y học gia đình - Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp doc

PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là một lĩnh vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật do các

Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề

nghiệp

Mark Marquardt & Kay Lovelace

Chúng ta đang ở trong thời đại mà sự quan tâm và hiểu biết của công chúng về môi trường và sức khoẻ đã tǎng lên Công chúng, ngành y tế và Chính phủ ngày càng nhận thức rõ hơn về những yếu tố tác hại đến sức khỏe ở nơi làm việc và môi trường chung Mối quan tâm đến sự an toàn của công nhân đã dẫn đến luật An toàn nghề nghiệp và Sức khoẻ nǎm 1970 Đạo luật này là cơ sở để lập ra cơ quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (the occupational Saferty and Health Administration - OSHA) và Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health -

NIOSH)

PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG

Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là một lĩnh vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật do các tác nhân ở môi trường gây ra Cách tiếp cận dự phòng này nhấn mạnh vào các tính chất vật lý, hoá học và sinh học của môi trường bên ngoài có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ con người" (1) Định nghĩa thầy thuốc gia đình cần được mở rộng thêm để bao gồm: (a) Các yếu tố cảm xúc và tâm lý trong lao động; (b) Mối tương tác trong công việc với gia đình và cộng đồng; (c) Tác động của nơi làm việc tới sức khoẻ thông qua tác động của nó đối với môi trường Một công việc có thể có ảnh hưởng xấu hoặc tết đối với phong độ của bản thân người công nhân, tình trạng tài chính, sức khoẻ của gia đình, cộng đồng và mỗi cá nhân Người bệnh, gia đình hoặc cộng đồng có thể phải tiếp xúc với các yếu tố tác hại hoá học, lý học, tâm lý hoặc nhiễm

trùng Những yếu tố đó gây nên hoặc làm trầm trọng thêm những vấn đề sức khoẻ cấp tính hoặc mạn tính và gây nên sự lo lắng hoặc buồn rầu

Theo những ước lượng khác nhau, hiện có từ 85 triệu (2) đến 104 triệu (3) người

Mỹ đang làm việc trong khoảng 5 triệu doanh nghiệp Gần 90% số doanh nghiệp

có dưới 100 người làm (2) ước tính khoảng 85% số công nhân Mỹ không tiếp cận được dịch vụ của thầy thuốc thông qua chỗ làm việc, và chỉ 2% trong số công nhân Mỹ được tiếp cận với một nhân viên vệ sinh công nghiệp và các chương trình theo dõi nơi làm việc (4) Như khi đau ốm do tiếp xúc hoặc bị chấn thương ở nơi làm việc hoặc do môi trường, các thầy thuốc CSSKBĐ thường là điểm tiếp xúc đầu tiên của bệnh nhân với ngành y tế

Một nghiên cứu của Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) cho thấy rằng, 31% số trường hợp bệnh tật gặp trong chǎm sóc liên quan tới lao động (5) Tỷ lệ chấn thương chung do lao động trong thời gian 1 983 - 1

985 là 10,2 trong 100 công nhân mỗi nǎm Tỷ lệ thấp là 3,6% ở công nhân ngành dịch vụ , cao là 26,9% ở công nhân ngành xây dựng 90% các trường hợp chấn thương do lao động đã được chǎm sóc y tế 9% tổng số người lao động có những hạn chế hoạt động do bị bệnh mạn tính (7) Tiếp xúc với các chất độc đã trở thành vấn đề ngày càng quan trọng Hơn 60.000 hoá chất được dùng trong công nghiệp

ǎn không được đặc biệt đề cập trong chương này mặc dù chúng có thể có mối tác động qua lại có ý nghĩ với các tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường

Các thầy thuốc gia đình cần có hiểu biết về sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi trường bởi vì họ sẽ gặp những bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường trong khi hành nghề Hơn nữa, nhiều thầy thuốc gia đình sẽ được mời cung ứng các dịch vụ dự phòng cho người lao động Cuối cùng, các thầy thuốc gia đình thường được coi là những người tham vấn về những vấn đề sức khỏe cộng đồng, trong đó có vấn đề sức khoẻ môi trường

LấY MộT BệNH Sử TIếP XúC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG

Kỹ nǎng cơ bản nhất cần có ở một người thầy thuốc là biết cách lấy một bệnh sử tiếp xúc nghề nghiệp / môi trường để tìm ra được mối liên hệ giữa lao động, môi trường và sức khoẻ Người thầy thuốc có thể sử dụng 3 câu hỏi cùng với một mẫu

tự khai về tiếp xúc nghề nghiệp để phát hiện các bệnh nhân có những vấn đề về bệnh nghề nghiệp (9)

1 - Có người nào ở chỗ Ông (Bà) làm việc có những triệu chứng tương tự như của Ông (Bà) hay không?

