nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí hẹp niệu đạo

Hẹp niệu đạo là bệnh lý gặp ở nam giới, là tình trạng sẹo tại chỗ hayxung quanh niệu đạo gây cản trở dòng tiểu và có thể xảy ra do các nguyênnhân như: viêm nhiễm, bẩm sinh hay do điều tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Niệu đạo là một phần quan trọng của đường dẫn niệu, ngoài chức năngdẫn nước tiểu ra ngoài cơ thể niệu đạo còn có vai trò quan trọng trong hệthống sinh sản của người đàn ông

Hẹp niệu đạo là bệnh lý gặp ở nam giới, là tình trạng sẹo tại chỗ hayxung quanh niệu đạo gây cản trở dòng tiểu và có thể xảy ra do các nguyênnhân như: viêm nhiễm, bẩm sinh hay do điều trị và thường gặp nhất là nguyênnhân do di chứng của chấn thương niệu đạo Tất cả các nguyên nhân trên đềugây xơ hóa bóp nghẹt một hay nhiều đoạn niệu đạo, đoạn hẹp có thể dài hayngắn, có thể ở niệu đạo trước hay niệu đạo sau hoặc ở nhiều vị trí

Tùy theo mức độ hẹp nhiều hay ít mà bệnh nhân có các biểu hiện lâmsàng: tiểu khó, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, xoắn tia, tiểu rắt, bí tiểu hoàn toànhay không hoàn toàn và khi thăm khám ta có thể sờ được đoạn xơ cứng niệuđạo

Hẹp niệu đạo gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn ngược dòng dohiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang gây tiểu buốt, tiểu rát, nướctiểu đục, dò nước tiểu ra da, ứ đọng thành những ổ áp se hình tổ ong hay nặnghơn là gây sỏi đường tiết niệu và cuối cùng có thể dẫn đến suy thận

Bệnh lý hẹp niệu đạo ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnhnhân thế nhưng hầu hết các bệnh nhân đều không đi khám ngay khi có triệuchứng mà cố gắng chịu đựng tiểu theo đường tự nhiên một thời gian dài mớiđiều trị vì vậy làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Do đó vấn đề chẩnđoán và điều trị sớm là hết sức cần thiết Trong những năm trước đây việcđiều trị bệnh lý hẹp niệu đạo ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do thiếutrang thiết bị hiện đại cũng như do trình độ dân trí và mức sống của người dânchưa cao, chưa quan tâm nhiều đến tình trạng sức khỏe của mình nhưng trong

những năm gần đây nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cung cấpnhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị nên giảm bớt được các biến chứngcũng như rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân.

Điều trị hẹp niệu đạo hiện nay có nhiều phương pháp như nong niệu đạo,nội soi cắt trong niệu đạo hay phẫu thuật tạo hình niệu đạo…tùy từng trườnghợp cụ thể sẽ có chỉ định điều trị thích hợp Để góp phần vào việc chẩn đoán

và điều trị sớm bệnh lý hẹp niệu đạo, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí hẹp niệu đạo” nhằm mục tiêu:

1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo 2) Thái độ xử trí trong bệnh hẹp niệu đạo.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO NAM

Hình 1.1 Giải phẫu niệu đạo nam [10]

Hình 1.1 Giải phẫu niệu đạo nam [10].

1.1.1 Đường đi

Niệu đạo bắt đầu từ cổ bàng quang cách chỗ giữa gờ mu 3cm về phía

sau đi thẳng xuyên qua tiền liệt tuyến, sau đó đi qua hoành chậu và hoànhniệu dục, cong ra trước và lên trên ôm lấy bờ dưới khớp mu (cách bờ này

1,5cm) rồi đi vào gốc và thân dương vật tới đỉnh của quy đầu, nơi cong đó làgiới hạn giữa niệu đạo cố định và niệu đạo di động [9].

