y học gia đình - Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế docx

Các bệnh nhân hay công ty bảo hiểm trả phần lớn chi phí y tế và Chính phủ hoàn trả bệnh viện chi phí liên quan tới các bệnh nhân thuộc diện Medicare chương trình hỗ trợ người có tuổi của

Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế

Jonh J Aluise

Cho đến tận cuối thế kỷ 20, ngành y hiếm khi được coi là một ngành kinh doanh Chức nǎng của nó rất đơn giản, các thầy thuốc hoạt động đơn lẻ và những nhóm nhỏ các bác sĩ đa khoa làm việc độc lập tại các phòng khám bệnh của họ và trong các bệnh viện công cỡ nhỏ đến trung bình Các bệnh nhân hay công ty bảo hiểm trả phần lớn chi phí y tế và Chính phủ hoàn trả bệnh viện chi phí liên quan tới các bệnh nhân thuộc diện Medicare (chương trình hỗ trợ người có tuổi của chính phủ

Mỹ - chú thích của người dịch) Bệnh nhân tự trả tiền, các công ty bảo hiểm và Chính phủ là một cách thức thông thường, những người chi trả trung gian thường hoàn trả chi phí cho các thầy thuốc và bệnh viện mà không có hoặc chỉ có rất ít sự kiểm tra kỹ lưỡng

Tất cả điều này đã thay đổi trong vòng 25 nǎm qua và tốc độ của sự thay đổi tiếp tục gia tǎng Ngành y đã được chuyển từ một ngành công nghiệp đơn giản thành một hệ thống y tế quốc gia và khu vực phức tạp Nhiều yếu tố, mà phần lớn trong

số đó được thảo luận trong chương này, góp phần vào sự thay đổi liên tục nhanh chóng trong cung cấp và tài trợ cho các dịch vụ y tế Các thầy thuốc phải biết và hiểu những thay đổi này hoặc có nguy cơ đang bị mất tác dụng bởi thế giới mà họ đang hành nghề ở đó

Phần đầu của chương này trình bày một phân tích vĩ mô môi trường kinh tế của ngành y bao gồm một tổng quan về các chương trình nhà nước và các công ty bảo hiểm thương mại, một thảo luận về sự tǎng trưởng và ảnh hưởng của các kế hoạch chǎm sóc được quản lý và các tổ chức đa chuyên khoa Phần thứ hai của chương này là một phân tích vi mô, tập trung vào các đặc điểm và chức nǎng quản lý của vǎn phòng hành nghề bác sĩ gia đình Thông tin được trình bày ở chương này không mang tính toàn diện Khi bạn rèn luyện tay nghề của bạn trong việc hành

nghề y, bạn được khuyến khích mở rộng chuyên môn của bạn bao gồm cả việc học tập tiếp theo về kinh doanh của ngành y

MÔI TRƯờNG KINH Tế

Các chương trình của Chính phủ

Hiện tại, Chính phủ hên bang bao cấp gần 40% trong tổng số 900 tỷ đô la chi phí y

tế của cả nước Medicare là chương trình bảo hiểm y tế lớn nhất của Chính phủ Liên bang Do sự tǎng quá lớn chi phí trong chương trình Medicare (tǎng 1400%

từ nǎm 1965 đến nǎm 1984, so với tǎng 240% chỉ số giá cả tiêu dùng trong cùng thời gian), Chính phủ đã ban hành hai chủ trương nhằm khống chế chi phí Nǎm

1983, việc thông qua luật trách nhiệm tài chính và công bằng về thuế đã tạo ra một

hệ thống chi trả về sau đối với những bệnh nhân thuộc diện Medicare Nǎm 1992, một hệ thống giá cả tương đối dựa theo nguồn lực đã thành lập một hệ thống giá tiêu chuẩn cho các bác sĩ cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên khoa cho các bệnh nhân thuộc diện Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm y tế cho những người từ 65 tuổi trở lên,

