nghiên cứu tình trạng di căn hạch nách và kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên (phẫu thuật scanlon)

Mười năm trở lại đây, với sự hiểu biết đầy đủ về bệnh sử tự nhiên của ung thư vú và việc sàng lọc chẩn đoán sớm ngày càng phát triển, bệnh nhân vào viện ở giai đoạn còn mổ được đã tăng l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú không những là một loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn

là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới

Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25 - 35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ và Canada đến 2 - 5/100.000 dân ở Nhật, Mehico, Venezuela [9]

Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tăng cao ở các nước Bắc Mỹ và châu Âu, trong khi ở các nước châu á và châu Phi có xu hướng thấp hơn ở Hoa Kỳ trong năm

1993, đã có 182.000 ca ung thứ vú mới mắc ở phụ nữ Tỷ lệ hằng năm theo ước tính 100,2 ca mới/100.000 dân Từ năm 1973, tỷ lệ đã tăng trung bình hằng năm 1,8% [117]

Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú đứng hàng thứ 2 tại các nước Đông Nam á (sau ung thư phổi) và chiếm 20% trong tổng số các ung thư ở phụ nữ [117]

Tại Việt Nam, ung thư vú ngày càng có xu hướng tăng cao Theo nghiên cứu ghi nhận ung thư của Phạm Hoàng Anh và Nguyễn Bá Đức (2002) ung thư

vú đứng hàng đầu trong tất cả các loại ung thư phụ nữ và chiếm 15% tổng số các ung thư [1] Bệnh viện K đã tiến hành ghi nhận quần thể cho ung thư vú trên người Hà nội và công bố tỷ lệ mới mắc hàng năm là 29,8/100.000 dân vào năm 2000[10] Tính chung cả nước, ung thư vú vẫn đứng hàng thứ 2 trong số 10 loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 12,2% và đứng hàng thứ 6 trong tổng số ung thư chung cho cả 2 giới [10], [16]

Theo Nguyễn Mạnh Hùng và Lê Đình Roanh, đa số các trường hợp bệnh nhân được khám và điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội đều ở giai đoạn muộn (T1: 2%, T2: 43%, T3: 23% và T4: 32%) [17] ở nước ta hiện nay, việc điều trị ung thư vú chưa thống nhất về một phác đồ hoàn chỉnh Kế hoạch điều trị tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh, thường sử dụng kết hợp thay đổi giữa phẫu thuật, xạ trị

và hóa trị, thỉnh thoảng mới chỉ định điều trị đơn độc Mười năm trở lại đây, với

sự hiểu biết đầy đủ về bệnh sử tự nhiên của ung thư vú và việc sàng lọc chẩn đoán sớm ngày càng phát triển, bệnh nhân vào viện ở giai đoạn còn mổ được đã tăng lên, nên cách điều trị đã thay đổi đáng kể, chủ yếu giải quyết 2 vấn đề:

- Tại chỗ: bằng phẫu thuật hoặc phối hợp với xạ trị

- Toàn thân: bằng hóa trị, nội tiết hoặc miễn dịch

Như vậy, dựa vào cơ sở nào để quyết định việc điều trị toàn thân hay tại chỗ? Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạch nách trong ung thư vú có một ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết định điều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thông qua sự xác định về mức độ di căn hạch, tỷ lệ hạch di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mô học

Chính vì vậy, phẫu thuật trong ung thư vú bao giờ cũng đóng vai trò then chốt trong quá trình điều trị Kể từ năm 1930, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên lần đầu tiên được Patey đề xuất và mãi đến năm 1948, phẫu thuật này đã thay thế cho phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted do tính ưu việt về thẩm mỹ và hiệu quả điều trị là ngang nhau Từ đó đến nay, đã có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu

là liên quan đến vấn đề vét hạch nách: Auchincloss (1963), Madden (1965) chủ trương vét hạch nách giới hạn ở mức I, II, Scanlon (1976) vét hạch nách mức I,

II, III mà vẫn bảo tồn được cơ ngực lớn, cơ ngực bé [132]

ở nước ta, các phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện nhưng chủ yếu là phương pháp Patey và Auchincloss Tuy nhiên, trong điều kiện của một tỉnh miền Trung khi mà công tác sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú chưa được tiến hành rộng rãi, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn còn cao thì việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên

có vét hạch nách giới hạn là khó phù hợp Chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật như vậy sẽ không đánh giá đầy đủ tình trạng di căn hạch nách và rất khó khăn cho tiên lượng, đặc biệt là người dân không phải ai cũng có đủ điều kiện để điều trị

bổ trợ bằng hoá chất, nội tiết trong một thời gian dài Việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon là một cải tiến của phương pháp Patey

không những khắc phục được những hạn chế trên mà còn có tính ưu việt về thẩm mỹ do bảo tồn được các cơ ngực Do vậy, chúng tôi chọn lựa phẫu thuật này làm phương tiện vừa để chẩn đoán vừa để điều trị bệnh tại chỗ

Ngoài những lý do mang tính chuyên môn kể trên, thì ở miền Trung vẫn chưa có một báo cáo nào đáng khích lệ nhằm bổ sung vào bức tranh toàn cảnh

ung thư vú ở nước ta Chính vì vậy, tôi chọn đề tài: "Nghiên cứu tình trạng di

căn hạch nách và kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên (phẫu thuật Scanlon)" làm luận án Tiến sĩ

Mục đích của đề tài:

1 Đánh giá tình trạng di căn hạch nách trên bệnh nhân ung thư tuyến vú giai đoạn II, IIIA bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon tại Bệnh viện Trung ương Huế

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bằng theo dõi tái phát di căn và tỷ

lệ sống thêm đối với bệnh nhân ung thư tuyến vú ở giai đoạn trên

C¬ ngùc lín

C¬ r¨ng tr-íc

C¸c d©y ch»ng Cooper C¸c tuyÕn quÇng vó

quÇng vó

bãng

C¸c èng dÉn s÷a

C¸c tiªñ thuú tuyÕn

H×nh 1.1 Gi¶i phÉu tuyÕn vó

(Nguån: Atlas gi¶i phÉu ng-êi, 1994, Frank H Netter, tr.185)

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ

1.1.1.Giải phẫu tuyến vú và vùng nách ở người trưởng thành

1.1.1.1 Giải phẫu tuyến vú

Tuyến vú kéo dài theo hướng thẳng đứng từ xương sườn II đến VI, nằm ngang từ bờ bên xương ức cho đến đường nách giữa Phần lớn nhất của vú (khoảng 2/3) nằm trên cơ ngực lớn và phần còn lại nằm trên cơ răng trước Vú

có hình bán cầu như cái lưỡi, có thể vồng lên, xuống, ngang Sở dĩ vậy là do có đuôi nách Spence Đây là một chỗ mô vú nối dài từ phần trên ngoài của vú, ngang qua cửa ngõ của hố nách, gọi là lỗ Langer Vì thế, mặc dù vú ở phía ngoài

hố nách nhưng đuôi nách lại nằm sâu trong hố này Điều này liên quan trực tiếp

đến các tuyến vùng nách, vì thế nó rất dễ bị hiểu lầm là một khối u hay là hạch bạch huyết vùng nách [22],[33]

Mặt sau của vú nằm trên mạc cân bao phủ lấy cơ ngực lớn và cơ răng trước Tuyến vú gồm nhiều thùy (thường là 12 thùy) từ đó phân chia thành nhiều tiểu thùy, những tiểu thùy này lại gồm nhiều nang tuyến Các thùy tuyến vú sắp xếp theo hình nan hoa tập trung vào núm vú và mỗi thùy được dẫn lưu bởi một ống tuyến dẫn sữa, có 12 đến 20 ống tuyến như vậy đổ vào núm vú Toàn bộ tổ chức này nối với phần da ngực bởi một hệ thống sợi gọi là dây chằng Cooper Những dây chằng này quan trọng về mặt lâm sàng, vì một khi những tế bào ung thư xâm lấn sẽ làm cho chúng co rút lại, làm cho da bị co kéo hoặc là dính vào

da vú Những ống tuyến đổ vào núm vú một cách độc lập, mỗi ống lại có một bóng dãn ra ở phần cuối [22], [dt 70]

Núm vú có hình nón và thường nằm ngang ở vùng gian sườn thứ IV Đáy núm vú được bao bọc xung quanh bởi một vùng sắc tố tròn, đường kính khoảng 5cm gọi là quầng vú Quầng vú và núm vú có màu sắc thay đổi tùy theo từng người, ở người trẻ tuổi thường có màu hồng, trong thời kỳ có thai chúng trở nên nâu hơn ở quầng vú có nhiều nhú nhỏ gọi là những tuyến Montgomery quầng vú Đây là những tuyến nhầy có tác dụng bôi trơn núm vú trong thời kỳ tiết sữa [22], [33]

1.1.1.2 Hệ thống bạch huyết tuyến vú

Hệ thống bạch huyết tuyến vú rất phong phú, rải khắp tuyến vú và được nối với các hệ thống bạch huyết lân cận Có thể chia ra hệ thống bạch huyết trong và ngoài vú [dt 13], [33]:

* Hệ thống bạch huyết ngoài vú

- Bạch huyết ở vùng da: Mạng bạch huyết từ phần da bao bọc của vú đổ vào một thân rồi đi đến các hạch vùng nách cùng bên ở vùng gần xương ức, bạch huyết có thể đi ngang và kết thúc ở vú hoặc các hạch của vùng nách của bên đối diện

- Bạch huyết ở quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú và quầng vú đi qua mạng lưới mạch Sappey dưới quầng vú Mạng mạch này bao gồm:

+ Thân ngoài: Chạy dưới quầng vú đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận thêm bạch huyết của nửa trên vú

+ Thân trong: Chạy từ đường giữa xương đòn rồi dưới quầng vú chạy xuống dưới và sang bên để đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận bạch huyết của nửa dưới vú

Hai thân này chạy vòng theo bờ ngoài cơ ngực lớn và nhập vào mạc đòn ngực và rồi đổ vào hõm nách, chúng thành một thân chính đi ngang qua nhóm tĩnh mạch nách [33], [dt116]

- Hệ thống bạch huyết vùng nách: Vào năm 1902 Cunéo vào Poirier đã trình bày một cách cụ thể hệ thống bạch huyết nách Năm 1932 Rouvière sử dụng lại những nghiên cứu này và chia thành 5 nhóm hạch dựa theo cách lan tràn tự nhiên của những tế bào ung thư vú[dt 145,146]

+ Nhóm hạch vú ngoài: (5 - 6 hạch) kèm theo các mạch máu cùng tên và thần kinh của cơ răng trước (thần kinh ngực dài), gồm 2 nhóm nhỏ:

 Nhóm dưới ở đỉnh hố nách: Ngay bờ ngoài của cân cơ ngực bé (mức I) ở đó có mạng nối giữa bó mạch ngực ngoài và bó mạch vai dưới Đó là những hạch đầu tiên bị xâm nhập bởi ung thư vú

 Nhóm trên nằm ở sau cơ ngực bé (mức II) chuỗi hạch này bị cắt ngang bởi thần kinh cơ răng trước

+ Nhóm hạch vai: (2 - 10 hạch) nằm ở một phần của bó thần kinh mạch máu vai sau (mức I), phía trước của cơ lưng rộng Bó thần kinh mạch máu của cơ này được giữ lại khi vét hạch ở bờ ngoài hố nách người ta cũng bắt gặp nhánh trên thần kinh liên sườn cánh tay

+ Nhóm hạch trung tâm: (4 - 5 hạch) nhóm hạch giữa nằm dưới cân cơ ngực bé (mức II), nhận bạch huyết từ nhiều mạch của nhóm mức I ở vùng giữa nách và bị cắt ngang bởi thần kinh liên sườn cánh tay

Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng nách

(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, 1994, Frank H Netter, tr.187)

Bạch huyết đến các hạch d-ới hoành và gan Bạch huyết đến vú bên đối diện

+ Nhóm hạch đỉnh nách dưới đòn: (3 - 6 hạch) nằm phía trên và sau cơ ngực bé (mức III), ở trước và dưới tĩnh mạch nách, nơi đó có quai ngực thần kinh mạch máu của các cơ ngực đi qua

Nhóm hạch này nhận mạch bạch huyết từ các nhóm hạch phía dưới và cánh tay, đó là nhóm hạch cuối cùng có thể cắt bỏ được Nó sẽ đổ vào các hạch dưới đòn, là nhóm hạch "canh" trước khi đổ vào dòng hội lưu bạch huyết trong vòng tuần hoàn chung Trong những trường hợp hiếm hơn, nhóm dưới đòn này

có thể xem như nhóm trung tâm, nhận hồi lưu bạch huyết của vú một cách trực tiếp nhờ các bó mạch xuyên từ cơ ngực đến nhóm hạch gian ngực Rotter (1 - 9 hạch)

+ Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Nằm ở phía dưới (mức I) và phần sau của gân cơ ngực bé (mức II) ở phía dưới và trước của mạch nách với một nhóm ngoài luôn (2 - 3 hạch) đi đến mặt trong cánh tay phía trước tĩnh mạch nách có một đệm bạch huyết quan trọng cần được bảo vệ khi vét hạch để tránh sự ứ đọng bạch huyết ở cánh tay Toàn bộ những hạch này sẽ đổ vào đỉnh nách (mức III) [33], [dt73]

Møc I

Møc II

Møc III

* Hệ thống bạch huyết trong vú

Hệ thống bạch huyết vú trong được trình bày lần đầu tiên bởi nhà giải phẫu học Ecossai Curikshamk vào năm 1790 nhưng mãi đến năm 1918 mới được nghiên cứu một cách chi tiết bởi Stibbe[dt146]

Một vài nhánh bạch huyết từ vú xuyên qua cơ ngực lớn và các cơ liên sườn

đi kèm với những nhánh xuyên của khoang gian sườn I, II, III, IV đến hạch vú trong Nhóm này nằm cách 1,5cm bờ bên xương ức dưới mạc nội ngực Nó chạy trong một đường hầm tam giác hợp bởi mặt sau trong màng phổi thành và trung thất

Số lượng hạch ở mỗi chuỗi vú trong rất thay đổi (1 - 10 trung bình là 4) chúng nằm ở giữa khoang gian sườn và không nằm sau vòng cung sụn sườn Người ta thường tìm thấy chúng ở mức của khoang sườn 1 và 2 ít gặp hơn ở mức khoang gian sườn 3 - 4 Chúng thường nhỏ 1 - 2mm đôi khi đơn giản chỉ là những nút bạch huyết

Chuỗi hạch vú trong sẽ trực tiếp dẫn vào nhóm hạch dưới đòn Một vài nhánh bạch huyết có thể sẽ tiếp nối lại với nhóm hạch dưới đòn (mức III) hoặc nhóm hạch trung thất khi khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều đó có thể giải thích tiên lượng xấu khi có di căn hạch vú trong[33],[dt 63]

Có 2 đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch ở đỉnh hõm nách

+ Đường xuyên qua cơ ngực: Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú trong mô quầng

vú lỏng lẻo giữa mạc ngực và vú xuyên qua cơ ngực lớn và theo nhánh của động mạch cùng vai ngực, đổ vào nhóm hạch dưới đòn Hạch bạch huyết của đường xuyên qua cơ ngực này nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé gọi là hạch Rotter

+ Đường sau cơ ngực: Được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp và nhận bạch huyết của 1/4 trên trong vú Nó chạy vòng ra bờ ngoài và ngược lên trên theo mặt sau của cơ ngực lớn hoặc mặt sau của cơ ngực bé và đổ vào đỉnh của hõm nách ở nhóm hạch dưới đòn Nhóm xuyên sau cơ ngực này là đường chính để đổ vào hạch hạ đòn hơn là các đường của hạch bạch huyết chính ở nhóm vú ngoài và

nhóm trung tâm của hạch nách Haagensen cho rằng điều này cho phép giải thích tiên lượng xấu của ung thư vú ở 1/4 trên trong tuyến vú [33], [dt145]

1.1.2 Sinh lý của tuyến vú bình thường

Vú là một cơ quan thụ cảm của các steroid buồng trứng trong máu cũng như niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt là kết quả của sự cân đối giữa estrogen

tỉ trọng nhân, nở to các hạt nhân và những thay đổi các thành phần khác trong tế bào Đặc biệt, các thể golgi, ribosome, các ti lạp thể tăng cả về kích thước và số lượng Trong pha nang, ở thời điểm giữa chu kỳ, khi mà estrogen được tổng hợp và tiết ra nhiều nhất thì sẽ xảy ra rụng trứng Một đỉnh thứ hai xảy ra ở giữa pha hoàng thể, khi tổng hợp progesteron ở hoàng thể đạt cực đại Tương tự, progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể của chu kỳ rụng trứng Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mô nang sẽ biệt hóa thành các tế bào tiết [9],[dt 38]

Những thay đổi biểu mô vú do các hormon là nhờ các thụ thể steroid trong

tế bào hoặc các thụ thể peptid gắn với màng tế bào Người ta đã tìm thấy các thụ thể của estrogen và progesteron trong dung dịch bào tương của biểu mô tuyến vú bình thường Thông qua sự gắn các hormon này vào các thụ thể đặc hiệu, sẽ có

sự thay đổi phân tử, dẫn đến những thay đổi về hình thái cũng như về sinh lý Tương tự, các thụ thể màng cũng có thể điều chỉnh tác dụng của prolactin Nồng

độ estrogen nội sinh tăng có thể có tác dụng giống histamin trên vi tuần hoàn vú, hậu quả là làm tăng tối đa dòng máu từ 3 - 4 ngày trước khi có kinh, với sự tăng trung bình thể tích vú 15 - 30cm2 Cảm giác đầy tức vú trước khi có kinh là do

tăng phù khoang giữa các thùy và tăng sinh các ống nang dưới tác dụng của estrogen và progesteron Khi có kinh, có sự giảm đột ngột nồng độ hormon sinh dục lưu hành và hoạt động của biểu mô cũng giảm xuống

Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô ngừng lại và bắt đầu một chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen Thể tích vú nhỏ nhất vào ngày thứ 5 - 7 sau khi hết kinh Những thay đổi tốc độ phát triển mô vú có tính chất chu kỳ liên quan đến sự thay đổi hormon trong pha nang trứng và pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự phát triển các tế bào biểu mô tăng lên trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt (pha hoàng thể) [9], [dt 39]

1.1.3 Cấu tạo hạch và chức năng sinh lý

Hạch là cơ quan bạch huyết nhỏ nằm chặn trên đường đi của các mạch bạch huyết

1.1.3.1 Cấu tạo

Hạch hình trứng hoặc hình thận, đường kính 3 - 5mm, có vùng lõm là nơi

có mạch máu đi ra, vào hạch Bạch huyết dẫn tới hạch bởi bạch huyết quản đến

và ra khỏi hạch bởi một hoặc hai bạch huyết quản đi xuất phát từ rốn hạch, có van trong bạch huyết chỉ đi một chiều khi qua hạch

1.1.3.2 Mô học

Hạch gồm mô liên kết bao bọc mô hạch huyết Nghiên cứu sâu về cấu trúc của hạch cho thấy trong mô bạch huyết chứa các đại thực bào, lympho bào, cho phép các thành phần bạch huyết và các tế bào tự do qua lại giữa mô bạch huyết

và bạch huyết, tạo điều kiện thuận lợi cho đại thực bào trong hạch giữ lại và có thể phá hủy các vi sinh vật khi các tế bào và các chất lạ nhằm làm sạch dòng bạch huyết đi qua hạch Ngoài ra trong nhu mô bạch huyết còn chứa một lượng nhỏ tế bào có hạt, số lượng bạch cầu có thể tăng lên rất nhiều khi hạch bị kích thích hay trong trạng thái bệnh lý của hạch

1.1.3.3 Sinh lý

Các chất lạ và các tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể và các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại, khi đi qua hạch Trong điều kiện có

thể, hạch sẽ làm chúng trở nên vô hại Vì vậy, bạch huyết khi đi qua hạch sẽ được làm sạch mà vai trò của nó là do đại thực bào và các tế bào võng các xoang bạch huyết đóng vai trò quyết định, tuy nhiên hạch bạch huyết là lá chắn rất ít hiệu quả với tế bào ung thư [15], [26]

1.2 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ VÚ

1.2.1 Các quan niệm về ung thƣ vú và tình hình nghiên cứu hiện nay

Ung thư vú được mô tả đầu tiên bởi người Ai Cập 3000 năm trước công nguyên Phẫu thuật là phương pháp điều trị lâu đời nhất Các biện pháp phẫu thuật được đưa ra, mở rộng, rồi vứt bỏ, sử dụng lại, rồi thu gọn có vẻ như bất tận Cho đến nay, việc điều trị ung thư vú đã trải qua nhiều thời kỳ khác nhau, mỗi thời kỳ đặc trưng cho những quan niệm khác nhau [74]