1.1.2 Phân đoạn

- Về phương diện giải phẫu, niệu đạo được chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn tiền liệt tuyến

+ Đoạn màng

+ Đoạn xốp

- Về phương diện sinh lý và phẫu thuật, niệu đạo được chia làm 2 đoạn: + Niệu đạo sau gồm đoạn tiền liệt tuyến và đoạn màng

+ Niệu đạo trước là đoạn xốp

+ Đoạn niệu đạo cố định: gồm đoạn tiền liệt tuyến, đoạn màng và phầnniệu đạo xốp từ niệu đạo màng đến dây treo dương vật

+ Đoạn di động: là phần niệu đạo xốp giới hạn giữa dây treo dương vậtđến lỗ niệu đạo ngoài

1.1.3 Kích thước

- Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm Trong đó đoạn tiền liệttuyến dài khoảng 2,5 – 3cm, đoạn màng khoảng 1-2cm và đoạn xốp khoảng12cm

- Lúc không tiểu, niệu đạo chỉ là một khe thẳng dọc ở đoạn đầu dươngvật, hình chữ T ngược trong thân dương vật, khe nang ở đoạn màng và cong

ra sau ở đoạn tiền liệt tuyến Lúc đi tiểu niệu đạo nở thành một ống khôngđều

- Niệu đạo có đường gấp 90˚ từ niệu đạo sau đến niệu đạo trước

1.1.4 Liên quan

- Đoạn tiền liệt tuyến xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh, niệu đạochạy thẳng xuống dưới hơi cong lõm ra trước còn trục của tuyến chạy chếch

xuống dưới và ra trước Niệu đạo và trục của tuyến bắt chéo ở phía dưới gầnđỉnh tuyến nên hầu hết niệu đạo ở trước trục tuyến.

- Đoạn màng chạy qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh

- Đoạn niệu đạo hành ở dưới xương mu, liên quan đến cân cơ đáy chậu

nông

- Niệu đạo dương vật nằm trong vật xốp dưới các vật hang.

1.1.5 Cấu tạo: gồm 3 lớp

- Lớp cơ: gồm thớ cơ dọc ở trong, thớ cơ vòng ở ngoài Lớp cơ dọc đoạn

tiền liệt tuyến và đoạn màng là sự tiếp nối với lớp cơ bàng quang Lớp cơvòng ở cổ bàng quang dầy lên và tạo thành một cấu trúc có chức năng nhưmột cơ thắt giúp cho nước tiểu được giữ trong bàng quang giữa 2 lần đi tiểu

- Lớp mạch: là lớp dưới niêm mạc được biến đổi với đặc điểm là có

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch Ở hai đoạn trên của niệu đạo, lớp nàymỏng và ít biệt hóa nhưng đến dương vật thì phát triển và biến thành tổ chứccương gọi là vật xốp

- Lớp niêm mạc: rất chun giãn có thể căng ra khi đi tiểu hay nong niệu

đạo nhưng cũng vì đặc tính này mà khi niệu đạo bị đứt hai đầu này tách xanhau làm nước tiểu dễ bị ngấm vào mô xung quanh và phẫu thuật viên khótìm hai đầu đứt để nối lại Lớp niêm mạc của niệu đạo là lớp tế bào biểu môtầng và có rất nhiều tuyến Littre tiết ra chất nhờn làm trơn lòng niệu đạo, cáctuyến này có khi nằm sâu ở đáy các hốc niệu đạo nên khi bị viêm niêm mạctình trạng viêm dễ trở thành mạn tính và làm hẹp niệu đạo (nhất là viêm do vitrùng lậu)

1.1.6 Mạch máu

- Động mạch: xuất phát từ các động mạch tiền liệt tuyến, động mạch trực

tràng dưới (đoạn niệu đạo màng), động mạch hang và động mạch dương vật(đoạn xốp)

- Tĩnh mạch: đổ về tĩnh mạch lưng sau dương vật vào đám rối Santorini,

đám rối bàng quang tiền liệt tuyến rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong

- Bạch mạch: ở niệu đạo sau đổ vào hạch bạch huyết chậu trong và chậu

gốc, ở niệu đạo trước đổ vào hạch bẹn và chậu ngoài

- Thần kinh: xuất phát từ đám rối tiền liệt và các nhánh của thần kinh thẹn 1.2 BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO

1.2.1 Nguyên nhân

-Hẹp niệu đạo do di chứng của chấn thương niệu đạo.