bất kể thu nhập hay giàu có thế nào, nó cũng bao gồm cả những người tàn tật dưới

65 được hưởng các quyền lợi của người tàn tật từ bảo hiểm xã hội Chương trình gồm có hai phần A và B Phần A là bảo hiểm bệnh viện bao gồm các dịch vụ y tế nằm viện, dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng và dịch vụ y tế tại nhà Phần B của chương trình Medicare bao gồm các chi phí hợp lý cho thầy thuốc; điều trị ngoại trú, cứu thương, điều trị tại phòng cấp cứu và các dịch vụ khác Thanh toán trong khuôn khổ phần B không phải là thanh toán toàn bộ mà chỉ 80% những khoản Medicare xác định là khoản hợp lý Nếu bác sĩ chấp nhận "sự phân công" (có nghĩa là đồng ý chấp nhận mức phí của Medicare) thì họ chuyển hóa đơn cho Međicare, các bác sĩ sẽ nhận từ Medicare 80% giá trị hoá đơn đó và họ được phép yêu cầu bệnh nhân trả 20% chi phí hợp lý còn lại Nếu bác sĩ không muốn chấp

nhận mức phí của Medicare, bệnh nhân chịu trách niệm trả bất cứ khoản nào mà bác sĩ cho là mức phí phù hợp Số tiền được chi trả từ phần A và B không nhằm bao trùm tất cả các chi phí và các qui định khác nhau trong từng phần qui định bệnh nhân phải trả bao nhiêu thông qua hình thức cùng trả hay "khấu trừ" Do chi phí y tế gia tǎng, Chính phủ khuyến khích những người cung ứng (bệnh viện và các thầy thuốc) chấp nhận sự trả tiền của Medicare, thanh toán toàn bộ chi phí và không yêu cầu bệnh nhân trả tiền phần trǎm chi phí mà Medicare không thanh toán Trong những nǎm 80, sự thanh toán của Chính phủ cho chi phí của Medicare tǎng trung bình 15% mỗi nǎm Các ủy viên quản trị Quỹ tổ chức bảo vệ bảo hiểm

y tế của Medicare đã cảnh cáo rằng với tỷ lệ gia tǎng hiện tại, quỹ tổ chức bảo vệ

sẽ không thể hoàn thành các bổn phận của nó vào cuối thế kỷ này Tất cả những người dân có tuổi sẽ đều trở thành những người hưởng lợi ích của chương trình Medicare và chi phí khám chữa bệnh tǎng cao buộc chính phủ phải nắm lấy vai trò chủ chốt trong việc cung cấp nguồn tài chính cho dịch vụ y tế

Medicaid là một chương trình hỗ trợ tài chính chung của liên bang và từng bang

để trả tiền dịch vụ y tế cho những người nghèo Mỗi bang xác định mức thích hợp thu nhập cho việc phân loại nhu cầu y tế Cấu trúc phúc lợi của Medicaid thay đổi giữa các bang, tuy nhiên ít nhất nó phải cung ứng các dịch vụ y tế cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú Các dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng, các dịch vụ do thầy thuốc thực hiện, chǎm sóc sức khỏe tại nhà, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, các chẩn đoán, sàng lọc định kỳ, điều trị cho trẻ em dưới 12 tuổi Mỗi bang có thể chọn lọc

để trả tiền cho dịch vụ nha khoa, thuốc kê đơn, kính thuốc, hay các dịch vụ khác Phần đóng góp của chính quyền liên bang thay đối từ 50% ở những bang giàu nhất đến 77% ở những bang có thu nhập cá nhân đầu người thấp nhất ở hầu hết các bang, chi phí gia tǎng của Medicaid đang vượt quá tổng thu Nhiều bang đang giảm số lượng và phạm vi của dịch vụ được bao cấp và nghiêm ngặt hơn đối với những đòi hỏi về quyền lợi