2 - Các triệu chứng này có nhẹ bớt hoặc nặng hơn vào một ngày nào đó trong tuần, hoặc mất đi khi Ông (Bà) đi nghỉ cuối tuần hoặc nghỉ hè hay không?

3 - Ông (Bà) có nghĩ rằng các triệu chứng này có liên quan với công việc của ông (Bà) không?

Câu hỏi 1 để kiểm tra xem có sự liên quan tới nghề nghiệp không, bởi vì tiếp xúc nghề nghiệp thường gây ảnh hưởng đến nhiều người làm việc trong cùng thời gian Câu hỏi 2 nêu sự liên quan về thời gian của các triệu chứng với công việc Ví dụ, công nhân ở các xưởng dệt sợi bông thường thấy bị khó thở hơn khi họ đến làm

việc được vài giờ vào sáng thứ 2 sau khi được nghỉ cuối tuần Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thấy rằng nhiều công nhân có lịch làm việc thay đổi đến mức họ hoặc bạn không thể xác định được mối liên hệ này Hơn nữa, những tiếp xúc lâu dài, tích lũy nhiều lần sẽ có thể gây ra các vấn đề sức khỏe không thay đổi với những ngày nghỉ việc

Câu hỏi 3 là cách làm cho bệnh nhân nhận thức được những điều đang xảy ra ở nơi làm việc Cần nhớ rằng nhiều vụ dịch của bệnh tật ở nơi làm việc đã được chính những người công nhân phát hiện Làm một bệnh án nghề nghiệp đầy đủ đòi hỏi phải có sự tiếp cận có cấu trúc Trong hoàn cảnh cụ thể ở gia đình điều này là không thực tế trừ trường hợp sự tiếp xúc và các triệu chứng gợi ra sự cần thiết làm một bệnh án thật tỷ mỉ Những người hành nghề chǎm sóc ở gia đình được khuyến khích sử dụng một loại phiếu tự báo cáo về bệnh sử nghề nghiệp/môi trường Một trong những loại phiếu này được giới thiệu trong hình 5.1 Mẫu ghi chép này được ghi trong hồ sơ của bệnh nhân và được bổ xung định kỳ Sau khi thu thập và xem xét thông tin về tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường bạn có thể nghĩ rằng bệnh của bệnh nhân có liên quan đến nghề nghiệp hay không hoặc bạn sẽ quyết định là cần phải có thêm thông tin Cǎn cứ giúp cho việc chẩn đoán một bệnh có liên quan tới nghề nghiệp gồm có:

1 Các triệu chứng phù hợp với sự tiếp xúc được nghi ngờ

2 - Tiếp xúc nghề nghiệp trước đây đã dẫn đến ốm đau

3 - Các triệu chứng ở những công nhân khác cùng chịu tiếp xúc như thế

4 - Có những dấu hiệu gợi ý hoặc dấu hiệu chẩn đoán thực thể

5 - Sự tiếp xúc đã biết đối với một lượng vừa đủ của tác nhân nghi ngờ là nguyên nhân, với mối liên hệ về thời gian thích đáng giữa tiếp xúc và các triệu chứng bệnh

6 - Số liệu vệ sinh công nghiệp được xác minh Số liệu chọn mẫu về môi trường có thể có sẵn trong các đánh giá về các yếu tố có hại cho sức khoẻ của NIOSH,

những cuộc thanh tra của OSHA hoặc những ghi chép của công ty

7 - Có sự hợp lý về mặt khoa học (có phải các yếu tố tiếp xúc đã biết là gây ra các triệu chứng bệnh lý không? Những đường vào có đo kiểm tra được không?)

