nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 10 tuổi tại thành phố tam kỳ, tỉnh quảng nam năm 2009

Bệnh bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt là vấn đề y tế -xã hội của nước ta , thanh toán được các rối loạn này sẽ đem lại sức khỏe, nâng cao sự phát triển trí tuệ và thể chất của cả cộn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt từ lâu đã trở thành mối quan tâm có tính toàn cầu Hậu quả của các rối loạn do thiếu iốt ngoài việc gây bướu cổ còn dẫn đến những biến chứng nặng nề khác như thiểu năng trí tuệ, chậm phát triển thể chất, tinh thần Ảnh hưởng lâu dài đến thế hệ và sự phát triển của mỗi quốc gia

Việt Nam là một nước nằm trong vùng bị thiếu iốt, theo kết quả điều tra dịch tể học năm 1993 của tổ chức Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thì 94 % số dân Việt Nam có nguy cơ bị mắc các rối loạn do thiếu iốt, trong đó 16 % thiếu nặng, 45 % thiếu vừa và 23 % thiếu nhẹ, chỉ có 6 % không bị thiếu Bệnh bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt là vấn đề y tế -xã hội của nước ta , thanh toán được các rối loạn này sẽ đem lại sức khỏe, nâng cao sự phát triển trí tuệ và thể chất của cả cộng đồng, nhằm góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội Do đó bổ sung iốt cho cơ thể con người là một vấn đề xã hội có tính cấp bách Việc bổ sung iốt cho cơ thể bằng nhiều hình thức, nhưng hình thức trộn iốt vào muối ăn (muối iốt) là biện pháp phù hợp nhất cho toàn dân [9] Trước tình hình đó Thủ tướng chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ra quyết định số 481 - TTg ngày 8 tháng 9 năm 1994 về việc "Tổ chức và vận động toàn dân dùng muối iốt", và coi muối iốt như là

trình phòng chống các rối loạn do thiếu iốt được đưa vào mục tiêu quốc gia [1] [5] [22]

Sau hơn một thập niên (1995-2005) thực hiện chương trình "Phủ muối iốt toàn quốc" nước ta đã đạt được nhiều thành quả quan trọng trong việc phòng và chống các rối loạn do thiếu iốt Tuy nhiên do yếu tố môi trường, thức phẩm, tập quán ăn uống, cũng như chất lượng muối iốt rất khác nhau ở các vùng sinh thái, vì thế, tỷ lệ mắc bướu cổ đơn thuần cũng khác biệt nhau

ở các địa phương [4]

Quảng Nam là một tỉnh có 6 huyện miền núi cao có nguy cơ đe dọa các rối loạn do thiếu iốt Năm 1993 Bệnh viện Nội tiết Trung Ương và Trạm bướu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng đã tiến hành khảo sát tình hình bệnh bướu cổ tỉnh Quảng Nam - Đà Nẵng, kết quả cho thấy đây là vùng bướu cổ địa phương với tỷ lệ bướu cổ là 23,11 % Năm 2005, BVNTTƯ cũng đã tiến hành điều tra dịch tễ học bướu cổ lứa tuổi học sinh từ 8 - 10 tuổi tại tỉnh Quảng Nam kết quả tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ là 4,7%, mức iốt niệu trung vị là 11,1 mcg/dl [5] Tuy nhiên, cho đến nay thành phố Tam Kỳ

có 4 xã, 9 phường, gồm 13 trường tiểu học, chưa tiến hành điều tra đánh giá lại tình trạng bệnh bướu cổ tuổi học sinh từ 8 - 10 tuổi tại đây

Với tầm quan trọng của vấn đề đã nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

"Nghiên cứu tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009"

Nhằm các mục tiêu cụ thể như sau:

1/ Xác định tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009

2/ Đánh giá mức iốt niệu trung vị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh bướu cổ:

