nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em

Những năm gần đây nghiên cứu của De Banto, Lopez, Werlin đã chứng minh rằng viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, đứng hàng đầu trong các bệnh lý tụy ở trẻ em và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp ở trẻ em là một bệnh trước đây được xem là hiếm, ít được quan tâm chẩn đoán trên lâm sàng, vì vậy thường bị bỏ sót chẩn đoán [96] [118]

Những năm gần đây nghiên cứu của De Banto, Lopez, Werlin đã chứng minh

rằng viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, đứng hàng đầu trong các bệnh lý tụy ở trẻ em và cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp; mỗi năm theo báo cáo ở các bệnh viện thực hành số bệnh nhân viêm tụy cấp lên đến hàng 100 bệnh nhi hoặc nhiều hơn [65] [139] [233] Ước tính cho đúng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em là một khó khăn Tại Mỹ tần suất viêm tụy cấp khoảng khoảng 2,7/100.000 [83] [148], tại châu Âu khoảng 1/500.000 [92] Khác hẳn với người lớn, hai nguyên nhân viêm tụy cấp thường gặp chủ yếu là sỏi đường mật và rượu, thì viêm tụy cấp ở trẻ em nguyên nhân rất phong phú và đa dạng [73] [130] [208] Bệnh sinh của viêm tụy cấp rất phức tạp, hàng loạt các sự kiện xuất hiện không những ở trong tụy mà còn xảy ra ở những cơ quan và các tổ chức khác dẫn đến viêm tụy cấp nặng và các biến chứng Chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em rất khó và phức tạp, vì biểu hiện lâm sàng không điển hình như ở người lớn, hơn nữa không có tiêu chuẩn vàng [71] Mặc dầu amylaza, lipaza máu cho đến nay vẫn là xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu Sau những năm 1985, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đã đóng một vai trò trung tâm trong chẩn đoán và phân loại viêm tụy cấp Như vậy không có một dấu hiệu hay triệu chứng đặc hiệu nào riêng lẻ để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, mà yêu cầu chẩn đoán xác định phải phối hợp các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh cũng như giải phẫu bệnh [203] Lâm sàng viêm tụy cấp có hai thể, thể nhẹ là một dạng tự lành chiếm 85% các trường hợp viêm tụy cấp, khoảng 20 - 30% các trường hợp là viêm tụy cấp

nặng, dẫn đến tổn thương mô lan rộng hoại tử, có thể dẫn đến tử vong

Điều trị viêm tụy cấp trong một vài năm gần đây nhờ có sự hiểu biết ngày càng tăng về bệnh sinh của bệnh viêm tụy cấp cũng như các phương tiện chẩn đoán hiện đại, việc điều trị căn bệnh này đã có những tiến bộ đáng kể, nhưng cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chủ yếu điều trị phòng biến chứng Điều trị hỗ trợ sớm ngay những ngày đầu và xác định sớm suy chức năng các cơ quan là rất quan trọng Chính vì vậy cần một hệ thống hay yếu tố đơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớm hạn chế các biến chứng và tử vong ở trẻ em và có tỷ lệ tử vong cao dao động

từ 1-30% so với 12% ở người lớn [14] [45] [73] [76] [96] [135] [240] Cho đến nay trên thế giới cũng như tại Việt nam các nghiên cứu viêm tụy cấp chủ yếu ở người lớn, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống bệnh lý này ở trẻ

em, mà chỉ mới được mô tả rải rác một số trường hợp trên y văn cùng với

người lớn Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em” với các mục tiêu

nghiên cứu cụ thể dưới đây:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng trong bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em

2 Nghiên cứu giá trị của amylase, lipase trong máu và siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em

3 Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ và biến chứng của viêm tụy cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp là quá trình viêm của tụy có hay không kèm theo tổn thương khác nhau của mô xung quanh và các cơ quan ở xa [40]

Viêm tụy cấp ở trẻ em là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của tụy, nhưng về phương diện chẩn đoán và xử trí thì nó vẫn còn gặp nhiều khó khăn Hiện nay ít có các nghiên cứu tiến cứu ở trẻ em, nên việc chẩn đoán và điều trị chủ yếu dựa vào các nghiên cứu ở người lớn

1.2 TẦN SUẤT VIÊM TỤY CẤP TRẺ EM

Viêm tụy cấp là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em Những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm Những nghiên cứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lên đến 100 hoặc nhiều hơn nữa [65] [139] [212] [234] Thật là khó khăn để ước tính cho đúng tần suất mắc bệnh của bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em [28] [92] Đến năm 1999 tại Mỹ còn cho rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em không được chính xác, bởi vì hầu như các báo cáo chỉ có một vài trường hợp hoặc số

ít bệnh nhân Ngày nay viêm tụy cấp ở trẻ em đã được chứng minh rằng là một bệnh thông thường đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh trong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em Theo nghiên cứu của Glenda Romero-Urquhart thì tần suất ở trẻ

em khoảng 2,7/100.000 [83] [148] Còn theo Gryboski, tần suất mắc bệnh ở trẻ em tại châu Âu là hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/500.000 [92] Nghiên cứu của Olive MR [160] tại Australia, so sánh 2 giai đoạn 1993-1997 và 1998-2002, thấy tăng tần suất mắc bệnh viêm tụy cấp trẻ em từ 22,8 ± 4,6 lên 38,2 ± 10,8 trường hợp / năm Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại bệnh viện Pittsburgh [160] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụy cấp, thì đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp Các tác giả đi đến kết luận

rằng tần suất viêm tụy cấp ở trẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua

có lẽ do sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán như các enzyme tụy cũng như chẩn đoán hình ảnh

1.3 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

1.3.1 Trên thế giới

Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân viêm tụy cấp ra hai con giun đũa Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhận viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy Những năm sau

đó 1925, Sabrazes, Parcelier và Bonin, năm 1939, Lecercie, Herbert và Marion, Năm 1951, các tác giả Trung quốc (Tseng, Wu), Wang-Hsun-Chiung (1956), và tại Philippin Tomas Quevedo (1961), đã liên tục báo cáo giun đũa chui vào ống wirsung, giun đũa chui lên ống mật chủ gây viêm tụy cấp ở trẻ

em Hàng loạt các báo cáo cho thấy viêm tụy cấp còn gặp ở những trường hợp

bị suy dinh dưỡng như Normet ở Assam, 1926, Veghlyi (1950), Vehelyi và Kemeny (1962) Gryboski (1980), viêm tụy cấp sau chấn thương (Blumenstock (1957), Hecker (1980), Cohen (1981)), viêm tụy cấp sau điều trị steroid (Carone và Liebow (1957)), Swenson ở New York, Barr và Wolff (1957), Oppenheimer và Boitnott (1961), Riemenschneider (1968), William (1983)), viêm tụy cấp do quai bị và Coxsacki [109], viêm tụy cấp ở trẻ em do virus [71] [88], viêm tụy cấp ở trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp do rượu (Novis và CS (1975)), viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [62], Buch

và CS (1980), Krauss và Levy, Salen (1970), viêm tụy cấp do thuốc ở trẻ em [109], Isenberg (1978), Batadel (1979), Nakashima và Howard, viêm tụy cấp

do u nang ống mật chủ ở trẻ em (Agrawal và Brrodmarket (1979), Altman (1978)), viêm tụy cấp ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma (Freman và Mahon, Odera và Kraut (1980), viêm tụy cấp ở bệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu (Burn và Bermam (1982), Grodinsky (1990)), và viêm tụy cấp ở trẻ em sau ERCP

1.3.2 Lịch sử nghiên cứu viêm tụy cấp ở Việt Nam

Viêm tụy cấp là một bệnh chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ

bụng thường gặp ở Việt Nam [8] Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau đó năm 1942,

Gs Tôn thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù do giun đũa chui vào ống mật tụy qua phẫu thuật, cùng lúc Phạm Biểu Tâm (1959) tại miền Nam cũng có những nghiên cứu tương tự Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả thương tổn vi thể và đại thể của viêm tụy cấp do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh án ở trẻ em Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn và Phạm Đình Châu có 8/20 bệnh nhân là trẻ em Trong một công trình nghiên cứu của Nguyễn Dương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống wirsung gây ra viêm tụy cấp [4] Lưu Văn Thắng đã nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức thì có 60 trường hợp là Viêm tụy cấp thể phù [6] Viêm tụy cấp thể phù ở Việt Nam phần lớn là do giun đũa chui vào ống mật tụy gây ra, có khi đi kèm với sỏi mật Những kết luận này đều phù hợp với những nhân xét của các nghiên cứu trước đó của đa số các tác giả như GS Tôn thất Tùng [8] Những năm gần đây có nhiều bài viết liên quan đến bệnh lý này ở trong nước với các tác giả như Hoàng Trọng Thảng và cộng

sự [5], Nguyễn Ngọc Kha [1], và cho đến nay đây là một đề tài nghiên cứu cấp nhà nước đã và đang được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Việt - Đức Hà Nội trên mọi khía cạnh, nhưng chủ yếu nghiên cứu ở người lớn

