y học gia đình - Chương 3: Làm việc với các gia đình ppsx

Bởi vì việc thực hành tại gia đình không bị giới hạn bởi tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên trong gia đình.. Hiểu bi

Chương 3: Làm việc với các gia đình

Nathan Berolzheimer, Susan M Thrower, and Aleberta Koch - Hatlem

Người thầy thuốc gia đình có một vai trò độc đáo trong việc kết hợp hai chuyên khoa tâm lý xã hội với y sinh học trong thực hành lâm sàng Bởi vì việc thực hành tại gia đình không bị giới hạn bởi tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên trong gia đình Hiểu biết

sự phát triển của từng cá thể và cả gia đình cho phép người thầy thuốc giải quyết được những vấn đề tâm lý cũng như về y học Chương này giới thiệu lý thuyết về các hệ gia đình và một số các ứng dụng mấu chết cho sự chǎm sóc bệnh nhân tại gia đình

MÔ HìNH TÂM Lý Xã HộI

Mô hình sinh tâm lý xã hội trong chǎm sóc sức khoẻ được bác sĩ George Engel đề nghị nǎm 1997, mở rộng mô hình y sinh học truyền thống bằng thêm vào đó phần

cá nhân và xã hội của sức khoẻ và bệnh tật Những ảnh hưởng tâm lý xã hội lên bệnh tật bao gồm cả những khả nǎng về trí tuệ, thể chất, cảm xúc, cả những kinh nghiệm sống và vai trò là một thành viên của gia đình kiểu hạt nhân và kiểu mở rộng, nhóm nghề nghiệp và một cộng đồng

Các yếu tố tâm lý - xã hội vừa tác động lên quá trình bệnh tật vừa bị quá trình bệnh tật tác động lên Để điều trị bệnh nhân có hiệu quả, người thầy thuốc phải chú ý tới những yếu tố đó

Các yếu tố tâm lý - xã hội trong đời sống bệnh nhân thường đóng vai trò chủ chết trong việc tuân thủ điều trị Chẳng hạn như sự điều trị có hiệu quả đối với bệnh

nhân đái tháo đường bao gồm thay đổi tập quán gia đình và thay đổi hành vi của bệnh nhân như phải tuân thủ những can thiệp y học truyền thống

Chưa có số liệu cụ thể về vấn đề khi thành viên của những gia đình lớn sống xa cách nhau về mặt địa lý thì sự giúp đỡ của họ đối với nhau ra sao nhưng kết quả cuộc điều tra dân số nǎm 1990 đã đưa ra một số dạng gia đình sau đây tǎng lên (1) Người lớn sống một mình - 25% tổng số các hộ (tǎng 75% so với nǎm 1970) Cặp nam nữ sống chung không cưới - 3 triệu nhà có các cặp này (tǎng 2,5 triệu kể

hai chỗ ở riêng biệt Những tiên đoán khác cho thập kỷ 1 990 là sẽ có tǎng về các mặt sau đây : (a) số lượng nữ trong lực lượng lao động, đặc biệt là các bà mẹ của trẻ em trước tuổi học đường; (b) số lượng trẻ em sống trong những gia đình chỉ có

bố hoặc mẹ, phần lớn họ sống với mẹ có thu nhập ngang hoặc dưới mức nghèo khổ; (c) Sự đa dạng về tổ chức cuộc sống, bao gồm những người con đã lớn quay trở lại gia đình và cha mẹ già sống cùng con cái; (d) nghề làm tại nhà (e) và dân số già Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến việc chǎm sóc sức khỏe ban đầu

Những vấn đề liên quan tới "stress" như trầm cảm, các bệnh về tâm thần thực thể, nghiện hoá chất và bạo lực có thể có tần số tǎng cao Và do đó, người thầy thuốc gia đình cần có những kỹ nǎng về chẩn đoán và điều trị tốt hơn để quản lý có hiệu quả những vấn đề có liên quan đến gia đình như vậy

Điều trị những bệnh nhân mà lối sống của họ khác với lối sống của bạn đòi hỏi sự lượng giá cá nhân về những giá trị và hy vọng của chính bạn về các gia đình Thí

dụ nếu bạn xuất thân từ tầng lớp trung lưu, lớp trên thì có thế khó quan niệm những vấn đề sức khoẻ liên quan đến nghèo khổ lại ở ngoài tầm kiểm soát của bệnh nhân Tương tự, bạn có thể thấy những mâu thuẫn về giá trị khi người mẹ ở tuổi vị thành niên yêu cầu bạn chǎm sóc sinh nở vì người mẹ muốn được nuôi con mình