Theo nghiên cứu của Vernon E.Weldon và cộng sự (1999) cho thấy

rằng đa số nguyên nhân gây hẹp niệu đạo ở nam giới là do chấn thương [28] Theo Trần Văn Sáng (1986), chấn thương niệu đạo trước thường dobệnh nhân ngã ngồi trên một vật rắn còn ở niệu đạo sau thường do gãy xươngchậu có sự di lệch của đầu xương gãy làm cho cân đáy chậu giữa bị rách do

đó niệu đạo màng cũng bị rách theo [11]

Di chứng của vết thương niệu đạo: ngã ngồi vào cọc, mảnh đạn bom,súc vật cắn vào tầng sinh môn, tổn thương niệu đạo thường phối hợp với cảtrực tràng (10%)

Các nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo phổ biến hiện nay: tainạn giao thông, tai nạn lao động… hay cũng có thể do quá trình điều trị gâynên như: đặt thông tiểu qua đường niệu đạo dài ngày, thông bàng quang nhiềulần (theo Lê Ngọc Từ); theo Nguyễn Bửu Triều (2000) tổn thương niệu đạo

do dụng cụ nội soi, do gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạodẫn đến hình thành những tổ chức xơ trong lòng niệu đạo làm cho lòng niệuđạo bị hẹp Theo Kurt Kroyer Nielsen và Jorgen Nordling (1990) hẹp niệuđạo còn là biến chứng muộn của cắt u xơ tiền liệt tuyến nội soi thường xảy rakhoảng 6 tháng sau phẫu thuật [25]

- Viêm nhiễm:

Thường do các bệnh lây qua đường tình dục như bệnh lậu, do nấm

Tricomonas Vaginalis hay Candida Albicans và một số virus [14]

- Theo Lê Ngọc Từ (2007) quá trình viêm từ các lổ tuyến Littre của niêmmạc niệu đạo lan từ nang Morgagni gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo nhiều chỗthường là niệu đạo trước và niệu đạo màng [12]

Hẹp niệu đạo do viêm nhiễm chủ yếu là ngược dòng, nguyên nhân từngoài vào trừ hẹp do lao

Sau lấy sỏi niệu đạo làm tổn thương niêm mạc niệu đạo

Hẹp niệu đạo tuyến tiền liệt sau mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến

- Hẹp niệu đạo bẩm sinh

Gặp ở trẻ em, người trẻ do van niệu đạo sau Young chia làm 3 loại:Loại 1 hay gặp nhất, bao quanh ụ núi Loại 2 ở dưới cổ bàng quang, gây rốiloạn tiểu tiện Loại 3 là một vòng dưới ụ núi dễ gây tắc đường niệu hơn cả[12]

1.2.2 Bệnh học:

Theo Kurt Kroyer Nielsen và Jorgen Nordling thì sau chấn thương máu

tụ và một ít nước tiểu tràn vào lớp dưới niêm mạc làm gia tăng quá trình viêm

và hình thành mô sẹo, đồng thời nếu chấn thương đủ mạnh và viêm nhiễmnhiều thì sự xơ hoá vật xốp sẽ tiến triển, hậu quả là làm tăng mô sẹo và bắtđầu gây hẹp niệu đạo, hẹp càng nhiều thì áp lực dòng tiểu trên chỗ hẹp càng

lớn dẫn đến phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc, nước tiểu và vi khuẩn xâmnhập dễ dàng hơn vào khoang dưới niêm mạc nên lại làm tăng quá trình gâyviêm và tăng mô sẹo, đây là vòng luẩn quẩn của bệnh lý hẹp niệu đạo [25]