1.4 NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em rất khác biệt ở các nước khác nhau

1 Nhiễm trùng và viêm tụy cấp: tất cả các loại nhiễm trùng đều có thể gây ra viêm tụy cấp Một trong những nguyên nhân thường gặp ở trẻ em là nhiễm virus Những nguyên nhân này có thể gây viêm tụy cấp bằng nhiễm trùng tụy trực tiếp Ký sinh trùng như giun đũa là một nguyên nhân thường gặp của viêm tụy cấp ở một số vùng trên thế giới, đặc biệt ở một số nước đang phát triển, chúng gây bệnh do làm tắc nghẽn các ống tụy (hình 2.3) Nhiễm nấm thường gây viêm tụy cấp trên những bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn

dịch Một số vi khuẩn giải phóng độc tố có thể gây viêm tụy cấp Những trường hợp này không phổ biến và thường nhẹ [52] [55] [117] [163] [186]

2 Chấn thương là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp của trẻ em ở Mỹ, chiếm khoảng13-15% các nguyên nhân viêm tụy cấp

Tỷ lệ này cao hơn, từ 37% - 46% tại Đài Loan [240] Tổn thương tụy có thể xảy ra ở trẻ em khi có 1 chấn thương bụng nhẹ hoặc nặng, ở trẻ em tụy dễ bị chấn thương hơn vì có ít mỡ xung quanh nó Viêm tụy cấp do chấn thương bụng kín thường là do tai nạn xe máy, xe đạp [167]

3 Bất thường về chức năng đường mật tụy: cũng là nguyên nhân viêm tụy cấp hay gặp ở trẻ em, tại Nhật Bản theo nghiên cứu của Tomonasa và Tabata (1994), viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân này chiếm tương đối nhiều [217]

4 Những bất thường về giải phẫu trong quá trình phát triển của tụy gây viêm tụy cấp ở trẻ em hiếm gặp hơn, thường dẫn đến viêm tụy mạn, hay gặp là tụy đôi, về điều trị lâu dài yêu cầu phải phẫu thuật Tụy đôi là một nguyên nhân xếp vào nhóm gây viêm tụy cấp theo cơ chế tắc, hiếm gặp nó chỉ chiếm 5-10% dân số, mà trong đó tỉ lệ gây viêm tụy cấp rất nhỏ Những bất thường về giải phẫu khác gây viêm tụy cấp bao gồm u nang ống mật chủ bẩm sinh, tụy nhẫn

5 Cystic Fibrosis là một bệnh đột biến gen lặn, khoảng 2% bệnh nhân cystic fibrosis bị viêm tụy cấp ở trẻ em, cystic fibrosis có thể gây tắc, hẹp ống tụy dẫn tới viêm tụy cấp

6 Nguyên nhân do tắc: sỏi cũng là nguyên nhân gây viêm tụy cấp trẻ

em, sỏi mật nhiều dạng có thể là hậu quả của sỏi cholerterol, nhưng được chú ý nhiều đó là dạng sỏi tinh thể, sỏi bùn cũng được cho rằng là một nguyên nhân viêm tụy cấp ở trẻ em Các nguyên nhân gây tắc khác như các bệnh nhiễm trùng tại ruột có thể phối hợp gây phù nề hoặc xơ hẹp hệ thống đường mật tụy

7 Viêm tụy di truyền: ở Mỹ nguyên nhân chủ yếu gây viêm tụy cấp tái phát ở trẻ em là viêm tụy di truyền Viêm tụy di truyền đã được xác định vào năm 1996, đây là bệnh di truyền trội 80%, xuất hiện trên lâm sàng trước

15 tuổi, bắt đầu 5 tuổi, type I là đột biến gen trypsinogen ở NST7q35, typ II là một đột biến ở vị trí khác Đột biến gen ở vị trí 122 của trypsinogen R122H

hay gặp, những đột biến khác trên gen trypsinogen được tìm thấy ở những phả

hệ khác gây viêm tụy di truyền là N29I, A16V, D22G, K23R và R122C Ba đột biến R122H, R122C và N29I là ba đột biến chiếm phần lớn trong số các bệnh nhân này [112] [171]

8 Viêm tụy cấp ở trẻ em do nguyên nhân rượu và thuốc: Nghiện rượu

là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phải nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn [167] ở người lớn nguyên nhân này thường được quan tâm hàng đầu [32] Một số lượng lớn các loại thuốc đã được nhấn mạnh được coi như là nguyên nhân viêm tụy cấp, tỉ lệ này ngày càng gia tăng do quá trình điều trị bằng các tác nhân hoá trị liệu trong các bệnh lý khác nhau Hơn 85 loại thuốc đã được báo cáo là nguyên nhân cũng như là yếu tố thuận lợi gây viêm tụy cấp ở trẻ em [202] Một số loại thuốc được xác định là nguyên nhân, một số loại được coi như là yếu tố khởi bệnh Ngoài ra trong một số bệnh về mạch máu, colagen, bệnh tự miễn, thuốc, độc tố cũng được đề cập đến nhưng thật khó khăn để hiểu hết được chúng đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố khởi phát bệnh ở trẻ em

9 Rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: Tăng canxi máu là nguyên nhân thông thường gây viêm tụy cấp trong nhóm chuyển hoá thứ phát sau cường cận giáp và tăng triglycerid máu >1000 mg/dl Tăng canxi và lipid máu là hai nguyên nhân xác định gây viêm tụy cấp, thấy cả ở người lớn và trẻ em đái tháo đường, bệnh tăng tryglycerid máu có yếu tố gia đình với mức độ tryglycerid máu >1000 mg /dl là yếu tố nguy cơ cao gây viêm tụy cấp

10 Trên thế giới dạng viêm tụy cấp tái phát ở trẻ em [161] là một dạng thường gặp mà rất thay đổi ví dụ như viêm tụy nhiệt đới thiếu niên hoặc viêm tụy nhiệt đới canxi hoá, bởi vậy trong những điều kiện tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý khác nhau đặc biệt ở những vùng nhiệt đới, chế độ ăn và tình trạng

ô nhiễm môi trường cần được xem xét đến Viêm tụy cấp còn được ghi nhận ở trẻ em sau ghép tạng như ghép tim, thận, gan, tụy và tuỷ xương

Bảng 1.1 Tổng hợp các nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em theo các tác

giả Nelson và Lenner [28] [135]

Nhiễm trùng

Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy) Influenza A và B

Escherichia coli- Tiết verotoxin Hồng ban (Rubeola)

Viêm gan A và B (Hepatitis A and B) Thương hàn (Typhoid fever)

Virus suy giảm miễn dịch ở người Thuỷ đậu (Varicella)

Dịch hạch

Chấn thương

Liệu pháp tia ổ bụng Nội soi và các thủ thuật xâm nhập

Chấn thương đầu (Head trauma) Bó bột toàn thân

Bệnh đường mật tụy : Hẹp Duplication cyst

Tụy nhẫn (Annular pancreas) Loạn sản tụy

Bất thường chức năng đường mật tụy Gastric trichobezoar

U nang ống mật chủ Tụy đôi (Pancreas divisum)

Giãn ống mật chủ dạng nang U nang giả tụy

Sỏi mật (Cholelithiasis) Viêm xơ hoá đường mật

Tắc tá tràng do huyết khối, u, hẹp Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Khối u ở tụy

Hệ thống/chuyển hoá/di truyền

Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin Tăng can xi máu (Hypercalcemia)

Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases) Cường cận giáp

U não (Brain tumor) Tăng triglycerid máu

Bệnh Collagen mạch máu Lỗi chuyển hoá

Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh Viêm tụy nhiệt đới

Bệnh Crohn (Crohn disease) Bệnh Kawasaki

Viêm da cơ (Dermatomyositis) Viêm nút quanh tiểu động mạch

Bệnh Wilson (Wilson disease) Hội chứng Reye (Reye syndrome) Bệnh nhiễm sắc tố sắt Bệnh Sarcoidosis

Hội chứng huyết tán tăng u rê máu Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn Bệnh lupus ban đỏ

Không rõ nguyên nhân

Trên 25% các trường hợp

1.5 BỆNH SINH VIÊM TỤY CẤP

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp Đầu tiên là hiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượng xảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ Cuối cùng, các tế bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và rối loạn tuần hoàn tại chỗ Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ thống.Viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào

Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế (Surgical Pathology) tác giả

1.5.1 Giai đoạn khởi phát

Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các yếu

tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tự tiêu

Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây ra viêm tụy cấp [72] [114] [115] [178]

Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh viêm tụy cấp [178]

1.5.2 Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp

Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnh viêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt qua quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin Thông thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặc bởi ngay trypsin Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình này

là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh của viêm tụy cấp Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự hoạt hóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy

Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal

(lysosomal hydrolases)

Sơ đồ 1.2 Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) [199]