Sự đa dạng của gia đình làm cho không thể có sự nhất trí về một định nghĩa của gia đình Tuy nhiên, định nghĩa sau đây thường đủ khái quát để áp dụng chung cho

đa số gia đình Gia đình là một nhóm các cá thể chia sẻ cùng nhau những mối quan

hệ cảm xúc, một lịch sử và một tương lai - Nhóm ấy hoàn thành những chức nǎng đặc biệt hay nhiệm vụ, bao gồm tạo ra sự an ninh, sống còn, xã hội hoá trẻ em và bảo đảm cho sinh trưởng cá thể

Kiến thức của người thầy thuốc gia đình về một gia đình bệnh nhân được khai thác

từ sự chǎm sóc cá nhân thường qui Kiến thức về việc cha mẹ ly khai nhau rất quan trọng khi phải điều trị chứng đau bụng cơ nǎng ở trẻ em Kiến thức về hoạt

động gia đình cũng giúp cho người thầy thuốc tiên đoán được những vấn đề của

tương lai đối với bệnh nhân Ví dụ như khi thầy thuốc biết về sự tan vỡ quan hệ vợ

chồng kèm theo không có đủ khả nǎng tài chính để huỷ bỏ hôn nhân, có thể chú ý

tới những triệu chứng suy sụp như nghiện rượn, trầm cảm, những vấn đề phẩm

hạnh của trẻ con và cả bạo lực gia đình

VòNG ĐờI GIA ĐìNH

Cũng đúng như hiểu biết về sự phát triển bình thường (xem chương 2) là quan

trọng đối với chǎm sóc cá nhân Bạn cần phải hiểu một gia đình phát triển như thế

nào? Nó bắt đầu như thế nào? Các giai đoạn nó đã trải qua và nó kết thúc như thế

nào? Các giai đoạn nối tiếp nhau của một gia đình song song tồn tại với các giai

đoạn phát triển bao gồm các chuyển tiếp bình thường và mong muốn, ví như chǎm

lo cho một gia đình vào lúc mới cưới, chuẩn bị cho cuộc sống của ba người khi

đứa con đầu lòng ra đời, thích nghi với cha mẹ có tuổi

Các gia đình cũng phải tính đến những khủng hoảng không lường trước như chết

sớm, ly dị, khuyết tật sơ sinh, các bệnh mãn tính và thất nghiệp Bảng 3.1 mô tả

các giai đoạn của vòng đời cá nhân và gia đình, cùng với những vấn đề sức khoẻ

tương ứng

Bảng 3.1 Các giai đoạn của vòng đời gia đình truyền thống và mối liên quan

của chúng với vòng đời cá thể

18-21 Giữa các gia đình: người lớn trẻ không

đình qua hôn nhân tiếp, tuổi lập thân 28-39 Gia đình có trẻ nhỏ Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển

tiếp, tuổi lập thân

35-49 Gia đình có vị thành niên Tuổi lập thân, khủng hoảng tuổi trung

niên, tuổi trung niên 40-59 Con cái trưởng thành và hoạt động Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 45-60 Tổ ấm trống rỗng Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 60+ Gia đình và tuổi già Chuyển tiếp đến đầu tuổi 60, đầu tuổi

già người cao tuổi, chuyển tiếp tới sự phụ thuộc thể chất, cuối tuổi già

Hiểu biết vòng đời gia đình giúp cho người thầy thuốc gia đình phân biệt được đâu

là sự phát triển bình thường, đâu là sự phát triển bất thường tiên lượng được những

vấn đề thuộc tiềm nǎng để có thể giáo dục và cho lời khuyên Ví dụ như một thầy

thuốc có thể gọi đến một cặp vợ chồng trẻ ngay sau khi đứa con đầu của họ ra đời,

