nghiên cứu sự biến đổi nồng độ interleukin 6, cortisol trong huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

Hiện nay nền y học rất phát triển, có nhiều phương pháp áp dụng vào điều trị tai biến mạch máu não như [94]: - Điều chỉnh huyết áp, chống phù não, duy trì glucose huyết tương, lưu thông

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Tai biến mạch máu não là một bệnh rất phổ biến trên thế giới Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, ở Hoa Kỳ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và bệnh ung thư [5], [9]

Tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi, khoảng 25% các trường hợp xảy ra dưới 65 tuổi, hơn 1/4 xảy ra trên 75 tuổi

Người ta nhận thấy bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nếu thoát được

tử vong thường chịu hậu quả với di chứng tàn phế nặng nề cả thể xác lẫn tâm trí [136], [137]

Vấn đề chẩn đoán tai biến mạch máu não ngày nay không khó nhưng việc điều trị và tiên lượng còn rất khó khăn

Hiện nay nền y học rất phát triển, có nhiều phương pháp áp dụng vào điều trị tai biến mạch máu não như [94]:

- Điều chỉnh huyết áp, chống phù não, duy trì glucose huyết tương, lưu thông đường thở, giảm thân nhiệt, tăng cường nuôi dưỡng…

- Một số trường hợp cần thiết phải can thiệp bằng phương pháp phẩu thuật như: Kỹ thuật tạo hình động mạch qua da, giãi phóng làm tiêu cục máu đông, nong lòng các động mạch hẹp…

Tuy nhiên trong thực tế, tỷ lệ tử vong sau tai biến mạch máu não vẫn còn cao

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị các bệnh nhân tai biến mạch máu não Bên cạnh các yếu tố kinh điển như [5], [6], [7], [9]:

- Rối loạn ý thức khi vào viện ( thang Glasgow dưới 7 điểm)

- Rối loạn hô hấp khi vào viện

- Có cơn duỗi cứng mất não

- Giãn đồng tử một hoặc hai bên

- Rối loạn thân nhiệt, sốt cao liên tục [69], [77]

- Huyết áp tâm thu trên 200mmHg

- Tuổi cao trên 70

- Chảy máu tái phát

- Ổ tụ máu lớn, ở sâu (thể tích trên 60cm3 ở bán cầu đại não, trên 20cm3

ở tiểu não, 5 đến 10cm3

ở thân não)

- Chảy máu não kèm chảy máu não thất bên, não thất III, não thất IV

- Di lệch đường giữa trên 1cm

- Cận lâm sàng: tăng protein phản ứng C (CRP), tăng fibrinogen, tăng

số lượng bạch cầu

Ngày nay, người ta thấy bên cạnh các yếu tố kinh điển kể trên [27], [33], [40], [42], ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có sự gia tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol trong huyết tương [43], [64]

Sự gia tăng nồng độ của hai yếu tố này rất có ý nghĩa về tiên lượng Khi nồng độ của chúng càng cao tiên lượng càng nặng, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não càng cao [42], [53]

2 Mục tiêu nghiên cứu của luận án

2.1 Khảo sát nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các bệnh nhân

bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

2.2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương với các yếu tố tiên lượng như glucose, huyết áp và thang điểm Glasgow của các bệnh nhân trên

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

3.1 Ý nghĩa khoa học

3.1.1 Trong tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, có rất nhiều yếu tố để tiên lượng về độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong Ngoài các yếu tố như tuổi tác, các bệnh kèm theo (bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường…), tăng bạch cầu, tăng urê và creatinin, tăng fibrinogen, sự tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol có giá trị rất lớn để tiên lượng ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [84], [89], [90], [91]

3.1.2 Qua xét nghiệm định lượng nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, chúng ta có thể đánh giá được tình trạng nặng, nhẹ của bệnh nhân để có thái độ điều trị thích hợp

Do vậy, để điều trị có hiệu quả, người thầy thuốc phải tìm cách để hạn chế các tác dụng có hại do interleukin-6 và cortisol gây ra

3.2.3 Có mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương với thang điểm Glasgow, glucose huyết tương, huyết áp ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

4 Đóng góp của luận án

Qua khảo sát sự biến đổi nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp đã có thể khẳng định interleukin-6 và/hoặc cortisol huyết tương có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân Nồng độ interleukin-6 và/ hoặc cortisol huyết tương càng cao, tiên lượng càng nặng

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (TBMMN)

1.1.1 CHẢY MÁU TRONG NÃO

1.1.1.1 Chảy máu dưới nhện

- Đại cương

Chảy máu dưới nhện là một dạng TBMMN, xảy ra đột ngột với biểu hiện nhức đầu dữ dội, có hoặc không kèm theo các dấu hiệu màng não khác

và vì vậy có thể không thấy rối loạn chức năng thần kinh cục bộ hoặc toàn thể

do máu chảy từ một túi phình mạch máu, dị dạng động-tĩnh mạch vào khoang dưới nhện hoặc não thất

Theo thống kê, tỷ lệ chảy máu dưới nhện chiếm từ 15 đến 30 trường hợp đối với 100.000 người mỗi năm [5], [6], [7], [9]

Sau khi vỡ túi phình mạch khoảng 10% bệnh nhân tử vong đột ngột trước khi được điều trị do chảy máu trải rộng trong não thất Số còn lại, 1/3 có tiên lượng xấu (1/2 sẽ tử vong trong ba tháng), 1/3 bị ảnh hưởng vì các biến chứng thần kinh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao, 1/3 có cơ hội phục hồi tốt Chính vì vậy, tất cả các trường hợp chảy máu dưới nhện đều phải được tiếp nhận vào đơn vị điều trị TBMMN (Stroke Unit) hoặc đơn vị cấp cứu tích cực thần kinh hoặc đơn vị hồi sức nội khoa

- Lâm sàng

Ở bất kỳ bệnh nhân nào với một nhức đầu không nặng nề lắm hoặc nhức đầu dữ dội, mới xuất hiện, đặc biệt nếu liên quan với mất ý thức thời gian ngắn, buồn nôn, nôn, cứng gáy, hoặc bất kỳ một dấu hiệu thần kinh cục

bộ nào, phải nghĩ tới chảy máu trong sọ và nhất thiết phải tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định chảy máu dưới nhện [4], [116]

Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí của túi phình mạch bị vỡ: ví dụ nói khó, liệt nửa người, do vỡ từ túi phình mạch của động mạch não giữa Liệt nhẹ hai chi dưới, thay đổi hành vi, do vỡ từ túi phình mạch động mạch thông sau Nói khó thoảng qua, liệt dây thần kinh sọ số III một bên (thường kéo dài), do vỡ từ túi phình mạch động mạch thông sau Giảm thị lực một mắt do vỡ túi phình động mạch mắt gây ép thần kinh thị giác Liệt vận nhản ngoài có thể do vỡ túi phình động mạch cảnh trong, động mạch nền, động mạch mắt Liệt dây thần kinh sọ số VI, hậu quả từ sự tăng áp lực trong

sọ hoặc từ túi phình mạch động mạch nền

Ý thức: Có thể tỉnh táo, có thể kích thích vật vã, hay hôn mê Cứng gáy gặp ở hầu hết bệnh nhân Chảy máu dưới võng mạc (xấp xỉ 25%) với giảm thị lực cấp (hội chứng Terson) Giãn đồng tử một bên, phản xạ ánh sáng lười ( túi phình động mạch thông sau) Hội chứng chéo thị (liệt thần kinh sọ III-VI, mất điều hoà do túi phình động mạch cảnh khổng lồ hoặc động mạch nền ép trực tiếp vào cấu trúc xung quanh) [5], [6], [86]

- Cận lâm sàng

+ Hình ảnh chụp CLVT sọ não

Chảy máu dưới nhện điển hình được xác định qua chụp CLVT sọ não Xấp xỉ 95% chảy máu dưới nhện được xác định nhờ chụp CLVT, khoảng 2-5% máu dưới màng nhện đã hoàn toàn tiêu biến trong 24 giờ đầu trên phim chụp CLVT

Tuy nhiên các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới nhện trên lâm sàng nếu có kết quả âm tính trên phim chụp CLVT vẫn phải được xem xét kỹ lưỡng [6]

Chụp CLVT không thể phát hiện chính xác vị trí của túi phình mạch khi máu lan toả vào các bể nhưng có thể gợi ý vị trí của túi phình mạch

