu quả của vắc-xin trong một quần thể tùy thuộc vào các giả định
về hiệu quả phòng chống tiền ưng thư, và tỉ lệ sử dụng vắc-xin là bao nhiêu Ở mức độ đơn giản nhất, giả dụ như chúng ta tiêm chủng vắc-xin cho 100% phụ nữ
ở độ tuổi vị thành niên (trước khi có quan hệ tình dục), tôi ước tính rằng vắc-xin sẽ ngăn ngừa được khoảng 51% ung thư chưa di căn và di căn Ước tính này cũng phù hợp với một số mô phỏng công bố trên các tập san khoa học
Ở nước ta, hàng năm có khoảng 6.000 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, và hiệu quả trên cũng có nghĩa là chúng ta sẽ ngăn ngừa khoảng 3.000 trường hợp UTCTC Câu hỏi đặt ra đối với Nhà nước và xã hội là số ca mà vắc-xin giảm có hiệu quả kinh tế như thế nào? Có thể hình dung một “kịch bản” tối ưu, mà trong đó tất cả các phụ nữ trong độ tuổi 10-25 đều được tiêm vắc-xin Theo thống kê, nước ta có khoảng 18,6 triệu nữ trong độ tuổi 10-25 Nếu tất cả đều được tiêm 3 liều vắc-xin,
và mỗi liều vắc-xin tốn 100 USD, thì tổng chi phí cho xã hội là 5,58 tỉ USD Theo
y văn, hiệu quả của vắc-xin có thể kéo dài 10 năm, và do đó trong thời gian 10 năm, chúng ta có thể ngừa 30.000 ca UTCTC Theo đó, đề ngăn ngừa một ca UTCTC, xã hội phải tốn 186.000 USD (Ở Mĩ, con số này là 140.000 USD vì tần
số UTCTC thấp hơn nước ta) Tuy nhiên, nếu mỗi liều vắc-xin tốn 35 USD thì chi phí để ngăn ngừa một ca UTCTC là khoảng 65.100 USD
Hiện nay, thu nhập trung bình tính trên đầu người ở nước ta là 1024 USD Ở nông thôn, nơi có nguy cơ UTCTC cao, thu nhập bình quân đầu người có thể chỉ
500-700 USD Đối với những người trong cảnh nghèo khó ở nông thôn, việc chi ra
300 USD hay 105 USD để tiêm vắc-xin ngừa UTCTC rõ ràng là một quyết định khó khăn Những phân tích trên cho thấy tiêm vắc-xin chưa hẳn là có hiệu quả kinh tế đối với những người có thu nhập thấp Do đó, tôi nghĩ ngành y tế có hai lựa chọn: một là thương lượng với các công ti dược về giá vắc-xin để triển khai tiêm chủng ở qui mô cộng đồng, hoặc hai là Nhà nước hỗ trợ các gia đình nghèo
Trang 5khó ở nông thôn để tiêm chủng phòng ngừ UTCTC Trong cả hai lựa chọn, cần phải có nghiên cứu để nhận dạng những người có nguy cơ mắc bệnh UTCTC cao (chẳng hạn như có tiền sử bệnh UTCTC trong gia đình) để nâng cao hiệu quả kinh
tế của chiến lược phòng bệnh
Tầm soát và phòng bệnh
Vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa sự phát sinh tiền ung thư ở tuổi trẻ, nhưng một số phụ nữ dù không có tiền ung thư ở tuổi thiếu niên mà vẫn phát sinh UTCTC ở độ tuổi sau mãn kinh do đột biến gien Ở những phụ nữ cao tuổi này, việc tầm soát
cẩn thận có thể đem lại lợi ích cho một số người Do đó, một chiến lược phòng
chống UTCTC hữu hiệu phải phối hợp cả hai việc tiêm vắc-xin ở tuổi vị thành niên và xét nghiệm ở tuổi sau mãn kinh
Cố nhiên, những phân tích trên đây không thể thay thế các biện pháp phòng chống khác như phát động phong trào “sống khỏe” mà các nước Tây phương đã từng làm Giáo dục phụ nữ cẩn thận với quan hệ tình dục, cải thiện chế độ ăn uống lành mạnh, giảm dùng thuốc ngừa thai, tránh hút thuốc lá hay gần người hút thuốc lá, v.v… là những biện pháp mà phụ nữ có thể tự làm được để giảm nguy cơ mắc
bệnh ung thư cổ tử cung