y học gia đình - Chương 9: Chǎm sóc bệnh nhân vị thành niên pps

Các vị thành niên thường kể lại sự không thỏa mãn về những cuộc chạm trán của họ với thầy thuốc.. Thầy thuốc gia đình là những người cung cấp dịch vụ y tế vị thành niên Các thầy thuốc g

Chương 9: Chǎm sóc bệnh nhân vị thành niên

Philip D Sloane

Vị thành niên (khoảng từ 12 đến 20 tuổi) là giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi trẻ con sang tuổi trưởng thành Đó là thời kỳ thay đổi nhanh chóng về thể lực và tâm lý Các nhiệm vụ của tuổi vị thành niên là: hoàn thành sự chín về thể chất, phát triển

sự độc lập với gia đình, hình thành đặc điểm tính dục, kế hoạch nghề nghiệp và phát triển bản sắc

Vị thành niên đôi khi được chia làm 3 chặng: Vị thành niên đầu (khoảng từ 11 đến

14 tuổi) tương ứng với những nǎm trẻ lớn (Junior high), vị thành niên giữa

(khoảng từ 15 đến 17 tuổi) tương ứng với những nǎm học cấp 3 (trung học) và vị thành niên cuối (tuổi 18 đến 21) những nǎm tiếp ngay sau trường trung học, họ vào đại học và /hoặc đi làm việc toàn phần thời gian

Các bệnh nhân vị thành niên là những thách thức đặc biệt cho các thầy thuốc gia đình Những bệnh nhân này thường ít đến các phòng khám thầy thuốc gia đình, họ chưa có nhiều nhu cầu y tế Do việc đến các dịch vụ y tế thường khó khǎn với vị thành niên, thầy thuốc cần làm nhiều nhất cho mỗi lần khám họ và tìm cách vươn tới các trường học Thiết lập mối quan hệ, nhận định các mối quan tâm thực sự của bệnh nhân và thực hiện giáo dục sức khỏe là những ưu tiên quan trọng nhất trong mỗi lần gặp mặt thầy thuốc - bệnh nhân

Những người vị thành niên quần thể được phục vụ dưới mức

Các công trình điều tra chỉ ra rằng hệ thống chǎm sóc y tế Hoa Kỳ đã không đáp ứng được nhu cầu của nhiều người vị thành niên Tuổi choai thường không thích hoặc không thể tự chúng tiếp xúc với thầy thuốc, một phần vì đến gặp thầy thuốc đòi hỏi sự làm quen ban đầu, sự đi lại, tiền và thời gian vắng mặt ở trường Với

các vị thành niên nhút nhát và hay rụt rè, những sắp đặt cần thiết này là một rào chắn đáng kể để đến với thầy thuốc Thêm nữa, đến với bác sĩ thường phải trao đổi

1 vấn đề tế nhị với 1 người lớn, người làm cuộc hẹn và chính điều này có thể là rào chắn chủ yếu trong việc tìm kiếm sự chǎm sóc y tế

Các vị thành niên thường kể lại sự không thỏa mãn về những cuộc chạm trán của

họ với thầy thuốc Dường như thầy thuốc và vị thành niên thường có ý kiến khác nhau về các ưu tiên chǎm sóc sức khỏe thực sự cho một lần gặp mặt Vì vị thành niên không nói rõ ràng được như người lớn, thầy thuốc cần đặc biệt lắng nghe cẩn thận và dành nhiều thời gian hơn cho cuộc khám vị thành niên Tuy nhiên, điều này hiếm xảy ra; một nghiên cứu quan sát các thầy thuốc nhi khoa cho thấy rằng

họ chỉ dành trung bình 7 giây cho hướng dẫn bệnh nhân vào và một cuộc khám điển hình chỉ kéo dài hơn 8 phút một tí