1.2.1.1 Thời kỳ cổ đại

Người cổ Ai Cập không sử dụng phẫu thuật để điều trị ung thư vú

Edwin Smith niên đại 3000 - 2500 trước công nguyên mô tả 8 trường hợp

u vú có loét, cứng, không nóng, không có dịch Y văn mô tả một số bệnh nhân được điều trị bằng cách đốt khối u với thanh sắt nung nóng đỏ Người ấn Độ niên đại 2000 trước công nguyên điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật, đốt nóng

và sử dụng hợp chất Arsenic Hypocrate (400-375 trước công nguyên) đã mô tả ung thư vú khá rõ ràng Theo kinh nghiệm của ông thì không nên điều trị vì nếu điều trị bệnh nhân chết nhanh hơn, nếu không điều trị ,bệnh nhân có thể sống được trong thời gian dài [74], [92]

1.2.1.2 Thời kỳ quan niệm ung thư vú là một bệnh toàn thân

Vào thế kỷ 2, Galen là một thầy thuốc nổi tiếng bấy giờ đã cho rằng ung thư vú gây ra là do một loại thể dịch đặc biệt trong cơ thể Chính Galen đã ví khối ung thư như một con cua có tĩnh mạch lớn xâm lấn ra xung quanh như những càng cua Trong suốt thời kỳ này, thuyết mật đen gây ung thư vú của Galen (Galen's black bile theory) đã thống trị cho đến khi có sự khám phá ra hệ thống bạch huyết của Ascelli (1622) và Pacquet, Bastholiuss, Rudbeck (1651)

1.2.1.3 Thời kỳ quan niệm ung thư vú là bệnh tại chỗ

Vào thế kỷ 18, một quan niệm mới về ung thư vú đã đem đến hy vọng cho việc điều trị bằng phẫu thuật

Năm 1757, Henri Francois Le Dran người Pháp đưa ra thuyết cho rằng: Ung thư giai đoạn sớm là bệnh tại chỗ, nó lan tràn theo đường bạch huyết đến hạch vùng và sau đó đổ vào tuần hoàn chung Le Dran cho rằng nếu phẫu thuật

ở giai đoạn sớm căn bệnh có thể chữa khỏi Năm 1773, Peyrilhe đưa ra phẫu thuật cắt bỏ u vú cùng với hạch nách và cắt cơ ngực tương tự phẫu thuật Halsted giới thiệu 100 năm sau

Năm 1883, William Steward Halsted - Giáo sư ngoại khoa bệnh viện Johns Hopkin đã đưa ra phương pháp cắt vú triệt để bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ

cơ ngực lớn, ngực bé, da trên cơ ngực, hạch nách và tuyến vú thành một khối".Khi ấy, đây là một phẫu thuật hoàn chỉnh được thực hiện cho bất kỳ trường hợp ung thư vú nào có thể mổ được và áp dụng rộng rãi khắp thế giới

Kết quả tái phát tại chỗ chỉ còn 6% so với 56 - 80% của các tác giả châu

Âu Rõ ràng phẫu thuật Halsted làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách đáng kể [74], [dt 91]

ở thế kỷ 20, phẫu thuật ung thư vú đã đạt đến đỉnh cao

Năm 1922, W Simpson Handley và con trai tập trung nghiên cứu chứng minh một tỷ lệ cao di căn của ung thư vú vào hạch vú trong bằng sinh thiết Cùng với thông tin này, một số nhà ngoại khoa đã mở rộng cắt vú tận gốc bao gồm lấy bỏ hạch vú trong gọi là phẫu thuật "cắt vú tận gốc mở rộng" Năm

1948, Margottini ở ý là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này Chẳng bao lâu Urban, Sugar Baker và các tác giả khác ở Mỹ cũng ủng hộ việc lấy bỏ hạch vú trong

Các nhà xạ trị ở thế kỷ 20 đã thừa kế và thống nhất quan điểm cắt vú triệt

để

Việc khám phá ra tia X (1895) bởi Wilhalm Conrad Roentghen đã thêm vào một công cụ mới quan trọng cho việc điều trị tại chỗ ung thư vú Năm 1903, Pierre và Marri Curie cùng với Henri Becquerel đã tìm ra Radium - nguồn phóng xạ có thể điều trị ung thư bằng cách đặt tại chỗ hay cắm vào sâu vào u Cách sử dụng chính của tia X và Radium trong điều trị ung thư vú là chống tái phát sau phẫu thuật và điều trị triệu chứng những trường hợp nặng không thể mổ được

Năm 1905, người ta đã khám phá ra rằng một cơ quan có thể chịu ảnh hưởng chức năng của cơ quan khác thông qua cơ chế thể dịch, đây là một sự kiện quan trọng về mặt sinh lý học, khiến Starling và Bayliss ở Anh đưa ra quan niệm "Hormones"[dt 61], [74]

1.2.1.4 Các quan niệm gần đây

Cắt vú triệt để thật sự được hoàn thiện vào nửa đầu thế kỷ 20 và rõ ràng

đã không cải thiện được bệnh Halsted đã cố gắng và đã thất bại, cái chết do ung thư vú vẫn không giảm bớt Ngoài ra, phẫu thuật Halsted còn để lại những di chứng biến dạng lồng ngực, phù bạch mạch cánh tay

Kiến thức phong phú về sinh học ung thư vú làm thay đổi cách hiểu về bệnh này Những suy nghĩ mới giải thích sự bế tắc điều trị ung thư vú trước đây

Năm 1931, Gray đã chứng minh rằng bạch mạch xung quanh u nguyên phát ngay cả khi hạch nách có di căn vẫn không bị phá hủy hoàn toàn và cũng không tràn ngập tế bào ung thư Theo đó, trong những trường hợp ung thư giai đoạn sớm, tắt mạch rõ ràng hơn thâm nhập là phương cách chính của lan tràn ung thư vào bạch mạch

Khám phá của Gray làm suy yếu nguyên tắc mổ triệt để và củng cố lý thuyết cơ bản cho phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên

Cắt vú triệt để cải biên là phẫu thuật rất giống với phẫu thuật đã được tiến hành bởi Kuster và Banks 70 năm trước đó Năm 1930, Patey giới thiệu lại phẫu thuật này ở Anh bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách" Kết quả

tương đương với phẫu thuật Halsted và có tính ưu việt về thẩm mỹ Phẫu thuật Patey chính thức được công nhận kể từ năm 1948 [74], [116]

1.2.1.5 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Từ 1975, thế giới xem phẫu thuật Patey là phẫu thuật thường xuyên cho những bệnh nhân ung thư vú có thể mổ được [46], [58], [dt 88]

Năm 1981, Fisher và cộng sự đã chứng minh rằng đối với hạch nách bị di căn thì có 3 nhóm tiên lượng: Từ 1 đến 3 N+, từ 4 đến 9 N+ và trên 10+ Từ 3 nhóm này người ta có thể tìm ra những biện pháp thích hợp nhất để hạn chế đối với nguy cơ tái phát tại chỗ tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố sinh học khác [81], [84]

Năm 1985, Hội nghị quốc tế về sức khoẻ Hoa Kỳ kết luận rằng đối với phụ nữ tiền mãn kinh có hạch nách dương tính nên được điều trị bằng hoá chất Phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính và thụ thể Oestrogen dương tính thì điều trị Tamoxifen đơn độc [75], [95]

Theo nghiên cứu của Butcher thì khi hạch nách có thể sờ thấy được có nghĩa rằng không tìm thấy di căn là 25% Ngược lại, khi hạch nách không sờ thấy được thì di căn của hạch nách được phát hiện khoảng chừng 30% [89], [dt 97]

Năm 1990, Nemoto và cộng sự nghiên cứu trên 19.933 trường hợp đã chứng tỏ là tỷ lệ hạch nách dương tính gia tăng sẽ tỷ lệ thuận với tỷ lệ tái phát và

tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm [111]

Theo nghiên cứu của Viện Curie vào tháng 5-1992, nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần thì tỷ lệ phù bạch mạch là 3 - 5%; hoặc nếu kết hợp giữa phẫu thuật

và xạ trị thì tỷ lệ đó là 20 - 30% và đề nghị rằng ngay cả trong những trường hợp

mà hạch nách dương tính sau khi vét hạch nách, cũng không có chỉ định xạ trị vào hõm nách , [dt 145]

Năm 1992, Conny Arnerlov cho rằng giai đoạn lâm sàng và giai đoạn giải phẫu bệnh và có giá trị tiên lượng quan trọng nhất đối với thời gian sống thêm Phân độ mô học và sự hiện diện của hạch nách xâm lấn trong ung thư vú thì có ý nghĩa tiên lượng nhưng kích thước khối u cũng như sự tăng trưởng quanh tuyến thì không [38]

Theo Stefan O Emdin, thời gian sống thêm khỏi bệnh phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng, giai đoạn giải phẫu bệnh và hạch nách di căn, nhưng kích thước khối u, phân độ mô học và sự tăng trưởng quanh hạch thì không [dt 139]

Năm 1996, nhóm nghiên cứu ung thư của Hội ung thư Mỹ chứng minh rằng việc sử dụng hoá chất đơn độc ít có giá trị so với không điều trị hoá chất đối với hạch nách âm tính, nhưng không thể thiếu được đối với bệnh nhân có hạch nách dương tính, đặc biệt ở phụ nữ trước mãn kinh

Nhóm nghiên cứu này cũng gợi ý rằng từ 1 - 3 hạch dương tính nên điều trị phác đồ CMF, tuy vậy khả năng tái phát trong vòng 5 năm là 57%[dt 14],[dt 94] Fisher (1997) cho rằng phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính điều trị bằng hoá chất và Tamoxifen có kết quả tốt hơn là Tamoxifen đơn độc [80]

Cũng vào năm 1997, Vredemberg và cộng sự tìm thấy sự hiện diện của tế bào ung thư vú ở tủy xương nếu như số lượng hạch nách di căn được xác định trên 10 hạch [dt 44]

Năm 1998, Jean - Yves Bobin cho rằng mục đích của việc vét hạch là kiểm soát bệnh tại chỗ Sự hiểu biết về số lượng hạch nách di căn là yếu tố tiên lượng dồi dào nhất Theo ông, thời gian sống thêm 10 năm là 75% đối với giai đoạn N0, 55% đối với giai đoạn N1 với ít hơn 4 - 9 hạch di căn và 20% đối với giai đoạn N1 với hơn 9 hạch xâm lấn Sau khi vét hạch triệt để, nguy cơ tái phát dưới 2% và không cần thiết xạ trị bổ sung vào hõm nách [63], [145]

1.2.1.6 Tình hình nghiên cứu trong nước

Cho đến nay, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình thái học của ung thư vú như Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Đăng Đức, Lê Đình Roanh, Nguyễn Sào Trung, Đặng Thế Căn Tác giả Phạm Vinh Quang đã đưa ra hệ số chẩn