Những tài liệu nghiên cứu về bệnh bướu cổ đã có từ khoảng 3.000 năm trước công nguyên Y học cổ Trung hoa, Ai Cập, Ấn Độ đã có viết về bệnh "U cổ" Tuy về thời đó, người ta chưa biết có tuyến giáp nhưng do tích lũy kinh nghiệm, người ta đã biết dùng rong biển (Laminaria, Sargassum), con sứa ngâm rượu, tuyến giáp gia súc, muối biển để chữa bệnh Về phương diện nguyên nhân gây bệnh, người ta quy cho nước kém phẩm chất, hoặc do khí hậu, thổ nhưỡng

Từ thế kỷ 19, việc nghiên cứu bệnh bướu cổ tiến bộ rất nhanh chóng Công trình điều tra dịch tễ học bướu cổ đầu tiên được thực hiện ở Pháp theo lệnh của Na-pô-lê-ôn trong 36 triệu dân nước Pháp thời đó, có tới 370.000 người bị bướu cổ, 120.000 người bị đần độn

Sau khi phát hiện mức độ phổ biến của bệnh bướu cổ đại phương, người ta chú ý đến tìm nguyên nhân và cách phòng bệnh

Việc tìm ra iốt, đánh dấu một giai đoạn quan trọng trong lịch sử bệnh bướu cổ Năm 1811, Cuốc-toa trong khi nhỏ axit sunfurit vào dung dịch đậm đặc chiết xuất từ rong biển thấy bốc lên một màn khói màu tím, có mùi như Clo và kết tủa thành tinh thể màu nâu tím Chất đó được nhiều nhà hóa học nghiên cứu và gọi nó là iốt

Cô-anh-đê (1820) người đầu tiên dùng iốt điều trị bướu cổ dưới dạng

KI và iođua giống như dung dịch Lugol ngày nay

Bu-xanh-gôn là người đầu tiên đề ra cách phòng bệnh bướu cổ bằng cách dùng muối trộn iốt vào năm 1833 và được thử ở Pháp

Năm 1846 Pre-vôt và Ma-phô-ni là những người đầu tiên đề ra thuyết thiếu iốt là nguyên nhân gây ra bệnh bướu cổ địa phương Sa-tanh, một nhà hóa học Pháp đã định lượng iốt trong đất, nước, thực phẩm ở nhiều vùng và chứng minh, tần suất mắc bệnh bướu cổ tỷ lệ nghịch với hàm lượng iốt ở môi trường xung quanh

Năm 1895 Bô-man đã chiết xuất từ tuyến giáp, một chất mà ông gọi

là "Thyroiodim" có chứa 10% iốt Năm 1899 Ô-xoan tách ra được chất Thyreoglobulin Năm 1919 Ken-dơn tách riêng chất Thyronin dưới dạng tinh thể, và năm 1926 Ha-sing-tơn tổng hợp được Thyronin

Phương pháp phòng bệnh bướu cổ hiện nay bằng muối iốt dựa trên công trình nghiên cứu của Ma-ri-nơ và Kim-ban ở Mỹ (Michigan) năm

1924 Sau 5 năm, tỷ lệ mắc bệnh bưới cổ từ 38,6% hạ xuống còn 9%

Sau năm 1950, việc nghiên cứu và tổ chức chống bướu cổ phát triển ở nhiều nước Châu Âu Thiếu iốt được chứng minh là nguyên nhân gây bệnh bướu cổ, nhiều phương pháp hoạt động tuyến giáp ra đời Đến năm 1970 định nghĩa mới về bệnh đần độn được công nhận Công cuộc phòng chống bướu cổ và đần độn bước vào giai đoạn phát triển mới Nhiều vùng thiếu iốt

đã được phát hiện cùng với những hậu quả của nó ở hầu hết các nước trên thế giới

Ở Việt Nam trong các tài liệu y học cổ truyền đã nói tới phương pháp chữa bệnh bướu cổ từ thế kỷ 19, đã có một số báo cáo về bệnh này ở vùng núi và đồng bằng ngập nước phía Nam Công trình nghiên cứu đầu tiên về bệnh bướu cổ và đần độn do Trần Kiêm Phán báo cáo năm 1990 Năm 1950 trong luận án của mình - Lê Đức Vân đã báo cáo sự phân bố có tính chất lưu hành của bệnh bướu cổ ở vùng Sài Gòn - Gia Định Năm 1958 Phạm Ngọc Thạch đã đề xướng và tổ chức nghiên cứu về bệnh bướu cổ do Giáo