Nếu máu lan toả trong các bể và rãnh Sylvius, túi phình thường ở động

mạch nền hoặc động mạch thông trước

Máu trong khe giữa hai bán cầu, có thể do vỡ túi phình mạch động mạch não trước

Máu trong rãnh Sylvius do vỡ túi phình động mạch não giữa

Máu tụ trong sọ thường có giá trị khu trú hơn (máu tụ thuỳ trán của túi phình động mạch thông trước, máu tụ phần giữa thuỳ thái dương của túi phình động mạch cảnh trong, máu từ rãnh Sylvius trải rộng tới thuỳ thái dương của túi phình động mạch não giữa Chảy máu quanh thân não bao gồm các cục máu đông trong các bể xung quanh não giữa, thường do chảy máu trực tiếp từ não trước tới não giữa, nguyên nhân có thể do sự giãn cấu trúc mao-tĩnh mạch trong vùng cầu não hoặc sự vỡ của túi phình mạch nền

Máu khu trú trong rãnh cuộn não đơn độc ít thấy trong chảy máu dưới màng nhện, thường chỉ ra chấn thương hoặc do rối loạn đông máu

Máu trong não thất, thường của một chảy máu dưới màng nhện nặng nề khuynh hướng từ vỡ của túi phình động mạch thông trước [5], [6], [7], [9] + Dịch não-tủy

Nếu kết quả trên phim chụp CLVT là âm tính, chọc dò thắt lưng sẽ được tiến hành Nếu dịch não-tuỷ màu hồng, không đông ở cả ba ống nghiệm hoặc màu vàng giữa 12 giờ đến hai tuần sau tai biến gợi nghĩ nhiều tới chảy máu dưới nhện[8]

+ Chụp cộng hưởng từ (CHT) hoặc chụp động mạch não [4]

Sẽ được tiến hành theo sự chỉ định của các thầy thuốc lâm sàng chuyên gia thần kinh-mạch máu nếu kết quả chụp CLVT và chọc dò thắt lưng âm tính

+ Các xét nghiệm hỗ trợ khác

Xét nghiệm máu toàn bộ, sinh hoá máu (glucose, chức năng gan, thận),

điện tim, siêu âm tim, siêu âm xuyên sọ để đánh giá co mạch não

1.1.1.2 Chảy máu trong não

Chảy máu trong não chiếm tỷ lệ 10-30% các tai biến mạch máu não và do nhiều nguyên nhân [7], [9]

- Các nguyên nhân chảy máu trong não

+ Chảy máu não do tăng huyết áp

+ Chảy máu thuỳ nguyên nhân không xác định và chảy máu não với bệnh mạch ưa nhuộm Congo (congophilic angiopathy)

+ Vỡ túi phình động mạch

+ Vỡ túi phình động-tĩnh mạch

+ Các bệnh gây chảy máu: Bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết, bệnh ưa chảy máu

+ Sang chấn, bao gồm TBMMN sau sang chấn

+ Chảy máu vào tổ chức não tiên phát hoặc thứ phát

+ Chảy máu do nhồi máu não động mạch và tĩnh mạch

+ Viêm nhiễm động mạch hoặc tĩnh mạch

+ Các nguyên nhân hiếm gặp: Do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ thuật thăm do tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò động-tĩnh mạch xoang hang, thiếu dưỡng khí máu, thiên đầu thống, các dị dạng quái (teratomotous malformations), viêm não thể vùi [9]

- Các thể chảy máu trong não

+ Chảy máu não do tăng huyết áp

Tất cả các chảy máu vào nhu mô não đều gọi là chảy máu não nhưng các tác giả dùng thuật ngữ này khi ổ chảy máu ở bán cầu não có đường kính lớn hơn 3cm và lớn hơn 1,5cm ở thân não

Theo Charcot-Burchard, chảy máu não là do vở các túi phòng vi thể và

đã được xác nhận qua các hình ảnh vi thể [6]

Chảy máu não còn được các nhà phẫu thuật gọi là máu tụ ở não, máu tụ

và chảy máu não không có gì khác nhau về mặt giải phẫu bệnh

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây chảy máu não, tuy vấn đề đã thành

cổ điển song vẫn còn một số khía cạnh cần được đề cập để bàn luận:

Số đo huyết áp đến mức nào thì gây chảy máu não? Theo Fisher huyết

áp ở mức 160-170/90 mmHg đã có thể gây chảy máu não nhưng thực tế thường cao hơn con số đó nhiều

Nhiều tác giả cho rằng nếu chỉ tăng huyết áp thì không gây được chảy máu, nhưng nếu thành mạch bị xơ cứng thoái hoá do tăng huyết áp thì nguy

cơ gây chảy máu não sẽ tăng gấp nhiều lần Nhiều trường hợp huyết áp bình thường cũng gây chảy máu Chảy máu có thể xảy ra lúc đang ngủ cũng như khi gắng sức hoặc có cảm xúc mạnh (các kích lực tinh thần/stress) [85]

Những nhận xét này kết luận vai trò thành mạch là yếu tố quan trọng trong chảy máu não Khi tăng huyết áp ác tính sẽ gây thoái hoá kiểu hoại tử dạng fibrin (Fibrinoid necrosis) đặc biệt rõ ở các mạch máu vùng bao trong của não, do đó trong tăng huyết áp ác tính và tăng huyết áp do thận chảy máu thường là loại chảy máu vùng bao trong (Russell) [3], [10]

Các trường hợp chảy máu não có số đo huyết áp tăng hơn bình thường

là hiện tượng phổ biến Vấn đề đặt ra là phải chăng tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính, hay tăng huyết áp chỉ là phản ứng thần kinh thực vật sau khi chảy máu hoặc là một triệu chứng của dị dạng mạch não Tuy cách xử trí tức thời giống nhau là phải điều trị để huyết áp ổn định ở mức hợp lý, nhưng về lâu dài và điều trị nguyên nhân cũng như vấn đề quản lý người bệnh lại rất khác nhau [63], [65] Để giải đáp vấn đề, tác giả Marshall đã đưa ra nhận xét nếu huyết áp tâm trương trên 110mmHg hoặc có thêm các biểu hiện khác ở đáy mắt hay dầy thất trái thì phải coi là bệnh nhân bị tăng huyết áp

Boudouresques lại cho rằng duy nhất có một trường hợp có thể quy cho tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, đã có tiền sử tăng huyết áp từ nhiều năm, các trường hợp khác đều phải xem xét kỹ và nên tìm các nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu (loại dị dạng động-tĩnh mạch) hay có triệu chứng tăng huyết áp tâm thu, máu tụ trong não…

Chảy máu não do tăng huyết áp điển hình gặp ở bốn vị trí [5], [6], 9]:

- Nhân cùi (putamen) và bao trong, đồi thị, cầu não, tiểu não

Chảy máu do tăng huyết áp rất hiếm gặp ở trung tâm chất trắng của bán cầu não Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân động mạch não giữa, thường là động mạch đậu-vân còn gọi tên khác là động mạch của chảy máu não Động mạch nền hoặc các nhánh động mạch của vòng Willis cũng có thể là nguồn gốc của chảy máu

Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách

tổ chức não, lớn lên về thể tích, đẩy và chèn ép tổ chức não Sự lan rộng của khối máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất vì vậy dịch não-tuỷ thường có máu Hầu như không bao giờ ổ chảy máu lan ra phía nông làm vỡ vỏ não để máu thông với khoang dưới nhện

Vì ổ chảy máu nằm sâu ở các tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức năng sinh tồn quan trọng nên dễ gây tử vong khi ổ chảy máu lớn [4]

Hầu hết chảy máu não hình thành trong ít phút, một số trường hợp trong 30 đến 60 phút và nếu chảy máu do các thuốc chống đông thì thời gian

có thể dài hơn từ 24 đến 38 giờ

Một khi máu đã ngừng chảy, trước đây thường cho là không tái phát, ngày nay theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ chảy máu trước kia nhỏ

đã ổn định, sau lại thấy to hơn, điều này chứng tỏ có sự chảy máu tái phát

Các tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép phát sinh phù não và tác động như một khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh nặng lên [4], [31]

Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của khối máu Sau một đến sáu tháng khối máu tiêu đi và để lại nang với sẹo của tổ chức thần kinh đệm chứa hemosiderin thực bào Các ổ chảy máu còn thấy ở thân não, có lẽ do cơ chế tắc nghẽn của lọt cực ép vào các tĩnh mạch của cầu não dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch Galen

Ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy máu mặc dầu không có bệnh gây chảy máu phủ tạng Hiện tượng này chưa được giãi thích rõ ràng

Chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não trên thực tế rất khó khăn, nhiều trường hợp chẩn đoán chảy máu nhưng khi phẩu tích tử thi lại là nhồi máu não và ngược lại [97]

Dù sao cũng phải thừa nhận trên thực tế vẫn có sự khác nhau giữa chảy máu não và nhồi máu não Trong chảy máu não tổn thương hoại tử lớn và trội hơn Trong nhồi máu-chảy máu, sự hoại tử động mạch để hồng cầu thoát vào nhu mô não là trội hơn

Động mạch đậu-vân (một nhánh xuyên của động mạch não giữa) vẫn được công nhận là động mạch chịu áp lực cao, dễ bị thoái hoá và do đó khi có tăng huyết áp dễ bị vỡ, đúng như Charcot đã gọi tên là động mạch của chảy máu não [6], [9]

1.1.2 THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

1.1.2.1 Khái niệm chung

Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ ) xảy ra khi một mạch máu não bị tắc

Khu vực được tưới máu không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra gọi là nhũn não [54], [108], [110] Vị trí của ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não của một mạch máu nuôi nó do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay

hệ động mạch sống-nền

Thiếu máu cục bộ não được chia ra các loại sau đây [4], [37], [50]

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: Sau cơn bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không quá 24 giờ Hiện nay xếp vào yếu tố nguy cơ của TBMMN do thiếu máu não [95]

- Thiếu máu não cục bộ hồi phục : Nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Thiếu máu não cục bộ đã hình thành: Không phục hồi di chứng nhiều Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu não cục bộ là nghẽn mạch, co thắt mạch

nhiễm khuẩn

Trong các nguyên nhân trên, vữa xơ động mạch và bệnh tim là phổ biến chiếm 60 – 70% [5], [48], [68]

1.1.2.2 Sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học

- Cơ chế nghẽn mạch

+ Cơ chế cục tắc huyết khối [6], [12], [13], [14]

Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ

Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những

mảng vữa xơ có đặc điểm là do sự kết dính của tiểu cầu với fibrin [51]

Các cục tắc từ tim đến động mạch thường có cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trước Trong trường hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa

Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài

sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch, nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng vữa xơ trong thành động mạch làm hẹp đường kính lòng mạch Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia động mạch cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của động mạch não trong sọ và các động mạch đường kính 50-400µm Đây chính là nguyên nhân gây huyết khối hoặc cục tắc xa tạo những tổn thương dạng ổ khuyết [9], [10]

+ Cơ chế khác gây nghẽn mạch

Tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hoá mỡ-kính (lipohyalinose), có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não dạng ổ khuyết Thường xảy ra ở các động mạch đường kính dưới 200 µm Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau

Một bất thường khác của động mạch cũng gây cục tắc là viêm động mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng động mạch gây tắc động mạch

Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não Cơn tăng huyết áp, cơn nhức nửa đầu (migraine) cũng có thể gây thiếu máu não (ở những trường hợp có mù một bên thoáng qua)

- Cơ chế huyết động học

- Giảm tưới máu cục bộ

Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% bề mặt có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm

Trong một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người tăng huyết áp thì ở những chỗ uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu đến não trong một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc ngoài não [46] Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như trong hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của động mạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là “hội chứng đoạt

máu” động mạch dưới đòn [5], [6]

+ Giảm tưới máu toàn bộ

Có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây hạ huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng dung tích huyết cầu làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lúc đó lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào

sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian Nếu hạ huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp hạ huyết áp nặng hoặc ngừng tuần hoàn có thể gây tổn thương nhu

mô não trầm trọng

1.2.TỔNG QUAN VỀ INTERLEUKIN-6 (IL- 6)

1.2.1 Đại cương

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của IL-6 Interleukin-6 là một protein gồm 184 acid amin, có trọng lượng phân tử 20.781 dalton, là một cytokin đa chức năng, được tổng hợp từ các loại tế bào khác nhau như tế bào nội mạc mạch máu, đại thực bào, tế bào xơ non, tế bào T hoạt hóa và các tổ chức ung thư [3] Nó hoạt động thông qua sự tương tác với các thụ thể đặc biệt có ở trên bề mặt của các tế bào đích Trước tiên IL- 6 gắn với tiểu đơn vị alpha (subunit-α) ái lực thấp, một glycoprotein 80 kD được gọi

là thụ thể IL- 6 (IL- 6 R) hoặc gp80 Phức hợp IL- 6/IL- 6 R này lôi kéo tiểu đơn vị bêta biến đổi tín hiệu, một glycoprotein 130 kD được gọi là gp130 Sự phối hợp của gp130 với IL- 6 và IL- 6R dẫn đến sự hình thành phức hợp IL- 6R ái lực cao để liên kết cộng hóa trị với hai tiểu đơn vị gp130 và để dẫn truyền tín hiệu gp130 không gắn kết với IL- 6 hoặc IL- 6R riêng lẻ, nó chỉ kết hợp với dạng tiền thân của phức hợp IL- 6/ IL- 6R [1], [3], [17], [18], [113]

Những nghiên cứu mới đây đã cho thấy phức hợp IL- 6R ái lực cao là một lục trùng hợp (hexamer) được hình thành bởi những phân tử IL- 6, IL- 6R

IL- 6 được tiết ra dưới tác dụng của IL- 1 và yếu tố hoại tử u alpha Người ta đã phân lập được IL- 6 và thấy có ba hoạt tính sinh học chủ yếu:

- Chống virus, trước đây có tên gọi INF-bêta2

- Hổ trợ tế bào B biệt hóa giai đoạn cuối có khả năng tạo ra các kháng thể dưới tên gọi BFS- 2

- Hoạt tính kích thích sự phát triển của các u tương bào

Tác dụng chủ yếu của nó trên tế bào gan và tế bào lympho B, kích thích

tế bào lympho B biệt hóa trở thành tương bào có khả năng sản xuất các kháng thể và hoạt hóa tế bào gan sản xuất các protein gây viêm

Trên các tế bào tạo máu, IL- 6 có vai trò [1], [3], [66]:

- Kích thích tạo các dòng tế bào hạt từ tế bào gốc tạo máu của tủy xương

- Khuếch đại tác dụng của các yếu tố tăng trưởng như: GM- CSF, G- CSF, M- CSF, IL- 3

- Tăng sinh và biệt hóa các mẫu tiểu cầu

- Hiệp đồng với IL- 3 tăng sinh tế bào nguồn đa năng

Một sự tiết bất thường IL- 6 có lẽ liên quan đến bệnh sinh của nhiều loại bệnh khác nhau như bệnh đa u tủy xương, viêm khớp dạng thấp, chứng loãng xương sau mãn kinh, bênh tự miễn mạn tính, bệnh Casleman, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và đặc biệt trong tai biến mạch máu não [19]

1.2.2 Interleukin-6 trong hệ thần kinh trung ƣơng

IL- 6 và ổ thụ thể của nó được tìm thấy ở hệ thần kinh trung ương của người khỏe mạnh và người bị bệnh Nguồn gốc là các tế bào thần kinh đệm và các tế bào thần kinh [3], [70] Sự tiết ra IL- 6 của tế bào thần kinh đệm đã được biết rõ ràng nhưng sự hiểu biết mối liên quan giữa IL- 6 và các tế bào thần kinh còn tương đối ít

IL- 6 có những đặc tính hướng thần kinh: Các tài liệu gần đây cho thấy

IL- 6 tác dụng lên tế bào thần kinh là nhờ vào sự kích thích của các acid amin hoặc là sự khử cực màng Điều này bao hàm rằng IL- 6 được sản xuất không chỉ dưới những điều kiện về bệnh học mà còn giữ vai trò như là một chất điều biến thần kinh, được sinh ra do sự hoạt hóa tế bào thần kinh và nó điều hòa chức năng não [45]

IL- 6 được sản xuất dưới những điều kiện sinh lý và bệnh lý: Một vài nhóm IL- 6 đã được khám phá như yếu tố kích thích tế bào B, interferon-bêta

2, yếu tố phát triển u lai và yếu tố kích thích tế bào gan (Akira và các tác giả khác - 1993) [47]