đoán trong ung thư vú, Ngô Thu Thoa, Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã có những báo cáo về công tác sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú ở một số địa phương nước ta Về mặt điều trị, Tô Anh Dũng, Trần Văn Công tổng kết theo dõi điều trị ung thư vú ở bệnh viện K trong thập niên 90 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Văn Định, Trần Văn Thuấn, Richard R Love ứng dụng cắt buồng trứng và Tamoxifen trong điều trị bổ trợ ung thư vú tiền mãn kinh Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp đề cập đến tạo hình

vú trong những năm gần đây [4], [5], [6], [14], [21], [104]

1.2.2 Tốc độ phát triển của ung thƣ vú

Xác định tốc độ phát triển về lâm sàng nhằm để ước lượng thời gian từ khi sinh u đến khi có biểu hiện lâm sàng

Một trong những cách để đánh giá tốc độ phát triển của ung thư vú là thời gian cần thiết để khối u tăng gấp đôi đường kính của nó, cũng là thời gian để tăng thể tính u lên 8 lần [9], [38], [39]

Năm 1956, Collins và cộng sự đã mô tả các tốc độ phát triển lâm sàng của một số loại u ở người, bao gồm cả ung thư biểu mô vú Họ cho rằng tốc độ phát triển u theo hàm số mũ, một tế bào u đơn lẻ sẽ phát triển thành một khối có đường kính 1mm sau 20 lần nhân đôi 120 lần nhân đôi tiếp theo sẽ tạo khoảng xấp xỉ 1kg mô u, một khối lượng thường thấy ở thời điểm bệnh nhân chết do bệnh Tính theo hàm số mũ, thời gian nhân đôi là 100 ngày, u nguyên phát và u

di căn có cùng tốc độ phát triển thì thời gian cần cho một tế bào ác tính đơn lẻ phát triển thành một khối 1cm để có thể phát hiện trên lâm sàng sẽ hơn 8 năm Các nhà nghiên cứu khác cũng đưa ra số liệu tương tự Biểu đồ phát triển tế bào

u theo hàm số mũ đã đưa cung cấp nền tảng lý thuyết đầu tiên dùng trong hóa trị liệu ung thư Trong thuật toán Gompertz, sự hằng định về tốc độ phát triển sẽ chậm đi theo cấp số mũ Bởi vậy, khi khối u tăng về kích thước, thời gian nhân đôi của nó sẽ dài hơn Thời gian nhân đôi u về đại thể trên thực tế là một mối quan hệ phức tạp giữa thời gian của một chu kỳ tế bào, tỷ lệ các tế bào tham gia vào phân chia và nhân đôi, có thể một tế bào mới phân chia sẽ không tham gia

vào chu kỳ phân chia (yếu tố mất tế bào) Với ung thư vú, tỷ lệ phát triển khoảng 5%, yếu tố mất tế bào khoảng 75% Như vậy, thời gian nhân đôi thể tích chỉ là một chỉ số thô về mức độ ác tính của u và không có giá trị ước đoán thời gian từ khi sinh u đến khi có biểu hiện lâm sàng [9], [64]

Tốc độ phát triển quan sát theo lâm sàng của ung thư vú là cần thiết để giải thích sự tiến triển về sinh học phân tử và di truyền của bệnh Ung thư vú cũng giống với các u ác tính khác là kết quả của một loạt các đột biến ở các gen điều hòa phát triển, sửa chữa DNA và các gen khác[42] Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết liệu các đột biến này có xuất hiện theo một trật tự đặc biệt nào không hay có bao nhiêu cách liên quan đến những thay đổi di truyền khác nhau để cuối cùng có thể dẫn đến ung thư vú Sự không đồng nhất về biểu hiện lâm sàng của ung thư vú gợi ý rằng cơ sở di truyền của bệnh có thể rất thay đổi Mặc dù mô hình sinh u đã được phát hiện vào những năm 1970 nhưng các chi tiết cụ thể thì gần đây người ta mới được biết Vào thời điểm có biểu hiện lâm sàng, người ta ước đoán rằng mức độ thay đổi gen đã rất lớn, với bằng chứng là thường gặp hình ảnh thể đa bội lẻ [9], [66]

1.2.3 Cơ chế di căn bạch huyết và các yếu tố tác động di căn

Di căn là nguyên nhân chính gây ra cái chết ung thư, do vậy các quá trình tìm hiểu về động lực của di căn và phạm vi cơ quan di căn là nhằm để cải thiện các biện pháp điều trị Ung thư và di căn của nó là sự biểu hiện của nhiều yếu tố như sinh học, miễn dịch, gen Cơ chế và vị trí và di căn chịu sự tác động tổng hợp của nhiều yếu tố sau này Quá trình di căn xẩy ra gồm nhiều bước liên tiếp nhau như sự biến đổi tế bào, các yếu tố tạo mạch máu và sự phát triển, sự xâm lấn các tế bào phá vỡ màng đáy, khả năng xâm nhập mạch, sự kết dính và khả năng di động của tế bào [26], [51]

Trong phần này chúng tôi chọn lọc những thông tin chính về cơ chế di căn

đã được xác định

1.2.3.1.Di căn theo đường bạch huyết

Nghiên cứu quan sát cho thấy khi tế bào ung thư xâm nhập vào mạch bạch huyết, chúng di chuyển trong mạch và có thể bị giữ lại bởi hạch đầu tiên hoặc đi qua hạch này tới hạch ở xa hơn (skip metastasis)[50]

Mối quan hệ chức năng của hạch và di căn hiện nay vẫn còn là chủ đề gây nhiều tranh cãi Các kết quả nghiên cứu trên loài gặm nhấm đưa ra nhận xét rằng hạch lympho có chức năng như "trạm lọc miễn dịch" và nó phụ thuộc vào số lượng tế bào ung thư di căn tới xoang hạch Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng các tế bào ung thư qua những hạch lớn và di căn ra khỏi hạch bằng nhịp nối giữa mạch máu và mạch lympho Các hạch lympho có thể to lên quá sản hoặc do sự phát triển của các tế bào ung thư trong hạch Nghiên cứu về các tiêu chuẩn hình thái nhằm xác định tiên lượng dựa trên biểu hiện trong hạch vẫn còn đang tranh luận Tuy nhiên, sự đáp ứng bằng tăng sản tại hạch đã chỉ ra về phản ứng của nó với khối u có thể có lợi về tiên lượng [26], [50]

Các quan niệm mới về sinh lý học cho rằng sự hiện diện di căn hạch chẳng qua chỉ là yếu tố chỉ điểm của bệnh hệ thống Điều này trong thực tế đã được chứng minh, đó là di căn hạch xảy ra phản ánh như bệnh hệ thống mà nạo vét hạch cũng không cải thiện được kết quả sống toàn bộ, trên cơ sở này thúc đẩy ra đời nhiều thử nghiệm lâm sàng về điều trị

1.2.3.2 Các yếu tố sinh học liên quan đến sự phát triển di căn

Với sự tiến bộ của ngành sinh học phân tử, người ta đã xác định được các yếu tố tác động sự phát triển của ung thư, ảnh hưởng tới quá trình di căn Một số gen tìm thấy trong khối u như ERBB2 (tên trước đây là NEU trong u nguyên bào thần kinh chuột) HRAS (Ha-ras) MYC, ENT2 Protein của gen ERBB2 là một thành phần trong họ Tyrosin kinase được coi là thụ thể yếu tố phát triển Nghiên cứu 1500 khối u, thấy sự khuếch đại và biểu hiện của gen ERBB2 là 21%, gen này biểu hiện sao chép tăng từ 2 đến 100 lần so với bình thường [50]

Slamon và cộng sự thấy mối liên quan chặt chẽ giữa khuếch đại gen này

và tình trạng hạch Với bệnh nhân có hạch di căn, thấy liên quan có ý nghĩa giữa khuếch đại gen với thời gian sống thêm [dt49]

- Các yếu tố phát triển khối u tìm thấy FGF1 và FGF2 (Fibroblast growth factors, VEG (Vascular endothelial cell growth factor) Một vài chất tiết của yếu

tố phát triển này như cụ thể Estrogen bề mặt tế bào TGF -a (Tranforming growth factor), yếu tố ảnh hưởng kết sinh tế bào CD44, laminin

+ Các gen được xác định là có vai trò di căn như gen NM23 (H1 và H2) nằm trên 17q21 có tác dụng ức chế di căn, khi mất gen này thì ảnh hưởng tới di căn, cơ chế cụ thể gen này vẫn chưa rõ được rõ Các nghiên cứu gần đây cho thấy NM23 có vai trò biệt hoá tế báo, ngăn chặn sự phát triển và toàn vẹn của màng đáy Trong mô hình nghiên cứu ung thư vú thử nghiệm và toàn vẹn của gen NM23 cao hơn ở nhóm không có di căn Nếu mất gen NM23 - H1 thì có liên quan tới di căn hạch và kết quả sống giảm đi Một số yếu tố khác tìm thấy có khả năng

di căn như collagennases, cathepsins, anneins, cytokeritans, các yếu tố sao chép

và phiên bản nghiên cứu thấy rằng gen MTA1 nằm trong nhân tế bào ung thư Điều chỉnh phát triển của ung thư vú còn có tham gia tế bào xơ, tế bào đơn nhân

và tế bào nội mô Người ta hy vọng trong tương lai sẽ được ứng dụng vào thực tiễn điều trị Hiện nay liệu pháp điều trị gen còn đang ở trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm [26], [64], [144]

1.3 PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT ĐỂ CẢI BIÊN

1.3.1 Khái niệm về phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên

Phẫu thuật trong UTV là phương pháp điều trị quan trọng nhất khi ung

thư còn khu trú tại vú và tại vùng Đối với những giai đoạn sớm của UTV, phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú có khả năng chữa được khỏi bệnh [8], [87], [145]

Phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫu thuật lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm toàn bộ mô vú thành một

khối cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các hạch bạch huyết vùng nách ở các mức I, II

và III [13], [102], [116], [132]

Phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng là phẫu thuật cắt vú triệt để kết hợp

với cắt bỏ hạch vú trong thành một khối

Thuật ngữ cắt vú triệt để cải biên (Modified Radical Mastectomy) để cập đến những phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách thành một khối nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, các tổ chức phần mềm bao quanh thành ngực và những thành phần nối khớp vai với thành ngực Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt

để cải biên tránh được một lỗ huyết hổng lớn ở phía dưới xương đòn do cắt bỏ

cơ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để và phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng mang lại Vào giữa năm 1970, phẫu thuật này trở thành một phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị ung thư vú giai đoạn sớm ở Hoa Kỳ [dt139]

Phẫu thuật này được trình bày đầu tiên bởi Patey tại Bệnh viện Middlesex, London vào năm 1930 và được phát triển vào năm 1936 bởi R.S Handley