Để đấu tranh với sự gia tǎng chi phí của bệnh viện cho những người được hưởng lợi của Medicare Chính phủ giới thiệu một hệ thống thanh toán sau (prospective payment system - PPS) cho các bệnh nhân Medicare nhập viện Chǎm sóc của bệnh viện chiếm khoảng 70% thanh toán của Medicare Để thực hiện hệ thống PPS chính phủ chấp nhận một kế hoạch trong đó giao cho mỗi bệnh viện 1 trong

số 478 nhóm bệnh theo chẩn đoán, chẳng hạn suy tim ứ huyết (chia làm vài nhóm theo độ nặng của bệnh), đái tháo đường (cũng lại chia thành vài nhóm) và viêm túi mật cấp tính Mức tiền hoàn trả được xác định trước cho từng nhóm dựa vào các

số liệu lịch sử của chi phí Medicare cho các bệnh nhân mắc những nhóm bệnh này được xuất viện trước đây

Hệ thống thanh toán sau quy định mỗi loại bệnh một thời gian nằm viện và mức thanh toán xác định Chỉ những trường hợp ngoại lệ bệnh viện mới có thể nhận khoản thanh toán thêm cho một bệnh nhân mắc một bệnh cụ thể trong nhóm bệnh theo chẩn đoán Dưới hệ thống thanh toán sau, khả nǎng sinh lợi của một bệnh viện từ các bệnh nhân Medicare gắn liền với:

(a) Kế hoạch xuất viện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn hơn

(b) Hạn chế các xét nghiệm và dịch vụ không cần thiết

(c) Tìm kiếm thông qua việc sử dụng chọn lọc hơn nhân viên và các thiết bị công nghệ cao

Sự lạm dụng có thể có của các bệnh viện đối với hệ thống thanh toán sau chẳng hạn việc tǎng số lượng nhập viện không cấp tính để thu thêm phí của nhóm bệnh theo chẩn đoán, xuất viện bệnh nhân "ốm hơn và nhanh hơn" và tìm kiếm các kẽ

hở trong hệ thống mã số xuất viện để được thanh toán nhóm bệnh theo chẩn đoán

ở mức cao hơn, được kiểm soát bởi các tổ chức rà soát nghề nghiệp (PROS) Tổ chức này thuê các thầy thuốc và y tá xem lại 25% tổng số bệnh án của bệnh nhân Medicare và có quyền từ chối thanh toán và sàng lọc các vấn đề về chất lượng

Tác động của hệ thống thanh toán về sau (PPS), cụ thể là nhóm bệnh theo chẩn đoán, đã được chứng minh bằng việc giảm thời gian nằm viện, sửa chữa việc lẫn lộn các nhóm bệnh, các bệnh viện nhỏ buộc phải xem xét lại khả nǎng cung ứng dịch vụ đầy đủ của họ, tǎng cường việc sử dụng các thủ tục rà soát lại và tạo ra các

hệ thống thông tin tinh vi để báo cáo hiệu quả - chi phí của các quyết định về lâm sàng của các thầy thuốc

ủy ban rà soát thanh toán của các thầy thuốc được thành lập vào nǎm 1986 để tư vấn cho Nghị viện về các phương pháp cải tổ được dùng để trả tiền cho các thầy thuốc về dịch vụ cung ứng cho những người được hưởng quyền lợi của Medicare Nǎm 1989, theo nghiên cứu mở rộng của giáo sư William Hsiao và cộng sự tại Havard, ủy ban đã đề nghị một danh mục mức phí của Medicare được gọi là

"Thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực" (RBRVS) Qui định của thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực đối với các cuộc gặp gỡ giữa bệnh nhân và bác sĩ dựa vào một công thức phức tạp bao gồm thời gian yêu cầu, mức độ đào tạo cần thiết, sự phức tạp của vấn đề và các nguy cơ liên quan với việc điều trị kém Nếu các bác sĩ của một chuyên khoa tương tự ở hai vùng trứng nước cung ứng dịch vụ như nhau cho những người được hưởng lợi của Medicare, họ sẽ được thu nhập thực như nhau từ những dịch vụ này, cho dù sự khác nhau về địa lý Một yếu lố chuyển đổi thang giá trị tương đối thành giá trị đồng đô la Yếu tố chuyển đổi được đề nghị vào nǎm 1992 là 31$, điều này có nghĩa là nếu một dịch vụ cụ thể có một giá trị là 5 thì thanh toán nhận từ Medicare sẽ là 151$ Nhà nước sẽ lập một danh sách các giá trị đơn vị chuẩn đối với vài nghìn các dịch vụ thầy thuốc Mức phí này được thực hiện từ nǎm 1 992 tới nǎm 1 996 Để kiểm soát được mức giá

