GIẢM ĐAU pdf

Trong phần lớn các trường hợp đau như sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể cho ngay thuốc giảm đau morphin cả liều mà không có nguy cơ gây nghiện; cần xem xét riêng biệt những ngư

GIẢM ĐAU

Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau (định nghĩa của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau) Ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non, cũng đã cảm nhận được đau và vì vậy cần được giảm đau thích hợp

Trong điều trị từ đau nhẹ đến vừa, thuốc được coi hàng đầu là paracetamol

và một vài thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và naproxen

Trường hợp cần giảm đau mạnh hơn, có thể dùng đồng thời acid acetylsalicylic hoặc paracetamol với codein hoặc dextropropoxyphen Như vậy, càng giảm được đau càng có khả năng gặp nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là buồn nôn, táo bón và chóng mặt Do có nguy cơ tác dụng không mong muốn nên cần phải hạn chế dùng acid acetylsalicylic ở trẻ em

và đặc biệt không dùng cho trẻ dưới một tháng tuổi

Điều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu

Trẻ em cũng phải cho thuốc giảm đau loại opiat trong trường hợp đau nặng Tuy nhiên điều quan trọng cần biết là các trẻ bé rất nhạy cảm với morphin và trẻ đẻ non dễ ngừng hô hấp

Trong phần lớn các trường hợp đau như sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể cho ngay thuốc giảm đau morphin cả liều mà không có nguy

cơ gây nghiện; cần xem xét riêng biệt những người có nguy cơ cao, trước đã

Đôi khi thuốc kháng động kinh hoặc thuốc chống trầm cảm có thể điều trị

có hiệu quả đau do thần kinh hoặc bệnh thần kinh Đối với đau sau chảy máu dưới màng nhện, loại đau nặng do thần kinh, đôi khi có thể điều trị được bằng mexiletin là loại tương tự như lidocain, có tính thấm cao vào trong hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên thuốc này có tác dụng không mong muốn mạnh đối với tim nên khó sử dụng

Không được đánh giá thấp vai trò quan trọng của giảm đau thích đáng Nhiều trường hợp biến chứng hậu phẫu có thể phòng ngừa được nhờ giảm đau thích hợp khiến cho người bệnh bắt đầu vận động được và rời khỏi giường, làm giảm triệt để nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu (ví dụ có thể giảm triệt để nguy cơ viêm phổi) và nguy cơ biến chứng nghẽn mạch và tắc mạch sau phẫu thuật được giảm đi rất nhiều nếu người bệnh có thể bắt đầu được điều trị vật lý tích cực sớm nhất sau phẫu thuật

Định nghĩa và cơ chế

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP), đau được định nghĩa là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận

là đau

Như vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm giác, các cảm nhận xúc cảm và các phản xạ ứng xử Phải thừa nhận rằng đôi khi đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt Giảm đau là một vấn đề y học quan trọng đối với cả hai trạng thái đau cấp và mạn Đau cũng là một dấu hiệu và triệu chứng quan trọng của bệnh, phải được thầy thuốc xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị chống đau đơn thuần Vì vậy, phải luôn nhớ rằng nếu chỉ chú ý vào giảm đau thôi có thể sẽ bỏ qua một bệnh quan trọng cần được can thiệp điều trị

Chỉ lượng giá cường độ đau thì không đủ, cần phải nhớ là cũng phải lượng giá kiểu đau, thời gian, tính chất, phân bố đau và cố gắng xác định nguyên nhân nào gây đau Nên chuẩn bị sẵn một bộ câu hỏi chuẩn để lượng giá đau Cần phải xem xét hai nguyên nhân gây đau khác nhau, vì sự khác nhau đó là điều quan trọng cơ bản cho việc lựa chọn cách điều trị Trong đau theo kiểu cảm thụ đau, đau bắt nguồn từ các thụ thể đau ngoại vi bị kích thích/hoạt hóa, phản ứng đặc hiệu với hoạt hóa cơ học, hóa học hoặc nhiệt độ Các thụ thể đau này hoạt hóa các sợi thần kinh dẫn truyền (sợi C và sợi delta A) bình thường ở thế nghỉ Trong trường hợp mô bị tổn thương, như viêm, thiếu máu cục bộ hoặc xâm nhiễm ung thư ở một mô, sẽ tạo thành các chất kích thích đau (các chất gây đau) như prostaglandin, leucotrien, cytokin, bradykinin, vv Có thể tiến hành ức chế loại đau này bằng cách ức chế tạo thành các chất gây đau đó, ví dụ các thuốc giảm đau tác động ngoại vi Loại đau do cảm thụ đau cũng thường đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc opiat tác động trung ương