"Đường rạch bắt đầu là một vòng cách rìa khối u 3 cm , mỗi bên được mở rộng

về phía mỏm quạ và mũi ức hoặc bởi đường rạch ngang Vạt da mỏng thường không có mỡ được cắt đến đường giữa, xương đòn, cơ lưng rộng và 1,5 cm ở đuôi vú Sau đó vú được bóc tách ra khỏi cơ ngực lớn, cân cơ ngực được cắt bỏ hoàn toàn nếu có thể… Quá trình vét hạch từ trong ra ngoài Vét hạch nách toàn

bộ được tiến hành theo thứ tự, chú ý giữ động mạch qua cánh tay và thần kinh ngực trước ngoài để bảo tồn chức năng của cơ ngực lớn (Handley và Thackray, 1962)" Khi cắt bỏ cơ ngực bé Handley (1972) chỉ ra rằng thần kinh ngực trước giữa đi vào đó cần thiết được cắt bỏ, kết quả là liệt phần ngoài của cơ ngực lớn Handley hoàn chỉnh phẫu thuật với việc sinh thiết hạch vú trong và nếu có nhiều hạch nách di căn thì tiến hành xạ trị sau phẫu thuật [dt139]

Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo phương pháp Patey là phẫu thuật bảo vệ cơ ngực lớn nhưng lấy bỏ phần da gồm nguyên quầng và núm

vú, tất cả mô vú, cơ ngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch huyết ở các mức I, II, III ở vùng nách

Auchincloss (1963) và Madden (1965) mô tả cắt bỏ tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách mức I, II thành một khối như sau: "Lớp cân bao phủ cơ ngực lớn được lột bỏ từ bờ ngoài vào trong làm cơ bị co rút lại, tương tự lớp cân của cơ ngực bé cũng được lột bỏ do cắt hạch gian ngực Vét hạch được tiến hành dọc theo bờ ngoài của cơ ngực bé và hơi ra phía sau cho đến tận tĩnh mạch nách Đó

là đỉnh cao của vét hạch nách và được coi là thích hợp với việc xác định về mặt giải phẫu bệnh sau này Từ đỉnh này vét hạch nách được tiến hành chính xác giống như trong cắt vú triệt để" [dt133]

Phương pháp Auchincloss khác với phương pháp Patey ở chỗ không tách hoặc cắt cơ ngực bé, không vét hạch nách mức III

Phẫu thuật được kiến thiết bởi Scanlon (1975) là một cải tiến dựa trên phẫu thuật Patey Nó có thể cho phép việc tạo hình vú được tiến hành ngay hoặc muộn hơn sau đó Thủ thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thay đổi chủ yếu là quan tâm tới vấn đề phẫu tích hạch nách Sự phẫu tích hạch ở mức thấp (mứcI)

là dành cho những bệnh nhân ung thư thể ống tại chỗ có lan rộng, vì đó vẫn là những người có nguy cơ xâm lấn tiềm tàng Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô xâm lấn, việc phẫu tích hạch nách bao gồm ít nhất ở mức I và mức II Nếu về mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh hạch đã di căn, thì các hạch ở mức III cũng được lấy Hạch Rotter nằm dọc theo động mạch cùng vai ngực bên dưới cơ ngực lớn là không cắt bỏ như thường lệ nhưng có thể lấy ra làm một tiêu bản riêng Phẫu thuật này cho phép vét hạch nách đầy đủ (mức I, II, III) mà không gây liệt phần ngoài của cơ ngực lớn Thay vì cắt bỏ cơ ngực bé, cơ này được cắt ngang ở gần với nguyên uỷ của nó trên xương sườn và được kéo lên cùng với cơ ngực lớn, kết quả là thần kinh ngực trước giữa được giữ lại trong khi vẫn vào đến hạch đỉnh nách ở mức III (Scanlon 1975) [132], [dt133]

1.3.2 Mục đích của vét hạch nách

- Giúp cho chẩn đoán: Thăm khám lâm sàng bằng cách sờ nắn hõm nách không đủ để xác định di căn hạch: có khoảng 30% ung thư vú không sờ thấy hạch nách (No), nhưng thực tế thì đã di căn hạch (N+) về mặt mô học Ngược lại, khi mà người ta nắn được một hạch (N1) thì về mặt mô học có 20% không phải là ung thư

- Giúp cho tiên lượng: Mặc dầu có sự phát triển của các yếu tố tiên lượng như về sinh học, nhân tế bào được phân tích một cách đa dạng, nhưng nghiên cứu về mô học của hạch có một vai trò nổi trội và độc lập trong tiên lượng ung thư vú

- Giúp việc lựa chọn chiến lược điều trị: Việc xác định các yếu tố tiên lượng sẽ làm thay đổi việc lựa chọn các điều trị bổ sung sau mổ đặc biệt là chỉ định hoá trị liệu Trong trường hợp số lượng hạch di căn nhiều, nên điều trị hoá chất bổ trợ cùng với ghép tủy đồng chủng nếu cần, cũng nên chỉ định xạ trị bổ sung vào thành ngực và các chuỗi hạch

- Giúp cho việc điều trị: Vét hạch, cắt bỏ khối u tận gốc sẽ làm giảm nguy

cơ tái phát ở nách (1% tái phát ở hõm nách so với 16% không có hạch nách) Khi

có di căn hạch nách thì phối hợp phẫu thuật và xạ trị dường như cải thiện kết quả một cách có ý nghĩa Tuy nhiên, vai trò của sự kiểm soát bệnh tại chỗ đối với sống thêm hoàn toàn ở bệnh nhân đang còn bàn cãi [108], [134], [140]

1.3.3 Chỉ định

- Các thương tổn đa ổ chứa đựng nguy cơ tái phát tại chỗ rất lớn, 25% sau 6 năm so với 11% trường hợp chỉ một ổ Đó là một chỉ định cắt vú hoàn toàn không còn bàn cãi

Trường hợp thương tổn nhiều ổ trong cùng một phần tư vú thì các yếu tố kích thước của từng thương tổn và khoảng cách giữa chúng sẽ ảnh hưởng đến chỉ định Nếu toàn bộ thương tổn lớn trên 40mm thì có chỉ định cắt vú

- Kích thước của thương tổn cũng là một yếu tố nguy cơ của tái phát tại chỗ Một số tác giả cho rằng thương tổn dưới 40mm có khả năng được điều trị bảo tồn; trên 50mm cần cắt bỏ toàn bộ vú

- Vị trí của khối u cũng có thể đặt ra chỉ định cắt vú Cắt bỏ rộng rãi ở 1/4 trên trong vú có thể để lại các ảnh hưởng quan trọng về thẩm mỹ, do đó có thể sử dụng ngay phương pháp cắt vú Ngược lại, các khối u ở trung tâm thường không dính vào núm vú luôn luôn có thể cắt bỏ khối u, nếu dính vào núm vú có thể thực hiện cắt mảng quầng - núm vú và tái tạo lại Trong trường hợp bệnh Paget núm

vú, nếu có chỉ định cắt vú thông thường thì đôi khi cũng có thể xem xét một phẫu thuật bảo tồn tùy theo tình hình, khi không có triệu chứng lâm sàng và X quang

của các thương tổn tiềm tàng

- Loại mô học của thương tổn cũng ảnh hưởng đến quyết định, các ung thư biểu mô thùy xâm nhập tự bản thân nó không phải là chỉ định của cắt vú, nhưng với các đặc điểm không giới hạn rõ, nhiều ổ làm ảnh hưởng đến một thủ thuật triệt để, đặc biệt nếu ranh giới của mảnh tổ chức cắt ra chưa đến phần lành Sự phối hợp của một thành phần tại chỗ với ung thư biểu mô thâm nhập là một yếu tố quan trọng của tái phát tại chỗ (19% nếu có so với 9% nếu không có) và thương tổn thâm nhiễm tại chỗ ở rìa mảnh tổ chức cắt ra là một chỉ định của cắt vú toàn

bộ Từ lâu, ung thư biểu mô tại chỗ đơn thuần đã là một chỉ định hệ thống của điều trị triệt để, hiện nay nguy cơ tái phát tại chỗ các các dạng ung thư biểu mô tại chỗ khác nhau đã được hiểu kỹ hơn cũng như các chỉ số quyết định đã cho phép xác định rõ hơn thái độ điều trị: cắt bỏ thương tổn đơn thuần, cắt bỏ thương tổn phối hợp xạ trị, cắt vú toàn bộ

- Sau thất bại của điều trị bảo tồn, cắt vú thường là can thiệp tiếp theo duy nhất Sau một đợt hoá trị trước mổ đối với khối u quá lớn thì cắt vú cũng cần thiết trong gần một nửa các trường hợp Trường hợp khối u thu nhỏ sau hoá trị đối với ung thư vú thể viêm thì cắt vú và xạ trị thành ngực tuy còn bàn cãi nhưng có thể làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ [70], [90], [dt149]

1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên

1.3.4.1 Tỷ lệ tử vong

Cắt vú triệt để cải biên là một phẫu thuật an toàn Theo báo cáo của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong là 0,4% vào năm 1979 Thời gian gần đây, tỷ lệ tử vong là 0,3% chủ yếu gặp ở người già lớn tuổi Tử vong trong tháng đầu tiên là 0,2% ở bệnh nhân dưới 65 tuổi; 0,4% ở lứa tuổi lớn hơn 65 và 3,5%

ở những người trên 80 tuổi

1.3.4.2 Nhiễm trùng vết mổ

Xuất hiện 4 - 18% ở bệnh nhân cắt vú, lưu ý đến vấn đề vô khuẩn, kéo hai vạt da cẩn thận để tránh thiếu dưỡng và sử dụng kháng sinh hợp lý thì có thể tránh được nhiễm trùng Nhiễm trùng làm bệnh nhân khó chịu, da tại rìa vết mổ ửng đỏ

và kèm theo sốt, có thể xuất hiện loại tử vạt da muộn làm toét vết mổ Ngay từ khi

có dấu hiệu đỏ da phải điều trị kháng sinh liều cao sớm, nếu có mủ phải mở rộng vết mổ và làm sạch vết thương Nhiễm trùng này có thể dẫn đến thiếu da, với những đường mổ ngang có thể mở đường rạch bên dưới vạt da để tháo mủ

1.3.4.3 Khối máu tụ

Đặt dẫn lưu sau mổ có thể ngừa được tụ dịch và máu ở vùng thấp vết mổ Khối máu tụ hình thành do chảy máu nhanh hay tắc ống dẫn lưu Khối máu tụ sẽ làm căng vạt da và dễ dính với tổ chức bên dưới Tốt nhất là chuyển bệnh nhân trở lại phòng mổ, khâu vị trí chảy máu và đóng lại da, thủ thuật này có thể tiến hành bằng gây tê tại chỗ [139], [146]