sư Đặng Văn Chung phụ trách Tỉnh Tuyên Quang được điều tra đầu tiên và

ở đây 40% dân số bị bướu cổ

Năm 1968 Đặng Thu và cộng sự đã phát hiện nhiều người bị đần độn

ở Bảo lạc Cao Bằng Năm 1969 Bộ y tế quyết định thành lập Bệnh viện Nội tiết Trung ương với nhiệm vụ hàng đầu là phòng chống bệnh bướu cổ [15] [24] [14] [39]

1.2 Tình hình mắc bệnh bướu cổ trên thế giới và Việt Nam:

1.2.1 Thế giới:

Theo công bố của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1990 thì tình hình

ở các Châu lục như sau:

Bảng 1.1 Tình hình thiếu hụt iốt trên thế giới (WHO - 1990)

Số người mắc đần độn rõ rệt (triệu người)

- 8% Số dân sống trong vùng này khoảng 2.000.000 người và ước tính ở

vùng này có khoảng 10% các em ở lứa tuổi học sinh 7 - 14 tuổi bị chậm phát triển trí tuệ, không học vượt qua được tiểu học, lưu ban nhiều năm và phải bỏ học

Năm 1994 Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tổ chức điều tra trên diện rộng 199 trường thuộc 199 huyện của 34 tỉnh miền núi và có miền núi Tổng số có 84.929 em học sinh từ 6 - 14 tuổi được khám và lấy mẫu nước tiểu Mỗi mẫu khám trên 400 em (400 - 500) và lấy 50 mẫu nước tiểu để định lượng iốt niệu Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bướu cổ trung bình là 27,1% (độ I: 26,5%; độ II: 0,6%)

- Tỷ lệ bướu cổ theo nhóm tuổi như sau:

1.3 Nguyên nhân và một số điều kiện gây bệnh bướu cổ:

Nguyên nhân gây bệnh bướu cổ địa phương chủ yếu là do thiếu iốt, ngoài ra còn có vai trò của chất gây bướu cổ, di truyền hoặc một vài yếu tố khác

1.3.1 Do thiếu iốt:

Trong vùng bướu cổ, hàm lượng iốt trong môi trường bên ngoài rất thấp Tần số bệnh bướu cổ địa phương tỷ lệ nghịch với hàm lượng iốt Nơi nào trong đất, nước, không khí càng có ít iốt thì tỷ lệ bướu cổ càng cao

Một số yếu tố làm cho trầm trọng thêm thiếu iốt trong môi trường hoặc ảnh hưởng tới hoạt động của tuyến giáp như: Ca, Zn, Fe, Cu, Li Để xác định nguyên nhân gây ra bướu cổ do thiếu iốt, một số thực nghiệm cho thấy:

- Ở vùng BCĐP khi đo I131 người ta thấy độ háu iốt của người trong vùng bướu cổ rất cao và mức độ iốt niệu rất thấp

- Phòng bệnh bằng muối iốt và dầu iốt thì có kết quả hạ tỷ lệ bệnh bướu cổ rõ rệt

Tuy đã chứng minh thiếu iốt là nguyên nhân chính của bệnh bướu cổ địa phương nhưng cũng chưa giải thích được tất cả, do đó cần đề cập đến một số nguyên nhân khác [16] [17]

1.3.2 Các chất sinh bướu cổ:

Qua điều tra dịch tể học và thực nghiệm cho thấy có những chất kháng giáp tự nhiên khác làm trầm trọng thêm bệnh bướu cổ Hơn nữa bổ sung iốt không phải bao giờ cũng thanh toán hoàn toàn được bệnh bướu cổ, ở một số vùng địa lý không thiếu iốt nhưng bệnh bướu cổ vẫn tồn tại dai dẳng

1.3.2.1 Các chất hữu cơ và sunfua hóa:

- Thiocyanate (SCN), Isothiocyanate và Thioglycoside (Goitrin)