tiên liệu trước mối lo âu của họ về sự chǎm sóc đứa trẻ sơ sinh Người thầy thuốc

ấy cũng có thể thǎm các gia đình mới tại phòng khám một tháng sau khi sinh để

đánh giá khả nǎng duy trì mối liên hệ của đôi vợ chồng khi đang dần tự khẳng

định mình là những người làm cha làm mẹ

CáC GIA ĐìNH HàNH ĐộNG RA SAO? Lý THUYếT Về CáC Hệ THốNG

GIA ĐìNH

Quan niệm gia đình như một hệ thống rất có ích cho sự chǎm sóc bệnh nhân Coi

cá thể như những thành viên hoạt động và tái hoạt động của một nhóm xã hội

giống như những mối tương tác diễn ra giữa các hệ thống nội quan Có ba quan

niệm được dùng để giải thích các thành viên gia đình làm việc cùng nhau như thế nào: (a) Sự phụ thuộc lẫn nhau của các thành viên trong hệ thống gia đình; (b) các giới hạn của hệ thống và (c) thế tay ba

dụ như, trong gia đình mà phụ nữ không được biểu lộ giận dữ một cách công khai, thì qui tắc gia đình ngǎn trở họ chất vấn thậm chí bình luận về qui tắc đó Những thay đổi về tâm sinh lý như chứng tǎng độ acid, đau đầu, hoặc những thay đổi về hành vi như uống rượn nhiều hay giảm ham muốn tình dục đều có thể xảy ra Khi các phong cách và qui tắc bền vững không thay đổi, thì tình trạng được gọi là "cố thử" Kể cả khi hoàn cảnh đòi hỏi những phương thức tương tác mới, sự thay đổi cũng rất khó xảy ra

Các phương thức tương tác và những qui tắc kèm theo được những người ngoài gia đình quan sát rõ hơn là chính những thành viên trong gia đình Vì vậy người thầy thuốc gia đình hay nhà điều trị gia đình có thể khuyến khích những thay đổi bằng cách xác định những phương thức hoạt động kém của gia đình và bằng cách thay đổi những qui tắc hỗ trợ cho chúng Với cách nhìn nhận gia đình và thay đổi kiểu như vậy, trách nhiệm về những vấn đề trong gia đình được qui cho các tương tác trong gia đình hơn là do hành vi của một thành viên nào đó của gia đình Khi

có một đứa con không vâng lời cha mẹ thì lỗi không phải ở cha mẹ mà những

tương tác trong gia đình dẫn đến sự không vâng lời Những cố gắng thành công để thay đổi các gia đình nhằm vào mối tương tác và các qui tắc duy trì chúng hơn là hướng về từng thành viên gia đình

Các giới hạn

Các giới hạn xác định hành vi nào chấp nhận được và không chấp nhận được đối với các thành viên gia đình Các giới hạn giống như hàng rào, tạo ra ranh giới gia đình như một tổng thể với bên ngoài, hay ranh giới giữa các nhóm nhỏ trong gia đình như người lớn và trẻ em Những giới hạn đã xác định các tương tác có thể chấp nhận được từ bên trong và bên ngoài - Giống như mọi mối tương tác, những tương tác được xác định bởi các giới hạn trở thành những phương thức, bị chi phối bởi các qui tắc và thường khó thay đổi Ví dụ nhiều gia đình có qui tắc là chỉ những đôi vợ chồng mới được ngủ cùng phòng khi đến chơi Trong trường hợp này hôn nhân xác định ranh giới giữa những hành vi được chấp nhận và không chấp nhận

Các giới hạn khác nhau ở tính thẩm thấu của chúng, nói cách khác là các hàng rào

dễ hay khó vượt qua Khi các giới hạn có tính thẩm thấu quá lớn thì sự khác biệt giữa các thành viên trong gia đình trở lên lu mờ và gia đình trở thành "bị trói buộc" Các gia đình ấy được đặc trưng bởi những mối liên hệ rất mật thiết trong đó mâu thuẫn không biểu hiện hoặc đã được giải quyết và các mối quan hệ ngoài gia đình được coi như sự đe dọa Thành viên của những gia đình gọi là "trói buộc" thường có khó khǎn trong phát triển cá tính độc lập, trong khi tham gia hoạt động ngoài gia đình và khi rời gia đình Các thành viên của gia đình có xu hướng nói hộ nhau khi gia đình gặp gỡ những cán bộ y tế và họ cho thấy một vẻ ngoài hạnh phúc kể cả khi tình huống là tồi tệ Khi làm việc với những gia đình như vậy, người thầy thuốc có thể cảm thấy mình có lỗi khi nói hộ cho người khác và chấp nhận bộ mặt của họ Cảm xúc thường tác động các gia đình này nếu người cha có một ngày làm việc cực nhọc thì mọi thành viên trong gia đình đều bị xáo động