1.2.3 Chẩn đoán

- Tiền sử: hỏi kĩ tiền sử sẽ cho gợi ý về bệnh, bệnh nhân có tiền sử chấn

thương niệu đạo, đặc biệt có gãy xương chậu, gắp sỏi niệu đạo, mổ cắt u xơtuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo cũng gây ra hẹp niệu đạo do dùng

cỡ máy to hơn kích thước niệu đạo, do chấn thương khi đặt máy cắt tuyến tiềnliệt hoặc do thời gian phẫu thuật kéo dài cũng có thể gây thiếu máu vật xốp[23], đặt thông tiểu dài ngày hay có nhiễm trùng đường tiểu…

- Lâm sàng:

+ Triệu chứng chung nhất là tiểu khó, tia tiểu yếu nhỏ dần, xoắn tia và nhỏgiọt, tiểu nhiều lần trong ngày, cảm giác tiểu không hết và tiểu buốt rát donhiễm trùng đường tiểu, thậm chí bí tiểu hoàn toàn hay không hoàn toàn [1]

và khi có nhiễm trùng đường tiểu hay sỏi niệu đạo kẹt hay chít hẹp hoàn toànniệu đạo bệnh nhân sẽ có triệu chứng đau ở vùng hạ vị, bí tiểu với cầu bàngquang căng, [12], [14], [15], [24], [25], [26] George D Webster và Steve W.Wasman ngoài những triệu chứng trên có thể có chảy máu niệu đạo, viêmmào tinh hoàn, viêm tấy quanh niệu đạo hoặc dò nước tiểu ra da cũng đượcghi nhận [27]

+ Thăm khám niệu đạo: Theo Lê Ngọc Từ, phát hiện được thương tổn viêmchít hẹp bao quy đầu, miệng sáo hoặc sờ nắn dọc niệu đạo có những đoạn xơcứng, một số trường hợp lùng nhùng ở tầng sinh môn do áp se, có khi tìmthấy đường dò niệu đạo Theo Nguyễn Bửu Triều, nếu không có tình trạngnhiễm trùng thì có thể thăm dò niệu đạo nhẹ nhàng bằng ống thông mềm cỡ

16 Charriere để biết thêm mức độ hẹp [14]

- Cận lâm sàng:

+ Chụp niệu đạo có cản quang ngược và xuôi dòng: đây là phương tiện

tốt nhất để đánh giá vị trí, hình thái, mức độ và độ dài đoạn hẹp, để từ đó đưa

ra phương pháp điều trị phù hợp nhất [12], [16] Có tác giả: không chụp niệuđạo ngược dòng trong cấp cứu (theo điều kiện nước ta) để tránh bội nhiễmkhối máu tụ Tuy nhiên, chụp niệu đạo cản quang nhiều lúc chưa cung cấp đủnhững thông tin khác như mức độ di lệch của 2 đầu niệu đạo đứt, tình trạng

xơ hoá

+ Soi niệu đạo: George D Webster và Steve W Wasman cho rằng soi

niệu đạo là một phương pháp giúp chẩn đoán xác định vị trí và khẩu kính chỗhẹp [27] Ở những bệnh nhân có hiện tượng xơ hoá vật xốp mà chưa gây hẹpniệu đạo thì không thể thấy trên phim chụp niệu đạo cản quang mà thấy rõ khisoi niệu đạo

+ Đo niệu dòng đồ: máy niệu dòng đồ đầu tiên được sáng chế vào nǎm

1897 bởi Rehfisch Đến nǎm 1946, Drake W.M đã thiết kế chiếc máy đo niệudòng đồ hiện đại đầu tiên, mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành niệu độnghọc [7]