- Thiocyanate hoặc các hợp chất giống SCN chủ yếu ức chế cơ chế tập trung iốt của tuyến giáp Hoạt tính sinh bướu cổ của chúng có thể trung hòa bằng iốt

- Các Isothiocyanate tác dụng lên tuyến giáp bằng sự chuyển nhanh thành Thiocyanate hoặc phản ứng với các nhóm amin tạo thành dẫn chất Thioure Các chất này tạo ra tác dụng kháng giáp giống Thioure bằng cách ngăn cản việc hữu cơ hóa iốt và tổng hợp các hocmon giáp hoạt động

- Thioglicoside tự nhiên L5 - Vinyl - 12 Thioxazolidone "Goitrin" là đại diện cho loại này, nó là chất độc nhất và không bị giáng hóa như các Thioglycoside khác

- Các Thyocyanate và các Isothyocyanate thấy ở họ cây có ba chữ thập hoặc ở sắn, ngô, khoai lang, đậu lima Hợp chất "Goitrin" tìm thấy ở cây củ cải hoa vàng hoặc cây họ cải

- Thyocyanate cũng tìm thấy có nồng độ cao trong các dòng nước thải của quá trình chuyển thành than hoặc ở dịch cơ thể là chất chuyển hóa của khí Cyanua-hydro do hút thuốc

- Các disunfit tìm thấy ở các vùng nước nhiễm bẩn ở Mỹ, Colombia đã gây

ra bướu cổ địa phương

1.3.2.2 Các flavonoid:

Các flavonoid không những ức chế men peroxidaza mà còn tác động lên các Enzym Deionidaza của Iodothyronin ức chế chuyển hóa ngoại vi các hormon giáp Các chất này tìm thấy nhiều ở hạt kê

1.3.2.3 Các hợp chất phelonic:

Các chất phelonic là các chất gây ô nhiễm ở các dòng nhánh nước từ các quá trình chuyển thành than, than và đá phiến sét là nguồn gốc của các chất sinh bướu cổ sinh ra do nước; Người ta còn thấy hóa chất này ở nhựa đường Các chất này ức chế mạnh men peronidaza có tác dụng kháng giáp giống như Thioures

1.3.2.4 Các chất gây ô nhiễm môi trường:

Các chất gây ô nhiễm môi trường từ công nghiệp, nhân tạo, tự nhiên

mà các vi khuẩn gram (-) đóng góp vai trò quan trọng trong phân hủy Các hóa chất phân hủy này ức chế mạnh men Peronidaza

1.3.2.5 Các hydro carbon thơm đa vòng:

Các chất này cũng ngăn cản trực tiếp quá trình tổng hợp hormon giáp

Người ta phát hiện ở những bệnh nhân tâm thần điều trị lithium dài ngày gây ra bướu cổ to

Điểm qua một số chất gây bướu cổ nói trên cho thấy chúng đãc làm

sự rối loạn iốt trầm trọng thêm Sự hiện diện của chúng ở một số vùng cần phải xem xét đặc biệt như những vùng thiếu hụt iốt đã được phòng bệnh đầy

đủ bằng iốt hoặc các vùng thấp không thiếu hụt iốt mà tỷ lệ bệnh bướu cổ cao [6]

1.3.2.8 Yếu tố di truyền:

Hiện nay, người ta nói nhiều đến yếu tố di truyền trong bệnh bướu cổ

Ở vùng bướu cổ địa phương có những gia đình bị bướu cổ rất nặng, có những gia đình khác bị nhẹ hoặc không Qua điều tra thì yếu tố di truyền đã được xác định, sự di truyền này mang tính trội liên quan đến giới tính và nhiễm sắc thể, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam

Di truyền biểu hiện ở các khuyết tật về sinh tổng hợp hormon giáp thường thấy trong hội chứng Pendsel (điếc bẩm sinh phối hợp với bướu cổ) hoặc gây phù niêm ở trẻ em, hoặc gặp các triệu chứng suy giáp nặng [6] [8] [13] [21]

1.4 Lâm sàng bệnh bướu cổ:

1.4.1 Định nghĩa:

Là tình trạng phì đại của tuyến giáp, một phản ứng thích nghi của tuyến giáp trước nhiều yếu tố khác nhau, trong đó chủ yếu là thiếu iốt tuyến giáp Bình thường tuyến giáp ở người trưởng thành nặng khoảng 25g, nằm trước thanh khí quản và bị các cơ cổ che khuất, không sờ nắn thấy Chỉ khi nào tuyến giáp to ra sờ thấy hay nhìn thấy thì gọi là bướu cổ

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới thì "Có bướu cổ khi thùy bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái người được khám" Bệnh bướu cổ là bệnh rất phổ biến gặp ở nhiều vùng dân cư rộng lớn và có nhiều người mắc Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì vùng nào có 10% dân số trở lên hoặc 5% trẻ em 5-12 tuổi trở lên bị mắc bệnh bướu cổ gọi là vùng bướu cổ địa phương, liên quan chủ yếu với tình trạng thiếu iốt ở môi trường sống và cơ thể con người; Và ngược lại dưới tỷ lệ đó gọi là bướu cổ lưu hành [10] [13]

Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lưu lượng máu trong tuyến giáp tăng lên (thường gặp trong bệnh Basedow)

1.4.3 Phân loại bướu cổ:

Theo bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới:

- Về độ lớn của bướu có thể chia ra như sau:

+ Độ 0: không có bướu, tuyến giáp không sờ thấy

+ Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của người được khám Đô I chia ra làm 2 độ:

 Độ IA: bướu cổ sờ thấy nhưng chưa nhìn thấy kể cả khi người được khám ngửa cổ ra sau

 Độ IB : bướu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi người được khám ngửa cổ ra sau

+ Độ II: bướu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tư thế bình thường

+ Độ III: bướu cổ lớn nhìn thấy từ xa trên 5m

Tỷ lệ mắc bướu cổ toàn thể tương ứng các độ I-II-III, tỷ lệ mắc bướu

cổ nhìn thấy tương ứng các độ II-III [11] [13] [24]

- Về chức năng chia ra:

+ Bướu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp

+ Bướu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp như mạch nhanh,

da nóng, gầy sút

+ Bướu giáp nhược năng: có dấu hiệu nhược năng giáp như mạch chậm, da lạnh khô, phù niêm

- Về thể bướu chia ra:

+ Thể lan tỏa: bướu mềm đều

+ Thể nhân: bướu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân

+ Thể hỗn hợp: bướu cổ lan tỏa trên đó có nhân [8] [31]

1.5 Iốt niệu

Gần như toàn bộ iốt thu nhập hằng ngày của cơ thể đều thải ra theo nước tiểu, nên mức iốt niệu là chỉ số cần thiết và khách quan để đánh giá mức độ thiếu hụt iốt [30] [40]; Nói cách khác lượng iốt thải ra trong nước tiểu hàng ngày phản ánh tình trạng thu nhập iốt của cơ thể, iốt niệu là một trong những chỉ tiêu sinh học hàng đầu để đánh giá tình trạng thiếu iốt trong cộng đồng Thông thường khi mức thu nhập iốt hàng ngày dưới 100μg thì sẽ gây bướu cổ

Định lượng iốt niệu sẽ cung cấp những thông tin xác thực về sự điều chỉnh mức thu nhập iốt của cơ thể để từ đó có những xác định đúng đắn cho việc phòng chống các rối loạn do thiếu iốt ở các giai đoạn tiếp theo [8] [19] [31]

Có thể biểu thị hàm lượng iốt niệu dưới ba hình thức: μg iod/24 giờ,

μg iod/100ml nước tiểu, μg iod/g creatinin Lý tưởng và thỏa mãn nhất vẫn

là hình thức thứ nhất (μg iod/24 giờ), nhưng trên thực tế lại rất khó thực hiện thực hiện khi thu thập mẫu tại cộng đồng Hình thức thứ ba (μg iod/g creatinin) đã được sử dụng trong một thời gian dài, nhưng nhiều tác giả khuyên không nên dùng nữa, vì nó có thể đưa lại những nhận định "đủ iốt giả" hoặc "thiếu iốt giả" Hình thức thứ hai (μg iod/100ml) được dùng phổ biến trong những năm gần đây, vì nó là đơn vị đo iốt niệu của những mẫu được lấy một cách ngẫu nhiên và rất dể thực hiện ngay tại hiện trường khi đánh giá [9] [19]