cả, ủy ban cũng khuyến nghị các mục tiêu chi phí (định rõ một tỷ lệ mong muốt hàng nǎm của gia tǎng chi phí các dịch vụ thầy thuốc), tǎng cường đám bảo chất lượng và xem xét việc sử dụng, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu hiệu quả của dịch

vụ y tế và biên soạn các chỉ dẫn về thực hành

Một trong những thay đổi về hỗ trợ tài chính trong công tác chǎm sóc sức khỏe là việc chuyển đổi từ cơ chế thanh toán dựa trên cơ sở chi phí được áp dụng từ trước đến nay, mà bắt đầu hình thành từ các chương trình Medicaid, Medicare, sang cơ chế thanh toán PPS-DRG, cơ chế sẽ được ứng dụng từ nay trở về sau, khởi đầu từ các dự án RBRVS Phương thức thanh toán trước đây chỉ đơn giản là trá tiền công cho thầy thuốc và trả cho bệnh viện các khoản chi phí Medicare và các đơn vị thanh toán trung gian khác không chặt chẽ lắm trong việc kiểm soát các dịch vụ, các chi phí và tiền thanh toán, mãi cho đến khi chi phí y tế vượt quá dự trữ ngân sách y tế Việc chuyển sang các hệ thống thanh toán sau này đối với các dịch vụ y

tế ở bệnh viện (DRGs) và bảng giá chuẩn cho dịch vụ thǎm khám (RBRVS) đi đôi với việc nhấn mạnh hơn nữa công tác kiểm tra việc sử dụng và đánh giá các mô hình hành nghề y đánh dấu một sự thay đổi cơ bản trong tài chính của lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe Các công ty bảo hiểm thương mại đang đối mặt với những hạn chế về tài chính tương tự và họ cũng đang thực hiện các phương thức thanh toán mới

Các Công ty bảo hiểm thương mại

Nǎm 1929 đánh dấu sự ra đời của bảo hiểm y tế hiện đại : Viện trường Baylor đã thiết lập một chương trình bảo hiểm bệnh viện cho các giáo viên ở Houston

Chương trình này bao gồm 21 ngày nằm viện trong một phòng đôi với mức chi phí

50 cent một tháng Kế hoạch ấy đã trở thành một hình mẫu cho việc lập các kế hoạch tổng thể ở bệnh viện Blue Cross, những kế hoạch này đã được chấp nhận rộng rãi trong những nǎm 1940, 1950 thời điểm mà các nghiệp đoàn, các ngành công nghiệp bắt đầu xem bảo hiểm y tế như là một lợi ích của người công nhân

Dự án thanh toán chi phí khám chữa bệnh đầu tiên của Blue Shield bắt đầu vào nǎm 1939 ở Califomia Tất cả dịch vụ khám chữa bệnh được trả một khoản lợi tức

là 1,7 USD/ tháng California cũng là bang đầu tiên thiết lập một thang mức giá trị tương đối cho các dịch vụ khám chữa bệnh Các kế hoạch của Blue Shield hoạt

động không tốt như của Blue Cross vì việc thanh toán được gắn với các chi phí y

tế và hồi đó thầy thuốc thường tính tiền bệnh nhân trên cơ sở trượt giá và yêu cầu những người giàu trả tiền cao hơn để bù đắp chi phí chǎm sóc cho người nghèo Bởi vậy, bệnh nhân có bảo hiểm y tế vẫn thường phải trả cao vì họ được hưởng lợi

từ người chi trả trung gian Một vấn đề khác mà Dự án Blue Shield vấp phải là việc chi trả cho các dịch vụ X-quang, nội khoa, gây mê, gây tê khi những dịch vụ này lại được thực hiện ở ngoài phạm vi bệnh viện do các chương trình chǎm sóc sức khỏe của Blue Cross có trách nhiệm thanh toán Các mức chi trả của Blue Shield không dành để thanh toán cho các dịch vụ đắt tiền đó và các công ty bảo hiểm phải mất một thời gian để nâng cao khả nǎng thanh toán những chi phí cao hơn Blue Cross và Blue Shiels sát nhập vào nǎm 1978 và ngày nay những dự án này tạo ra một mạng lưới bảo hiểm khu vực trải khắp nước Mỹ