Khi các giới hạn quanh những cá thể là không thẩm thấu, thì gia đình và thành viên của nó biệt lập đối với nhau và với thế giới Thành viên của loại gia đình không gắn bó này không thể có một bức tranh chung của toàn thể gia đình, cũng không thể đưa ra một cách chính xác thông tin từ thầy thuốc đến gia đình Gia đình được coi là không gắn bó nếu sau khi có cuộc hội họp gia đình vẫn có nhiều câu hỏi không được trả lời và nhiều vấn đề không được nêu lên hoặc gia đình rất miễn cưỡng khi nhận sự giúp đỡ bên ngoài Khi làm việc với những gia đình

không gắn bó, người thầy thuốc gia đình có thể cảm thấy bị chối bỏ và giận dữ như thể các thành viên không quan tâm Trong trường hợp đó các qui tắc gia đình ngǎn cản người ngoài vượt qua các giới hạn bên trong gia đình, đó không phải là

Thế tay ba rất quan trọng đối với các thầy thuốc gia đình bởi vai trò tiềm nǎng mà

họ đảm nhiệm Phần lớn tương tác trong một gia đình dính líu đến hai người Khi

"stress" xảy ra giữa bộ đôi ấy thì có một xu hướng tự nhiên là lôi kéo người thứ ba Vai trò của người thứ ba tức là người tạo thế tay ba "cứu nguy" của bộ đôi kia Stress sẽ giảm vào trung tâm của vấn đề chuyển từ bộ đôi sang người hòa giải

Do thế tay ba để làm giảm stress nên các thành viên của gia đình sẽ tái lập nó, hy vọng điều khiển giữ cho gia đình gắn bó Thế tay ba là những cơ chế xử lý không

có hiệu quả, bởi vì stress không giảm vĩnh viễn và chúng thường có những hậu quả tai hại

Chứng sợ đi học ở trẻ em và cha mẹ có vấn đề trong hôn nhân là ví dụ nói phổ biến Trong trường hợp này đứa con " tìm đến sự giải thoát " khỏi mối quan hệ đau

buồn của cha mẹ bằng cách từ chối không đi học Điều này đổi chỗ sự chú ý từ sự

buồn phiền của chính cha mẹ sang sự sợ hãi phải rời nhà của đứa con Một ví dụ khác là trong một gia đình nghiện rượu khi đứa trẻ phát triển một sự trầm cảm hoặc có vấn đề về tâm thần thực thể Để chẩn đoán chính xác trong trường hợp này người thầy thuốc cần xác định bộ ba trong gia đình bằng cách tập trung vào nguồn gốc stress, vào bộ đôi và ngǎn chặn thế tay ba của người thứ ba, bác sĩ gia đình có thể giúp gia đình đương đầu có hiệu quả hơn với những vấn đề thực và qua đó đề phòng các triệu chứng tái diễn

Người thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò trong thế tay ba Điều này xảy ra khi bệnh nhân kết hợp với thầy thuốc đề điều trị một thành viên của gia đình về vấn đề gia đình Người thầy thuốc điều trị chứng sợ đi học hay trầm cảm mà không tính đến những vấn đề khác ẩn phía sau thì trên thực tế là kết hợp với một bệnh nhân

và như thế sẽ trở thành người thứ ba trong bộ đôi bệnh nhân - gia đình đang buồn phiền

NGƯờI THầY THUốC GIA ĐìNH HộI NHậP VớI GIA ĐìNH

Trong khi sự chǎm sóc bệnh nhân toàn diện bao gồm sự chú ý tới những phạm vi

xã hội của cá thề, thì người thầy thuốc thay đổi trong sự hội nhập với từng gia đình Người thầy thuốc quan tâm đến vai trò của gia đình đối với bệnh tật và điều trị của bệnh nhân có thể nhân cơ hội đó lôi cuốn gia đình vào việc chǎm sóc bệnh nhân Tuy nhiên việc gặp gỡ toàn thể gia đình của bệnh nhân thường xuyên hay định kỳ

là một việc làm tốn nhiều thời gian và rõ ràng là khó thực hiện Không gặp gỡ toàn thể gia đình có thể có hậu quả không đáng kể nếu những vấn đề của bệnh nhân không nghiêm trọng Nhưng chẳng hạn như một bệnh nhân đái tháo đường không nói được cho vợ anh ta về thực đơn ǎn kiêng đã được kê thì hậu quả có thể nghiêm trọng hơn