Các số liệu về iốt niệu của các tập mẫu điều tra không phải lúc nào và tất cả đều tuân theo phân phối chuẩn Các nhận định thường hay gặp những

số liệu bất thường nằm ở cả hai đầu dãy số liệu: quá thấp hoặc quá cao Trong những trường hợp này, thì giá trị đặc trưng của tập mẫu cần được chọn là trung vị và không nên dùng giá trị trung bình

Theo tiêu chuẩn phân vùng thiếu iốt của WHO/ICCIDD năm 1993, thì ngoài giá trị trung vị của iốt niệu, tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt trên 10 μg/dl phải đạt trên 50 % và tỷ lệ số mẫu có nồng độ iốt dưới 5 μg/dl chỉ cho phép dưới 20 % thì được gọi là vùng không thiếu iốt [18] [19] [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các học sinh từ 8-10 tuổi đồng ý tham gia cuộc nghiên cứu này

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

- Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Tính theo công thức: n  z2α/2.p.(1- p)

2 DEFF

3  1.152,48 ≈ 1.152

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

2.2.3.1 Bước 1: Chọn mẫu

Chọn tất cả 13 trường tiểu học tại thành phố Tam Kỳ

2.2.3.2 Bước 2: Chọn các đối tượng nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu trên, chúng tôi chọn số HS cho mỗi trường là:

Cỡ mẫu n = 1.152 HS / 13 trường ≈ 88,62 HS / trường

Làm tròn số 90 HS để dễ chọn mẫu

- Xác định khoảng cách mẫu:

+ Mỗi trường lập toàn bộ danh sách liệt kê số thứ tự theo từng độ tuổi

8, 9, 10 và từng giới Mỗi độ tuổi chọn 30 HS, trong đó 15 nam và 15 nữ

+ Lấy tổng số từng danh sách liệt kê (nam riêng, nữ riêng) chia cho

15 sẽ được một số k, gọi là khoảng cách mẫu k để chọn cho từng đối tượng

- Chọn học sinh:

+ Chọn một số ngẫu nhiên (trong bảng số ngẫu nhiên) sao cho số này phải ≤ k: số ngẫu nhiên được chọn này trùng với số thứ tự trong danh sách

đã lập gọi là HS thứ nhất được chọn khám, gọi là X

+ Xn học sinh tiếp theo là X + 1k; X + 2k

+ Tiếp tục chọn như trên cho đến HS thứ 15 cho mỗi độ tuổi và giới Vậy mỗi độ tuổi chọn được 30 HS, mỗi giới 15 HS, như vậy với 3 độ tuổi ta sẽ có tất cả 90 HS / trường Từ đó 13 trường sẽ có 1.170 HS được chọn khám

2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Tại 13 trường tiểu học cơ sở thành phố Tam Kỳ

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009

2.2.5 Tổ chức khám điều tra

- Gởi công văn cho Phòng giáo dục thành phố Tam Kỳ, tất cả 13 trường tiểu học thành phố Tam Kỳ được chọn khảo sát, Phòng y tế thành

phố Tam Kỳ, Trung tâm y tế thành phố Tam Kỳ thông báo mục đích cuộc điều tra và địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành

- Tập trung các Bác sĩ, điều dưỡng tham gia khám bướu cổ và lấy mẫu nước tiểu để cụ thể hóa mục tiêu và tầm quan trọng của cuộc điều tra, phân công nhiệm vụ cụ thể từng cá nhân, thống nhất quy trình khám, đánh giá và xét nghiệm iốt niệu Thông báo địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành Người nghiên cứu làm trưởng đoàn, sắp xếp và giám sát mọi hoạt động và tiến trình điều tra