1.3.4.4 Dịch bạch huyết

Tụ bạch huyết dưới da là một trong những biến chứng thường gặp ở cắt

bỏ tuyến vú và vét hạch nách, nếu không được phát hiện sớm, vạt da sẽ căng phồng Khi vét hạch nách, phần lớn các ống bạch huyết bị cắt ngang và dịch hạch huyết sẽ tràn vào vết mổ Người ta có thể phòng ngừa bằng việc buộc các

mô mở ở vùng nách trong quá trình phẫu thuật Vận động cánh tay sớm sau mổ

cũng làm chảy dịch bạch huyết, vì vậy chỉ nên vận động bình thường sau khi rút ống dẫn lưu ống dẫn lưu ngay sau mổ thường chứa máu và dịch, dịch này vẫn tiếp tục tích luỹ sau khi rút dẫn lưu do vậy vẫn còn tụ dịch sau mổ, có khoảng 53% bệnh nhân cần phải chọc hút dịch từ một đến vài lần, đôi khi dịch đọng hàng tháng; mức độ đọng dịch liên quan đến thời điểm rút dẫn lưu, nó có thể giảm xuống 11% khi dịch dẫn lưu ít hơn 30ml trong 24h [dt127], [130]

1.3.4.5 Đau dây thần kinh

Mất cảm giác ở nửa trên cánh tay có thể gặp sau cắt vú Đau dây thần kinh thường xuất hiện ngay lập tức và có nhiều mức độ khác nhau từ cảm giác tê rần như kiến bò ở đầu ngón tay đến mất cảm giác cánh tay hoàn toàn, nguyên nhân là do kéo dãn đám rối thần kinh cánh tay khi mổ Do vậy nên thận trọng tránh co kéo đám rối thần kinh cánh tay khi vét hạch nách Bệnh nhân được trấn

an rằng đó chỉ là vấn đề tạm thời và sẽ phục hồi lại sau vài tuần

Thương tổn thần kinh ngực dài sẽ gây liệt cơ răng trước và tăng cử động xương bả vai làm nó không khép kín với thành ngực ở phía sau Sự biến dạng có thể quá mức khi mở rộng cánh tay ra trước hoặc gập ra sau Nếu thần kinh đã bị cắt bỏ thì sau biến dạng đó là thường xuyên, nếu chắc chắn là còn nguyên vẹn, thì cơ sẽ trở lại bình thường trong vòng vài tuần

Thương tổn thần kinh ngực lưng sẽ gây liệt cơ lưng to Cơ này rộng xoay trong và khép xương cánh tay, thường gặp nhất ở bệnh nhân là mất khả năng giơ tay lên cao ở phía sau lưng như trước khi mổ Cơ lưng to phủ lên đỉnh xương bả vai và áp sát thành ngực sau, khi cơ này bị teo thì xương bả vai sẽ nhô ra hơn

Khi cắt thần kinh liên sườn cánh tay, nhánh trước của thần kinh ngực thứ hai cung cấp cảm giác cho mặt trong cánh tay gây ra tê cóng và mất cảm giác Khi thần kinh này bị mất hoặc bị suy yếu, cảm giác của mặt trong cánh tay được

bổ sung bởi nhánh thần kinh ngực thứ nhất Trong trường hợp điển hình có thể thấy vùng da mất cảm giác khi chạm vào ở một số bệnh nhân vùng này cảm thấy sưng phồng, đau Bệnh nhân than phiền có cảm giác kiến bò, ngứa, cảm

giác ngứa mà không giảm khi gãi Những triệu chứng này có thể giảm đi theo thời gian

Thần kinh ngực trước giữa (thần kinh ngực bên) giữ chức năng vận động cho nửa người cơ ngực lớn, thương tổn thần kinh này hay gặp ở vùng mà nó xuyên qua cơ ngực bé ở phía ngoài làm teo một phần cơ ngực Điều đó làm giảm giá trị về kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên [127], [139]

1.3.4.6 Phù bạch mạch cánh tay

Phù bạch mạch cánh tay có lẽ là biến chứng rắc rối thường gặp nhất của vét hạch nách đến nay vẫn không có một điều trị nào được coi là có hiệu

quả Tỷ biến chứng này khoảng 10%

Sự hình thành phù bạch mạch cánh tay được giải thích theo giả thiết Starling (1898) liên quan đến sự chuyển dịch của nước giữa thành mạch và khoảng mô (thể hiện bởi Protein chứa trong ống bạch huyết ngực, một phần đáng

kể của huyết thanh Protein di vào khoảng mô một cách bình thường) Khi bị thương tổn, nhiễm trùng vỏ mao mạch hoặc tắc nghẽn Protein sẽ thoát khỏi bạch huyết, tĩnh mạch, và những động mạch nhỏ, để lọt vào mô một cách nhanh chóng Thành phần protein gia tăng ở mô làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nhiều nước vào khoảng mô Xơ hoá xảy ra do tổ chức bạch mạch chứa protein quá tải, các nguyên bào sợi làm cho trọng lượng của cánh tay phù bạch mạch tăng lên đến nỗi trong một vài trường hợp có thể gây trật khớp vai [124], [139]

1.4 ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ SAU CẮT VÚ TRIỆT ĐỂ CẢI BIÊN

1.4.1 Xạ trị

Xạ trị thành ngực sau phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên là một phương pháp điều trị bổ trợ khá hiệu quả Trong nữa đầu của thế kỷ XX, trên thế giới do chưa có xét nghiệm sàng lọc ung thư vú, bệnh nhân thường đến khi khối u lớn

và hạch di căn dương tính nên xạ trị thành ngực được áp dụng cho hầu hết các

bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến vú vì nguy cơ tái phát tại thành ngực cao Có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề xạ trị thành ngực từ năm 1949 đến nay đã khẳng định khả năng tử vong của nhóm có điều trị xạ trị thành ngực giảm so với nhóm không điều trị Vào những năm cuối thế kỷ XX, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật xạ trị và nguồn xạ đã giảm được liều xạ đối với tim, phổi đồng thời đã cải thiện thời gian sống thêm cho các bệnh nhân phải xạ trị thành ngực sau phẫu thuật [9], [dt 69]

ích lợi của xạ trị thành ngực sau phẫu thuật cắt tuyến vú đang còn một số điểm chưa được thống nhất và cần phải tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, xạ trị thành ngực được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Diện phẫu thuật dương tính về mặt mô học hoặc khối u lớn

- Khối u ở giai đoạn T4

- Khối u ở giai đoạn T3 với hạch dương tính

- Hạch nách có hiện tượng phá vỡ vỏ hạch

- Bệnh nhân điều trị triệt để phối hợp với hoá chất liều cao

- Có số lượng hạch nách dương tính từ 4 hạch trở lên, đặc biệt đối với những bệnh nhân tiền mãn kinh [dt 69], [dt 85], [120], [142]

1.4.2 Hóa trị

Hóa trị trong ung thư được bắt đầu từ những năm 40 khi nitrogen mustard được sử dụng có hiệu quả trong điều trị bệnh u limphô, bệnh bạch cầu cấp thể limphô ở trẻ em Trải qua 50 năm nó đã trở thành một trong những phương pháp chính trong điều trị ung thư, được áp dụng rộng rãi nhất là sau khi hiểu rõ được chu kì hoạt động tế bào được độc học và vai trò của các yếu tố tăng trưởng trong sinh học ung thư [dt 106]

Đối với ung thư vú, từ những năm 50 người ta đã quan tâm đến điều trị hoá chất cho những trường hợp tiến triển, di căn xa và khi điều trị phẫu thuật, xạ trị thất bại

Sau 1971, Seradour bắt đầu áp dụng điều trị hoá chất bổ sung sau phẫu thuật do các trường hợp ung thư vú bởi quan niệm ung thư vú không phải là bệnh tại chỗ mà được coi là bệnh toàn thân, đặc biệt khi hạch nách đã bị di căn

Với mục đích làm giảm nguy cơ tái phát và di căn trong các trường hợp ung thư vú giai đoạn I đến III có số lượng hạch nách di căn trên 3 hạch, Roberto Buzzoni và cộng sự đã nghiên cứu điều trị bổ trợ bằng Doxorubicin thêm vào phác đồ CMF đã làm tăng đáng kể tỷ lệ sống thêm không tái phát [147]

Có nhiều phác đồ điều trị hoá chất nhưng phổ biến hiện nay vẫn là phác

đồ CMF (Cyclophosphamide, Mathotrexate và 5-Fluouracil), và CAF (Cyclophosphamide, Adriamycin và 5-Fluouracil) có tác dụng giảm nguy cơ tái phát trong năm đầu 32%, nguy cơ tử vong giảm 22% Tuy nhiên phác đồ CAF

có tỷ lệ đáp ứng cao hơn (72%) so với CMF (52%) Ngoài các phác đồ đa hoá trị, còn có các phác đồ đơn hoá trị liệu Theo khuyến cáo của hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, các phác đồ hoá chất được ứng dụng cho các trường hợp

+ Phác đồ áp dụng cho bệnh nhân có "nguy cơ cao"

Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu, tiểu cầu, rụng tóc

Cùng với sự ra đời của tác nhân mới nhóm Taxanes người ra thấy tỷ lệ ung thư vú đáp ứng với nhóm này rất cao, đặc biệt khi phối hợp với nhóm Platinum hoặc Doxorubicin, tỷ lệ đáp ứng lên tới 94% cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn Một số tác giả khuyên nên dùng điều trị hoá chất bổ trợ cho bệnh nhân ung thư

vú nhóm nguy cơ cao bằng việc phối hợp 4 đợt hoá chất phác đồ AC (Doxorubicin, Cyclophosphamide) và 4 đợt Taxanes (Taxol, Taxotere, Paclitaxel ) [16], [56], [147]

1.4.3 Điều trị nội tiết bổ trợ

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), Tamoxifen là thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị ung thư vú do tính hiệu quả và ít độc của

nó Đây là thuốc được đưa vào thử nghiệm lâm sàng từ những năm giữa của thập kỷ 70 của thế kỷ XX cho tới nay, các tác giả đã đưa ra được các kết luận sau:

- Tamoxifen giảm được 50% tỷ lệ tái phát và 26% tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính

- Tamoxifen có hiệu quả trên cả bệnh nhân tiền và hậu mãn kinh

- Thời gian dùng thuốc 5 năm cho hiệu quả tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được dùng thuốc dưới 5 năm Hiện các tác giả đang nghiên cứu so sánh hiệu quả khi dùng thuốc 5 năm và trên 5 năm

- Không có sự khác biệt về hiệu quả của Tamoxifen giữa hai nhóm có và chưa có di căn hạch nách cùng bên

- Hàm lượng ER dương tính càng cao thì hiệu quả của điều trị bổ trợ bằng Tamoxifen càng lớn [19], [42], [107]