Trạng thái đau khác là đau do thần kinh ở đây, nguồn gốc đau hoặc tổn thương khu trú ngay tại hệ thần kinh trung ương Kiểu đau này yêu cầu một chiến lược điều trị hoàn toàn khác so với đau kiểu cảm thụ đau

Về mặt điều trị bằng thuốc, ta phải nhớ rằng các opiat loại morphin thường

tỏ ra thực tế vô hiệu đối với kiểu đau nặng do thần kinh, nhưng chính các thuốc đó lại tác động rất tốt đối với đau kiểu cảm thụ

Đau thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, bệnh rễ thần kinh mạn tính, đau do u thần kinh và đau do chi ma, thường hoàn toàn không có hiệu quả với cách điều trị thông thường Do đó, đáp ứng âm tính với điều trị bằng morphin là một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, báo cho người bác sĩ cần phải xem xét điều trị như thế nào cho đau do thần kinh chứ không phải đau do cảm thụ Một số hình thái đau do thần kinh như đau dây tam thoa, tuy vậy, lại đáp ứng tốt với điều trị dược lý đặc hiệu bằng thuốc kháng động kinh carbamazepin Không bao giờ được quên là có nhiều người bệnh, như người bệnh ung thư, thường đau theo nhiều kiểu khác nhau trong cùng một lúc

Giảm đau

Trong điều trị đau, phải xem xét quá trình tự nhiên của đau Vì vậy trong đau cấp có thể sử dụng rộng rãi các thuốc giảm đau gồm cả các opiat, vì nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn và nguy cơ nghiện thuốc rất thấp trong thời gian điều trị ngắn

Trường hợp đau mạn, hoàn cảnh lại rất khác Ngoài nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn do dùng thời gian dài, cũng còn có nguy cơ nghiện

thuốc về tâm lý cũng như về sinh lý Điều này chỉ quan trọng trong điều trị các người bệnh có tiên lượng sống sót lớn; còn đối với các người bệnh có tiên lượng xấu, thì chất lượng tốt của cuộc sống không đau đớn lại quan trọng nhiều hơn là tránh nguy cơ bị mắc nghiện trong đoạn đời ngắn ngủi còn lại

Chiến lược chống đau mạn tính, ba nhóm dược lý

Thuốc tác động ngoại vi

Thuốc tác động trung ương

Phối hợp thuốc tác động ngoại vi với thuốc tác động trung ương

Để giảm đau hữu hiệu, thầy thuốc phải rất quen với một số loại thuốc trong mỗi nhóm và với các chiến lược điều trị hữu hiệu nhất đối với các trạng thái đau khác nhau

Đối với đau do cảm thụ từ nhẹ đến vừa, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc giảm đau tác động ngoại vi như salicylat hoặc paracetamol dùng đủ liều và khoảng cách cho thuốc đúng Một sai lầm phổ biến là cho liều quá thưa nên gây đau trở lại; điều này có thể tránh được nếu có khoảng cách phù hợp giữa các liều

Đối với các người bệnh bị đau sau chấn thương, nếu có nguy cơ bị chảy máu tiềm ẩn, đặc biệt đối với chấn thương đầu, chấn thương tiềm ẩn ở bụng hoặc

vùng chậu, phải tránh dùng aspirin và loại thuốc kháng viêm không steroid khác có nguy cơ gây chảy máu Paracetamol không làm tăng nguy cơ chảy máu, do đó là thuốc đặc biệt hữu dụng trong trường hợp này

Trong trường hợp các thuốc này không đủ giảm đau, nên thêm codein hoặc dextropropoxyphen đủ liều Tuy vậy cần có thời gian để đạt được hiệu quả hoàn toàn với dextropropoxyphen Nếu các phối hợp đó không giảm đau thỏa đáng, phải thêm các thuốc opiat khác Đối với người bệnh đau trầm trọng, có tiên lượng còn sống tốt, chỉ được cho thuốc opiat trong thời gian ngắn (không quá một tuần) Trường hợp đau trầm trọng, đối với người bệnh

có tiên lượng còn sống thấp, có thể cho các thuốc opiat, không phải tính tới nguy cơ gây nghiện, nhằm làm cho người bệnh không đau và có chất lượng sống tốt trong giai đoạn cuối đời của họ Điều trị thời gian dài, methadon (dùng đường uống) là một opiat tác dụng lâu bền rất hữu hiệu, đã chứng tỏ rất tiện dụng để giảm đau giai đoạn cuối đời của người bệnh đau trầm trọng

do ung thư

Người ta thường dùng toàn bộ liều thuốc giảm đau tác động ngoại vi khi phối hợp với thuốc opiat Phối hợp như vậy thường giảm đau tốt hơn nhiều Thuốc tác động ngoại vi có "tác dụng giảm liều opiat cần thiết" Người bệnh đau kéo dài thường cũng cần điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm

Thuốc giảm đau tác động ngoại vi

Các thuốc này có điểm tác động chính ngoài khu vực não và tủy sống Trong trường hợp chấn thương mô và viêm, từ mô sẽ giải phóng ra các chất chủ yếu: prostaglandin, leucotrien, bradykinin, cytokin, sero-

tonin, các gốc oxy tự do và histamin Tất cả các chất đó đều làm tăng tính nhạy cảm của thụ thể đau, gây ra một trạng thái gọi là tăng cảm giác đau Một tác dụng chính của các thuốc giảm đau tác động ngoại vi là ức chế sản sinh ra prostaglandin, bằng cách ức chế cyclo-

oxygenase Nhóm thuốc có tác dụng này tác động như acid acetylsalicylic và được xếp vào một nhóm có tên là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Tất cả các thuốc này đều có một dạng tác động tương tự và một số tác dụng không mong muốn tương tự, do ức chế prostaglandin nơi cần thiết Thiếu hụt prostaglandin ở trong dạ dày dẫn đến ức chế sản sinh ra chất mucin ở dạ dày sẽ đưa đến loét Thiếu hụt prostaglandin ở thận làm giảm tưới máu cho thận có thể dẫn đến suy thận cấp và suy tim cấp ở người bệnh trước vốn có bệnh thận, gan và/hoặc tim Giảm tổng hợp prostaglandin ở trong các tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu Tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đều có một nguy cơ chung là gây hen, nổi mày đay và phản vệ Đồng thời ta luôn phải nhớ rằng một người bệnh đã phản ứng như vậy đối với một thuốc kháng viêm không steroid, cũng có nguy cơ cao bị phản ứng nặng nếu dùng môt thuốc kháng viêm không steroid khác

Do đó, cần phải chống chỉ định sử dụng tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đối với một người bệnh như vậy

ít nước ối cũng như nguy cơ ức chế co bóp tử cung, do đó làm cho quá trình sinh đẻ kéo dài Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi mang thai cũng làm tăng nguy cơ chảy máu đối với sản phụ

Một nhóm nguy cơ đặc biệt khác là những người bị phù hoặc có xu hướng bị phù như suy tim, suy thận mạn, suy gan là những người có thể phản ứng với tình trạng giữ nước nặng nếu điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid Phần lớn thuốc kháng viêm không steroid tác động ngoại vi cũng có tác dụng hạ sốt và kháng viêm Trừ paracetamol là có rất ít tác dụng ngoại vi, paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, qua tác động trực tiếp tại hệ thần kinh trung ương, còn tác dụng kháng viêm ngoại vi rất yếu

Vị trí trong điều trị

Acid acetylsalicylic:Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng có nhiều tác

dụng không mong muốn nên ngày càng ít được coi là thuốc hàng đầu Acid acetylsalicylic có hiệu lực tốt đối với các trường hợp đau do chấn thương mức độ vừa, đau do cơ, khớp và xương, đau do viêm, đau răng và đau đầu Tác dụng phụ thuộc vào liều, giữa 0,3 – 0,9 g Liều cao 0,9 g, không nên chia thành liều nhỏ Liều này có thể lặp lại cách 4 – 6 giờ/1 lần, nếu cần, cho tới tối đa

4 g/ngày Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp và các trạng thái viêm khác cần dùng liều cao, tới 3 - 4 g/ngày, chia thành liều nhỏ ở liều này, acid acety-

lsalicylic có tác dụng kháng viêm Trong các tác dụng khác của acid acetylsalicylic, ta phải xem xét nguy cơ chảy máu gia tăng, ức chế không hồi phục quần thể tiểu cầu hiện có Vì vậy, sự gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn còn cho tới khi hình thành quần thể tiểu cầu mới, khoảng 4 - 7 ngày sau một liều acid acetylsalicylic duy nhất

Cũng vẫn phải chú ý là nửa đời thải trừ của acid acetylsalicylic tùy thuộc vào liều lượng ở liều giảm đau thấp, nửa đời thải trừ khoảng 3 giờ Tuy vậy, khi lặp lại với liều cao, nửa đời thải trừ là 15 - 30 giờ Nước tiểu toan tính có thể làm chậm thải trừ hơn nữa