2.3 Các kỹ thuật nghiên cứu:

2.3.1 Phương pháp khám bướu cổ:

Khám lâm sàng phát hiện bướu cổ, ghi phiếu điều tra phân độ bướu

cổ theo quy định của WHO, ICCIDD

Nghe vùng tuyến có thể có tiếng thổi khi lưu lượng máu trong tuyến giáp tăng lên (thường gặp trong bệnh Basedow)

2.3.1.2 Phân loại bướu cổ:

Theo bảng phân loại của WHO và ICCIDD 1999:

- Phân loại độ bướu:

+ Độ 0: không có bướu, tuyến giáp không sờ thấy

+ Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của người được khám Đô I chia ra làm 2 độ:

 Độ IA: bướu cổ sờ thấy nhưng chưa nhìn thấy kể cả khi người được khám ngửa cổ ra sau

 Độ IB : bướu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi người được khám ngửa cổ ra sau

+ Độ II: bướu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tư thế bình thường

+ Độ III: bướu cổ lớn nhìn thấy từ xa  5m

Tỷ lệ mắc bướu cổ toàn thể tương ứng các độ I-II-III

Tỷ lệ mắc bướu cổ nhìn thấy tương ứng các độ II-III

- Phân loại chức năng:

+ Bướu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp

+ Bướu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp như mạch nhanh,

da nóng, gầy sút

+ Bướu giáp nhược năng: có dấu hiệu nhược năng giáp như mạch chậm, da lạnh khô, phù niêm

- Phân loại thể bướu:

+ Thể lan tỏa: bướu mềm đều

+ Thể nhân: bướu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân

+ Thể hỗn hợp: bướu cổ lan tỏa trên đó có nhân [11 [24] [13]

2.3.2 Phương pháp lấy mẫu nước tiểu và định lượng iốt niệu

Theo khuyến cáo của WHO, UNICEF, ICCIDD (1994) thì lấy mẫu nước tiểu với tỷ lệ 40% số mẫu được chọn khám bướu cổ [5][19][40] Ở đây chúng tôi lấy 50% tức là 576 mẫu nước tiểu; Dựa theo số thứ tự trong danh sách chọn khám bướu cổ, cách một học sinh lấy một mẫu nước tiểu, ví

dụ lấy các HS có số thứ tự là: 1,3,5,7,9,11,13,15 Ưu tiên lấy thêm các học sinh mắc bệnh bướu cổ

2.3.2.1 Phương pháp lấy mẫu nước tiểu

- Trước khi khám, động viên học sinh uống một cốc nước Ghi mã số học

sinh lấy mẫu nước tiểu lên ống nghiệm đựng nước tiểu

- Sau khi khám xong bướu cổ, đưa cốc nhựa và hướng dẫn cho học sinh để

lấy nước tiểu

- Rót nước tiểu từ cốc nhựa từ từ vào ống nghiệm ( loại ống polyethylen

5ml), đậy nút chặt, cho ống nghiệm vào túi ni-lông buộc chặt miệng rồi cho vào thùng nước đá

- Tập hợp ống nghiệm cho vào hòm lạnh, gởi lưu mẫu nước tiểu và xét

nghiệm định lượng iốt niệu tại Trung tâm phòng chống Sốt rét-Bướu cổ tỉnh Quảng Nam

2.3.2.2 Định lượng iốt niệu

- Định lượng iốt niệu theo phương pháp trắc quang động học xúc tác

+ Xử lý mẫu nước tiểu: Khử triệt để màu của nước tiểu bằng phương pháp vô cơ hoá ở nhiệt độ cao (đun ở nồi cát nhiệt độ 160C) với hỗn hợp axít mạnh như: Chloride – Chromic – Perchloric

+ Sau đó tiến hành định lượng:

 Cho vào ống nghiệm 1ml nước thử

 Thêm theo thứ tự: nước cất, 1m NaCl, 0,5ml As2O3, 0,5ml

H2SO4 Đặt lên nồi cách thuỷ ở 80C (cùng với Ce4+

cho cân bằng nhiệt độ), thêm 1ml Ce4+

vào ống ngay, lắc đều và bấm đồng hồ Sau đúng 15 phút, lấy ra thêm ngay 1ml sắt II lắc đều, thêm 1ml KSCN lắc đều, so màu bằng máy quang phổ kế ở bước sóng 525 mcm