Các nhà khoa học ước tính, ở các bệnh nhân không rõ thụ thể nội tiết, Tamoxifen giảm được 37% tỷ lệ tái phát và 21% tỷ lệ tử vong hàng năm cho bệnh nhân UTV Tính chung cho các bệnh nhân có thụ thể ER (+), các tỷ lệ này giảm tương ứng là 50% và 28% Nếu chỉ tính riêng ở các bệnh nhân có hàm lượng ER cao (> 100fmol/mg) thì Tamoxifen giảm được 60% tỷ lệ tái phát và 36% tỷ lệ tử vong cho các bệnh nhân này [107]

- Dùng Tamoxifen trong 5 năm giảm được 50% tỷ lệ mắc UTV bên đối diện ở các bệnh nhân đã mắc UTV một bên trước đó

Ngoài Tamoxifen là thuốc thông dụng nhất trong điều trị nội tiết bổ trợ UTV, phương pháp điều trị bổ trợ đầu tiên được tiến hành thử nghiệm lâm sàng

ở bệnh nhân UTV là cắt buồng trứng bằng xạ trị và phẫu thuật [141], [149]

Đối với phụ nữ dưới 50 tuổi, cắt buồng trứng giảm được 25% tỷ lệ tái phát và 24% tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng không được điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng

Cắt buồng trứng kết hợp với hoá chất bổ trợ giảm được 10% tỷ lệ tái phát

và 8% tỷ lệ tử vong so với nhóm chỉ được dùng hoá trị liệu bổ trợ Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu khẳng định hoá chất kết hợp với cắt buồng trứng điều trị bổ trợ cho các bệnh nhân UTV tiền mãn kinh có thụ thể hormon dương tính kết quả không tốt hơn so với nhóm được điều trị hoá chất đơn thuần Qua một nghiên cứu được tiến hành và theo dõi trong 6 năm tại Scốtlen cho thấy cắt buồng trứng hai bên có hiệu quả tương đương với hoá chất bổ trợ phác đồ CMF Từ nghiên cứu này các tác giả cũng thấy đối với các trường hợp có hàm lượng ER thấp (dưới 20fmol/ml), hoá chất bổ trợ có hiệu quả cao hơn so với cắt buồng trứng và ngược lại đối với các trường hợp hàm lượng ER cao (lớn hơn 20fmol/ml), cắt buồng trứng có hiệu quả cao hơn so với hoá chất [99], [dt102], [122]

1.5 TÁI PHÁT TẠI CHỖ, TẠI VÙNG VÀ DI CĂN XA

1.5.1 Tái phát tại chỗ, tại vùng

Tái phát là sự xuất hiện lại của một ung thư ban đầu sau một giai đoạn được chữa khỏi về phương diện lâm sàng Giai đoạn giữa điều trị và tái phát được gọi là khoảng thời gian không bệnh Tái phát sau điều trị ban đầu có hai lý do: do ung thư đã giéo rắc tiềm tàng trước khi điều trị hoặc do nó được loại bỏ một cách không hoàn toàn từ những tổ chức tại vùng và tại chỗ Tái phát tại chỗ tại vùng vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm thường gặp và là biểu hiện rõ ràng nhất đánh dấu sự thất bại của điều trị ban đầu [dt 86], [92]

1.5.1.1 Định nghĩa

Tái phát tại vùng - tại chỗ là tái phát tại vú hoặc thành ngực trước và tại những hạch vùng của nó Ngoài ra, tái phát những nơi khác được xem là di căn Tái phát tại chỗ là tái phát trong phạm vi phần mềm của thành ngực trước… bao

gồm da, vú hoặc phần còn lại của vú (nếu có bảo tồn vú), tổ chức dưới da hoặc bên dưới Đây là vùng được giới hạn bởi xương ức phía trong, xương đòn ở phía trên, đường nách sau ở phía bên và bờ sườn bên dưới Tái phát tại vùng được hiểu là tái phát tại những hạch vùng bao gồm hạch nách, hạch vú trong và hạch thượng đòn [90]

1.5.1.2 Nguyên nhân và cơ chế

Một vài hoặc tất cả yếu tố sau đây được coi là nguyên nhân của tái phát tại chỗ - tại vùng

+ Nghẽn mạch ngược dòng qua các nhánh bạch huyết bị cắt ngang

+ Cắt bỏ không hoàn toàn khối u ban đầu

+ Sự tiến triển của di căn hạch nách

+ Cắt ngang khối u rồi đóng lại vết mổ

+ Sự phát triển của tế bào ung thư ở những nhánh bạch mạch còn lại sau khi vét hạch vùng được xem là trạm "dừng chân" của di căn

Sự kết hợp chặt chẽ giữa tái phát tại chỗ - tại vùng và di căn đã được biết rõ

và gợi ý có một cơ chế chung Tái phát tại chỗ lan rộng tiếp giáp với vùng xạ trị trước đó của thành ngực thường đặc trưng bởi đỏ da, vùng da dày lên và có nhiều nốt nhỏ lan rộng và liên kết lại [92], [133]

1.5.1.3 Tần suất và sự phân bố

Tái phát tại chỗ sau cắt tuyến vú có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào sau điều trị ban đầu Danckers và cộng sự đã tìm thấy trong y văn 26 trường hợp tái phát tại chỗ xuất hiện sau cắt vú 15 năm Những tác giả khác đã đề cập đến tái phát tại chỗ sau 25 năm và 30 năm, sau đó giảm dần vào những năm tiếp theo

Khoảng 17% tái phát tại chỗ trong vùng sau 5 năm cắt vú triệt để mà không

có điều trị hỗ trợ bằng xạ trị hoặc liệu pháp toàn thân, có 87% tái phát tại chỗ xuất hiện trong vòng 10 năm được phát hiện trước năm thứ 5 Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau cắt vú liên quan với các biến số lâm sàng Nổi bật nhất trong đó là số

lượng hạch nách di căn vào thời điểm điều trị và kích thước u ban đầu Tái phát tại chỗ trong vòng năm 5 sau cắt vú triệt để không kèm theo xạ trị sau mổ lớn hơn đối với những trường hợp hạch nách di căn (26%) so với những trường hợp chưa di căn (6,5%) và liên quan trực tiếp với số lượng hạch nách di căn Nó cũng liên quan trực tiếp đến kích thước u ban đầu và đó được xem là chức năng của di căn u - hạch vào thời điểm phẫu thuật cắt vú Tái phát gia tăng với những dấu hiệu tiến triển tại vùng và tại chỗ đặc biệt là sau điều trị ung thư vú thể viêm Những tái phát tại chỗ không ảnh hưởng đến sẹo mổ cắt vú được khâu lại ban đầu hoặc ghép da Các tác giả thấy rằng rìa vết mổ quá hẹp cũng gia tăng tỷ

lệ tái phát tại chỗ Vùng lân cận khối u đối với cân tuyến vú không phải là một yếu tố quyết định tái phát tại chỗ miễn là vùng giáp ranh tuyến vú với lớp cân bên dưới chưa bị xâm lấn [135], [139]

Xạ trị sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ nhưng hiệu quả điều trị của

nó giảm đi cùng với sự gia tăng của số lượng hạch nách di căn E vers và cộng

sự (1992) thấy rằng đã kiểm soát được bệnh tại chỗ 235 trường hợp cắt vú có xạ trị so với 271 trường hợp cắt vú không xạ trị là 100% so với 91% ở các trường hợp hạch nách âm tính, 94% so với 71% ở những trường hợp có 3 hạch dương tính, 93% so với 65% trường hợp có 4 đến 9 hạch dương tính và 67% trường hợp có hơn 10 hạch dương tính [142], [150]

Tái phát tại chỗ, tại vùng sau điều trị ban đầu có thể thay đổi tùy theo phương thức điều trị: so sánh giữa cắt vú triệt để, cắt vú toàn bộ và cắt vú toàn

bộ kết hợp với xạ trị tại chỗ tại vùng sau mổ đối với ung thư vú giai đoạn I, II cho thấy 75% giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ bằng xạ trị sau mổ ở cả hai giai đoạn I,

II, tuy nhiên không kèm theo giảm di căn xa Tỷ lệ tái phát cao (18%) ở hạch nách nếu những hạch này không được cắt bỏ hoặc xạ trị đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn I Tái phát được đề phòng chủ yếu bằng vét hạch nách hoàn toàn

và xạ trị hệ hạch, điều đó có lẽ có hiệu quả hơn là vét hạch nách đơn thuần Một

số tác giả cho rằng sẹo mổ cắt vú chiếm ưu thế hơn, một số cho khác cho là ở tại

vị trí ghép da, 22% tái phát ở vạt da phía trong và 15% ở ngoài, còn lại xuất hiện

ở vị trí khác [150]

Tiên lượng của bệnh nhân có tái phát tại chỗ thật nghèo nàn Chỉ có 23% bệnh nhân còn sống 5 năm, tuy nhiên tỷ lệ này đôi khi cao hơn ở bệnh nhân tái phát ở hạch vùng Tiên lượng cũng tốt hơn khi tái phát tại chỗ riêng biệt không

có kèm theo di căn xa Các yếu tố tiên lượng trong tái phát là có một khoảng thời gian sống thêm không bệnh lâu, nốt u đơn độc thì tốt hơn nhiều nốt, kích thước của nốt tái phát nhỏ tốt hơn nốt lớn, giai đoạn sớm và hạch nách âm tính vào thời điểm điều trị ban đầu, sự hiện diện của ER và PR, và tái phát tại chỗ có tiên lượng tốt hơn tại vùng [18], [37], [128]

Đánh giá CA 15.3 có giá trị cho gợi ý tái phát và di căn xa cùng một lúc

và là một tiên lượng không thuận lợi khi chỉ số này tăng cao [99], [113], [133]

1.5.1.4 Tái phát tại vùng

+ Hạch nách: Sự hiện của ung thư xâm lấn kèm theo hạch nách Ước tính về phương diện lâm sàng có chiếm 40% di căn hạch Nếu những hạch này không được cắt bỏ thì thất bại tại vị trí này sau cắt bỏ tuyến vú có thể được xem là dấu hiệu đầu tiên của tái phát ở phần lớn bệnh nhân

Theo Fisher và cộng sự (1985) có 17,8% bệnh nhân được điều trị bằng cắt

vú và đơn thuần do ung thư xâm lấn có hạch nách âm tính về phương diện lâm sàng đã xuất hiện thất bại sau điều trị lần đầu tại nách trong vòng 10 năm Đa số những thất bại đều xuất hiện trong hai năm đầu sau cắt bỏ tuyến vú nhưng bệnh

lý hạch tiếp tục xuất hiện đến hơn 9 năm sau Sự phát triển hạch nách gợi ý đến dấu hiệu xấu như khi nó xuất hiện lần đầu Di căn có thể xuất hiện 3/4 trong số bệnh nhân này sau khi vét hạch nách nhưng một vài bệnh nhân có tái phát tại nách hay gặp hơn [80], [81]

Việc loại bỏ sự tiến triển của khối u tại vùng nách là một mục tiêu quan trọng cho dù đó chỉ là điều trị tạm thời Xâm lấn đến đám rối thần kinh cánh tay

là một bệnh lý gây biến chứng liệt do hạch nách di căn không được kiểm soát

Biến chứng này gặp khoảng 4% ở những bệnh nhân tái phát tại chỗ, tại vùng không kiểm soát được Triệu chứng bao gồm đau cánh tay và vùng vai kéo dài không giảm và dần dần liệt Đôi khi đau cũng không thường xuyên, bệnh nhân mất dần cảm giác và vận động cánh tay và bàn tay là dấu hiệu duy nhất Việc điều trị kèm theo cả chống đau và lý liệu pháp [dt125]

+ Hạch thượng đòn: Có 8% bệnh nhân ung thư vú ở giai đoạn còn mổ được đã có di căn hạch thượng đòn Haagensen (1971) đã thấy tỷ lệ tương tự (8,7%) ở 356 bệnh nhân phẫu thuật chọn lọc một cách cẩn thận phát triển những bằng chứng lâm sàng về di căn hạch thượng đòn trong vòng 5 năm sau cắt vú triệt để

Hạch thượng đòn thường là dấu hiệu đe doạ di căn xa Tái phát tại hạch thượng đòn riêng lẻ sau cắt vú triệt để được chẩn đoán ở thời gian sống thêm không bệnh là 37 tháng, lớn hơn thời gian trung bình là 22 tháng ở bệnh nhân tái phát tại chỗ riêng lẻ [90], [92]

+ Hạch vú trong: về mặt lâm sàng, di căn hạch vú trong ít rõ ràng hơn những các vị trí khác vì những hạch này nằm sâu ở giữa các xương sườn Ước tính từ những khám phá của các phẫu thuật viên có vét hạch vú trong cùng với cắt

bỏ tuyến vú, có khoảng chừng 1/3 bệnh được cho là cắt vú rồi vẫn có di căn hạch

vú trong, khả năng đó phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u ban đầu ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính về mặt giải phẫu bệnh, hạch vú trong bị xâm lấn khoảng 9% các trường hợp, đó là một thiếu sót lớn khi xếp giai đoạn hạch, thiếu sót này đôi khi lên đến 20% ở những bệnh nhân có u ban đầu ở 1/2 trong tuyến vú [92], [123]

Tái phát tại hạch vú trong sau cắt bỏ tuyến vú được quan sát là một khối sâu và dính chặt vào khoảng gian sườn tại bờ xương ức cùng bên Trước khi khối này trở nên rõ ràng thường có dấu hiệu báo trước là đau liên tục và cảm giác căng tại vị trí đó Chẩn đoán phân biệt hội chứng Tiezie (viêm sụn sườn), u thần kinh và di căn xương [123], [129]

Khoảng thời gian trung bình kể từ khi chẩn đoán đến khi phát hiện di căn lần đầu tiên là 69 tháng ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính, 43 tháng khi

có từ 1 - 3 hạch nách di căn và 30 tháng khi có trên 4 hạch nách di căn Tương

tự như vậy, khoảng thời gian trung bình là 65 tháng ở các bệnh nhân có độ ác tính mô học là độ I, 44 tháng cho các u ác tính độ II, là 21 tháng cho các u ác tính độ III Mối quan hệ nghịch giữa giai đoạn ban đầu và thời gian xuất hiện di căn xa cũng được phản ánh trong các thống kê chết của nghiên cứu Edinburgh

và nghiên cứu Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ Nguy cơ di căn xa được nghiên cứu sử dụng số liệu của trường đại học Chicago Khả năng di căn tăng theo sự tổn thương hạch nách và các di căn này xuất hiện sớm hơn Ung thư vú giai đoạn T1No có tần suất di căn 20%, nhưng khoảng dưới một nửa các trường hợp này xuất hiện trước 5 năm, trong khi các u lớn có hạch dương tính thì khả năng

di căn là 89%, 3/4 trong số này xuất hiện trong vòng 5 năm [9], [15], [78], [119], [dt137]

1.6 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

1.6.1 Thể không xâm nhập

1.6.1.1 Ung thư biểu mô nội ống

là ung thư biểu mô ống của vú không xâm nhập vào tổ chức đệm xung quanh và có đặc điểm là có 4 hình thái phát triển: đặc, trứng cá, nhú và dạng ray

Việc không phát hiện được sự xâm nhập tổ chức đệm chỉ có nghĩa đơn giản là

nó không xác định được nhưng không loại trừ được nó, di căn đến hạch bạch huyết và di căn xa tuy hiếm nhưng có thể xảy ra đối với các u này

1.6.1.2 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ

Là ung thư nằm trong ống nhỏ Các ống này bị tắc và dãn ra do sự mất dính của tế bào, các tế bào này chưa xâm nhập vào tổ chức đệm Các tế bào thường tương đối đều với kích thước nhỏ hoặc trung bình, bào tương và bắt màu nhạt, nhân tròn, cấu trúc mịn và thấy ít hoặc không có nhân chia Các tế bào u này

có thể lan tràn tới các ống ngoài thùy (lan tràn dạng Paget) và có thể thấy biểu mô ống Tuy nhiên một tổn thương nguy hiểm thường gồm hai ổ, nhiều ổ, kết hợp với ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập và ung thư biểu mô ống xâm nhập [30]

1.6.2 Thể xâm nhập

1.6.2.1 Ung thư biểu mô ống xâm nhập

Là loại ung thư hay gặp nhất, không thuộc các loại ung thư biểu mô vú xâm nhập khác

U này được gọi là ung thư biểu mô ống xâm nhập không đặc hiệu (not otherwise specified = NOS), ung thư biểu mô ống xâm nhập có xơ tăng sinh, ung thư biểu mô xơ chai và ung thư biểu mô đơn thuần [11], [12], [30]

1.6.2.2 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

Là ung thư biểu mô xâm nhập gồm những tế bào cùng hình dạng giống ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ và thường có tỷ lệ nhân chia thấp Các tế bào phát triển điển hình xếp thành hàng một, thành vạch hoặc là những thế bào riêng

lẻ vào trong tổ chức xơ Tổ chức đệm có thể nhiều tạo nên hình ảnh xơ tập trung quanh các ống giống hình bia Các hình thái phát triển khác được mô tả như ống nhỏ tiểu thùy và đặc

1.6.2.3 Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư biểu mô chiếm một lượng lớn các chất nhầy do biểu mô chế tiết ngoài tế bào đủ nhìn thấy trên đại thể và nhận biết về vi thể vây quanh hoặc nằm bên trong các tế bào u Chất nhầy có thể tìm thấy trong nhiều loại ung thư biểu

mô vú nhưng từ ung thư biểu mô nhầy chỉ nên dùng cho những u có chứa một lượng lớn chất nhầy Ung thư này còn được gọi là ung thư biểu mô keo, gelatin, dạng nhầy

1.6.2.4 Ung thư biểu mô tủy

Ung thư biểu mô giới hạn rõ gồm những tế bào kém biệt hoá, tổ chức đệm nghèo và xâm nhập lympho trội Các tế bào ung thư lớn có nhân hình túi, hạt nhân to và giới hạn bào tương không rõ Các dãi hoặc các dây tế bào nối với nhau, không có các cấu trúc dạng tuyến là thể phát triển phổ biến

1.6.2.5 Ung thư biểu mô nhú

Thể ung thư biểu mô hiếm gặp, hình thái xâm nhập chủ yếu có cấu trúc nhú Các ổ phát triển nhú thường gặp ở vú Các cấu trúc nhú thường lộ rõ trong các di căn

1.6.2.6 Ung thư biểu mô ống nhỏ

Ung thư biểu mô xâm nhập biệt hoá cao, tế bào đều, xếp các ống nhỏ điển hình với một hàng tế bào và vây quanh bởi một tổ chức đệm xơ phong phú Ung thư biểu mô ống nhỏ không nên nhầm với ung thư biểu mô ống xâm nhập có các cấu trúc dạng tuyến, các tế bào của nó thường kém biệt hoá cao

1.6.2.7 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Ung thư biểu mô xâm nhập có dạng rây điển hình Các loại u này thường gặp điển hình trong tuyến nước bọt Tiên lượng của u tốt hơn ung thư biểu mô ống xâm nhập Ung thư biểu mô dạng tuyến này còn được gọi là ung thư biểu mô tuyến nang và u trụ [2], [25], [30]

1.7 ĐỘ MÔ HỌC

Từ khi mới nghiên cứu về giải phẫu bệnh vi thể, người ta đã nhận ra những u ác tính có sự khác nhau về mức độ ác tính và điều này được biểu hiện trên hình thái (Hansemann 1890 và Dennis 1891) [9], [25]

Độ mô học là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất mặc dù

nó không được sử dụng như một số thông số để đánh giá giai đoạn ung thư Năm 1925, Geenhough lần đầu tiên đã phân tích về ung thư vú trên các bệnh phẩm cắt tuyến vú triệt căn và chia chúng làm 3 độ ác tính dựa trên việc đánh giá 8 yếu tố mô học: Mức độ hình thành tuyến, sự chế tiết của biểu mô, kích thước tế bào, kích thước của nhân, sự đa dạng của tế bào và nhân, sự tăng sắc của nhân và hoạt động nhân chia Các tác giả sau này dựa vào 8 yếu tố mô học

để phân độ thì thấy độ mô học có liên quan đến tỷ lệ sống thêm sau 5 năm: độ 1 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 68%, độ 2 là 38% và độ 3 là 13% [86]

Vào năm 1950, Bloom đã đưa ra một hệ thống phân độ và áp dụng hệ thống chia độ này khi đánh giá 470 bệnh nhân ung thư vú, tác giả thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm khi u có độ 1 là 79%, độ 3 là 25% Tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm xuống còn 45% với u có độ 1 và 13% với u có độ 3 [53], [54]

Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm để phân độ mô học Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia, những thông số này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm nhập Mỗi hình ảnh đều được cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng lần lượt với mức

độ nhẹ, trung bình và nặng Tổng số điểm sẽ thay đổi từ 3 đến 9 U có 3 đến 5 điểm là độ 1, 6 hoặc 7 là độ 2, 8 hoặc 9 là độ 3 Đối với những loại ung thư vú thể đặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp [53], [54], [55]

Năm 1975, Black và cộng sự đề xuất một số hệ thống chia độ của nhân với 5 mức độ ngược lại với hệ thống chia độ của các tác giả khác Độ 0 là u kém biệt hoá nhất hoặc không biệt hoá trong khi đó độ 4 là u biệt hoá cao [51]