8 - Có bằng chứng sinh học (tổ chức hoặc mô thể dịch) ở bệnh nhân Nhờ làm những xét nghiệm kiểm tra các chất cụ thể (ví dụ chì trong máu) người ta có thề đo lường được mức độ tiếp xúc

9 - Không có một nguyên nhân phi nghề nghiệp nào

Bất kỳ điểm nào nêu ở trên cũng làm cho ta nghi ngờ là có vấn đề liên quan đến lao động, nhưng không một yếu tố riêng lẻ nào đủ để ta đặt cơ sở cho một chẩn đoán Thường thường theo dõi sự nghi ngờ sẽ mất rất nhiều thời gian Tuy nhiên việc phát hiện và hỗ trợ quản lý các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp là một trong những cách mà người thầy thuốc có thể đóng góp vào việc bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân và cộng đồng

Phần 1 Công việc và tiền sử tiếp xúc

( Những câu hỏi sau giành cho công việc đang làm hoặc làm gần đây nhất)

1 Tên công việc:

2 Ngành công nghiệp:

3 Tên người chủ:

4 Nǎm bắt đầu làm công việc này

* Hiện Ông (Bà) còn làm công việc này không?

- Có

- Không

* Nếu không, Ông (Bà) thôi làm việc này từ nǎm nào?

5 Mô tả công việc, đặc biệt là những phần mà Ông (Bà) cho rằng có hại đối với sức khỏe của Ông (Bà):

6 Ông (Bà) có trang bị bảo hộ khi làm việc này không?

- Có

- Không

* Nếu có, đánh dấu (X) và những thứ ở dưới đây đã được dùng:

Gǎng- áo chun/tạp dề Kính an toàn- Bảo hộ tai Khẩu trang

giấy Máy thở

7 Trong công việc này Ông (Bà) có tiếp xúc các yếu tố nào sau đây không?

Khói và bụi Các kim loại Các dung môi

Các hóa chất khác Nóng hoặc lạnh Tiếng ồn

Cǎng thẳng tinh thần Nâng hoặc mang vác nặng

Phần II: Quá trình làm việc

Chúng tôi muốn biết tất cả những việc mà ông (Bà) nhớ được càng nhiều càng tốt là đã từng làm Điều này rất quan trọng Công việc đánh số No1 là việc Ông (Bà) nhắc đến khi bắt đầu trả lời các câu hỏi Đó là việc đang làm hoặc làm gần đây nhất Việc số No2 là việc tiếp theo, tính ngược lại thời gian, bao gồm cả việc thực hiện trong quân đội

Từ nǎm đến Mô tả công việc Các yếu tố tiếp xúc

Có Không

(Theo Resenstock L "Vai trò của thầy thuốc đối với việc ghi nhận và quản lý bệnh nghề nghiệp" Univ.WA Med 1982; 9:18-24)

Hình 5.1 Gợi ý mẫu thu thập bệnh sử nghề nghiệp

KHI MộT BệNH NHÂN MắC MộT BệNH Có LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG

Khi bạn đã biết chắc hoặc rất nghi ngờ là bệnh của bệnh nhân có một bệnh liên

quan đến lao động hoặc môi trường thì bạn phải lựa chọn các giải pháp sau:

1 - Điều trị bệnh nhân và thông bảo cho người đó biết những hậu quả do tiếp xúc

2 - Báo cáo về sự kiện hoặc khuyến khích bệnh nhân thông báo cho chính quyền

sở tại hoặc bạn bè kể cả liên đoàn lao động của bệnh nhân

3 - Khi bệnh nhân bị suy yếu do bệnh tật thì chuyển bệnh nhân cho một cơ sở tư

vấn pháp luật giỏi nếu như bệnh nhân có đủ điều kiện để hưởng chế độ đến bù cho người lao động

4 - Khai báo với công ty

Cách bạn làm các hoạt động trên có thể có hậu quả lớn cho bệnh nhân Cần xem xét cẩn thận tất cả mọi phương án lựa chọn, ví dụ: bạn có thể điều trị bệnh nhân nhưng nếu người đó lại quay về làm việc chỗ cũ, tiếp xúc trở lại với các nguy cơ

cũ thì nguy cơ mắc bệnh trở lại vẫn còn Theo dõi bệnh nhân có tiếp xúc lâu dài với những yếu tố có hại có thể gây ra những vấn đề sức khoẻ trong tương lai là điều quan trọng (Ví dụ tiếp xúc ở mức độ thấp với kim loại và chất sinh u bướu) Trong báo cáo về tỷ lệ những yếu tố tác hại đáng ngờ với các cơ quan chuyên trách về sức khỏe người lao động (tức OSHA, NIOSH hoặc Vụ sức khoẻ môi trường của mỗi bang) nhất thiết phải bỏ những thông tin có thể nhận ra được

người bệnh, trừ trường hợp bạn được người bệnh cho phép

Phần 11 (c) của Đạo luật An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp bảo vệ trên lý thuyết người công nhân khỏi sự phân biệt đối xử khi họ báo cáo về những vi phạm

về sức khoẻ và an toàn lao động đối với họ, mặc dù có một số điều quy định ở phần 11 (c) là bắt buộc Phổ biến hơn là đa số công nhân vẫn phải đối mặt với sự phân biệt đối xử hoặc bị chất vấn gay gắt vì những vấn đề sức khoẻ, ngay cả khi những vấn đề đó nảy sinh từ nơi làm việc