Thầy thuốc gia đình là những người cung cấp dịch vụ y tế vị thành niên

Các thầy thuốc gia đình và thầy thuốc đa khoa khám bệnh nhân vị thành niên nhiều hơn bất cứ chuyên khoa nào khác (35% các cuộc khám) (2) Thầy thuốc nhi khoa chiếm thứ 2 (23% các cuộc khám), tuy nhiên nhiều thầy thuốc nhi khoa không thoải mái với những vấn đề sức khỏe chung của vị thành niên như tiến hành một cuộc khám sinh dục hay đưa ra khuyến cáo ngừa thai (3) Khả nǎng cung cấp liên tục chǎm sóc sức khỏe qua suốt giai đoạn chuyến tiếp đến tuổi trưởng thành, kết hợp với khả nǎng hiểu biết các thành viên khác trong gia đình, cho phép người thầy thuốc gia đình hiểu và phục vụ tốt hơn các nhu cầu của bệnh nhân vị thành niên của họ

Tuổi chanh cốm (tuổi choai) thường thích thầy thuốc gia đình hơn thầy thuốc nhi khoa vì chúng không phải ngồi chờ trong phòng chờ toàn bọn trẻ nít với những trang trí dành cho "nhóc" Mặt khác, một số vị thành niên - như một phần những người "đang lớn" thích đến một thầy thuốc mới (thí dụ bệnh nhân con gái thích

chọn một nữ bác sĩ) do đó phá vỡ quan hệ với thầy thuốc gia đình hoặc thầy thuốc nhi khoa của chúng Chúng muốn tìm một thầy thuốc chúng tin được và xử sự với chúng một cách quý trọng

Những nguyên nhân hay gặp nhất khiến tuổi choai tìm gặp thầy thuốc gia đình là những bệnh cấp tính và những vấn đề thể lực cần cho đi trại hoặc đi học Những lần khám này cần được xem như cơ hội để tiếp xúc về cả một giải rộng các vấn đế sức khỏe và tìm cách nhận diện sự không đáp ứng các nhu cầu y tế của bệnh nhân

vị thành niên của bạn Để đến được nhiều hơn với bệnh nhân vị thành niên, cần phục vụ theo kiểu một ê kíp thầy thuốc hay phòng khám dựa trên nhà trường

Các vấn đề sức khỏe chung của vị thành niên

Các vấn đề sức khỏe của vị thành niên bao gồm nhiều bệnh giống như bệnh và vấn

đề ở trẻ em và người lớn Một số ít vấn đề y học như trứng cá và bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là đặc biệt trội hơn ở tuổi choai Tuy nhiên, nhìn chung tuổi vị thành niên tại phòng khám bệnh là có nhu cầu duy trì sức khỏe, lời khuyên cho các phàn nàn nhỏ về sức khỏe, sự tái bảo đảm và giáo dục y tế

Gần như tất cả vị thành niên có trứng cá và phần lớn quan tâm đến tác động của nó đến ngoại hình của họ Nhiều em không hỏi thầy thuốc của họ để được giúp chữa trứng cá mà chỉ mong sao thầy thuốc vứt bỏ nó đi cho (4) Điều trị gồm rửa đều đặn, các thuốc nước hoặc gel hủy sừng (benzoyl peroxyde hay Retin A), dung dịch kháng sinh tại chỗ (clindamycin, erythromycin hoặc tetracylin) và các kháng sinh toàn thân liều thấp (tetracyclin hoặc erythromycin)

Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là 1 bệnh nội khoa khác hay gặp nhất ở tuổi vị thành niên Gây bệnh bởi virút Epstcin Barr, nó thường thề hiện sốt mệt mỏi và viêm amidan Thường có bệnh hạch bạch huyết ở gáy Cũng có thể có dấu hiệu viêm gan nhẹ (chán ǎn, nước tiểu xẩm, phân bạc màu, nhạy cảm ở vùng hạ sườn phải) Chẩn đoán được làm nhờ 1 xét nghiệm phòng khám tìm kháng thể (xét

nghiệm tìm tin bào) nhưng thầy thuốc cần biết rằng chừng 10 ngày có thể xét nghiệm chuyển thành dương tính Điều trị nói chung mang tính chất hỗ trợ, nhưng một số người có thẩm quyền khuyến cáo dùng một đợt điều trị ngắn steroid toàn thân nếu như biểu hiện ban đầu là đặc biệt trầm trọng Các biến chứng cần được theo dõi gồm lách to (nếu có, phải theo dõi hàng tuần và hạn chế hoạt động thể lực) và giảm tiểu cầu