Hiện tại, gần 50% chi phí chǎm sóc y tế được các công ty bảo hiểm thương mại và các dự án Blue Cross/ Blue Shield chi trả Chương trình Blue Cross/Blue Shield đảm nhiệm bảo hiểm cho cả tập thể và cá nhân trong khi đó các công ty Prudential

và Equitable chỉ thực hiện bảo hiểm cho tập thể

Để đối phó với tình trạng chi phí chǎm sóc sức khỏe ngày càng tǎng, các hãng đã

mở rộng hoạt động chi trả của họ sang các chương trình thanh toán trước, các Tổ chức Bảo vệ sức khỏe (health maintenance organizations - HMOs) và các Tổ chức

Cung ứng ưu đãi (preferred provider plans - PPOs) Các tập đoàn và các tổ chức

dịch vụ lớn như các bệnh viện và các trường đại học đã thực hiện phương thức tự bảo hiểm, họ đã và đang tổ chức, gây quỹ bảo hiểm cho riêng mình Một biện pháp hạn chế chi phí khác do các cơ sở kinh tế và các hãng bảo hiểm tiến hành đó

là chuyển dịch một phần gánh nặng chi phí sang phía bệnh nhân thông qua chính sách cùng chi trả và khấu trừ vào thu nhập Ngoài những hạn chế về tài chính, Các nhà bảo hiểm và các công ty ngày nay đã nhận ra giá trị của những chương trình

phúc lợi và các chương trình y tế dự phòng, những chương trình mà về lâu dài có khả nǎng giúp tiết kiệm chi phí

Các chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý

Khi các ngành kinh doanh, các công ty bảo hiểm và nhà nước tìm cách giảm thanh toán chi phí y tế, thì hệ thống chi phí theo dịch vụ chǎm sóc y tế đang được thay thế bởi các chương trình thanh toán trước và thanh toán sau Các chương trình thanh toán trước tương tự như mô hình của tổ chức Bảo Vệ sức khỏe (HMO) mà

đi tiên phong là Kaiser ở California đã đem lại những kết quả tích cực trong việc thay đổi chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng của chǎm sóc y tế Để ủng hộ phong trào HMO, nǎm 1973 chính phủ đã ban hành đạo luật yêu cầu các chủ xí nghiệp cho phép công nhân tham gia ít nhất một HMO đạt tiêu chuẩn liên bang nếu như có HMO này Hy vọng rằng đến cuối thế kỷ này khoảng 50% dân số sẽ được tham gia vào một dạng trả trước hoặc một chương trình sức khỏe có quản lý

Chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý điển hình bao gồm 5 đặc trưng cơ bản sau: (a) mối quan hệ ràng buộc giữa người chủ xí nghiệp (hoặc cơ quan chính phủ) nhân viên hoặc người thụ hưởng và chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản

lý để cung ứng việc chǎm sóc sức khỏe; (b) Một quần thể xác định tham gia trong một khoảng thời gian nhất định thông thường là 1 nǎm; (c) Sự tham gia tình

nguyện của khách hàng và người cung ứng; (d) Chi phí cố định hoặc lệ phí trả trước dù có sử dụng hay không; (e) Thầy thuốc và những người cung ứng khác chịu trách nhiệm một phần rủi ro về tài chính

Chương trình y tế có quản lý gồm 4 mô hình tổ chức sau: HMO cho cá nhân, HMO cho tập thể, Hiệp hội hành nghề y độc lập (IPA), và Tổ chức cung ứng ưu đãi (PPO)