Mỗi một người thầy thuốc gia đình phải quyết định hội nhập với gia đình như thế

nào Có nǎm kiểu hội nhập, xếp theo thứ tự từ tối thiểu đến tối đa được ghi trong

bảng 3.2

Bảng 3.2 Nǎm mức hội nhập thầy thuốc với gia đình *

1 Nhấn mạnh tối

thiểu về gia đình

Giao tiếp với gia đình là có ích cho những lý do thực hành và y học/pháp lý

Gặp gỡ gia đình chỉ để bàn luận

về những vấn đề sinh y học

2 Thông tin y học và

cho lời khuyên

Gia đình có ích cho những quyết định về chuẩn đoán và điều trị một sự cởi mở chung để gắn bó với gia đình

Gặp gỡ gia đình để giúp quyết định về chẩn đoán và điều trị được thuận lợi, xác định những rối loạn chức nǎng lớn của gia đình và chuyển tiến

3 Cảm nhận và hỗ

trợ

Cảm nhận và tiếp xúc lẫn nhau giữa bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc là quan trọng cho chẩn đoán

và điều trị

Cặp gỡ gia đình bàn luận đặc biệt

về stress và những tương tác cảm xúc của các thành viên trong gia đình với bệnh tật và điều trị

Gặp gỡ gia đình và giúp đỡ họ thay đổi vai trò và các tương tác

để xử lý hiệu quả hơn với stress, bệnh tật và điều trị

5 Điều trị gia đình Hoạt động của gia đình và sức

khoẻ của bệnh nhân hỗ trợ với nhau, các phương thức chơ phép

Gặp gỡ thường xuyên với gia đình để thay đổi những hoạt động quan trọng và những qui tắc có

làm điều đó có thể được thay đổi liên quan với sự phát triển và tồn

tại sự ốm đau về thể chất và tâm thần

Phỏng theo Doherty w.j, Baird MA.Fam Med 8: 153-156, 1986

Nội trú mới y học gia đình thường thực hiện ở mức độ 1 và 2, trong khi các thầy

thuốc gia đình hoạt động theo mùa thì thực hiện ở mức 3, 4 Mức 5 đòi hỏi đào tạo

đặc biệt về điều trị gia đình, và chỉ một số nhỏ thấy thuốc gia đình là thực hiện tới

mức ấy Hội nhập với gia đình đến mức 4 gọi là tư vấn về chǎm sóc sức khỏe ban

đầu Sau khi hoàn tất khoá nội trú về y học gia đình, những người tốt nghiệp có thể

hành nghề ở mức này

Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu

Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu được minh họa khi bệnh nhân vừa

bị nhồi máu cơ tim Mấy tháng sau khi ra viện, thầy thuốc gặp toàn bộ gia đình để

đánh giá xem họ đã đương đầu với bệnh tật như thế nào Nếu gia đình bị quá chấn

động, những thành viên không phải bệnh nhân có thể biểu hiện những vấn đề về

xúc cảm hay về thể chất Chẳng hạn như đứa con nhỏ trước vẫn khoẻ mạnh có thể

bị cảm lạnh nhiều hơn, dạ dày có vấn đề, hoặc viêm tắc thanh quản Đứa con lớn

trở lên rụt rè, điểm số ở trường hay quan hệ với các bạn bị giảm sút Trẻ vị thành

niên có thể có những hành vi phản xã hội như trốn học, lái xe liều lĩnh, ǎn cắp

Người vợ có thể trở nên trầm cảm, mất hứng thú tình dục, hoặc trở nên quá bận

rộn với nhiều hoạt động mới bên ngoài gia đình Thông thường nhất là một gia

đình sẽ chỉ có một hoặc hai trong số các triệu chứng trên Không có họp gia đình

người thầy thuốc sẽ không biết được gì cho đến khi ông ta được báo cáo trong một

cuộc thǎm khám hay ai đó điện thoại cho ông ta