Nguy cơ loét dạ dày xảy ra sau khi dùng lâu dài acid acetylsalicylic do ức chế tổng hợp prostaglandin E2 là một prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày do kích thích chất mucin bảo vệ ở những người có bệnh loét dạ dày - tá tràng cấp tính và/hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, acid acetylsalicylic

có thể gây chảy máu nhiều ở dạ dày-ruột, đe dọa tính mạng

Quá mẫn với acid acetylsalicylic thường xảy ra dưới 1% ở quần thể trung bình, bình thường, nhưng lại xảy ra cao hơn rất nhiều, ở những người đã có một vài kiểu bệnh dị ứng (lúc đó 2 - 3% bị quá mẫn với acid acetylsalicylic) Trong số người có tiền sử hen, có tới 7 - 10% bị quá mẫn nghiêm trọng với acid acetylsalicylic ở những người bệnh này xuất hiện hen, nổi mày đay, nghẹt mũi phù nề và các triệu chứng khác, đôi khi xảy ra phản vệ rõ rệt Các vấn đề khác liên quan tới sử dụng acid acetylsali-

cylic bao gồm các nguy cơ đặc biệt nếu cho dùng thuốc khi đang mắc bệnh virus như cúm và thủy đậu ở trẻ em, vì acid acetylsalicylic làm gia tăng nguy

cơ đối với hội chứng Reyes Do đó phải tránh cho người dưới 18 tuổi dùng acid acetylsalicylic

Paracetamol thường là thuốc được lựa chọn hàng đầu đối với sốt và đau

Thuốc này cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt mạnh như acid acetylsalicylic Tuy nhiên tác dụng giảm viêm kém hơn nhiều Có nhiều tài

liệu chứng minh về tác dụng giảm đau của thuốc sau tiểu phẫu thuật như cắt amidan hoặc nhổ răng, đau sau đẻ, đau mạn tính do ung thư Nếu căn bệnh

có yếu tố viêm, khuyến cáo dùng các thuốc khác, có thể tham gia vào tác dụng kháng viêm ngoại vi

Paracetamol có ít nguy cơ ở liều bình thường, 10 - 15 mg/kg thể trọng Nửa đời thải trừ là 2 - 3 giờ và phải dùng paracetamol cách 4 giờ một lần để đạt được tác dụng giảm đau tốt Không có nguy cơ chảy máu gia tăng, không có tác dụng không mong muốn về dạ dày-ruột và rất ít nguy cơ tác dụng không mong muốn đối với thận

Tuy nhiên, với liều cao, quá liều trên 8 - 10 g, para-

cetamol có thể gây ra tổn thương gan rất nặng, đe dọa sinh mạng Phản ứng này xảy ra chậm, vì vậy điều rất quan trọng là phải cho thuốc giải độc đối với những người nghi dùng quá liều, kể cả khi không thấy rõ dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc Các triệu chứng rõ rệt này có thể thấy đầu tiên sau 2 ngày, kể cả sau khi dùng các liều rất cao, liều chí tử Nguy cơ độc đối với gan cũng phải được xem xét nếu các liều thấp hơn được nhắc lại quá nhiều trong thời gian ngắn Nguy cơ này sẽ cao hơn đối với người bệnh nghiện rượu và người bệnh được điều trị bằng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa của gan, như điều trị bằng phenytoin, carbamazepin, rifampicin

Như vậy là tổn thương gan có thể xảy ra đối với liều paracetamol thấp hơn Người bệnh dùng quá liều paracetamol phải được điều trị thật sớm với acetylcy-stein hoặc methionin

Ibuprofen: Có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt Ibuprofen cũng ảnh

hưởng và ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng này có thể hồi phục được

và ngắn hơn so với acid acetylsalicylic Tác dụng giảm đau đạt được với liều khoảng 200 - 400 mg và liều trên 400 mg cũng không làm tăng thêm tác dụng giảm đau Người ta chỉ dùng các liều cao hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp và thoái khớp Thuốc có nửa đời thải trừ trong huyết tương

là 2 giờ và cần phải cho liều dùng ít nhất 3 lần trong 24 giờ Ibuprofen cũng

có dạng tác dụng không mong muốn chung giống như acid acetylsalicylic, nhưng ít có tác dụng không mong muốn đối với dạ dày - ruột, đó là một thuận lợi, đặc biệt trong vai trò là thuốc để tự điều trị thay thế cho acid acetylsalicylic

Diclofenac: Là dẫn chất của acid acetic, được dùng rộng rãi trong điều trị

các bệnh viêm khớp Diclofenac cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác Dạng thuốc tiêm được chỉ định điều trị đau sau phẫu thuật Khi thay đổi giữa loại tiêm và thuốc viên nén, điều cần nhớ là các viên nén chỉ có 50% sinh khả dụng so với thuốc