 Làm một thang chuẩn vớI KI, trong đó 10ml có: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 mcg iốt

- Nguyên lý dựa theo phản ứng Scandall-Kolthoff:

Iốt có khả năng xúc tác cho phản ứng oxy hoá khử của cặp Arsenit Ở nhiệt độ dưới 50C , khi không có iốt thì phản ứng Cerate-Arsenit không xảy ra Trong điều kiện pH axit nhất định (thường H2SO4 để tăng tốc độ phản ứng), nồng độ NaCl cao nhất định ( thường khoảng 0,2gr/10ml) và ở một nhiệt độ nhất định (50C) tốc độ của cặp phản ứng Cerate-Arsenit chỉ còn phụ thuộc vào nồng độ của iốt (tốc độ phản ứng tỷ lệ thuận với nồng độ iốt) Trong phản ứng này phải cho một lượng thừa As3+

Cerate-(thường nồng độ As3+ phải gấp từ 10-20 lần nồng độ Ce4+), nếu có iốt thì màu vàng của Cerate sẽ mất dần cho đến hết Đo khoảng thời gian mất màu vàng của Cerate sẽ biết được nồng độ của iốt Cũng có thể ngưng phản ứng Cerate-Arsenit bằng cách sau một khoảng thời gian nhất định, thêm vào một lượng sắt II sắt II sẽ khử ngay lượng Cerate còn dư để tạo sắt III

Vì Cerate có khả năng nhận một điện tử:

I - e  ½ I2

Và Iodine là chất có khả năng thu 2 điện tử:

I2 + 2e  2I

Nhờ vậy mỗi nửa của cặp Iodide-Iodine có thể từng bước tham gia xúc tác phản ứng Cerate-Arsenit như sau:

Cerate oxy hoá Iodide thành Iodine:

Thiếu iốt vừa 2,0 - 4,9

Thiếu iốt nhẹ 5,0 - 9,9

Không thiếu iốt ≥ 10

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn để đánh giá phân mức thiếu iốt (Theo ICCIDD Geneve 2/1992)

WHO-UNICEF-Chỉ số Thiếu iốt nhẹ Thiếu iốt vừa Thiếu iốt nặng

Tỷ lệ bướu cổ

trẻ em 8-10 tuổi 5 - 19,9 % 20 - 29,9 % > 30 % Iốt niệu 5 - 9,9 μg/dl 2 - 4,9 μg/dl < 2 μg/dl

Thông thường, tỷ lệ bướu cổ và hàm lượng iốt niệu có mối tương quan với nhau, tiến triển ngược chiều nhau, có nghĩa là khi tỷ lệ bướu cổ cao thì nồng độ iốt niệu phải thấp và ngược lại

Trong thực tế, không phải lúc nào, diễn biến về tỷ lệ bướu cổ đều phù hợp với kết quả iốt niệu Ví dụ, sau khi dùng lipiodol hoặc dùng muối iốt có hàm lượng iốt cao một thời gian ngắn, iốt niệu đã được nâng lên, thậm chí rất cao, nhưng bướu cổ không thể nhanh chóng nhỏ đi được Ngoài ra mức

độ tương quan giữa tỷ lệ bướu cổ và iốt niệu còn phụ thuộc vào chất lượng các chế phẩm iốt được sử dụng như xì dầu, bột canh, nước uống và một

2.4 Xử lý số liệu:

- Theo phần mềm Epi-info 6.04, Microsoft Excel 2003

Chương 3

KẾT QUẢ

Qua điều tra 1.170 học sinh lứa tuổi 8-10 tuổi, trong đó có 651 em có xét nghiệm iốt niệu, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 Tỷ lệ bướu cổ của học sinh

3.1.1 Tuổi và giới của học sinh trong mẫu điều tra:

Bảng 3.1 Tỷ lệ học sinh theo độ tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ học sinh nam và nữ

Nhận xét: Tổng số học sinh nam được khám là 585, chiếm tỷ lệ 50%, tổng số học sinh nữ được khám là 585, chiếm tỷ lệ 50%