Các vấn đề với thành tố tâm lý xã hội

Các vấn đề y học lớn nhất của vị thành niên là về tâm lý xã hội, nổi lên trong việc đáp ứng với các yếu tố vǎn hóa, gia đình, môi trường và phát triển Từ bối cảnh quốc gia, phạm vi của những vấn đề này là rộng lớn Trong các vấn đề y học của

vị thành niên có yếu tố tâm lý xã hội to lớn là có thai, nghiện ngập, các bệnh lây lan theo đường tình dục (STD), trầm cảm và tự tử, thương tích do tai nạn, rối loạn

ǎn uống, và bạo lực Những vấn đề này được trao đổi ngắn gọn dưới đây; các kỹ thuật chung để phòng tránh được trao đổi trong các chương 17 và 18

* Thương tích do tai nạn: Các tai nạn ô tô là sát thủ số 1 của vị thành niên Một

nửa của các tử nạn này gắn với rượu Nhiều trường hợp chết có thể tránh được nếu các vị thành niên chịu thắt dây an toàn Các thương tích do xe máy nhiều ở vị thành niên da trắng hơn ở da đen (5)

* Trầm cảm và tự tử: Các triệu chứng trầm cảm tình huống là phổ biến ở vị thành

niên và có thể khó tách khỏi trầm cảm lâm sàng Một lịch sử gia đình dương tính

là chứng cứ quan trọng cho trầm cảm có ý nghĩa Tự tử hiện nay ít hơn ở vị thành niên so với ở người lớn, nhưng vẫn là 1 trong những nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở vị thành niên Những ý đồ tự tử bột phát là thường có trong vị thành niên

và phải được xem là những lời kêu cứu khẩn thiết để được giúp đỡ

* Lạm dụng thuốc: Nhiều chất bị lạm dụng bắt đầu từ tuổi vị thành niên Trong số

học sinh trung học nǎm 1987 có 29% hút thuốc trong tháng vừa qua, 66% uống

rượn trong tháng vừa qua, 39% báo cáo có tham gia chè chén say sưa, 21% đang dùng marijuana, 57% báo cáo đã thử dùng thuốc cấm trước khi tốt nghiệp, 3% báo cáo là đang dùng cocain Lạm dụng các chất gây nghiện là yếu tố chính của thất bại trong học tập, trầm cảm, thương tích do tai nạn, lang chạ tình dục và lan truyền AIDS (xem chương 37) thảo luận thêm về lạm dụng chất (gây nghiện)

* Các rối loạn ǎn uống: Các rối loạn như chán ǎn do thần kinh và chứng ǎn vô độ

thường xuất hiện trong tuổi vị thành niên Chán ǎn do thần kinh là một rối loạn phức hợp, trong đó bệnh nhân tin rằng mình béo mặc dầu họ bị sút cân rõ rệt do tự nguyện hạn chế thức ǎn và nhịn đói Điều trị khó và thường đòi hỏi một ê kíp liên chuyên khoa Chứng ǎn vô độ (Bulimia) gồm các cảnh chè chén say sưa đi kèm với tự gây nôn thường hay xuất hiện ở nữ giới vào tuổi vị thành niên cuối Chứng

cứ lâm sàng gồm các giao động lung tung về cân nặng và các dấu hiệu nôn lặp đi lặp lại (thí dụ phì đại tuyến mang tai, rỗ men rǎng) Việc điều trị nói chung cần phối hợp thầy thuốc gia đình với thầy thuốc tâm thần hoặc nhà tâm lý

* Bạo lực: Bạo lực là một phần đời sống hàng ngày ở nhiều vị thành niên Giết

người là nguyên nhân chủ yếu gây chết ở nam da đen tuổi từ 15 đến 19 Lạm dụng tình dục, thể lực và cảm xúc phổ biến hơn ở tuổi vị thành niên so với trẻ em Hậu quả của lạm dụng gồm học kém, trầm cảm, lo lắng và các triệu chứng mãn tính như đau đầu, đau bụng, đau tức ngực và mất ngủ