Trong mô hình HMO cho cá nhân (staff-model HMO), công ty hay tập đoàn kiểu

như một Liên minh (Union) thuê các thầy thuốc để cung ứng các dịch vụ y tế cho

nhân viên và những người trực thuộc Liên minh đó Các công ty có thể sở hữu và điều hành các trang thiết bị nha khoa và y tế tạo nên một cơ chế kiểm soát giá cả

và lập kế hoạch chi tiêu trong ngân sách cho các dịch vụ Do thầy thuốc và những người làm nghề y được trả lương nên giá cả của những dịch vụ được thực hiện sẽ

cố định tương đối, trừ các nguồn cung ứng y tế và các khoản chi phí khác liên quan trực tiếp đến số lượng các qui trình được tiến hành Nhiều thầy thuốc cho rằng mô hình HMO cho cá nhân là ưu việt bởi khối lượng công việc vừa phải, các

cơ sở được trang bị tốt và không có trách nhiệm hành chính cũng như những rủi ro tài chính trong hành nghề y tế tư nhân

Mô hình MHO dành cho tập thể (group-model HMO) gồm các thầy thuốc thường

hành nghề đa khoa làm nhiệm vụ cung ứng dịch vụ y tế cho toàn bộ hoặc một phần nhóm Mô hình này có nhiều dạng khác nhau Chẳng hạn có thể là một nhóm cung ứng độc quyền kiểu như Kaiser Permanente Với hệ thống này, một khoản phí bảo hiểm hàng tháng cho từng khách hàng sẽ được trả cho nhóm Các thầy thuốc đồng ý cung ứng tất cả các dịch vụ của họ vì sự thanh toán trước này Tất cả khách hàng phải đến các cơ sở đã đǎng ký của Kaiser để khám chữa bệnh hoặc để được chuyển đến dịch vụ khác mà thầy thuốc của Kaiser không thực hiện Một thí

dụ khác về mô hình theo nhóm là Pru-Care (Prudential's HMO), tổ chức đã thỏa thuận với một nhóm thầy thuốc trong một cộng đồng lớn để họ làm những người cung ứng các dịch vụ y tế cho các khách hàng của Prudential, những người đã lựa chọn kế hoạch HMO của họ Nhóm hành nghề này nhận khoản chi trả theo đầu người (a capitated payment) hoặc thương lượng một biểu phí cho các dịch vụ y tế

mà họ thực hiện đối với khách hàng tham gia vào chương trình Prudential Nhóm này không chỉ hạn chế ở những bệnh nhân của Prudential mà còn có thể cung ứng các dịch vụ y tế cho các HMO khác và các bệnh nhân trả phí theo dịch vụ (Fee for service basis) Các nhóm thầy thuốc đa khoa là nhóm cung ứng dịch vụ y tế thích hợp nhất cho HMO bởi vì họ có thể cung ứng nhiều loại hình dịch vụ y tế khác

nhau cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bao gồm các xét nghiệm phụ và các quy trình chẩn đoán

Hiệp hội các thầy thuốc hành nghề y độc lập (Independent Practice Association -

IPA) thành lập một mạng lưới thầy thuốc cộng đồng bao gồm cả các chuyên gia về chǎm sóc sức khỏe ban đầu và các chuyên gia y học và phẫu thuật Sau đó giới thiệu nó cho các công ty theo một dự án thanh toán trước giống như các hệ thống HMO như đã nói trên Những bệnh nhân tham gia vào IPA có thể lựa chọn các chuyên gia và những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu từ một danh sách Mô hình IPA thường trả cho các thầy thuốc theo đầu người, một lượng tiền nhất định trong một tháng cho mỗi thầy thuốc của IPA Hầu hết các IPA đều

sử dụng các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu làm các nhà quản lý các trường hợp để cung ứng phần lớn các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ y tế dự phòng và có quyền chuyển tuyến, tư vấn Các IPA cũng đòi hỏi các thầy thuốc tham gia vào quá trình đánh giá việc sử dụng để điều chỉnh chi phí chǎm sóc sức khỏe bao gồm các qui trình phẫu thuật, nhập viện, xét nghiệm và sử dụng X-quang Các thầy thuốc tham gia IPA vẫn có thể hành nghề y theo cơ chế truyền thống là trả phí theo dịch vụ hoặc có thể hợp đồng với các tổ chức PPO hay HMO khác