ĐạO ĐứC TRONG Y HọC LAO ĐộNG

Các thầy thuốc gia đình đôi khi nhận cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp dưới dạng hợp đồng của một hay nhiều công ty Trong tình trạng này sẽ có một câu hỏi được nêu lên: Người thầy thuốc là đại diện của ai?

Theo Tabersbaw câu trả lời là "người thầy thuốc chỉ làm việc vì lợi ích của người bệnh, không có mục đích nào khác Trong y học lao động là người công nhân Như với một bên trả kiến thứ ba khác, bệnh nhân vẫn là hàng đầu Người thầy thuốc không phải là một nhân vật của công nghiệp" Tương tự như vậy Bộ luật y đức của Hội y học lao động Mỹ nhấn mạnh: "(1) ưu tiên cao nhất dành cho sức khoẻ và an toàn cho bệnh nhân; (2) thầy thuốc phải hành nghề trên cơ sở khoa học ,

khách quan, ngay thẳng; (3) thầy thuốc phải có ý kiến trung thực và tránh đưa ra phán quyết y tế dưới ảnh hưởng của bất kỳ xung đột quyền lợi nào" (12)

Giữ kín bí mật được thực hiện trong các trường hợp sức khoẻ nghề nghiệp, cũng như trong mọi quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân Do đó bất kỳ một sự để lộ bệnh nhân cho người chủ hoặc với các cơ quan phải có sự cho phép của bệnh nhân, trừ hai ngoại lệ : (a) có mối nguy hiểm chết người hoặc tai nạn sắp xảy ra đối với bệnh nhân hoặc với những công nhân khác; (b) quan trọng hơn là mối quan tâm của y tế công cộng

Tuy nhiên, khám thực thể trước khi nhận việc là một ngoại lệ OSHA có quy định rằng người bệnh từ bỏ quyền giữ bí mật với cuộc khám trước khi làm việc và rằng thông tin là sở hữu của chủ thuê khám sức khoẻ trước khi làm việc và thông tin là quyền sở hữu của người chủ Một ngoại lệ khác là trường hợp đền bù cho người lao động trong đó giới chủ, cơ quan đền bù và toà án đền bù của công nhân được quyền tiếp cận với tất cả những ghi chép liên quan đến mỗi sự kiện Mặc dù vậy, trong cả 2 trường hợp người bệnh có quyền biết ý định thông báo của thầy thuốc cho công ty hoặc các cơ quan liên quan Bạn có thề tìm thấy sự thảo luận toàn diện hơn về các vấn đề đạo đức trong việc cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp trong cuốn sách :Những song tình thế tiến thoái lưỡng nan về đạo đức đặt ra cho các nhà lâm sàng cung ứng dịch vụ sức khoẻ cho người lao động (13)

KHI BệNH NHÂN KHÔNG THể LàM VIệC ĐƯợC NữA

Có một điều không tránh khỏi là bạn sẽ gặp những bệnh nhân không thể đi làm được vì họ bị mất sức hoặc tàn tật Mất sức được định nghĩa là sự không bình thường hoặc mất mát về giải phẫu hoặc chức nǎng Mất sức vĩnh viễn là tình trạng mất sức đã ổn định, được xác định rõ ràng, đã được hoặc chưa được điều trị y học, cũng như tình trạng gần như không thuyên giảm đau yếu mặc dù được điều trị Tàn tật không phải đơn thuần là một bệnh Đó là tình trạng mất một phần hoặc

không có khả nǎng của cá nhân đáp ứng những đòi hỏi của bản thân, xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc đáp ứng những đòi hỏi của quy chế hoặc đạo luật (14)

Vai trò của người thầy thuốc là xác định tình trạng mất sức Việc xác định tàn tật

là một quá trình phức tạp bao gồm đánh giá các yếu tố phi y học như tuổi, giới tính học vấn và môi trường kinh tế - xã hội kết hợp với mất sức do bệnh tật Xác định tàn tật được thực hiện bởi ủy ban đền bù công nhân viên nhà nước hoặc ủy ban công nghiệp (trường hợp tàn tật do lao động) hoặc Ban an ninh xã hội (trường hợp tàn tật không do nghề nghiệp)