* Có mang: ở tuổi 16, 29% con trai và 17% con gái đã có tình dục khác giới Con

số này lên đến 65% con trai và 51% con gái ở tuổi 18 Khoảng một nửa các vị thành niên không dùng biện pháp tránh thai trong giao hợp khác giới đầu tiên Do vậy, không ngạc nhiên là 20% con gái tuổi 15-19 có hoạt động tình dục đã có mang Trong số có mang này, 90% là phụ nữ không hôn thú và đa số là ngoài ý muốn, một nửa kết thúc thai nghén một cách chọn lựa, số còn lại giữ thai đến khi sinh Nǎm 1987 đã có 472.623 trẻ sinh ra từ các người mẹ vị thành niên Thông thường, các người cha không dành tình cảm và giúp đỡ tài chính cho đứa bé

Những bà mẹ nhóc này rời trường trở thành những người có con đơn độc, và sống dựa vào phúc lợi xã hội

* Các bệnh lây lan tình dục (Sexually Transmined Disease - STD) STD làm mắc

bệnh 2,5 triệu vị thành niên mỗi nǎm (5) Việc sàng lọc đơn giản ở phòng khám đã sẵn có đối với lậu và Chlamydia, 2 STD phổ biến và điều trị được Một số STD do virus không chữa khỏi được, đáng kể là herpes sinh dục và các bệnh gây ra bởi virus suy giảm miễn dịch trên người (HIV), loại virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người lớn (AIDS)

Trong những nǎm 1990, nhiễm HIV đã bắt đầu lan tràn trên con số ngày càng tǎng

ở các vị thành niên kể cả những người tình dục khác giới Đó một phần là do các

vị thành niên, so với người lớn, tự cho mình là vững chắc hơn vì vậy không chịu nghe lời khuyên giới hạn số bạn tình, dùng bao cao su và thuốc diệt tinh trùng Do vậy, giáo dục vị thành niên về STD cần là một tiêu điểm chính cho thầy thuốc và các nhân viên y tế cộng đồng trong những nǎm 90

Tiếp cận BệNH NHÂN Vị THàNH NIÊN

Xác lập quan hệ với các bệnh nhân vị thành niên có thể là một thách thức Hãy để một phần thời gian không chính thức lúc đầu cuộc khám để phiếm đàm về các đề tài tương đối không riêng tư như trường học hay các sở thích riêng Dành cho vị thành niên đủ thời gian để giải thích những gì họ muốn hoàn thành trong cuộc khám và sau đó đề cập đến từng mối quan tâm một cách nghiêm túc Trong các kỹ thuật phỏng vấn có ích với vị thành niên là các câu hỏi mở, suy nghĩ, phát biểu lại, tóm tắt, và suy nghĩ Một số vị thành niên có thể nói không đễ dàng và buổi phỏng vấn của bạn cần rất định hướng và rất tập trung Cần cảnh báo về các ẩn ý (những mối quan tâm không được nói ra trực tiếp)

Liên tục chǎm sóc tù thời thơ ấu cho phép người thầy thuốc gia đình, trong khi bệnh nhân lớn lên, từng bước thâm nhập một cách tự trị hơn vào mối quan hệ thầy

thuốc - bệnh nhân Tuy nhiên, ngay cả trong những nǎm tuổi choai, khi bệnh nhân cần được khám một mình, thầy thuốc vẫn cần duy trì các mối liên hệ chặt chẽ với

bố mẹ họ Thông thường có cha mẹ đứng cạnh trong cuộc khám cho các

vấn đề khác vẫn có thể cảnh báo thầy thuốc các vấn đề tiềm ẩn động chạm đến một vị thành niên của gia đình

Điều riêng tư và bí mật

Chǎm sóc cho bệnh nhân vị thành niên có thể dẫn đến sự lúng túng khó xử về các điều thầm kín, vì vị thành niên đang trên đường có được tính độc lập nhưng nói chung vẫn còn gắn với bố mẹ chúng Cha mẹ bệnh nhân của bạn cung cấp vận chuyển, trả tiền khám, và đưa bệnh nhân đến, do đó họ thường hiểu rằng họ có quyền được biết nội dung và kết luận của cuộc khám Mặt khác, một cuộc khám thầy thuốc - bệnh nhân được giữ kín là tiêu chí quan trọng của chǎm sóc sức khỏe ban đầu có hiệu quả, và rõ ràng rằng vị thành niên là bệnh nhân, chứ không phải cha mẹ họ

Không có các quy luật nhanh gọn cho quản lý bệnh nhân một cách bí mật Sau đây

là một vài chỉ dẫn:

- Luật thay đổi từ bang này sang bang khác về tuổi mà thầy thuốc có thể xem vị thành niên độc lập với cha mẹ

- Phải rõ ràng về tính giữ kín (bí mật) Hãy nói với cả cha mẹ và bệnh nhân vị thành niên rằng cái gì mà họ nói với bạn một cách bí mật thì sẽ được giữ bí mật, trừ khi bạn được phép chia sẻ nó với những người khác Lý tưởng là cuộc trao đổi này nên tiến hành với sự có mặt của cả 2 bên, như vậy sẽ tránh được hiểu nhầm

- ở tuổi 12 hãy luôn xem bệnh nhân một mình trong ít nhất một phần của cuộc khám Một số thầy thuốc chỉ dẫn cho các y tá phòng khám để bệnh nhân vị thành

niên một mình trong phòng Một số khác cho phép cha mẹ có mặt trong phần kể tiền sử và sau đó mời họ ra để chuyển sang phần "khám thực thể "

- Khi cha hoặc mẹ đã vào phòng khám với một bệnh nhân vị thành niên, cuối cuộc khám, hãy yêu cầu bệnh nhân để trao đổi khuyến cáo với cha (mẹ) Rất hiếm trường hợp vấn đề tế nhị đến mức vị thành niên từ chối Tuy nhiên trong trường hợp này nguyện vọng của bệnh nhân phải được tôn trọng, chỉ trừ ngoại lệ duy nhất khi sức khỏe hay tính mạng bệnh nhân bị đe doạ

- Cố duy trì sự cởi mở bất kỳ khi nào có thể Khi các vị thành niên không muốn chia sẻ thông tin với cha mẹ họ (và ngược lại) có thể có các vấn đề gia đình ẩn dưới Hãy cảnh báo là thiếu cởi mở khi có xung đột giữa vị thành niên và cha mẹ,

có thể dẫn thầy thuốc đến chỗ bị đưa vào tình thế tay ba (xem chương 3) để thu hút sự chú ý từ rối loạn chức nǎng gia đình

Đánh giá sự sinh trưởng và sự phát triển

Vị thành niên là thời gian của sự tǎng trưởng nhanh về thể chất và tâm lý xã hội Những thay đổi thể chất của vị thành niên xuất hiện qua một số nǎm là thời kỳ dậy thì và đạt đến cực điểm trong sự chín (thuần thục) về thể chất Những thay đổi này bao gồm sự đạt được chiều cao người trưởng thành, phát triển lông tóc và trưởng thành giới tính ở con gái, dậy thì bắt đầu trong khoảng 9 đến 13 tuổi, với tuổi trung bình bắt đầu dậy thì là 10,5 tuổi ở con trai, tuổi dậy thì trung bình khoảng 2 nǎm muộn hơn, bắt đầu trong khoảng 11 đến 15 tuổi

ở con gái, dấu hiệu đầu tiên của dậy thì là phát triển vú, ở con trai dấu hiệu đầu tiên là to tinh hoàn

Những thay đổi thể lực cần được theo dõi có hệ thống trong các cuộc khám sức khỏe vị thành niên Cách tốt nhất là chú ý và ghi lại sự trưởng thành giới tính của bệnh nhân theo hệ thống của Tamer (Hình 9.1 và 9.2) (5)

Hình 9.1: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ em (Theo Straburger VC, Brown RT: y học tuổi vị thành niên: hướng dẫn thực hành Boston, Little, Brown & Co.1991)

Hình 9.2: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ nữ (Theo như hình 9.1)