IL- 6 được đề nghị như là một tên chung vì sự tiếp nối nucleotid của các yếu tố này như nhau Nó là một kháng nguyên rất quan trọng để đáp ứng miễn dịch đặc biệt Nó cũng là chìa khóa về đáp ứng của cơ thể trong giai đoạn cấp của bệnh, về chức năng này nó kích thích tiết các protein trong giai đoạn cấp ở gan và các protein vỡ tan trong cơ, nó còn làm trung gian cho những đáp ứng nội tiết của cơ thể trong giai đoạn cấp [47], [74]

Toàn bộ quá trình sản xuất ra IL- 6 khi cơ thể bị thương tổn hoặc bị nhiễm khuẩn là một dấu hiệu cấp cứu, đây là những hoạt động phối hợp của gan, hệ miễn dịch và tế bào nội tiết Đối với chức năng này nó cũng thể hiện

sự đáp ứng ở não như gây sốt, và gây thương tổn não (Chai và các tác giả khác – 1996, Bluthe’ và các tác giả khác - 2000)

Mặc dù hệ thần kinh trung ương kích thích tiết IL- 6 có thể nhận thấy

cả ở những điều kiện bình thường cũng như bệnh lý, nhưng ở những người não lành lặn thì nồng độ IL- 6 trong máu thấp hơn so với người bị thương tổn

ở não [130]

Các thử nghiệm in vitro cho thấy các tế bào não sản xuất ra IL- 6 bao gồm các tế bào nội mô và tế bào thần kinh đệm của não cũng như các tế bào thần kinh ở vị trị bình thường (in situ) IL- 6 mRNA được tìm thấy ở các tế bào

thần kinh hồi hãi mã (CA.1- 4), tế bào thần kinh tháp, tế bào thần kinh của nhân hình dây cương (habenular), hồi não có răng cưa, vị trí giữa lưng và giữa bụng vùng dưới đồi, các nhân vùng tiền thị giác giữa, vùng võ não hình hạt đậu, tế bào Purkinje và tế bào hạt của hành khứu và tiểu não

Sự kích thích tiết IL- 6 cũng được nhận thấy ở các tế bào thần kinh giao cảm và cảm giác, ở những tế bào tiết ra acid gamma-amino-butiric (GABA)

và cholin (Gadient và Otten 1994, Schobitz và các tác giả khác - 1994) [87]

Sự kích thích tiết IL- 6 gia tăng mạnh mẽ ở nhiều bệnh nhân có bệnh lý

về thần kinh, đáng kể nhất là sự tăng tiết không được hạn chế ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Sự kích thích tiết IL- 6 là một phần của phản ứng nhiễm khuẩn

đã được mô tả ở những bệnh thoái hoá thần kinh như bệnh Parkinson và bệnh Alzheimer (Strauss và các tác giả khác – 1992, Muller và các tác giả khác - 1998) Tuy nhiên sự thương tổn cấp tính ở não có liên quan với sự cảm ứng của IL- 6

Thực nghiệm cho thấy sau khi gây chấn thương đầu nặng nề, IL- 6 có nồng độ tăng cao trong dịch não-tủy và mRNA được tăng điều chỉnh mạnh mẽ

ở các tế bào tháp của võ não, các tế bào thần kinh ở nhân đồi thị và cả hai bên hồi hải mã (Hans và các tác giả khác - 1999) Giống như vậy các dây thần kinh ngoại biên tăng tiết IL- 6 khi bị kích thích, Hayashi và các tác giả khác (2000)

đã nhận thấy các tế bào thần kinh vận động tiết ra IL- 6 sau khi bị thương tổn cột sống Còn theo nghiên cứu của Suzuki và cộng sự thì các tế bào thần kinh tiết IL- 6 ở cả hai bán cầu đại não Điều đó giãi thích rằng nồng độ IL-6 trong dịch não tủy và máu bệnh nhân gia tăng sau TBMMN (Tarkowski và các tác giả khác – 1995, Suzuki và các tác giả khác - 1999) [73]

Sự gia tăng nồng độ IL- 6 mạnh mẽ cũng được tìm thấy trong dịch não- tủy và máu bệnh nhân sau khi bị những cơn co giật [42]

Theo tác giả Acarin và cộng sự, các tế bào thần kinh bị tổn thương do

độc tố kích thích biểu hiện bằng sự tăng tiết IL- 6 in vivo trước khi chúng hư biến Do vậy, qua các nghiên cứu đã trình bày ở trên chúng ta nhận thấy các tế bào tăng tiết IL- 6 trong nhiều loại bệnh lý khác nhau

Bảng 1.1 Sự kích thích tiết IL-6 trong bệnh lý não [74]

Suzuki và cộng sự (1999) Thương tổn não do chấn thương Hans và cộng sự (1999)

Cơn rung giật cơ

Viêm não

De Simoni và cộng sự (2000) Eugster và cộng sự (1998)

1.2.3 Chức năng sinh lý của IL- 6

Gần đây người ta cho rằng bên cạnh IL-6 tăng cao trong máu bệnh nhân

bị TBMMN còn có các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại vi như protein phản ứng C (CRP), bạch cầu [3] Do IL-6 có thể tìm thấy ở các tế bào thần kinh khỏe mạnh ở não bộ lành lặn, các vai trò về sinh lý của cytokin này giống nhau

IL- 6 tăng tiết yếu tố giãi phóng corticotropin (CRF), chất này không những là một chất điều hòa hệ thống nội tiết mà còn có liên quan đến sự suy nhược và sự lo âu của người bệnh Vì vậy nên ghi nhận rằng sự cảm ứng của yếu tố giãi phóng corticotropin do IL- 6 cũng xãy ra ở các tế bào thần kinh hạnh nhân nguyên thủy mà nó đóng vai trò nỗi bật trong cách biểu hiện cảm xúc và với các sang chấn tinh thần (Kascow và các tác giả khác - 1997) Thực vậy ở những con chuột thiếu IL- 6 thì biểu lộ cảm xúc thay đổi (Armario và

các tác giả khác - 1998, Butter Weck và các tác giả khác - 2000) [34]

Nồng độ IL- 6 tăng trong máu ở người nhiễm nội độc tố có liên quan đến các tác động có hại lên các chức năng trí nhớ và tình cảm Tương tự như vậy, ở động vật khi bị viêm và bị nhiễm khuẩn thường bị rối loạn nhận thức

và tâm lý (Cornor và Leonaid 1998), một phần của tác động này được qua trung gian bởi các cytokin [80], [106]

Những tác dụng trung ương của IL- 6 bao gồm sự gây mệt mỏi, suy nhược và chán ăn Có nhiều bằng chứng cho thấy tác dụng trung ương của IL-

6 là gây chán ăn, khi cơ thể bị sang chấn tâm lý hoặc bị nhiễm khuẩn thì IL-

6 được tăng tiết và gây nên những rối loạn nguy hiểm Thực tế cho thấy IL- 6 được sản xuất do hoạt động của các tế bào thần kinh, IL- 6 có thể xem như là phân tử truyền tín hiệu ngoài tế bào Khi bệnh nhân bị đau yếu thì nồng độ IL-

6 trong máu tăng cao [81]

Khi nghiên cứu các chức năng sinh lý của IL- 6 trong những tương tác

về thần kinh - miễn dịch người ta nhận thấy tế bào thần kinh và hệ thống miễn dịch có mối quan hệ rất gắn bó

Các yếu tố tâm lý ảnh hưởng rõ ràng đến bệnh sinh của bệnh nhiễm khuẩn và bệnh tự miễn Não điều hòa chức năng miễn dịch ít nhất theo ba con đường [43]:

- Sự điều hòa nhiệt độ cơ thể như là chìa khóa mào đầu chức năng miễn dịch

- Điều hòa miễn dịch qua đường nội tiết - trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận

Cuối cùng là qua đường hệ thống thần kinh tự động phân bố trong các

cơ quan miễn dịch (lách, hạch, bạch huyết)

Trong cả ba con đường đều sản xuất ra IL- 6 và chính nó là yếu tố chủ lực của qúa trình miễn dịch

IL- 6 trước hết kích thích tiết yếu tố giãi phóng corticotropin vùng hạ

đồi rồi tiếp đến tiết ACTH và glucocorticoid (Ruzek và các tác giả khác 1997) [34] Tuy nhiên IL- 6 cũng kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, phát huy tác dụng kháng viêm của nó, sốt là một trong những tác dụng đầu tiên gây nên do các interleukin Khi đưa IL- 6 vào cơ thể thì gây tăng nhiệt độ do làm tăng tốc độ hoạt động của các tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ nằm ở trung tâm điều nhiệt ở phía trước vùng dưới đồi [18]