Luật đền bù cho công nhân

Khoản đền bù cho công nhân là nguồn sống chính đối với những bệnh nhân không thể làm việc được nữa do bị mất sức Một cơ chế luật pháp để đền bù cho các chấn thương và bệnh tật liên quan đến lao động ở Mỹ chỉ rõ việc đền bù người lao động dựa trên nguyên tắc không có lỗi (no fault), không yêu cầu phải có bằng chứng về

sự cẩu thả của phía người chủ Các quyền lợi bao gồm chi phí y tế, đền bù thu nhập và đền bù tử vong, luật này là một thỏa hiệp giữa công nhân và chủ Nó đảm bảo trả các chi phí y tế và đền bù một phần cho thu nhập bị mất nhưng nó lại ngǎn cấm người lao động thắng lợi lớn trong các phiên phán xử Luật bắt buộc tất cả mọi người chủ phải đền bù cho những người làm công đã được toà án xác định là được đền bù Những người làm công có trách nhiệm báo cáo thương tích của họ cho chủ ở một số bang các quyền lợi đền bù của người lao động còn có cả phần trả tiền để phục hồi chức nǎng nghề nghiệp Mỗi bang chịu trách nhiệm đối với hệ thống đền bù cho người lao động của bang mình Do đó, thể loại và mức độ đền bù

ở từng bang có khác nhau Quy chế giới hạn hồ sơ cũng khác nhau giữa các bang Các thầy thuốc không được mong đợi sẽ trở thành các chuyên gia về luật đền bù cho người lao động Trách nhiệm thầy thuốc của các bạn bao gồm việc phát hiện bệnh nhân nếu như bạn cho rằng bệnh của người đó liên quan đến công việc, giải

thích cho người bệnh về những quy chế giới hạn trong bang của bạn, giới thiệu bệnh nhân đến nơi tư vấn pháp luật có đệ trình và làm một báo cáo của thầy thuốc

về tai nạn lao động cùng với chủ (hoặc công ty bảo hiểm của chủ) Ngay khi một tai nạn lao động được báo cáo cho chủ doanh nghiệp, một nhân viên của bảo hiểm

sẽ thông báo với thầy thuốc về đòi hỏi của người lao động Các thầy thuốc có có ý định chǎm sóc cho người lao động bị tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp phải có trong tay các phiếu mẫu ghi chép theo yêu cầu của Luật đền bù người lao động của bang

Người thầy thuốc cần phải hiểu các từ ngữ và các cơ chế trong việc đền bù cho người lao động

Bảo hiểm an toàn xã hội cho người tàn tật

Đối với những bệnh nhân bị tàn tật lâu dài thì cơ quan Bảo hiểm An toàn Xã hội người tàn tật, một chương trình đền bù thu nhập theo Luật an toàn xã hội (SSA - 20), sẽ cung cấp thu nhập cho họ Chương trình này phục vụ những người lao động bị tàn tật ở tuổi dưới 65 và các gia đình của họ Những người bị

tàn tật trước tuổi 22 ( Nếu bố hoặc mẹ về hưu được an ninh xã hội bảo trợ, bị tàn tật hoặc chết) những người goá sống phụ thuộc hoặc bị tàn tật, từ 50 tuổi trở lên nếu vợ hoặc chồng đã chết đã làm việc đủ thời hạn được hưởng trợ cấp An ninh xã hội Các chi phí y tế không được thanh toán Cǎn nguyên đau ốm của bệnh nhân không liên quan đến lao động Công thức để xác định được hưởng quyền lợi

thường phức tạp, không xét đến những vấn đề ngoài y tế (15)

Khi một bệnh nhân nộp đơn cho cơ quan Bảo hiểm An ninh Xã hội người tàn tật (SSDI), là thầy thuốc 'bạn có trách nhiệm cung cấp bằng chứng để cho phép đội Quản lý an ninh xã hội quyết định Các Cuốn sách "Đánh giá tàn tật theo An ninh

xã hội" Sổ tay dùng cho thầy thuốc" sẽ giúp bạn trong việc quyết định phải hỗ trợ bệnh nhân của bạn như thế nào Các sách này luôn có sẵn ở cơ quan Quản lý an ninh xã hội