Hệ thống Tamer ghi lại sự phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát trên tháng 5 điểm, với 1 là biểu thị trước dậy thì và 5 là biểu thị cho hình thể của người lớn Cách chia giai đoạn của Tamer là có ích trong việc đánh giá các sự phàn nàn về sự kém phát triển, xác định xem có dậy thì muộn hay không, và cố vấn cho bệnh nhân về các sự kiện đang xảy ra và sắp xảy ra (thí dụ kinh nguyệt điển hình xuất hiện ở giai đoạn 4 Tamer)

Thảo luận về các vấn đề tâm lý xã hội Sức khỏe tâm lý xã hội càng cần được theo

dõi Để làm như vậy cần đi vào 4 nhiệm vụ lớn của vị thành niên: phát triển tính độc lập đối với gia đình (với sự tin cậy mạnh mẽ hơn vào các người ngang hàng), hình thành đặc điểm tính dục, lên kế hoạch nghề nghiệp và phát triển 1 hình ảnh tích cực về bản thân Khám phá các lĩnh vực này trong một lần khám hạn chế là cả một xảo thuật và đòi hỏi phải nhậy cảm với mức độ thoải mái và cảm giác giao tiếp của vị thành niên Tuy nhiên, một phần đáng kể của cuộc khám phải dành cho các chủ đề tâm lý xã hội nhậy cảm này

Các vấn đề sức khỏe quan trọng nhất của vị thành niên lại thường là những cái riêng tư nhất chẳng hạn như các quyết định về tính dục và kiểm soát sinh đẻ, các mối quan hệ với các bạn ngang hàng và cha mẹ họ, trầm cảm, rối loạn ǎn uống và lạm dụng các chất gây nghiện Khi chuyển vào các chủ đề này hãy bắt đầu bằng cái ít riêng tư nhất (ở nhà, trường và bạn bè) và tiến vào cái nhạy cảm hơn (thuốc, tình dục, trầm cảm) Để mở ra một chủ đề mới, những câu hỏi tổng quát có thể

giúp ích Thí dụ, một cách để mở đầu trao đổi về dùng ma tuý có thể hỏi xem bệnh nhân có biết những người dùng rượu và ma tuý ở trường không

Khám thực thể

Điều quan trọng nhất trong việc khám thực thể ở tuổi vị thành niên là phần lớn họ đều dễ bị bối rối (thẹn) Điều này đặc biệt đúng khi khám vú, bụng và bộ phận sinh dục Hỏi về sự bối rối trước khi khám là có ích Cũng rất cần thận trọng khi cởi quần áo bệnh nhân sao cho đa phần người bệnh được che trong cuộc khám Cuối cùng là cho thông tin (Thí dụ "nói cho thông" về khám bụng của bạn, hoặc giảng giải cho họ cách tự khám trong khi khám vú) có thể giúp làm giảm sự bǎn

khoǎn của bệnh nhân

Việc tự khám được tiến hành bằng cách tương tự như ở các nhóm tuổi khác Một sốđiểm cần nhớ là:

- Khám vú ở cả hai giới, nhưng bỏ qua phần này ở con gái đầu tuổi vị thành niên

là tuổi thường hay rất bối rối Con trai vị thành niên thường phát triển chứng vú to(gynecomastia), đôi khi sưng nhẹ ở dưới núm vú; giải thích rằng đó là bình thường, có thể yên tâm

- Hãy sàng lọc các chứng vẹo cột sống ở đầu tuổi vị thành niên (xem chương 15)

- Kiểm tra thường quy bộ phận sinh dục của con trai như khi khám thoát vị bẹn Điều này cho phép bạn sàng lọc được các bệnh lây theo đường tình dục (STD), chỉ

ra được sự phát triển bình thường và dạy họ tự khám tinh hoàn

Nếu bệnh nhân của bạn "giương cột buồm lên" trong khi khám, hãy nói là điều đó đôi khi xảy ra và đừng lo gì về chuyện đó cả

Lần khám đầu tiên về hệ sinh dục tốt nhất là nên thực hiện trước khi cô gái bắt đầu thời kỳ hoạt động về mặt tính dục hoặc trước khi đến tuổi 18 Ngay từ đầu tuổi vị