Theo Chai và các tác giả khác (1997) thì tác dụng gây sốt của IL- 6 là

do ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương chứ không phải ở ngoại vi

IL- 6 cũng giữ vai trò quan trọng trong sự điều hòa các cơ quan miễn dịch bằng hệ thần kinh tự động, tế bào thần kinh tiết ra IL- 6 và thông qua nó não điều khiển chức năng miễn dịch [55], [92]

1.2.4 Mối liên quan giữa IL-6 và tai biến mạch máu não

- Tổng quan về IL-6 trong tai biến mạch máu não

IL-6 có liên quan rất nhiều đến TBMMN Có nhiều công trình nghiên cứu độc lập nhau của các nhà khoa học đều nhận thấy nồng độ IL-6 trong máu bệnh nhân bị TBMMN tăng cao [26]

Trong thiếu máu não cục bộ thì khởi đầu bằng một phản ứng viêm tại não, phản ứng viêm này gây tăng tiết nhiều loại cytokin khác nhau trong máu bệnh nhân, trong đó IL- 6 là một cytokin liên quan với nhiều chức năng viêm khác nhau IL- 6 m RNA và tác dụng sinh học của nó được khởi động nhanh chóng trong trường hợp thiéu máu não cục bộ thực nghiệm [66], [123]

Khi bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ, nồng độ IL- 6 trong dịch não-tủy gia tăng đồng hành với thể tích ổ nhồi máu Tuy nhiên vai trò của IL- 6 ở hệ thần kinh trung ương trong thực nghiệm gây thiếu máu não cục bộ chưa đựơc hiểu biết hoàn toàn

Các đáp ứng viêm có hệ thống ở hệ thần kinh trung ương xảy ra trong

viêm nhưng sự liên quan giữa các chất trung gian ở ngoại vi và trong dịch não tủy chưa được biết rõ [44]

Sự nhiễm khuẩn ở ngoại vi là một vấn đề hay gặp, có trước khi bị tai biến mạch máu não hay nó là biến chứng của tai tiến mạch máu não Nhiễm khuẩn là một yếu tố chính kích thích sản xuất các cytokin và các đáp ứng của

cơ thể trong giai đoạn cấp của bệnh [108] Mặc dù hầu hết các cytokin chỉ hiện diện ở vị trí viêm với nồng độ tác dụng sinh học, nhưng IL- 6 là cytokin chính trong máu được sản xuất ra để đáp ứng với phản ứng viêm và sự nhiễm khuẩn

Nó còn gây nên sự sản xuất các protein tại gan trong giai đoạn cấp của bệnh, gây sốt và hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận [67], [74]

Sự liên quan giữa các chất chỉ điểm (marker) về sự viêm nhiễm ở ngoại vi với hậu quả do tai biến mạch máu não gây nên ở bệnh nhân vẫn chưa được hiểu thấu đáo

Về mặt lâm sàng hiện nay người ta đã có các bảng chỉ số đánh giá độ trầm trọng của tai biến mạch máu não như thang điểm tai biến mạch máu não của Hoa kỳ (NIHSS), thang điểm Glasgow , tuy nhiên về phương diện cận lâm sàng nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa nồng độ IL-6 trong máu bệnh nhân với thể tích ổ nhồi máu, với độ trầm trọng của bệnh hoặc hậu quả của bệnh sáu tháng đầu sau khi xảy ra thiếu máu não cục bộ [75]

Có nhiều chất chỉ điểm khác nhau liên quan đến sinh bệnh học và hậu quả ở bệnh nhân sau tai biến mạch máu não Tuy nhiên sự nghiên cứu về đáp ứng viêm ở ngoại vi liên quan đến độ trầm trọng của thiếu máu não cục bộ hoặc hậu quả trong một tuần đầu tiên sau tai biến mạch máu não còn quá ít

Ngày nay người ta cho rằng động học của các chất chỉ điểm viêm ngoại

vi ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ được huy động trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi bệnh [78], [79]

Sau khi được tiết ra, nó có tác dụng kích thích sự kết dính bạch cầu, tăng thâm nhập bạch cầu vào tổ chức não và gây nên thương tổn tế bào não

TBMMN khởi đầu với một đáp ứng viêm tại não, thương tổn não do thiếu máu cục bộ gây kích thích tiết acid béo tự do và lipid tiền viêm, chính các chất này khởi động sự bài tiết các cytokin tiền viêm Đầu tiên tiết ra IL- 1, TNF- alpha, sau đó tăng tiết IL-6, IL-8

Các interleukin gây tăng sinh bạch cầu và tăng thâm nhập bạch cầu vào

tổ chức não để gây nên tổn thương não [62], [127]

Có nhiều đáp ứng viêm toàn thân xãy ra sau đáp ứng viêm ở hệ thần kinh trung ương, nhưng mối liên quan giữa các chất trung gian hóa học ở ngoại vi và diễn tiến ở hệ thần kinh trung ương vẫn còn nhiều bí mật

Sự nhiễm khuẩn ngoại vi cho dù có trước hoặc sau TBMMN, là kích thích chủ yếu làm tăng tiết các cytokin và đáp ứng của cơ thể trong giai đoạn cấp [109]

Dù hầu hết các cytokin đều xuất hiện tại vùng viêm nhưng IL-6 là cytokin chủ yếu trong máu gây nên đáp ứng viêm và sự nhiễm khuẩn Ngoài

ra nó còn kích thích gây sản xuất các protein ở giai đoạn viêm gan cấp, gây sốt và hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận Mối liên hệ giữa các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại vi với hậu quả của bệnh nhân sau khi bị TBMMN chưa được biết nhiều Tuy nhiên ở các bệnh nhân bị TBMMN do thiếu máu não cục bộ giai đoạn cấp, người ta nhận thấy có mối tương quan giữa nồng độ IL- 6 trong máu bệnh nhân với thể tích ổ nhồi máu phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não và liên quan với độ nặng nề của TBMMN trong sáu tháng đầu [121], [127]

Gần đây người ta cho rằng bên cạnh nồng độ IL- 6 tăng cao trong máu bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thì các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại

vi như protein phản ứng C (CRP), bạch cầu, tốc độ lắng máu, cortisol cũng

như thân nhiệt bệnh nhân tăng cao trong tuần đầu của bệnh và cũng có liên quan đến độ trầm trọng và hậu quả lâu dài của tai biến mạch máu não

1.3 TỔNG QUAN VỀ CORTISOL

1.3.1 Đại cương về tuyến vỏ thượng thận

1.3.1.1 Sự tổng hợp cortisol

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc cortisol [131]

Cholesterol được chuyển thành pregnenolon Qúa trình này được thực hiện trong ty lạp thể và gồm hai qúa trình hydroxyl hoá và tách rời chuỗi bên của cholesterol [131] Men P450SCC làm trung gian cho quá trình này Đây là

quá trình có giới hạn về tốc độ và bị ảnh hưởng bởi ACTH

Tại hệ võng nội mạc trơn P 450C17 sẽ hydroxyl hoá vị trí 17α pregnenolon để chuyển thành 17 - hydroxy- pregnenolon Dưới tác dụng của

hệ thống men 3β hydroxysteroid dehydrogenase: ∆ 5,4

oxosterid isomerase, nối đôi ở vị trí 5,6 sẽ chuyển thành nối đôi ở vị trí 4,5 để chuyển 17 - OH pregnenolon thành 17 α - OH progesteron Tại vùng bó và vùng lưới cũng có một đường tổng hợp phụ kém quan trọng hơn từ pregnenolon chuyển thành progesteron và sau cùng thành 17 α- hydroxyl- progesteron

Tiếp theo tại ty thể, dưới tác dụng của P450C21 , 17α - hydroxy

progesteron bị hydroxyl hoá ở vị trí 21 thành 11- deoxycortisol, sau đó P

450C11 hydroxyl hoá chất này ở vị trí 11β thành cortisol

Vùng bó và vùng lưới cũng sản xuất 11- deoxycorticosteron (DOC), 18- hydroxy deoxycorticosteron và corticosteron [15], [16]

Hình 1.3 Sự tổng hợp steroid thượng thận 1.3.1.2 Các dạng cortisol

Một vài loại hóc môn steroid như testosteron, cortisol lưu thông trong máu kết hợp với protein huyết tương

Cortisol hiện diện trong huyết tương dưới ba dạng:

- Cortisol dạng tự do

Đây là dạng chính có tác dụng sinh lý trực tiếp lên tổ chức, lượng này chiếm khoảng 5-10% với nồng độ huyết tương khoảng 1µg% Chỉ có thành phần cortisol tự do và chuyển hoá của nó lọc qua cầu thận Vì vậy khi tăng tiết cortisol, lượng cortisol trong nước tiểu sẽ tăng [15], [16], [28]

- Cortisol dạng kết hợp với protein

Cortisol gắn với protein trong huyết tương theo một quá trình có thể đảo ngược Có hai loại protein gắn với cortisol: α2 globulin transcortin (corticosteroid – binding - globulin) có ái lực cao và khả năng gắn thấp và albumin có ái lực thấp nhưng khả năng gắn kết cao [132]

- Cortisol dạng chuyển hoá

Gan là cơ quan chính làm bất hoạt steroid Tại thận corticoid bị biến đổi trước khi được bài tiết trong nước tiểu (enzym 11β hydroxysteroid dehydrogenase biến đổi corticoid thành dạng bất hoạt cortisol) có lẻ nhằm để bảo vệ các thụ thể aldosteron, hoạt động của men này bị ảnh hưởng bởi nồng

độ cuả hóc môn tuyến giáp lưu hành trong huyết tương

+ Ảnh hưởng của ACTH lên vỏ thượng thận

ACTH ảnh hưởng lên vùng bó và vùng lưới, điều hoà sự tiết cortisol và androgen thượng thận Sau khi đến vỏ thượng thận, ACTH gây ra sự tổng hợp

và tiết hóc-môn nhanh chóng Sau khi cho ACTH vài phút thì nồng độ các steroid tăng trong máu ACTH làm tăng RNA, DNA và sự tổng hợp protein Tăng ACTH mạn tính, làm cho vỏ thượng thận phì đại và tăng sinh Ngược lại, giảm ACTH làm giảm sản xuất hóc môn steroid, vỏ thượng thận teo, thượng thận giảm cân, giảm dự trử protein và acid nucleic [135], [138], [139],[140]

Hình 1.4 Sơ đồ mối liên hệ giữa Hạ đồi-Tuyến yên-Tuyến thượng thận [16]

- Các xét nghiệm về cortisol

+ Cortisol trong huyết tương

Được định lượng bằng nhiều phương pháp khác nhau Hiện nay có các phương pháp định lượng như sau

- Phương pháp miễn dịch- phóng xạ

- Phương pháp sắc ký lỏng hiệu suất cao (HPLC)

- Phương pháp gắn kết đạm cạnh tranh

- Phương pháp phát quang (fluometric assay)

Các phương pháp trên đo cả cortisol toàn phần và tự do

Cortisol tự do có trong nước bọt và có thể dùng để đánh giá sự tiết cortisol

Trong phương pháp miễn dịch phóng xạ, một số glucocorticoid tổng hợp như prednison có thể cho phản ứng chéo

Nồng độ cortisol thay đổi tuỳ phương pháp đo, nếu đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc bằng phương pháp gắn kết protein cạnh tranh thì kết quả như sau [29]:

Cortisol lúc 8 giờ sáng: 3- 20µg/dl (80-510 nmol/L)

Trung bình: 10-12µg/dl (275,9- 331,1 nmol/L)

Cortisol 4 giờ chiều bằng nửa buổi sáng

Cortisol từ 10 giờ đêm đến 2 giờ sáng: dưới 3µg/dl (80nmol/L)

Cortisol trong nước bọt lúc 12 giờ: dưới 0,4µg/dl (22 nmol/L)

Khi có kích lực (stress) do bệnh nặng, phẫu thuật, chấn thương cortisol

có thể lên đến 40-60 µg/dl (1100-1600 nmol/L)

Trường hợp có thai, dùng thuốc ngừa thai có chứa estrogen khả năng gắn kết của globulin gắn corticosteroid (CBG) tăng, cortisol huyết tương có thể tăng gấp hai đến ba lần bình thường

Một số tình huống khác cortisol tăng trong trường hợp bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, nhịn đói, chán ăn, nghiện rượu, suy thận mạn tính [23]

+ Cortisol trong nước tiểu

Để định lượng người ta dùng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc sắc ký lỏng hiệu suất cao

Gía trị bình thường khoảng dưới 1% cortisol thải ra qua đường nước tiểu dưới dạng tự do Khi tiết cortisol gia tăng, CBG sẽ bị bão hoà, cortisol tự

do trong huyết tương và trong nước tiểu sẽ gia tăng

Gía trị bình thường của cortisol tự do trong nước tiểu đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ là 20-90µg trong 24 giờ (50-250 nmol trong 24 giờ), nếu đo theo phương pháp sắc ký lỏng thì giá trị của cortisol là dưới 50 µg trong 24 giờ (dưới 135 nmol trong 24 giờ)

Sở dĩ cortisol tăng trong nước tiểu vì cortisol tăng trong huyết tương Khi có thai, cortisol tự do cũng hơi tăng trong nước tiểu Khi suy thượng thận, cortisol tự do trong nước tiểu không giúp cho chẩn đoán vì độ nhạy cảm của phương pháp đo rất kém ở mức độ hóc môn thấp Hơn nữa cũng hay gặp cortisol tự do trong nước tiểu của người bình thường ở mức thấp [58], [83]

1.3.2 Sự liên quan giữa cortisol và tai biến mạch máu não

1.3.2.1 Sự phản ứng của cơ thể đối với kích lực (stress)

Khi một người bị kích lực, não phản ứng lại trước tiên bằng 1400 đáp ứng khác nhau bao gồm tiết ào ạt vào máu những chất hoá học khác nhau Điều này nhằm để nhanh chóng bảo tồn sự sống Sự phản ứng của cơ thể có

ba giai đoạn:

- Giai đoạn đầu tiên được gọi là phản ứng báo hiệu: cơ thể tiết ra adrenalin kết hợp với nhiều cơ chế về tâm lý để chống lại kích lực Giai đoạn này được gọi là sự đáp ứng chống lại Các cơ căng lên, nhịp tim nhanh lên,

tăng tần số thở, đồng tử giãn to, dạ dày co lại cho đến khi kích lực qua đi thì

cơ thể sẽ trở lại bình thường [107], [133]

- Giai đoạn tiếp theo gọi là giai đoạn thích nghi, nếu kích lực không biến mất, cơ thể phải đáp ứng để bảo vệ Những chất nội tiết tố được tiết ra là tăng glucose huyết tương để giữ vững năng lượng đồng thời làm tăng huyết

áp Vỏ thượng thận tiết ra những nội tiết tố gọi là corticosteroid để đáp ứng với tình trạng này [42]

- Giai đoạn thứ ba được gọi là giai đoạn kiệt quệ Ở giai đoạn này cơ thể đã mất hết năng lượng và khả năng miễn dịch Kích lực đã có ảnh hưởng xấu đến tình trạng thể chất, tinh thần và cảm xúc người bệnh Xét nghiệm thấy nồng độ glucose huyết giảm, điều đó chứng tỏ đã suy tuyến thượng thận, khả năng chống đỡ với kích lực của cơ thể giảm sút dẫn đến sự kiệt quệ về thể chất và tinh thần và cuối cùng là suy kiệt và tử vong [96]

Khi cơ thể bị tác động bởi kích lực, trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận sẽ truyền những tín hiệu để bảo tồn sự sống, một trong những nhiệm vụ quan trọng này là việc kích thích vỏ thượng thận tăng tiết cortisol [28], [29]

Khi nồng độ cortisol huyết tương tiếp tục tăng cao sẽ dẫn đến ức chế hệ thống miễn dịch thông qua việc tăng sản xuất interleukin-6 là một sứ giả của

hệ thống miễn dịch Điều này trùng hợp với nhiều nghiên cứu cho rằng kích lực và sự ức chế có hịêu qủa xấu lên hệ miễn dịch

Khả năng miễn dịch giảm làm cơ thể gây nên tình trạng cơ thể dễ bị cảm cúm, dễ mắc bệnh ung thư

Môt hậu quả nguy hiểm khác của kích lực là gây tắc các động mạch vì lipid và cholesterol do cơ thể tiết ra trong thời kỳ chống lại kích lực Điều này dẫn đến nguy hiểm cho tim như thiếu máu cơ tim do tắc mạch vành hoặc

thiếu máu não do tắc mạch não Do đó khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , bên cạnh những hậu quả do tai biến mạch máu não gây ra còn có thêm những hậu quả của kích lực chính vì vậy hậu quả của tai biến mạch máu não rất nặng nề

1.3.2.2 Sự liên quan giữa cortisol với adrenalin và insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , tuyến thượng thận tiết cortisol và adrenalin Cả hai nội tiết tố này có tác dụng làm tăng glucose huyết tương huyết để cơ và não hoạt động [140]

Cả cortisol, adrenalin và những chất nội tiết khác của thần kinh huy động lipid, glucose và protein từ tổ chức để tạo ra năng lượng nhằm giúp cơ thể thích nghi hoặc chống lại kích lực [22], [53] [98]

Insulin được tiết ra khi glucose được huy động vào máu Vai trò của insulin là thông báo cho gan về nồng độ glucose trong huyết tương và vận chuyển glucose vào trong tế bào

Các thụ thể ở tế bào nhận biết insulin và cho phép glucose từ huyết tương đi vào trong tế bào Khi kích lực kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng tăng tiết insulin trong huyết tương, điều này sẽ dẫn đến có nhiều glucose từ trong lòng mạch di chuyển vào trong tế bào

Như vậy, khi bệnh nhân bị tai biến mạch máu não , phản ứng của cơ thể

có làm tăng glucose trong huyết tương Tuy nhiên glucose vẫn được giữ ở mức cân bằng nhờ vào tác dụng của insulin Khi tuỵ không tiết đủ insulin hoặc do đề kháng insulin, glucose huyết sẽ tăng cao Chính điều này làm cho bệnh nhân bị tai biến mạch máu não đã nặng lại càng nặng thêm [104]

Có thể nói ở bệnh nhân TBMMN, giữa cortisol, adrenalin và insulin có mối liên quan rất chặt chẽ

1.3.2.3 Cơ chế tăng tiết cortisol ở bệnh nhân TBMMN

Cortisol và những glucocorticoid khác được tiết ra khi có kích thích: ACTH

từ thuỳ trước của tuyến yên, được tiết ra dưới sự điều khiển của hormon giải phóng corticoid (CRH) Hệ thần kinh trung ương là tổng chỉ huy về đáp ứng tiết glucocorticoid, điều hòa sự thống nhất giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết [41]

Trong thực tế, nhiều sang chấn về thể chất và tâm lý gây nên sự tăng nồng độ cortisol trong huyết tương người bệnh do gia tăng tiết CRH ở vùng dưới đồi

Sự tiết cortisol bị ức chế do những tác dụng phản hồi kinh điển Khi nồng độ cortisol trong huyết tương tăng cao, sẽ ức chế vùng hạ đồi giảm tiết CRH để giảm tiết ACTH, quá trình này sẽ dẫn đến sự hạn chế tiết cortisol ở tuyến thượng thận

Sự kết hợp giữa tác dụng kích thích và ức chế sự tiết CRH làm liên quan đến nhịp độ bài tiết cortisol Điển hình là cortisol thường có nồng độ cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào ban đêm [82]

ACTH gắn vào các thụ thể ở màng tương bào vùng bó và vùng lưới tuyến thượng thận [132] Ổ thụ thể - hóc môn cũng hoạt hóa adenyl cyclase, dẫn đến làm tăng nồng độ AMP vòng bên trong tế bào, chính điều này làm hoạt hoá hệ thống men sinh tổng hợp cortisol, cholesterol

Ta có sơ đồ sau:

Hình 1.5 Sơ đồ tăng tiết cortisol Như vậy, kích lực kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận làm tăng tiết cortisol Tuy nhiên trong trường hợp tai biến mạch máu não, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết IL-1 và yếu tố hoại tử u alpha, chính IL-1 và yếu tố hoại tử u alpha làm tăng tiết IL-6 trong huyết tương bệnh nhân IL-6 là một cytokin đa chức năng, bên cạnh tác dụng tăng kết dính bạch cầu, huy động bạch cầu xâm nhập vào vùng não bị thương tổn, nó còn có tác dụng kích thích trục hạ đồi – tuyến yên - tuyến thượng thận tăng tiết cortisol Như vậy, cortisol huyết tương gia tăng do phản ứng với kích lực cộng thêm dưới tác dụng của IL-6 làm nó tăng lên rất nhiều gây tác hại cho các bệnh nhân tai biến mạch máu não [15], [16]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ IL-6 VÀ CORTISOL TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

- Năm 1996, Kim và cộng sự định lượng IL-6 ở 29 bệnh nhân bi tai biến mạch máu não cho thấy kết quả cho thấy nồng độ IL-6 huyết tương tăng lên, cao nhất ở thời điểm 24 giờ sau khi bệnh xãy ra (49±16pg/mL) kéo dài bảy ngày với nồng độ 14±4 pg/mL [72]

- Năm 2003, Klimkowicz A và cộng sự đã định lượng nồng độ IL-6 huyết tương ở 23 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục

bộ Kết quả thấy nồng độ IL-6 gia tăng so với người bình thường (10,00±8,40pg/mL) [72]

- Năm 2000, ở Thuỵ Điển, Johansson và cộng sự đã nghiên cứu trên người, nhận thấy ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nồng độ cortisol tăng lên rất cao [64]

- Theo Ibrahimagic và cộng sự ở Bosnia, các bệnh nhân tai biến mạch máu não có 32% tăng nồng độ cortisol huyết tương trong 48 giờ đầu, nhưng nếu định lượng ở ngày thứ 15 thì chỉ có 7,55% [56]

- Năm 2003, Hanne Christensen và các cộng sự ở Đan Mạch đã nghiên cứu trên 172 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nhận xét thấy tử vong của bệnh nhân có liên quan với nồng độ cortisol huyết tương, nồng độ càng cao thì tiên lượng càng nặng [52]

- Ở Việt Nam, từ trước đến nay chưa thấy có công trình nào nghiên cứu vấn

đề này

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu có 111 người, được chia làm hai nhóm Nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch máu não gồm 74 người trong đó có 45 nam và 29 nữ

Tất cả bệnh nhân đều nhập viện tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung ương Huế Tại đây bệnh nhân được khám lâm sàng, đánh giá độ trầm trọng sơ

bộ dựa vào thang điểm Glasgow rồi chuyển đến các khoa điều trị

Nếu bệnh nặng, thang Glasgow dưới 9 điểm, bệnh nhân được chuyển đến khoa Hồi sức-Cấp cứu (HSCC)

Nếu bệnh nhẹ hơn, Glasgow từ 9 điểm trở lên, tuỳ theo các bệnh kèm theo hoặc đối tượng bệnh nhân thì bệnh nhân được chuyển đến điều trị ở các khoa khác

Ví dụ bệnh nhân tai biến mạch máu não có kèm theo bệnh tim mạch thì chuyển đến điều trị tại khoa Nội Tim mạch Nếu bệnh nhân tai biến mạch máu não có kèm bệnh đái tháo đường thì chuyển đến khoa Nội tiết-Hô hấp-Thần kinh Nếu bệnh nhân là cán bộ viên chức nhà nước thì chuyển đến điều trị tại khoa Nội Tổng hợp-Lão khoa

Nhóm người khỏe mạnh có 37 người trong đó có 22 nam và 15 nữ Hai nhóm bệnh và chứng cân đối nhau về giới và độ tuổi trung bình

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

2.1.1.1 Nhóm nghiên cứu (nhóm bệnh)

Bao gồm các đối tượng có các tiêu chuẩn sau

Đối với các bệnh nhân còn tỉnh : Tình nguyện tham gia nghiên cứu Đối với các bệnh nhân mê : Có sự đồng ý của người thân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não dựa vào

triệu chứng lâm sàng và kết quả của phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Đối với nhồi máu não có tỷ trọng 20-30 HU, chảy máu não 65-95 HU

Thời gian tiến hành nghiên cứu:

- Từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007: Viết ba chuyên đề, thu thập số liệu

- Từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 3 năm 2008: Viết luận án

Chúng tôi chỉ nghiên cứu các bệnh nhân bị TBMMN nhập viện trong vòng 72 giờ tính từ khi khởi phát

2.1.1.2 Nhóm chứng

Gồm các đối tượng đạt các tiêu chuẩn sau:

Tình nguyện tham gia nghiên cứu, không bị các bệnh như: tăng huyết áp, bênh nhiễm khuẩn, bệnh về thần kinh - tâm thần (Bệnh Alzheimer, tâm thần phân liệt), các bệnh nội tiết khác (như bệnh Addison, cường giáp…), suy dinh dưỡng, suy gan hay suy thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các đối tượng có tối thiểu một trong những tiêu chuẩn sau:

2.1.2.1 Đối với nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch máu não, trên lâm sàng có hội đủ các triệu chứng nhưng không được xác minh bằng kết quả của phim chụp CLVT sọ não

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bênh nhân bị chấn thương sọ não

2.1.2.2 Đối với nhóm chứng

- Không tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Bị mắc các bệnh nội tiết, thần kinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dùng phương pháp nghiên cứu bệnh - chứng

2.2.1 Các bước tiến hành

2.2.1.1 Khám lâm sàng

- Tuổi, giới, hỏi bệnh sử về bệnh tai biến mạch máu não

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não

Đinh nghĩa của TCYTTG: “ TBMMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” [8]

- Trên lâm sàng, chỉ cần hỏi bệnh, theo TCYTTG có độ chính xác rất cao Sau khi thử nghiệm tại cộng đồng để chẩn đoán TBMMN, độ sai sót chỉ có 5% Ta có sơ đồ sau [6]:

ĐỘT NGỘT XUẤT HIỆN TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ

Xơ vữa vi thể nội sọ Xơ vữa mạch lớn

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chẩn đoán TBMMN và nguyên nhân

ngân), sản xuất tại Nhật Bản

Cách đo như sau:

Đối với nhóm chứng, không được hút thuốc lá, không uống cà phê 30 phút trước khi đo Nằm nghỉ 10-15 phút rồi mới đo huyết áp

Đối với nhóm bệnh, khi bệnh nhân nhập viện, sau khi chuyển bệnh nhân sang giường bệnh, lấy kết quả ở phút thứ15 trở đi

Tư thế đo dùng tư thế nằm ngữa

Dùng máy đo huyết áp đúng tiêu chuẩn, chiều rộng của băng quấn lớn bằng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài túi hơi ít nhất phải quấn hết 2/3 chu vi cánh tay, băng được quấn trên nếp gấp khuỷu cánh tay 2,5 cm Khi bơm hơi ngang mức làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30mmHg nữa rồi xả hơi từ từ, tốc độ 2-3 mmHg/giây Đo bằng phương pháp nghe

Huyết áp tâm thu được chọn khi xuất hiện tiếng đập thứ nhất nghe được trong khi đo Huyết áp tâm trương là mức áp lực trên đồng hồ khi các tiếng đập biến mất

Phải đo hai lần trở lên, mỗi lần cách nhau 2 phút rồi lấy trung bình cộng mới chính xác Nếu hai trị số đo được chênh nhau hơn 5 mmHg (huyết

áp tâm thu) thì phải đo lại một đến lần nữa rồi lấy trung bình cộng Phải đo hai tay, lấy bên nào huyết áp cao hơn đề phòng bên kia có chỗ hẹp

Thời điểm đo: Đối với nhóm chứng 6-7 giờ sáng, đối với nhóm bệnh lấy kết quả ở thời điểm 15 phút sau đó

Phân loại tăng huyết áp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của

Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hội Tim Quốc Tế năm 2006 (WHO/ISH 2006) và hội Tim mạch học Việt Nam 2007 [11], [46]

Bảng 2.1 Phân loại huyết áp theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hội Tim quốc tế (WHO/ISH) 2006 và Hội Tim mạch Việt Nam 2007

Huyết áp trung bình được tính theo công thức [8]

Hiệu số huyết áp = Huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương

Hiệu số huyết áp là chỉ số được sử dụng hiện nay nhằm đánh giá khả năng co giãn của động mạch chủ yếu là các động mạch lớn và trung bình Huyết áp trung bình ít thay đổi trong khi hiệu số huyết áp thay đổi [11]

Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow [5], [6], [7], [10]

- Trả lời chậm chạp mất định hướng

- Trả lời không phù hợp với câu hỏi

- Lời vô nghĩa

- Không đáp ứng với lời nói

- Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau

- Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau

- Co cứng kiểu mất vỏ não khi kích thích đau

- Duỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đau

- Không đáp ứng khi kích thích đau

Đánh giá kết quả theo y văn thế giới và Việt Nam [10]

Thang Glasgow 3 - 5 điểm: hôn mê sâu (rất nặng)

Thang Glasgow 6 - 8 điểm: hôn mê (nặng)

Thang Glasgow 9 - 11 điểm: tình trạng trì trệ, bệnh nhân chỉ phản ứng với các kích thích mạnh và rơi ngay vào tình trạng ngủ li bì

Thang Glasgow 12 - 14 điểm: lơ mơ, tình trạng kém về ý thức với khuynh hướng buồn ngủ

2.2.1.2 Cận lâm sàng

Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng đều được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế Xét nghiệm hoá - sinh được thực hiện tại Khoa Hoá - Sinh, xét nghiệm huyết học được thực hiện tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, chụp cắt lớp vi tính sọ não được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh

- Định lượng cortisol huyết tương [15], [16], [58]

Cortisol được định lượng tự động trên máy Immulite của Hoa kỳ sản xuất

Phương pháp đinh lượng miễn dịch men điện hoá phát quang (chemiluminescent enzyme immunoassay)

Bộ Kit gồm có:

LCOZ: Dùng để hoà loãng máu của bệnh nhân Nó được đựng trong một chai bằng thuỷ tinh gồm 25 ml huyết thanh người không có cortisol với chất bảo quản Ở nhiệt độ 2-8o

C sau khi mở chai có thể giữ được 30 ngày, ở nhiệt độ -20o

C có thể giữ được trong sáu tháng

LSUBX: Chất điện hoá phát quang

LPWS2: Module rữa dụng cụ thí nghiệm

LKPM: Kit làm sạch dụng cụ thí nghiệm

LCHx-y: Khoang chứa tách bệnh phẩm (vạch mã)

LSCP: Những tách đựng bệnh phẩm (có thể dùng được một lần rồi bỏ) LSCC: Những nắp đậy tách chứa bệnh phẩm (không bắt buộc)

CON6: Bộ điều khiển nhiều thành phần, ba mức độ

Trị số của nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng là 138-690nmol/L, lúc 16 giờ chỉ bằng nửa buổi sáng, lúc 22 giờ đêm đến 2 giờ sáng 80nmol/L

- Định lượng interleukin-6 (IL-6) huyết tương [25],[57],[111]

Phương pháp định lượng: Miễn dịch điện hoá phát quang

(Chemiluminescent immunometric assay) [25], [57], [114]

Bộ Kit gồm có:

Chai đựng 25 ml dung dịch để pha loãng máu bệnh nhân, không có IL-6 Có thể bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8oC trong 14 ngày sau khi mở nắp chai

Ở nhiệt độ -20oC có thể giữ được sáu tháng

LSUBX: Chất điện hoá phát quang

LPWS2: Module rữa dụng cụ thí nghiệm

LKPM: Kit làm sạch dụng cụ thí nghiệm

LCHx-y: Khoang chứa tách bệnh phẩm (vạch mã)

LSCP: Những tách đựng bệnh phẩm (có thể dùng được một lần rồi bỏ) LSCC: Những nắp đậy tách chứa bệnh phẩm (không bắt buộc)

LILCM: Module kiểm tra cytokin

Trị số bình thường của IL-6 là 3,4 - 5,9 pg/ml [25], [57]

+ Nguyên lý định lượng IL-6 và cortisol:

Lấy máu xét nghiệm: Phải lấy máu buổi sáng, khi chưa ăn uống gì Dùng ống nghiệm, kim tiêm, bơm tiêm thật vô khuẩn (tiệt khuẩn khô) Nếu phải buộc dây thắt thì sau khi kim đã vào tĩnh mạch, phải mỡ dây thắt ngay nếu không thành phần máu sẽ thay đổi Khi bơm máu vào ống nghiệm, nên tháo kim, bơm nhẹ vào thành ống, không cho sủi bọt Để tránh sai lầm tuỳ trường hợp phải cho thêm vào ống nghiệm một ít hoá chất chống đông, chống lên men

Lượng máu lấy thay đổi tuỳ theo xét nghiêm, huyết tương hay máu cần cho mỗi xét nghiệm theo các phương pháp kinh điển Muốn có một lượng huyết thanh, huyết tương đó, phải lấy máu gấp ba lần sau đó cho lắng hoặc cho thêm chất chống đông rồi quay ly tâm Với các thiết bị sinh hoá hiện đại

số lượng máu cần cho xét nghiệm giảm đi rất nhiều [58]