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá, còn

có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào trong giai

đoạn sớm của viêm tụy cấp Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen phản ứng trong viêm tụy cấp, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu cũng tham gia vào giai đoạn sớm của viêm tụy cấp Cuối cùng, hoạt hoá các đại thực bào tại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạch cầu vào trong tụy làm nặng lên quá trình nhiễm trùng trong viêm tụy cấp Các tổn thương xảy ra trong tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tế bào (2) Sự huỷ hoại màng

tế bào (3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào (phospholipase, lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid, prostaglandins, IL-1, and IL-6) của quá trình viêm (4) Tăng tính thấm của các mao mạch (5) Bạch cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vào nhu mô tụy và hoạt động (6) Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học (7) Khởi động các hoạt động

bổ thể, đông máu, và fibrinogen (8) Thoát một khối lượng dịch vào trong ổ bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷ mạch máu trong và ngoài tế bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy

Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan dến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme từ lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt và bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien (LT) , hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ion H+, K+ ), Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor: PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt của các gốc tự do nitric oxide (NO) Những cytokin và chemokin này là trung gian cho đáp ứng viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm [156]

1.5.3 Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp

Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan rộng ra các cấu trúc xung quanh Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc biệt là phổi, thận, và gan gây phù mô tổ chức và tổn thương Theo những dữ kiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống các cơ quan; (1) Suy hô hấp do Phospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng phế nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của thrombin and plasminogen; (4) Choáng do khởi động của kallikrein và bradykinin và giảm thể tích máu, xuất huyết

Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống điển hình trong viêm tụy cấp, với tình trạng tăng tính thấm thành mạch, giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan [23] [119] [124] [138] [156] [175] [178] [229] [245]

PAF = platelet aggregating factor; TNFa = tumor necrosis factor alpha; PG = prostaglandine; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT = leucotriene; APP = acute phase protein; SIRS = syndrome de reponse inflammatoire systemique (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống); PLA 2 = phospholipase A secretoire (non pancreatique) type II

Sơ đồ 1.3 Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong viêm tụy cấp theo Selon

Đau bụng: Đặc điểm của đau bụng là cấp, đột ngột Vị trí thường đau

là vùng bụng trên, chủ yếu là thượng vị, hạ sườn trái Đau tăng lên khi ở thể nặng, ngay trong một vài giờ hoặc vài ngày, hay khi ăn vào, có thể đau âm ỉ liên tục Hơn 90% bệnh nhân đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng [167] Đau

thường lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy, đau lan ra sau phúc mạc chiếm khoảng 40-50% trường hợp hoặc đau có thể lan ra cánh tay, ngực hoặc vùng bụng dưới, ở một số bệnh nhân có tư thế chống đau như gập người ra phía trước, tư thế gối ngực Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau ở thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng bệnh nhân đau liên tục trong vài ngày, có thể bệnh nặng lên khi viêm phúc mạc Nếu có những biến chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những trường hợp này bệnh nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại Có một số trường hợp viêm tụy cấp không có triệu chứng đau bụng [129] [236] thường gặp ở những trường hợp viêm tụy cấp ở thể nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (như ghép thận), hoặc viêm tụy cấp thể nặng vào viện trong tình trạng choáng hay biến chứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp

Nôn: buồn nôn và nôn là triệu chứng thông thưòng của viêm tụy cấp, theo Bokus khoảng 90% bệnh nhân viêm tụy cấp có triệu chứng nôn

Sốt: là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân viêm tụy cấp [38] [136], chiếm khoảng 76% trường hợp viêm tụy cấp Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu bệnh, nhiệt độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian của sốt cũng rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân Sốt ngay trong tuần đầu tiên của bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian [67] Nếu sốt ở tuần lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thì thường là do ở thể nặng thể hoại tử hoặc nhiễm trùng thứ phát Trong trường hợp này cần cảnh giác với nhiễm trùng và hoại tử thường rất nặng cần can thiệp ngoại khoa [180], [220] Sốt cũng có thể là triệu chứng của nguyên nhân gây viêm tụy cấp như viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị sỏi mật

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu (SIRS): hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu trong viêm tụy cấp có thể dẫn đến rối loạn chức năng

đa cơ quan Viêm tại chỗ ở trong tụy được kiểm soát chặt chẽ ở trong tụy Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm quá mức, hậu quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan toả bởi tiết ra 2 loại cytokines: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu trong máu, và hoạt hoá các tế bào

nội mô ở những cơ quan xa Biểu hiện của hội chứng SIRS trên lâm sàng có 2 hay nhiều triệu chứng trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Bone [39] và hội thảo quốc tế tại Atlantta 1992

Triệu chứng trong hội chứng đáp ứng viêm

- Nhiệt độ cơ thể > 38oC hoặc <36oC - Nhịp tim > 90 l/phút

- Nhịp thở > 20 l/ph hoặc PaCO2 < 1,3 kPa

- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc 10% có dạng tế bào gốc

Tổn thương phổi trong viêm tụy cấp: thay đổi trong khoảng 15-55%, tuỳ theo mức độ từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu chứng lâm sàng cho đến biểu hiện bất thường trên X- quang phổi, cuối cùng là hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Các nghiên cứu đều ghi nhận tổn thương phổi trong viêm tụy cấp nặng thì 1/3 trường hợp tử vong trong giai đoạn đầu, trong đó 50% tử vong có phối hợp với tổn thương phổi nặng [199] Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng ở các

cơ quan làm xấu thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS [33] [36]

Nhịp thở nhanh: Thiếu oxy và tăng nhịp thở là 2 triệu chứng đầu tiên của suy hô hấp [128] Tình trạng suy hô hấp chiếm khoảng 40% trong các trường hợp viêm tụy cấp, nhưng phần lớn tự lành

Tràn dịch màng phổi: Thăm khám phổi có thể có triệu chứng xẹp phổi, hoặc có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là phổi trái Nghiên cứu của Lankisch (1994) nhận thấy rằng tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường thấy ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu, ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có thể bị khó thở và dẫn đến suy hô hấp cấp [127]

Triệu chứng về thần kinh: bệnh nhân viêm tụy cấp cũng có thể có triệu chứng về thần kinh có thể có lơ mơ, co giật và hiếm hơn là hôn mê

Dấu hiệu purtcher’s võng mạc: là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụy cấp do động mạch sau hậu võng mạc bị tắc nghẽn, bệnh nhân bị mù đột ngột và xuất hiện phủ lớp mờ đục toàn bộ mắt [197]

Suy thận: bệnh nhân viêm tụy cấp có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suy thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra

Dấu hiệu thăm khám bụng: thường là dấu hiệu ít có giá trị trong đánh

giá mức độ đau nặng Bụng có thể chỉ chướng nhẹ ngay cả khi tình trạng đau bụng nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu viêm phúc mạc có thể xảy ra cùng với dấu hiệu bụng chướng căng và đề kháng, âm ruột thường mất hoặc còn rất nhẹ

Dịch ổ bụng: do viêm phúc mạc và dịch tiết trong quá trình viêm tụy cấp, hay dịch tụy tiết ra do sự phá huỷ của ống tụy chính, hoặc vỡ ống tụy do chấn thương tụy Dịch ổ bụng có thể làm tăng tình trạng đề kháng ở bụng Tràn dịch ổ bụng là một biến chứng không thường xuyên gặp ở viêm tụy cấp Hiếm gặp hơn là do kết quả của hiện tượng vỡ hay dò dịch tụy đi vào khoang ổ bụng, gọi là tràn dịch ổ bụng do tụy

Triệu chứng ở da: [30] [68] [77] [116]

Vàng da: là dấu hiệu không thường xuyên trong viêm tụy cấp, chiếm

khoảng 28% trường hợp Vàng da có thể là triệu chứng của tình trạng tắc mật do bất cứ nguyên nhân gì, đây là một triệu chứng gợi ý nguyên nhân VTC tại đường mật

Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn (Cullen’s sign) được mô tả

bởi Cullen vào năm 1918 [63] ở một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu này hiếm gặp trên lâm sàng

Dấu hiệu Gray Turner: cũng đã được mô tả vào năm 1919, ở bệnh

nhân bị viêm tụy cấp nặng được mô tả đó là sự biến đổi màu da ở vùng hông hay vùng cạnh sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới

da, thường xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh Cả hai dấu hiệu Cullen

và Grey Turner là những dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy cấp [62]

Dấu hiệu Fox: được ghi nhận là một vết bầm máu ở vùng dương vật

(ở trẻ em trai) hoặc dưới dây chằng bẹn

Hoại tử mỡ dưới da: Blauvert là người đầu tiên mô tả hoại tử mỡ dưới

da trong bệnh viêm tụy cấp vào năm 1946 ở bệnh nhân viêm tụy cấp vị trí hoại tử mỡ dưới da rất thay đổi, ngoài ổ bụng bao gồm trung thất, xung quanh cơ tim, màng ngoài tim, màng phổi, tuỷ xương, các khớp vùng tay

chân, các mô xung quanh khớp xương, tuyến thượng thận và buồng trứng [30] [63] [77]

Dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu

tăng áp tĩnh mạch cửa bên trái do huyết khối tĩnh mạch lách và xuất hiện lách lớn và xuất huyết do giãn tĩnh mạch

Hoại tử đại tràng ngang trong viêm tụy cấp nặng là một biến chứng ở bệnh nhân và có triệu chứng viêm phúc mạc nặng [218] [222]