Dạng khác của chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý là Tổ chức Cung

ứng ưu đãi (preferred provider organization PPO) Dạng này đã kết hợp phương

thức thanh toán theo dịch vụ với một số phương thức khác của HMO Mô hình PPOs có 4 đặc trưng cơ bản sau: (a) Có một hội đồng các thầy thuốc để khách hàng lựa chọn người cung ứng dịch vụ y tế; (b) Một biểu giá thoả thuận, thường thấp hơn từ 10-20% giá thông thường; (c) Những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu có thể cung cấp các dịch vụ cơ bản và có quyển chuyển tuyến; (d) Một hệ thống giám sát việc sử dụng dịch vụ y tế để kiểm soát các loại hình hoạt động khám chữa bệnh và các tiêu chuẩn chất lượng trong chǎm sóc sức khỏe Ban đầu tỉ lệ giảm giá có thể tiết kiệm được chi phí nhưng sau đó khách

hàng và nhà cung ứng sẽ bù vào khoản khấu trừ đó bằng việc thực hiện một số

dịch vụ bổ xung hoặc tǎng số lần khám chữa bệnh cũng như dịch vụ y tế

So sánh với các mô hình HMO cho tập thể và cá nhân thì IPAs và PPOs vẫn còn đang ở giai đoạn trứng nước (khởi đầu) Nǎng lực cung ứng một chương trình

chǎm sóc sức khỏe chất lượng và hiệu quả vẫn chưa chắc chắn Những chương trình này còn phải được tiếp tục xem xét Họ ký hợp đồng với nhiều nhà cung ứng dịch vụ y tế độc lập, những người mà có thể không thực hiện đầy đủ các qui trình

và qui định của dịch vụ trả trước Trong trường hợp đó thầy thuốc có thể phải trả một khoản lệ phí có tên là Sign-up fee (tạm dịch là lệ phí giao kèo) và như vậy họ khó và không kiểm soát được số lượng hay loại hình khách hàng, những người có thể chọn họ làm người cung ứng Những chương trình này có thể không thanh toán đầy đủ cho những trách nhiệm hành chính của thầy thuốc và các nhân viên

Gần 50% thầy thuốc hành nghề y tham gia vào một dạng của chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý (managed-care affillation), hoặc HMO hoặc PPO Nǎm

1990, số khách hàng của HMO trong hơn 600 dự án toàn quốc đã tǎng lên 39 triệu người Sự gia tǎng gần đây nhất về số lượng khách hàng của HMO là do có sự bổ xung một đặc điểm mới trong hướng dẫn của HMO được gọi là sự lựa chọn điểm dịch vụ Khách hàng có thể lựa chọn dịch vụ chǎm sóc nằm ngoài khuôn khổ của HMO với bất cứ bác sĩ nào mà họ muốn cho dù lợi ích thấp hơn Bảng 7.1 là danh sách một số HMO lớn nhất Mặc dù phong trào tham gia HMO phát triển rộng

khắp trong toàn quốc nhưng thực tế thì ảnh hưởng của chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý chủ yếu vẫn chỉ giới hạn các vùng đô thị lớn

Bảng 7.1 Những HMO hàng đầu ở Mỹ

1990

Kaiser Permanente, Oakland CA

Blue Cross/blue Shield Chicago, IL

Cigna Healthplan, Bloomfield, CT

Aetna Health Lan

Health lns of New York, NY

US Healthcare~ Blue Bell, PA

Unlted Health Care, Minneapolls MN

Prudential Health Care, Roseland, NJ

Pacificare Health Systems, Cyprss, CA

 Sự lựa chọn ngược chiều Các khách hàng của HMO với những nguy cơ cao bất thường có thể thích đến khám bác sĩ nơi họ không phải trả tiền cho mỗi lần khám hoặc làm thủ thuật Những bệnh nhân này rõ ràng sẽ chiếm một tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao hơn mức bình thường