Để đánh giá mức độ hẹp bằng cách đo tốc độ dòng tiểu qua niệu đạo.Kurt Kroyer Nielsen và Jorgen Nordling [25] đưa ra nhận xét: bình thường ởngười trưởng thành tốc độ dòng tiểu tối đa là 20ml/giây, nếu chỉ khoảng dưới10ml/giây là có sự cản trở dòng tiểu, phương pháp này cũng được đánh giásau mổ Nhưng đây không phải là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu vì tốc độdòng tiểu không chỉ phụ thuộc vào khẩu kính của niệu đạo mà còn phụ thuộcvào khả năng co bóp của bàng quang, tuy nhiên nó là phương pháp khôngxâm nhập có tính chất gợi ý và dễ thực hiện

+ Siêu âm: Hiện nay siêu âm được sử dụng khá rộng rãi, giúp ích nhiều

cho việc chẩn đoán hẹp niệu đạo Jordan G.H đề nghị dùng siêu âm để đánh

giá mức độ xơ hoá vật xốp, độ dày của mô sẹo, để kiểm tra mức độ ảnhhưởng đến đường niệu trên và khảo sát lượng nước tiểu tồn dư trong lòngbàng quang [20].

+ Đo thể tích cặn bàng quang: Để đánh giá tình trạng của bàng quang có

2 cách phổ biến là bằng siêu âm và đặt thông tiểu để lấy hết nước tiểu tồn dư

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch: khi nghi ngờ có biến chứng do hẹp niệu đạo

hoặc có bệnh lý kèm theo [12], [27]

+ Các xét nghiệm về sinh hoá như urê, creatinin máu để đánh giá tình trạngtắc nghẽn gây ảnh hưởng tới chức năng thận và cấy nước tiểu để tìm vi khuẩngây nhiễm trùng [14]

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

- Hẹp cổ bàng quang: Thường hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến

và thường gặp trong các trường hợp:

+ Không nong niệu đạo trước khi cắt đốt

+ Thời gian cắt đốt dài (hơn 1 giờ)

+ Có nhiễm trùng đường tiểu kèm theo

Soi niệu đạo là phương pháp chẩn đoán tốt nhất

- Khối u tiền liệt tuyến: Hoặc là u xơ hay ung thư, hoặc là áp se tiền liệt

tuyến đều có hội chứng tắc nghẽn và hội chứng kích thích, thăm khám trựctràng kết hợp siêu âm hoặc nội soi để xác định [27]

- Hẹp bao quy đầu: Khám lâm sàng dễ dàng phát hiện hẹp bao quy đầu.

- Van niệu đạo: Bệnh nhân thường tiểu khó từ bé và thất thường, thông niệu

đạo dễ dàng, soi niệu đạo thấy rõ van [12]

1.2.5 Biến chứng

- Ứ đọng nước tiểu tại bàng quang gây nhiễm khuẩn ngược dòng.

- Dò nước tiểu ra da vùng tầng sinh môn hay trực tràng

- Ứ đọng thành áp se hình tổ ong.

- Sỏi bàng quang, niệu đạo

- Ung thư niệu đạo…

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO

1.3.1 Nong niệu đạo

Đây là phương pháp được hầu hết các tác giả đề cập đến và hiện naynong niệu đạo vẫn được áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo [12]

Kết quả nong niệu đạo thường rất hạn chế và không ổn định, niệu đạothường bị xơ hoá và hẹp tái phát, trong quá trình nong nếu làm tổn thươngthêm thì mức độ hẹp sẽ tăng hơn [11] Nong niệu đạo cũng có nhiều biếnchứng: viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn Hiệnnay Anh, Pháp, Mỹ ít chủ trương nong niệu đạo do có nhiều phương phápđiều trị khác tốt hơn

1.3.2 Cắt trong niệu đạo

Ý tưởng điều trị hẹp niệu đạo đã có từ thế kỷ thứ XVIII Vào nhữngnǎm 1854 người ta cắt trong niệu đạo bằng dụng cụ Maisonneuve Đến nǎm