Tiền sử: tiền sử phẫu thuật đường mật, tiền sử dùng thuốc, tiền sử chấn thương bụng, tiền sử vết côn trùng cắn, tiền sử đái đường rất quan trọng trong thăm khám lâm sàng bệnh viêm tụy cấp

1.7 THỂ LÂM SÀNG

Bảng 1.2 Định nghĩa thể lâm sàng của hội thảo quốc tế Atlanta 1995 [40]

Viêm tụy cấp Viêm cấp tính của tụy

Viêm tụy cấp nhẹ Suy chức năng một cơ quan

Đáp ứng với điều trị hồi phục nước và điện giải ban đầu Viêm tụy cấp nặng

Một trong những dấu chứng sau

Biến chứng tại chỗ (hoại tử tụy, u nang giả tụy, áp xe tụy) Suy chức năng hơn 1 cơ quan

Tiêu chuẩn của RansonĠ3 (người lớn) Điểm của APACHE IIĠ8 (người lớn) Bệnh được chia ra 2 thể nhẹ và nặng, thể nhẹ (chiếm 80%), thể nặng (20%)

Biểu hiện lâm sàng viêm tụy cấp thể nhẹ: Định nghĩa ở hội thảo quốc tế Atlanta 1992, viêm tụy cấp thể nhẹ còn được gọi là viêm tụy cấp phù nề, thường có suy chức năng một cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đáp ứng với điều trị nội khoa, có thể tự phục hồi [40] Viêm tụy cấp thể nhẹ chiếm 70- 80% các trường hợp Định nghĩa theo mô học viêm phù nề tổ chức kẽ, có thể

có hoặc không có hoại tử ở xung quanh tụy

Biểu hiện lâm sàng viêm tụy cấp ở thể nặng: Viêm tụy cấp nặng xảy ra

khoảng 20-30% các trường hợp Theo định nghĩa của hội thảo Atlanta 1995, viêm tụy cấp thể nặng khi có một trong những biến chứng sau: Biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thống suy chức năng các cơ quan [40] Viêm tụy cấp ở thể nặng thông thường khởi bệnh rất nhanh, thường biểu hiện đau bụng ở vùng bụng trên, nôn mữa, sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, choáng, suy hô hấp, và viêm phúc mạc, bạch cầu tăng [24] Liệt ruột và sốc có thể xẩy ra ngay lúc nhập viện [34] [177] Những biểu hiện lâm sàng khác có thể biểu hiện dưới da, dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết, tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch cửa, khối xuất huyết trong ổ bụng, bệnh não, và mù đột ngột [241] Hầu hết các biểu hiện lâm sàng xuất hiện muộn trong viêm tụy cấp nặng và rất hiếm Các dấu hiệu vết bầm máu dưới sườn [91] hoặc vết bầm xung quanh rốn (Cullen) rất đặc hiệu và nếu có thì tử vong tới 37% [68], những dấu hiệu này rất hiếm gặp tuy nhiên nếu có thường xảy ra sau 48-72 giờ sau khởi bệnh

ở trẻ em, độ nặng của viêm tụy cấp theo bảng điểm của người lớn như Ranson [176], APCHE II [29] [40] không sử dụng được Bảng điểm Glasgow

có thay đổi phối hợp CRP có thể dùng cho trẻ em bởi vì nó không tính yếu tố tuổi như nhiều bảng điểm khác Các tiêu chuẩn của bảng điểm De Banto được liệt kê trong bảng dưới Mỗi tiêu chuẩn có được cho 1 điểm Viêm tụy nặng khi có ít nhất 3 điểm Từ 0-2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm: 38,5% nặng, 5,8% tử vong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong

So sánh độ nhạy của bảng điểm De Banto hơn hẳn bảng điểm của Ranson và Glasgow sửa đổi 70% và 30%, 35%, giá trị tiên đoán âm tính là 91% và 85%, 85%

Bảng 1.3 Bảng điểm đánh giá độ nặng ở trẻ em của De Banto [65]

Mức độ nặng khi có ít nhất 3 yếu tố dương tính

ứ dịch > 75ml/kg/48h Tăng ure máu > 5mg/dl

Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi

Phân loại Glasgow sửa đổi, chỉ cần 3 yếu tố là phân loại nặng

PaO2 < 60 mm Hg Albumine < 32 g/l

Calci < 2 mmol/l Bạch cầu > 15 x10 9/l

ASAT > 200 U/l LDH > 600 UI/l

Đường máu > 10 mmol/l Ure máu > 16 mmol/l

C-Reactive Protein (CRP): Là dấu đơn độc trong máu có giá trị tiên lượng ở trẻ em, có giá trị tương tự như các hệ thống cho điểm trên với giá trị chính xác 80%

1.8 BIẾN CHỨNG VIÊM TỤY CẤP

Biến chứng có thể tại chỗ hay toàn thân và biểu hiện sớm hay muộn, thường gặp trong thể nặng

Bảng 1.5 Các biến chứng thường gặp trong viêm tụy cấp trẻ em [28] [41]

Tại tụy Hệ thống tiêu hoá và

chuyển hoá

Hệ thống

Suy chức năng ngoại tiết

tụy

Viêm dạ dày Đông máu rải rác lòng

mạch Viêm tụy hoại tử Dò đường tiêu hoá Biến đổi điện tâm đồ

Ung thư tụy Huyết khối tĩnh mạch gan Tắc mạch do mỡ

Hẹp ống tụy Hội chứng gan thận Hoại tử mỡ

Can xi hoá tụy Tăng đường máu Hạ huyết áp

phlegmon tụy Hạ albumine máu Tràn dịch màng phổi

Nhiễm trùng ổ hoại tử Vàng da Suy thận

Tắc tá tràng Rối loạn chuyển hoá Huyết khối động tĩnh mạch

thận

Huyết khối tĩnh mạch cửa Nhiễm trùng huyết

Vỡ tĩnh mạch lách Đột tử Hoại tử mỡ dưới da Huyết khối

Mù đột ngột

Bảng 1.6 Biến chứng sớm của viêm tụy cấp: Biểu hiện, tần suất [89]

Suy hô hấp cấp (ARDS) Tím tái, Thiếu o xy, Thở

Thường gặp

Suy thận Thiểu niệu, tăng BUN và

Creatinine

Không thường gặp 15%)

(2%-Nhiễm trùng, hoại tử tụy Sốt cao, Sốc nhiễm trùng Thường gặp ở viêm tụy

cấp nặng Đông máu rải rác trong

lòng mạch

Giảm HCT, bạch cầu và tiểu cầu

Bảng 1.7 Bảng các biến chứng muộn của viêm tụy cấp [89]

U nang giả tụy Không triệu chứng hoặc sốt, đau bụng, u ổ bụng, sụt

cân ít nhất sau 4 tuần mắc bệnh

~10%

Ap xe Sốt, đau bụng, u ổ bụng ít nhất sau 4 tuần mắc bệnh 4%-5%

Tử vong trong bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em dao động từ 2 đến 20% [31], [34],

[90], [143], [170], [231], [240] Hai giai đoạn tử vong trong viêm tụy cấp nặng đó là 1-2 tuần đầu tử vong trong bệnh cảnh suy chức năng các cơ quan, 3-4 tuần sau tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng

Thời gian 1-6 ngày 7-21 ngày

Suy chức năng phổi Biến chứng nhiễm trùng

Suy chức năng đa cơ quan

Thành phần amylase bình thưòng: Có 2 dạng anpha amylase

(a-amylase: AAM) và amylase tụy (p-(a-amylase: PAM), tỷ lệ amylase nước bọt (A-amylase) chiếm khoảng 50-60% và p-amylase chiếm khoảng 40-50%

trong tổng số amylase toàn phần (tỷ lệ này xác định ở người lớn) [137] [194]

Hoạt độ amylase bình thường trong máu: Cả Anpha amylase

(AAM), amylase tụy (PAM) bình thường trong máu của trẻ em theo các tác giả Nelson 2004 [28], Gillard và CS [81]: Amylase A, P từ 1-19 tuổi = 30-

100 U/L Các tác giả đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường thì

có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em [223] [177] Turcotte [219] cho rằng PAM ở giới hạn gấp 1 đến 1,5 lần so với giá trị trên giới hạn bình thường thì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và

ở trẻ em (bảng 4.13)

Những bệnh có tăng amylase máu: Một số hiện tượng viêm trong ổ bụng có tăng amylase máu, nhưng thường tăng nhẹ gấp 2 lần bình thường như tắc ruột, loét dạ dày, 1 số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u và buồng trứng, viêm tuyến mang tai [58] [80] [185]

Độ nhạy, độ đặc hiệu của amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ở điểm cắt amylase gấp 3 lần bình thường các nghiên cứu cho thấy amylase toàn phần độ nhạy là 83%, trong khi đó p-amylase là 94% và lipase 92% [58] [195], độ nhạy của amylase trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%, trong khi đó lipase còn cao 80% [46] [47]

Riêng ở trẻ em, theo Lerner [135] cũng như Nelson (2004) [28], độ nhạy và đặc hiệu của amylase máu ở trẻ em thấp hơn người lớn khoảng từ 75-

92, 20-60%

Thời gian tăng amylase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Hoạt độ amylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở về bình thường sau 3-5 ngày ở bệnh nhân viêm tụy cấp nồng độ đỉnh của amylase trong 48 giờ đầu tiên [195] [246], thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ [13] [216] Khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng amylase máu, và có khoảng 15% viêm tụy cấp mà amylase máu bình thường

Tăng amylase máu kéo dài trong viêm tụy cấp thường là dấu hiệu của các biến chứng viêm tụy cấp như u nang giả tụy và áp xe tụy [23] [28] [202]

0 2 4 6 8 10 12

Hình 1.2 Thời gian tăng amylase máu, lipase máu sau viêm tụy cấp theo

Fred Gorelick, Anil Nagar, 2006 [87]

Bệnh nhân viêm tụy cấp amylase máu không tăng: Trong trường

hợp Macroamylasemia hay nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng [115], hoặc bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng lipid máu [89] và bệnh nhân suy thận thì

25% amylase máu là bình thường

Amylase niệu: Đo hoạt độ amylase niệu có độ nhạy hơn đo amylase

máu trong viêm tụy cấp [195], bởi vì trong viêm tụy cấp amylase niệu tăng muộn hơn amylase máu và kéo dài hơn sau 7-10 ngày mới trở về bình thường, bởi vậy có thể dùng amylase niệu trong chẩn đoán loại trừ viêm tụy cấp, hoặc

ở những trường hợp đến muộn [195] Hoạt độ amylase niệu tăng khoảng 750

UI/L (bình thường 100-300 UI/L) có thể giúp chẩn đoán viêm tụy cấp [221]

1.9.1.2 Lipase máu

Thành phần lipase bình thường: Lipase máu có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào

tuyến tụy, ngoài ra còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày [58]

Hoạt độ lipase bình thường trong máu: Hoạt độ lipase bình thường

trong máu của trẻ em theo tác giả Nelson (2004), Soldin và CS (2005) từ 1-18 tuổi = 3-32 U/L [28] [196] Những bệnh có tăng lipase máu như tắc ruột, loét ruột, thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và bệnh lý đường mật cấp có tăng nhẹ lipase máu mà không kèm theo viêm tụy cấp [94] Các tác giả Steinberg [202], Gumaste [94] đều cho rằng ở giới hạn LPM gấp 3 lần bình thường thì

có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em

Lipase máu trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp, lipase máu thường

tăng cao gấp nhiều lần so với bình thường, nhưng theo điểm cắt gấp 3 bình thường, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán viêm tụy cấp [169], theo Ranson (1995) độ nhạy 85-100% [177] Theo Nelson độ nhạy và độ đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99% [28], nếu phối hợp cả amylase và

lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94% [58] [165] [238]

Thời gian tăng lipase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Lipase máu

tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ và kéo dài hơn và trở về bình thường từ 8-14 ngày [215] Thời gian bán huỷ của lipase là 7-14

giờ Lipase máu âm tính ở những bệnh nhân viêm tụy cấp bị suy thận

1.9.1.3 Trypsinogen: Trypsinogen 1 và trypsinogen 2 là hai dạng isoenzymes

chủ yếu và chiếm 20% protein tiết từ tụy [105], tăng nồng độ của chúng trong máu đã được chứng minh có ích trong việc chẩn đoán viêm tụy cấp, nhưng không được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng [100] [107] Trypsinogen -2 đã được chứng minh có mối liên quan với mức độ nặng nhẹ của bệnh [100],

[107], [114] [134]

Nồng độ trypsinogen bình thường trong máu: Trypsinogen-1 từ 5,6 đến

69 mg/l, 18 đến 90 mg/l cho trypsinogen-2 [99] [107] [125]

Độ nhạy, độ đặc hiệu của trypsinogen trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ở

bệnh nhân viêm tụy cấp người ta thấy rằng có sự tăng rất nhanh nồng độ của trypsinogen-2 trong máu, và có thể tăng gấp 10-20 lần so với giới hạn bình thường Theo nghiên cứu của Kemppainen E [113] ở Helsinki, cho thấy giá trị chẩn đoán của trypsinogen có độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu là 95% Theo Marko Lempinen và nghiên cứu của Hedstrom và cs 1996 [100], cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của trypsinogen -2 trong nước tiểu là 68% và 80%, giá trị

dự báo dương tính (PPV) là 62% và giá trị dự báo âm tính (NPV) là 84%

Thời gian tăng trypsinogen trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp:

Trypsinogen trong máu bệnh nhân bị viêm tụy cấp tăng sớm trong một vài giờ

và kéo dài trong 3 ngày

1.9.1.4 Elastase máu: Marko Leinpinen [134] đưa ra một dấu chỉ điểm khác

đã được đánh giá như xét nghiệm chẩn đoán viêm tụy cấp đó là elastase máu Elastase máu được đánh giá ở thời điểm hơn 1 tuần sau khi xuất hiện viêm tụy cấp và có ích trong những trường hợp đến muộn nhưng nó không được dùng thường xuyên trên lâm sàng [58] [75] [133]

1.9.1.5 Phospholipase A2: Phospholipase A2 của tụy được xem là một trong

những enzyme đóng vai trò chìa khoá trong sinh lý bệnh viêm tụy cấp Nhóm

I phospholipase A2 trên lâm sàng để chẩn đoán viêm tụy cấp, nhóm II phospholipase A2 đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành hệ thống đáp ứng và suy chức năng của các cơ quan [43] [98] [101] [134] [204]

1.9.1.6 Các xét nghiệm khác: Các dấu chỉ điểm khác trong máu như

ribonuclease, chymotrypsin, phospholipase A2 được đánh giá nhưng không được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng vì là thời gian làm xét nghiệm quá dài, hay giới hạn chẩn đoán không hơn amylase, giới hạn về phương pháp và giá cả, tất cả đều không thuận lợi như làm xét nghiệm amylase và lipase [57]

1.9.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.9.2.1 Siêu âm

Đặc điểm siêu âm tụy ở trẻ em: Siêu âm ngày nay là một phương tiện đơn giản nhất để khảo sát tụy ở trẻ em Nó được xem là phương pháp khảo sát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp

Hình 1 3 Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường [19]

Theo H Rosenberg kích thước bình thường của tụy ở trẻ em là: Đầu: 10 - 20 mm; Thân 4 - 10 mm ; Đuôi 8 - 18 mm

Bảng 1.8 Kích thước của tụy (cm) theo tuổi

thỉnh thoảng chỉ xác định được nó là một đường tăng âm đơn độc

Trong viêm tụy cấp tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được, nhưng trong trường hợp có nhiều hơi trong ruột thì 30-40% trường hợp không thấy được [194] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, siêu âm thấy hình ảnh bất thường trong viêm tụy cấp thay đổi từ 33- 90% trường hợp Theo Patrick Thomas (2003) 20% trường hợp siêu âm bình thường trong viêm tụy cấp [164], theo Suresh T Chari [206] 25- 35% trường hợp Hai dấu hiệu cổ điển của viêm tụy cấp trên siêu âm tụy đó là kích thước tụy lớn và nhu mô tụy giảm âm [35] [76]

Tăng kích thước của tụy: Coleman (1983) báo cáo qua 110 trẻ thăm khám trên siêu âm đánh giá được trên 85% các trường hợp viêm tụy cấp, tụy có thể lớn, phù nề, tụy lớn khu trú hoặc lớn toàn bộ, trong viêm tụy cấp tụy lớn là có

lẽ hầu như chiếm đa số [61]

Nhu mô tụy: Hình ảnh giảm âm nhu mô tụy trong viêm tụy cấp được phát hiện bởi Swischuk và Hayden (1985) [207] Nhu mô tụy giảm âm trong viêm tụy cấp do tình trạng phù nề tổ chức kẽ Nhu mô tụy giảm âm (Hypoechogenicity) theo Coleman [61] chiếm khoảng 44% trường hợp trong viêm tụy cấp ở trẻ em Một số bệnh nhân viêm tụy cấp thể nhẹ nhu mô bình thường, hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất có lẽ vì xuất huyết, hoại tử hoặc hoại

tử mỡ Hình ảnh các tổ chức xung quanh tụy không bình thường là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý viêm tụy cấp đó là tình trạng viêm xung quanh tụy Theo Swischuk và Hayden (1985) [2] cho rằng trong viêm tụy cấp ở trẻ em nhu

mô tụy có thể bình thường, nhưng khoang xung quanh thận là có hiện tượng tăng

âm (Hyperechonicity) chiếm khoản 44% [207]

Kích thước ống tụy: Nghiên cứu ở trẻ em Chao Hsun Chin [49] [192], Teele [210] đã đo kích thước ống tụy của trẻ em thấy 94% kích thước ống tụy ở trẻ em nhỏ hơn 2mm Theo ông hầu hết bệnh nhi bị viêm tụy cấp có dãn ống tụy

so với lứa tuổi, như vậy đo độ dãn của ống tụy ở trẻ em giúp cho chẩn đoán viêm

tụy cấp ở trẻ em Mức độ nặng của tình trạng giãn ống tụy ở trẻ em chỉ ra tiến triển

và có tương quan với tình trạng viêm của tụy [132], [230] Theo Erica Pelletion [167], Gordon uretsky [223], dãn ống tụy gợi ý nguyên nhân viêm tụy cấp do tắc nghẽn

Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịch quanh tụy, dịch ở khoang trước thận, dịch ở hậu cung mạc nối, dịch ổ bụng [60], u nang giả tụy, áp xe tụy, xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch Dịch khu trú ổ bụng trong viêm tụy cấp chiếm 21% tổng số các trường hợp Nếu dịch ổ bụng tồn tại kéo dài hơn 6 tuần thì hình thành nên u nang giả tụy, còn lại dịch ổ bụng thường tự tiêu, hơn 1/2 tự lành Bên cạnh đó siêu âm còn giúp phát hiện áp xe tụy, đồng thời theo dõi kiểm tra trong quá trình điều trị Siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc hút các ổ dịch khu trú Siêu âm màu giúp phát hiện các biến chứng giả phình mạch Hiện tượng can xi hóa giúp chẩn viêm tụy tái phát hay viêm tụy mãn [167] Siêu âm giúp theo dõi hình ảnh theo dõi kiểm tra tiến triển của bệnh [61] [76] [78] [150] [192] [200]

Độ nhạy độ đặc hiệu của siêu âm: Theo Tiao MM, ở trẻ em độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 78,4% [213] Theo Neoptrolemos [154] độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 100%, đồng thời khảo sát được hơn 87% các trường hợp viêm tụy cấp ở trẻ em siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp có giá trị dự báo dương tính là 0,93 và dự báo âm tính là 0,78 [76] Hiệu quả trong chẩn đoán viêm tụy cấp của siêu âm là 62- 92% [13] Theo Gob [85] [192], độ chính xác trong chẩn đoán viêm tụy cấp của siêu âm ở trẻ em là 80%

1.9.2.2 Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em

X quang bụng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán trong viêm tụy cấp Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hình ảnh X- quang bụng không bình thường ở các trường hợp viêm tụy cấp chiếm từ 50-80%

Các hình ảnh trên X-quang bụng thường thấy trong viêm tụy cấp: (1) Dấu hiệu chướng hơi trong ruột là hay gặp nhất, đặc biệt là dấu hiệu “colon cut off sign”, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 10-56% (2) Dấu “sentinel loop” là dấu hiệu

mô tả dãn một đoạn ruột (ruột non, tá tràng hoặc đại tràng ngang) đơn độc ở

bên trái bụng (3) Hình ảnh có hơi trong tụy gợi ý biến chứng áp xe tụy, chiếm 3-4% trong các trường hợp viêm tụy cấp (4) Hình ảnh khí ở trong ổ bụng là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng [167] (5) Hình ảnh canxi hoá tụy thấy trong chẩn đoán viêm tụy mạn, hay gợi ý sỏi

X Quang phổi: Hình ảnh X quang phổi không đặc hiệu cho viêm tụy cấp Một phần ba bệnh nhân viêm tụy cấp có X- quang phổi không bình thường Những bất thường bao gồm bất thường tại cơ hoành, cơ hoành trái cao chiếm 80% trường hợp, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi và đặc biệt là suy hô hấp cấp Tràn dịch màng phổi thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp nhất là tổn thương màng phổi trái [132], ngoài ra có thể gặp viêm phổi thâm nhiễm, có thể thấy được u nang giả tụy trong trung thất do

dò qua thực quản ARDS thường gặp trong viêm tụy cấp nặng và có tỷ lệ tử vong cao vào giữa ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi khởi bệnh viêm tụy cấp

Chỉ định chụp CLVT: Chụp để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, tìm xác định các biến chứng [20] [ 21] [ 22] [40] [ 130]

CLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp: Clavien [59] thấy rằng độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 92% và độ đặc hiệu là 100% [59] Nghiên cứu của Block nêu lên giá trị dự báo dương tính chẩn đoán hoại tử của tụy là 92% CLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em có độ nhạy 92% và đặc hiệu 100%, nhưng ở bệnh nhân viêm tụy cấp ở trẻ em ở thể nhẹ thì 15-30%

có hình ảnh CLVT bình thường [59] Tsann-Long Hwang 2000 [104], cho rằng 15-30% CLVT bình thường ở viêm tụy cấp thể nhẹ [21] [59]

Các dấu hiệu CLVT trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp nhẹ thấy

có sự tăng nhẹ về kích cỡ, sự tăng kích cỡ của tụy từ trung bình đến lớn,

thường là toàn bộ tuyến, tụy lớn thường kèm theo tình trạng phù nề của nhu

mô tụy, bờ của tụy thường không đều, tổ chức mỡ xung quanh tụy thường mờ

và dày lên Quá trình viêm lan rộng ra xung quanh tụy Sự dày lên của mạc treo ruột, hoặc các tổ chức xung quanh thận là thường thấy Có sự phá huỷ của

tổ chức mỡ xung quanh tụy bởi sự viêm, phù nề, hoại tử mô, và máu

CLVT không chỉ chẩn đoán viêm tụy cấp, mà còn xác định được thể viêm tụy cấp, chẩn đoán biến chứng viêm tụy cấp như dịch xuất tiết [118], u nang giả tụy, viêm tụy cấp hoại tử, hình ảnh hoại tử nhiễm trùng [130], áp xe tụy, biến chứng mạch máu và xuất huyết, tiên lượng, và vai trò của CLVT trong can thiệp điều trị giúp chỉ định điều trị nội ngoại khoa, hướng dẫn dẫn lưu, theo dõi tiến triển của ổ hoại tử [22] [59]

1.9.2.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

Kỹ thuật chụp MRI tụy đã xuất hiện vào những năm đầu 1980, nhưng nó không phổ biến dùng trong chẩn đoán viêm tụy cấp, MRI có giá trị hơn CLVT trong phát hiện hoại tử tụy, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận [174] MRI giống như CLVT là có hạn chế trong trường hợp chướng hơi trong ruột và hiện tượng canxi hóa Giống như CLVT, MRI cũng xác định được mức độ hoại tử và giúp tiên lượng bệnh nặng [22]

MRI dùng để đánh giá sự biến đổi của tụy hay xung quanh tụy trong viêm tụy cấp, trong trường hợp viêm tụy cấp thể nhẹ có thể hình ảnh bình thường MRI cũng hơn CLVT là xác định sự lan toả dịch tiết và những đặc điểm của dịch tiết và có giá trị tiên lượng [174], ở trẻ em MRI hạn chế sử dụng hơn

1.9.2.5 Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (Endoscopie Retrograde Cholangio Pancreatography: ERCP)

ERCP được mô tả bởi MC Cune và cs vào năm 1968 Trong giai đoạn đầu chủ yếu là chẩn đoán, nhưng dần dần về sau được áp dụng trong điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu

ERCP có thể xác định được những nguyên nhân không thông thường xuất hiện như sỏi nhỏ các u nhú xung quanh bóng tá tràng, ống tụy hẹp, và những bất thường về giải phẫu tụy như tụy đôi, tụy nhẫn, và u nang ống mật chủ, thỉnh thoảng ERCP cũng phát hiện được tăng trương lực cơ vòng oddi [93], là một nguyên nhân không thường xuyên gây viêm tụy cấp ở trẻ em [211], hay viêm tụy tái phát [93], chấn thương đứt, dập ống tụy Nhưng ERCP gây các biến chứng như viêm tụy cấp nhẹ 10% cả ở người lớn và trẻ em [214] Theo Alleudorph và Richieri chapay [182], ở trẻ em biến chứng sau ERCP là 12%

bị viêm tụy cấp nhẹ và tự lành, gần đây tỷ lệ này còn 5%

1.9.2.6 Chụp mạch máu (Angiography)

Biến chứng mạch máu trong viêm tụy cấp [106] thường gặp đó là giả phình mạch hoặc vỡ mạch tự do, theo Gambiez và cs, Boudghene và CS [79] [106] đã báo cáo chụp angiography có độ nhạy 93% để xác định vị trí chảy máu, tỉ lệ thành công là 79 và 78% [83], ngoài ra Angiography giúp đánh giá

độ hẹp của động mạch tụy và xung quanh tụy Nghiên cứu của Goldstein cho thấy tỉ lệ hẹp hay tắc của tĩnh mạch khoảng 36%, Reuter, Redman và Joseph cho thấy bất thường động mạch 39%, hẹp hoặc tắc tĩnh mạch chiếm 16% White A và cs 1976 nghiên cứu cho thấy rằng hơn 10% bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng aneuryms hoặc giả phình mạch

1.9.2.7 Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonography)

EUS là một quá trình nội soi có đầu dò bằng siêu âm đi vào đường tiêu hóa cho phép nghiên cứu tụy và đường mật với hình ảnh chi tiết và cụ thể [166] EUS không những có lợi trong chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, mà còn giúp chẩn đoán biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử, hoặc áp xe) ở trong hay ở xung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy, đồng thời chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp EUS giống như CLVT có thể chẩn đoán phân biệt giữa viêm tụy cấp thể phù và hoại tử trong tất cả các trường hợp Tuy vậy EUS không có giá trị xác định thăm khám các tổn thương viêm lan toả xung quanh khoang ổ bụng như CLVT [205] [181] EUS có độ nhạy và độ

đặc hiệu là 97% và 100% trong chẩn đoán sỏi đường mật [15] EUS là phương pháp để phát hiện bất thường nhu mô tụy và ống tụy với độ chính xác cao Nó cũng giúp loại phát hiện các u tụy và u nhú Nó cũng hữu ích trong việc phát hiện viêm tụy mạn thông qua các biến đổi trong nhu mô và ống tụy Ngoài ra

nó còn phát hiện các bất thường bẩm sinh như tụy đôi (pancreas divisum), AUPBD, choledochocele hoặc tụy nhẫn trong tầm tay của nhà nội soi có kinh nghiệm Tuy nhiên, nhược điểm chính của EUS là khó phổ biến.Tóm lại, EUS

có hình ảnh rõ ràng và có độ phân giải cao, EUS rất có ích trong thăm dò tụy,

là một kỹ thuật xâm nhập, không ăn tia, không cần thuốc cản quang EUS có thể lặp lai nhiều lần, và có lợi để theo dõi biến chứng của viêm tụy cấp [205] [149]

1.9.3 Xét nghiệm về gen

Có nhiều gen bất thường trong viêm tụy cấp, mặc dù về mặt tính chất chưa được khám phá nhưng các tác giả tin tưởng rằng những đột biến gen thường gặp trong viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân Yếu tố gen làm tăng khả năng mắc bệnh viêm tụy cấp và thường thấy ở viêm tụy cấp tái phát và làm tăng bệnh nặng Có 3 yếu tố gen hay gặp đó là Cationic trypsinogen (PRSS1), Pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK1), Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) Cho đến nay nghiên cứu trên bệnh nhân viêm tụy cấp về gen đã phát hiện:

1 50% bệnh nhân có ít nhất một hoặc nhiều đột biến của một trong 3 gen đã xác định được (CFTR, SPINK1, PRSS1)

2 42% bệnh nhân mang 1 hoặc nhiều đột biến CFTR

3 19.8% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở gen SPINK1

4 7.6% có mang 1 hay nhiều đột biến gen PRSS1 Ambry Genetics

5 11.5% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở cả 2 gen (Corp 2004)

1.10 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM TỤY CẤP

Cho đến nay chẩn đoán xác định viêm tụy cấp không có tiêu chuẩn vàng, phải

dựa vào yếu tố phối hợp giữa lâm sàng, amylase, lipase máu, chẩn đoán hình ảnh siêu âm, CT, MRI, phẫu thuật và giải phẫu bệnh [58] [62] [203] bằng các

hệ thống cho điểm chẩn đoán

Hệ thống chẩn đoán của tác giả Masaru Koizumi (2006) [122] Chẩn

đoán viêm tụy cấp khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

 Đau bụng cấp và vùng bụng trên mền

 Tăng enzym tụy trong máu, nước tiểu, hoặc dịch cổ trướng

 Có hình ảnh bất thường ở tụy trên: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, MRI

Hệ thống chẩn đoán của tác giả Sternby [203]

Bảng 1.9 Hệ thống cho điểm chẩn đoán viêm tụy cấp

1 Đau bụng

2 Tăng Amylase máu hơn 5 lần bình thường hoặc

tăng Amylase máu và tăng Lipase máu

3 CT scan hoặc Siêu âm

Dấu hiệu nghi ngờ

Chẩn đoán xác định qua phẫu thuật: ở những trường hợp viêm tụy cấp

có biến chứng viêm phúc mạc và có chỉ định phẫu thuật

Chẩn đoán nguyên nhân: Phối hợp tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiêm miễn dịch, xét nghiệm gen, đo ECG với chẩn đoán hình ảnh XQ bụng ngực, siêu âm bụng, CT scanner và các xét nghiệm khác như ERCP giúp tìm các nguyên nhân viêm tụy cấp

1.11 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em tương tự như người lớn [42] ở trẻ em

cấu trúc bất thường là nguyên nhân hay gặp gây viêm tụy cấp, do vậy chỉ định nội soi và phẫu thuật thường được chỉ định nhiều hơn người lớn [198] [226] Cho đến nay chưa có thuốc đặc hiệu nào để điều trị viêm tụy cấp được công nhận [23] [41] [201] Nhưng chẩn đoán đúng và xác định đúng thể của bệnh

là rất cần cho điều trị, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, cần thiết điều trị tích cực ngay từ ban đầu

Sơ đồ 1.5 Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp chung (Fred Gorelick, Anil

Nagar, 2006 [87])

1.11.1 Điều trị nội khoa

* Giai đoạn trong 14 ngày đầu: Chủ yếu điều trị triệu chứng, nổi bật là hội chứng đáp ứng viêm, suy chức năng một hoặc nhiều cơ quan [156]

* Giai đoạn thứ hai: Nổi bật là tình trạng biến chứng như bội nhiễm, nhiễm trùng huyết, các ổ hoại tử tụy bội nhiễm

Mục tiêu của điều trị ban đầu là hồi phục nước và cân bằng điện giải, nuôi dưỡng đảm bảo, và phòng các biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân

Bù dịch và điện giải:Trong viêm tụy cấp lượng dịch mất do: nôn, tiêu

chảy, sự mất dịch do dịch đi vào các mô, hoặc do tăng tính thấm thành mạch dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn Do vậy truyền dịch tĩnh mạch sớm rất quan trọng trong điều trị ban đầu nhằm giảm bớt những biến chứng suy chức năng các cơ quan về sau [42] Dung dịch thường dùng là Natri clorua 9%o hoặc

dung dịch Ringer lactate, hoặc dung dịch cao phân tử Số lượng dịch bù tuỳ thuộc đánh giá lâm sàng của từng bệnh nhân, Kali clorua nên cho thêm vào dịch truyền 100mEq/ ngày Magne và can xi nên theo dõi và bù sự thiếu hụt theo điện giải đồ Hồi phục nước và điện giải ban đầu thành công là góp phần

phòng các biến chứng hệ thống trong viêm tụy cấp [42]

Máu và các chế phẩm của máu plasma: Truyền máu được chỉ định khi HCT

< 25% vì giá trị tối thiểu của HCT để nhu mô tụy được tưới máu là 30-35% [121]

Insulin: Tăng đường máu thường gặp trong viêm tụy cấp, nhất là thể

nặng, điều trị hiệu quả bằng insulin Đường máu >13,9mmol/l (250mg/dl) cần

chỉ định truyền insulin tĩnh mạch

Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh được chọn lựa phải là kháng sinh

phổ rộng nhạy cảm với các loại vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomona, vi khuẩn ở ruột khác và phải thấm tốt vào tụy như quinolone, cefotaxime, clindamicina, metronidazol, imipenem Đặc biệt các kháng sinh metronidazol, pefloxacina, imipenem thấm rất tốt vào tổ chức tụy hoại tử Những nghiên cứu gần đây cho rằng sử dụng kháng sinh nhằm mục đích phòng và cải thiện các biến chứng của viêm tụy cấp nhất là viêm tụy cấp thể nặng [12] Biến chứng nhiễm trùng được xem như là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong bệnh lý viêm tụy cấp thể nặng [26] [66] [141] Sự thay đổi của các loại vi khuẩn đặc biệt là các chủng vi khuẩn kháng thuốc đăt ra một vấn đề rất khó khăn cho liệu pháp điều trị kháng sinh Đặc biệt các loại vi khuẩn gram dương và nấm tồn tại trong các mô tụy và mô xung quanh tụy có

tỷ lệ bệnh nặng và tử vong rất cao [84]

Bảng 1.10 Các loại vi khuẩn phân lập được trong NC của Moody 1995

* Khuyến cáo: Liệu pháp kháng sinh là bắt buộc ở bệnh nhân viêm tụy cấp

thể nặng Kháng sinh nên cho trong giai đoạn sớm của bệnh (trong vòng 96 giờ đầu sau khi khởi bệnh) Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 14 ngày,

có thể kéo dài 3-4 tuần Imipenem là một loại kháng sinh có tác dụng với tất

cả các tác nhân gây bệnh

Hút dịch bằng ống thông dạ dày: Chỉ định nôn nhiều, bụng chướng,

xuất huyết tiêu hoá trong những trường hợp viêm tụy cấp nặng Viêm tụy cấp nhẹ không cần đặt sonde dạ dày ống thông dạ dày không phải là chỉ định bắt

buộc thuờng xuyên

Thở oxy: Thở oxy qua sonde mũi là rất cần thiết ngay khi bệnh nhân

mới nhập viện, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp, thiếu oxy, nhịp thở nhanh,

hoặc có dấu hiệu suy hô hấp cấp sắp xảy đến [99]

Giảm đau: Cần cho thuốc giảm đau ngay khi bệnh nhân mới vào viện

Bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng thường có triệu chứng đau kéo dài không đáp ứng với các thuốc giảm đau bình thường do đó nên dùng Meperidine100 -