1872 người ta dùng dụng cụ Otis nhưng dụng cụ này chỉ dùng được khi hẹpniệu đạo trước và vẫn là cắt mò [14]

Từ nǎm 1972, Sachse đã dùng máy soi niệu đạo có dao cắt trong niệuđạo qua ống kính Theo George D Webster và Steve W Wasman, phươngpháp nội soi cắt trong niệu đạo được áp dụng rộng rãi để điều trị hẹp niệu đạo[27] Cắt trong niệu đạo cho phép giải phóng hết các mô sẹo, sự thành côngcủa phương pháp này dựa trên quá trình biểu mô hoá niêm mạc niệu đạo hoàntất trước khi sự co rút của vết thương gây hẹp [17]

Phương pháp nội soi cắt trong niệu đạo bằng Laser, YAG Laser đã được

áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo ở một số nước bắt đầu từ năm 1989 [12],[21], [27]

1.3.3 Phẫu thuật tạo hình niệu đạo

- Hẹp niệu đạo trước:

+ Marion Heitz Boice (1911): Trong trường hợp hẹp niệu đạo trước đoạnngắn, 2 đầu niệu đạo di động dễ dàng thì cắt đoạn hẹp niệu đạo trước, nối tậntận và dẫn lưu niệu đạo trước chỗ nối [19]

+ Bengt Johanson (1935): Phẫu thuật 2 thì điều trị hẹp niệu đạo đoạn dàikhông cắt nối được, đưa 2 đầu niệu đạo ra da chờ 6 tháng sau tổ chức da,niêm mạc liền tốt thì cuốn da phủ niệu đạo

+ Gil Vernet (1966): Tách lót da tầng sinh môn thay thế niệu đạo, thì 2cuốn da làm ống niệu đạo

+ Camey (1967): Thì 1 mở dọc cả ống niệu đạo ra da để điều trị hẹp, viêm

xơ toàn bộ niệu đạo, thì 2 cuốn da mặt dưới tầng sinh môn che niệu đạo [12],[14]

+ Monseur (1968): Dùng cân trắng dưới vật hang làm nửa ống máng trên,niệu đạo được bổ dọc bờ trên và khâu các mép cắt vào cân trắng này để mởrộng ống niệu đạo

- Hẹp niệu đạo sau:

+ Cắt đoạn hẹp niệu đạo sau, nối tận tận niệu đạo hành với niệu đạo tiềnliệt tuyến, Couvelaire và Kuss cải tiến bằng cách bóc tách vật xốp rộng để dichuyển dễ nối và không căng [12]

+ Solovov (1935), Badenoch (1950): tách niệu đạo hành lồng vào niệuđạo tiền liệt tuyến

+ Pierce (1937), Waterhouse (1975): nối niệu đạo hành với niệu đạo tiềnliệt tuyến qua xương mu.

+ Tạo hình niệu đạo bằng da tầng sinh môn cải tiến của các phương phápBengt Johanson, Swinney, Gil Vernet để mổ niệu đạo sau Việc tiếp cận niệuđạo sau theo đường giữa tầng sinh môn có thể tránh được việc gây tổn thươngthần kinh thẹn liên quan đến vấn đề cương cứng dương vật

Phẫu thuật nối niệu đạo sau tận - tận qua đường tầng sinh môn đem lạikết quả khá tốt bằng việc tái tạo sự lưu thông dòng tiểu cũng như việc cảithiện chức năng sinh dục

+ Turner Warwick (1960): thì 1 cuốn lộn da bìu thành ống niệu đạo và nốivới niệu đạo tiền liệt tuyến, thì 2 đóng hai đầu niệu đạo Ngoài ra, ông còn cóphương pháp tạo ống niệu đạo bằng các cơ Dartos [12], [14]

+ Blandy (1974): thì 1 cuốn mảnh da bìu có cuống và nối với niệu đạotiền liệt tuyến, thì 2 gắn hai đầu niệu đạo thành ống niệu đạo [12]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân nam hẹp niệu đạo được nhập viện tại khoa NgoạiTiết Niệu bệnh viện Trung Ương Huế và khoa ngoại bệnh viện trường ĐạiHọc Y Dược từ tháng 5/2008 đến tháng 4/2009 đáp ứng những tiêu chuẩnsau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những bệnh nhân nam được chẩn đoán là hẹp niệu đạo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

* Hẹp niệu đạo ở nữ giới

* Hẹp cổ bàng quang

* Hẹp niệu đạo sau do u xơ tiền liệt tuyến hay do ung thư tiền liệt tuyến

* Van niệu đạo sau

* Viêm chít hẹp bao quy đầu miệng sáo

* Những bệnh nhân được điều trị hẹp niệu đạo trong đợt nghiên cứu nay vàoviện lại do tái phát

2.1.3 Dự kiến mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu: n ≥ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

* Tuổi

* Nghề nghiệp

* Nguyên nhân gây bệnh.

* Tiền sử bệnh:

- Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng (được ghi nhận từ khi có nguyênnhân tác động đến lúc bệnh nhân cảm nhận được triệu chứng đầu tiên)

- Quá trình điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo trước khi vào viện

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

* Lý do vào viện:

Tiểu khó, tiểu rát buốt, tia tiểu yếu, hoặc bí tiểu…

* Thăm khám lâm sàng:

Ngoài việc khám toàn trạng chung, ghi nhận các triệu chứng sau:

- Triệu chứng cơ năng: Các rối loạn tiểu tiện như tiểu khó, tiểu tia nhỏ, yếu,cảm giác tiểu không hết…

- Triệu chứng thực thể: Khám cầu bàng quang, khám niệu đạo trước xem cósẹo ở vùng niệu đạo, tầng sinh môn, sờ dọc niệu đạo để phát hiện đoạn xơcứng…

- Các bệnh lý kèm theo

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

2.2.3.1 Xét nghiệm máu:

* Công thức máu

* Ure, creatinin máu

* Các xét nghiệm sinh hoá nước tiểu

2.2.3.2 Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ:

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu đạo khi vàoviện Qua đó để xác định tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, loại vi khuẩn vàxác định độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh

2.2.3.3 Siêu âm hệ tiết niệu

* Phương tiện: Máy Aloka, đầu dò 3.5 MHz

* Chỉ định: tất cả các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu đạo

* Thời điểm tiến hành: Khi mới vào viện

* Cách thức khảo sát: khảo sát 2 thận, niệu quản, bàng quang, đánh giá lượngnước tiểu tồn dư trong bàng quang

2.2.3.4 Chụp niệu đạo bàng quang ngược xuôi dòng và chụp bàng quang niệu đạo thì đi tiểu

* Phương tiện: Máy chụp X quang Shimadzu cao tần, thông tiểu Foley 14Fr,thuốc cản quang Télebrix, nước muối 0,9%

* Chỉ định: Những bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo không rõ ràng hay hẹptái phát mà khi khám niệu đạo có nhiều chỗ xơ hẹp phức tạp…

* Thời điểm tiến hành: Trước phẫu thuật

* Cách đánh giá: Bình thường niệu đạo là một đường ống đều, giãn từ ngoàivào trong, hơi hẹp lại ở chỗ các cơ thắt trước khi vào bàng quang [2] Quaphim chụp xác định được vị trí, mức độ, độ dài đoạn hẹp và biết được nhữngbất thường của niệu đạo như đường dò

2.2.3.5 Đo niệu dòng đồ

* Phương tiện: Máy Urodyn 1000 của hãng Medtronic

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân vào viện với chẩn đoán hẹp niệu đạo ngoạitrừ các bệnh nhân được dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tiểu nhỏ giọt và