150 mg IM mỗi 3-4 giờ 1 lần Thuốc Morphine, một số nghiên cứu cho rằng

mặc dù gây co thắt cơ vòng Oddi, nhưng cũng được sử dụng có hiệu quả

Hạ sốt: Nếu sốt cao thì cho Paracetamol liều 10mg/kg/ngày

Bổ sung các vitamine như vitamine B1, acid folic, vitamine C, vitamine B6

Vai trò của thuốc chống viêm và chống hoại tử trong điều trị viêm tụy cấp

 Thuốc ức chế proteaza: Vai trò ức chế của proteaza như Gabexate

Mesilate mặc dầu trên thực nghiệm cho thấy có hiệu quả song cần phải chứng minh qua NC lâm sàng nhiều hơn để có kết luận rõ trên lâm sàng Hiện tại Gabexate mesilate chưa được chỉ định điều trị rộng rãi trong viêm tụy cấp [16]

 Thuốc ức chế hoạt động của tiểu cầu: Mặc dù vai trò của

cytokinestrong đáp ứng của hệ thống viêm rất quan trọng, nhưng ngày nay hàng loạt các thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh được hiệu quả của nó trên lâm sàng điều trị viêm tụy cấp nặng Cho đến nay Lexipafant chưa được

khuyến cáo sử dụng để điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp [108] [147]

 Các thuốc kháng tiết: Thuốc kháng H2 hoặc các thưốc ức chế bơm proton

có thể được sử dụng để ức chế kiềm chuyển hoá và phòng loét do stress

 Thuốc chống viêm: Corticoid chưa có chỉ đinh dùng trong điều trị viêm

tụy cấp

Nuôi dƣỡng:

 Viêm tụy cấp là một tình trạng bệnh lý tăng chuyển hoá dẫn đến sút cân nhanh, mất mỡ và protein nhanh [112] [227] [242] [246] Viêm tụy cấp thể nhẹ chiếm 80%, ở thể này không yêu cầu phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn hoặc nuôi qua sonde dạ dày, mà nên tiếp tục cho ăn bằng đường miệng ngay trong 4 ngày đầu Bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá được thực hiện đồng thời Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy nuôi dưỡng hoàn toàn qua ruột ở những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, an toàn và có hiệu quả [53] [95] [108] [110] [242], đáp ứng với hệ thống viêm của bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá làm giảm CRP, IL-6, và TNF- a [242], giảm biến chứng nhiễm trùng, giảm tỷ lệ can thiệp phẫu thuật, giảm thời gian điều trị tại bệnh viện, và làm giảm tỷ lệ tử vong Vai trò của chế độ ăn giầu glutamin và dinh dưỡng miễn dịch (immunonutrition) đã được nhấn mạnh mới đây, cho

thấy có tăng cholinesteraza, albumin và bạch cầu, cũng như làm giảm CRP, và giảm thời gian nằm bệnh viện [157], có sự tăng đáng kể globulin miễn dịch IgG huyết thanh, và protein phụ thuộc vitamin A và sự khôi phục nhanh hơn

một cách đáng kể [97]

 Nếu có tình trạng kém hấp thu, thì chỉ định hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch là bắt buộc, sử dụng dung dịch nuôi dưỡng hoàn chỉnh chứa đầy đủ thành phần carbonhydrate, protein, và lipid Trừ những trường hợp tăng lipid máu, trong những trường hợp này thì phải loại trừ thành phần lipid Phải tính toán lượng calory yêu cầu của từng bệnh nhân dùng phương pháp Harris Benedict Equation, và chú ý đến yếu tố stress hoặc sử dụng đo calory gián tiếp Nói chung bệnh nhân nặng yêu cầu từ 800-1000 kilocalo/ ngày, trong đó 50-60% đường, 16-20% protein, 20-30% lipid [9] [10] [53] [112] [245]

o Theo dõi lâm sàng

 Theo dõi huyết động: Cần phải theo dõi sát để điều chỉnh các chức

năng sống: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, nước tiểu, độ bão hòa oxy Tuỳ thuộc vào thực tế và dấu hiệu lâm sàng, nhưng cần đưa bệnh nhân đến những bệnh viện trung tâm, khoa điều trị tích cực đặc biệt những bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng và có những dấu hiệu nặng Theo Hiệp hội Tiêu hóa Anh các trung tâm này cần phải có đầy đủ các khoa nội và khoa ngoại chuyên khoa, phải có đầy đủ các thầy thuốc về chuyên khoa tiêu hoá, cấp cứu hồi sức, nội soi, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh Có thể làm các xét nghiệm chuyên khoa như CT, siêu âm bất kỳ lúc nào, và ngay cả MRI và angiography để trợ giúp nhưng phải có chỉ định chặt chẽ [41]

 Khí máu: Bệnh nhân có thể có huyết áp bình thường do hiện tượng co

mạch, mà hậu quả của hiện tượng co mạch này dẫn đến thiếu máu cục bộ ở tụy và dễ dàng dẫn đến hoại tử hơn [121], vì vậy các xét nghiệm khí máu động mạch và PH máu là yêu cầu cần thiết

 Tình trạng hô hấp: Thiếu oxy và tăng nhịp thở là 2 triệu chứng đầu tiên

của suy hô hấp [127] [128] Nếu có bất kỳ triệu chứng suy hô hấp hoặc hội chứng ARDS (Acute respiratory distress syndrome) thì cần phải chụp X- quang

phổi ngay để kiểm tra nhu mô phổi Nếu cần thiết cần cho thở máy hỗ trợ, bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng thường có triệu chứng suy chức năng hô hấp

o Tiến hành đồng thời làm các xét nghiệm

Bảng 1.11 Bảng các yêu cầu XN và theo dõi ban đầu trong điều trị VTC

Ngay khi nhập viện: Dấu hiệu sống, SaO2,

Nước tiểu trong 2 giờ đầu

Điện giải đồ, Mg, Ca, Cr, BUN/ 8 giờ Bạch cầu máu

Khí máu động mạch

X quang phổi

X quang bụng Hồi sức tiếp theo: Dấu hiệu sống, SaO2,

Nước tiểu trong 4 giờ đầu Xét nghiệm hàng ngày

Sonde dạ dày nếu cần Đưa tới đơn vị cấp cứu nếu có dấu hiệu suy chức năng cơ quan

1.11.2 Điều trị ngoại khoa

Sơ đồ 1.6 Phác đồ điều trị ngoại khoa chung (Uhl, Pancreatology 2002)

* Khuyến cáo về chỉ định điều trị ngoại khoa trong viêm tụy cấp của

hội tụy học quốc tế (International Association of Pancreatology: IAP)

- Khuyến cáo 1: Viêm tụy cấp thể nhẹ không có chỉ định phẫu thuật

- Khuyến cáo 2: Dùng liệu pháp kháng sinh để làm giảm tỷ lệ nhiễm

trùng và hoại tử nhưng có thể không cải thiện được tỷ lệ sống sót

- Khuyến cáo 3: Thủ thuật FNAB nên được tiến hành để chẩn đoán phân

biệt giữa hoại tử tụy vô trùng hay nhiễm trùng ở bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng huyết

- Khuyến cáo 4: Bệnh nhân có triệu chứng hay dấu hiệu nhiễm trùng ổ

hoại tử tụy hay nhiễm trùng huyết thì có chỉ định can thiệp bao gồm phẫu thuật và dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Khuyến cáo 5: Bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử vô trùng (FNAB âm

tính) nên điều trị nội khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa có chọn lựa

- Khuyến cáo 6: Điều trị phẫu thuật sớm trong 14 ngày đầu sau bệnh

khởi phát là không được khuyến cáo ở những bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử, trừ khi có những chỉ định đặc biệt

- Khuyến cáo 7: Phẫu thuật và những kỹ thuật can thiệp điều trị khác

nhau có chỉ định thích hợp nhằm hạn chế tối thiểu gây tổn thương các cơ quan, và loại bỏ được tổ chức hoại tử và dịch rỉ trong ổ bụng

- Khuyến cáo 8: Thủ thuật cắt bỏ túi mật cần phải được thực hiện để

phòngviêm tụy cấp tái phát do sỏi mật

- Khuyến cáo 9: Viêm tụy cấp do sỏi mật thể nhẹ, thủ thuật cắt bỏ túi mật

cần phải được thực hiện ngay khi viêm tụy cấp hồi phục và ngay khi bệnh nhân nằm viện

- Khuyến cáo 10: VTC nặng do sỏi mật, thủ thuật cắt bỏ túi mật cần phải

trì hoãn cho đến khi hồi phục các dầu hiệu viêm và các triệu chứng lâm sàng

- Khuyến cáo 11: Thủ thuật cắt cơ vòng nội soi là một thay thế mới cho

thủ thuật cắt bỏ túi mật phải trải qua phẫu thuật, để hạ thấp nguy cơ VTC tái phát sau tắc mật do sỏi Tuy nhiên cần phòng ngừa bội nhiễm ổ hoại tử vô trùng