+ Lưu lượng tối đa (Qmax): nếu không có sự rặn mạnh của thành bụng vànếu đường biểu diễn liên tục thì Qmax dễ dàng đọc được trên đường biểu diễncủa niệu dòng đồ Qmax bị chi phối bởi các yếu tố: thể tích nước tiểu, yếu tốtâm lý, tuổi tác và sức rặn của thành bụng trong đó yếu tố thể tích nước tiểu làđáng kể nhất [4]

+ Lưu lượng trung bình (Qave): là thương số của thể tích đi tiểu và thờigian dòng tiểu Qmax có độ chuyên biệt cao hơn Qave và được sử dụng tronglâm sàng nhiều hơn Theo Siroky thì Qmax là một chỉ điểm của tình trạng bếtắc dưới bàng quang nhạy hơn so với Qave [4] Qave có thể bị sai trongtrường hợp bệnh nhân tiểu gián đoạn hoặc tiểu són cuối dòng

+ Thời gian dòng tiểu (TQ): là thời gian thật sự dòng nước tiểu chảy vàomáy.

+ Tổng thời gian đi tiểu (T100): khi tiểu ngắt quãng thì T100 sẽ bằng tổngcác TQ cộng với thời gian ngắt quãng giữa các lần đi tiểu

+ Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax): thông thường thời gian này gầnbằng 1/3 tổng thời gian đi tiểu

+ Thể tích đi tiểu (Voided Volume): thể tích nước tiểu thật sự chảy vàomáy đo Yếu tố này liên hệ chặt chẽ với Qmax

- Theo đề nghị của Hiệp hội quốc tế về tiểu có kiểm soát, chỉ cần lưu ý đếncác chỉ số Qmax, TQ và Voided volume

- Đối với những trường hợp thể tích đi tiểu dưới 150ml, không nên ép buộcbệnh nhân cố gắng đi tiểu nhiều lần để đạt được thể tích đó, mà chỉ nên đo lạithêm một lần nữa để xác nhận thể tích đi tiểu, sau đó sẽ hiệu chỉnh lại vớibiểu đồ Bristol, cũng cho được kết luận chính xác

- Bình thường khi tiểu tia to, mạnh, thoải mái, lưu lượng dòng tiểu tối đalớn hơn 15ml/giây [3]

- Ở nam giới, 88% các trường hợp có Qmax < 10ml/s là có bế tắc dướibàng quang [4]

* Nếu hẹp vừa trên một đoạn ngắn, dùng que nong bằng kim loại số 16-18ch Chú ý là dùng cỡ nhỏ hơn dễ gây tổn thương hơn [13].

* Khi niệu đạo hẹp nhiều chỗ, dùng que nong nhỏ kết hợp với ống thôngCouncil [13]

2.2.4.2 Nội soi cắt trong niệu đạo

* Phương tiện :

- Máy cắt trong niệu đạo

- Máy cắt nội soi qua niệu đạo (để cắt u phì đại TTL) với quai cắt nhỏ vàống kính 0º

- Hệ thống ánh sáng lạnh gồm nguồn sáng và cáp dẫn ánh sáng lạnh

- Hệ thống truyền hình gồm camera, bộ phận tạo ảnh, màn hình

* Chỉ định:

- Hẹp niệu đạo đoạn ngắn hay nhiều đoạn ngắn, niệu đạo còn thông

- Hẹp niệu đạo sau mổ phì đại TTL

- Hẹp niệu đạo sau mổ tạo hình niệu đạo

2.2.4.3 Phẫu thuật tạo hình niệu đạo

* Dùng các phần mềm Excel, SPSS để tính nhanh.

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân

Tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi từ 46-60 chiếm 36,67%, ít xảy ra ở trẻ dưới 15tuổi, nhóm tuổi từ 31-45 và trên 60 tuổi có tỷ lệ tương đương là 23,33% Tuổithấp nhất là 12, cao nhất là 76, tuổi trung bình là 49,83±16,93

3.1.2 Nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân