nghiên cứu sự đàn hồi của động mạch chủ bằng siêu âm trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Tăng huyết áp tỷ lệ thuận với sức cản ngoại biên, gần đây các nhà lâm sàng nhận thấy sự đàn hồi động mạch lớn là một yếu tố quan trọng trong bệnh lý THA đặc biệt là động mạch chủ và động

20 năm, nghiên cứu Framingham, người ta nhận thấy rằng có mối quan hệ chặt chẽ giữa trị số huyết áp và các biến chứng của nó như là bệnh nhồi máu

cơ tim, tai biến mạch máu não, suy tim suy thận, các biến chứng mạch máu Tăng huyết áp được coi là có vai trò hết sức quan trọng trong bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não, bệnh thận… [8], [9], [10], [43]

Tăng huyết áp tỷ lệ thuận với sức cản ngoại biên, gần đây các nhà lâm sàng nhận thấy sự đàn hồi động mạch lớn là một yếu tố quan trọng trong bệnh

lý THA đặc biệt là động mạch chủ và động mạch cảnh động mạch đùi vì vậy

sự giảm độ đàn hồi của các động mạch này có ý nghĩa trong bệnh THA và các bệnh lý tim mạch khác

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch, tỷ lệ bệnh lý tim mạch xuất hiện khi huyết áp ≥115/75, và tỷ lệ này tăng lên gấp đôi mỗi khi huyết áp tăng mỗi 20/10 mmHg Tổn thương cơ quan đích của bệnh tăng huyết áp rất phức tạp và đa dạng bao gồm các tổn thương tim mạch vành, mạch não, mạch thận, các mạch máu ngoại biên, các động mạch lớn cũng bị tổn thương trong bệnh tăng huyết áp [44] Các mạch máu lớn như động mạch cảnh động mạch chủ có tính đàn hồi rất lớn, vậy tăng huyết áp ảnh hưởng như thế nào lên tính đàn hồi của chúng Gần đây một số tác giả nhận thấy rằng sự giảm tính đàn hồi của động mạch chủ có vai trò quan trọng trong sự gia tăng

tử suất và bệnh lý tim mạch [23], [27], [29], [36]

Khi nghiên cứu hơn 2512 người huyết áp bình thường trong 4 năm John Dernellis và Maria Panaretou nhận thấy sự đàn hồi động mạch chủ là yếu tố

dự báo tăng huyết áp trong tương lai ở những người bình thường [23] Sự đàn hồi động mạch chủ là yếu tố quan trọng trong sự phì đại cơ thất trái, và lưu lượng của động mạch vành và xác định những yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch tiềm ẩn [68]

Theo Namik KeeMaal Eryoy, tính đàn hồi động mạch chủ là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh lý động mạch vành, hay nghiên cứu của PM Mottam và cộng sự

về mối liên hệ giữa độ cứng động mạch chủ và rối loạn tâm thu ở người tăng huyết áp Hay theo C.Stefanadis thì độ cứng của động mạch chủ là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện các vấn đề mạch vành ở người tăng huyết áp [27], [28], [43], [51]

Như vậy sự đàn hồi động mạch chủ có vai trò quan trọng trong bệnh lý tim mạch và tử suất tim mạch, hiện nay các bệnh lý mạch máu đang là mối quan tâm của các nhà lâm sàng, cùng với việc ứng dụng siêu âm vào trong lĩnh vực bệnh

lý mạch máu ngày càng rộng rãi nên thăm dò các bệnh lý mạch máu có nhiều thuận lợi

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự đàn hồi của động mạch chủ

bằng siêu âm trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát” nhằm các mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TĂNG HUYẾT ÁP

* Định nghĩa tăng huyết áp:

Có nhiều mốc xác định một người bị tăng huyết áp (THA), tuy nhiên theo tổ chức y tế thế giới và hiệp hội THA quốc tế cũng như JNC7 đều thống nhất rằng một người bị THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết

kê của bộ y tế qua các thời kỳ cũng cho thấy tỷ lệ THA ngày càng gia tăng theo mức độ phát triển của nền kinh tế, sự gia tăng này cũng có sự khác nhau giữa các vùng miền Theo thống kê của bộ y tế tỷ lệ THA năm 1960 là 1%, năm 1982 là 1,9%, nhưng đến năm 1992 đã tăng lên 11,2% Tại bệnh viện

trung ương Huế năm 1980 tỷ lệ tăng huyết áp là 1% trên tổng số bệnh nhân nội khoa, đến năm 1990 tỷ lệ này tăng lên đến 10% Theo thống kê gần đây của bộ y tế tỷ lệ THA ở miền bắc là 16,3%, Hà Nội 22% (2004), Huế 21% (2007) [8], [9]

1.1.2 Phân giai đoạn tăng huyết áp

Theo tổ chức y tế thế giới THA được chia thành 3 giai đoạn: [8], [9], [10], [40]

Giai đoạn 1: THA thực sự không có tổn thương thực thể cơ quan

Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong các biến đổi sau:

- Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm tim

- Hẹp lan tỏa hay từng vùng động mạch võng mạc (giai đoạn I II đáy mắt của Keith- Wagener- Baker)

- Thận: Albumine niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2 -2 mg%)

- Có hình ảnh tổn thương mảng xơ vữa động mạch trên siêu âm hoặc xquang (ở động mạch đùi, động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu)

Giai đoạn 3: Có các dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương cơ quan đích:

- Tim: có dấu hiệu suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Não: tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não

- Đáy mắt: xuất huyết võng mạc, xuất tiết có hay không có phù gai thị (giai đoạn III IV)

- Các biểu hiện khác thường gặp của giai đoạn 3 nhưng không đặc hiệu lắm của THA:

- Thận: creatinine máu tăng rõ

- Mạch máu: phồng bóc tách, bít mạch máu ngoại biên có triệu chứng rõ Tăng huyết áp ác tính hay THA tiến triển nhanh là một hội chứng gồm:

- Huyết áp tối thiểu tăng ≥ 130 mmHg

- Đáy mắt giai đoạn II – IV theo Keith- Wagener

- Có biến chứng tim thận não

- Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40

- Tiến triển nhanh tử vong trong vòng 2-3 năm

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

Hiện nay sử dụng cách phân độ của tổ chức y tế thế giới và hội THA thế giới (WHO/ISH) Hội THA Việt Nam cũng sử dụng cách phân độ này [8], [9], [43]

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp (WHO/ ISH)

Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng một phân độ thì chọn mức huyết áp cao hơn để xác định phân độ

Khi huyết áp tâm thu và tâm trương nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân độ THA tâm thu đơn độc cũng phải được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu, nếu huyết áp tâm trương nhỏ hơn 90 mmHg

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ chính

Mức tăng huyết áp và huyết áp tâm trương

Nam > 55 tuổi

Nữ > 65 tuổi

Hút thuốc lá

Rối loạn Lipid

Đái tháo đường

Tiền sử gia đình về bệnh tim mạch

Béo phì, ít vận động thể lực [8], [9], [40], [43]

1.1.4.2 Tổn thương cơ quan đích

Bệnh tim: Dày thất trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cũ, suy tim Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua

Bệnh thận

Bệnh lý võng mạc

1.1.4.3 Phân loại nguy cơ THA

Bảng 1.2 Phân loại nguy cơ THA [8], [9], [12], [43]

Không có Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

1.1.5 Bệnh sinh và bệnh nguyên tăng huyết áp

1.1.5.1 Bệnh nguyên tăng huyết áp thứ phát

Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, ứ nước

bể thận, u thận làm tiết renine, hẹp động mạch thận

Nội tiết:

Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Corn, u sản xuất quá thừa các Corticode khác

Bệnh tủy thượng thận, u thủy thượng thận

Bệnh tim mạch: Hẹp eo động mạch chủ, viêm quanh động mạch chủ bụng chổ xuất phát động mạch thận, hở động mạch chủ

Thuốc các hormone ngừa thai, cam thảo, ACTH, các chất gây chán ăn, IMAO, chất chống trầm cảm 3 vòng

Nhiễm độc thai nghén

Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, beri-beri, bệnh Paget xương,

đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp lực sọ não

1.1.5.2 Cơ chế của tăng huyết áp nguyên phát

Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm tỷ lệ > 90 % bệnh tăng huyết áp Cho đến hiện nay cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát chưa thực sự rõ rằng Theo Lever: Bệnh sinh tăng huyết áp không chỉ giải thích bằng một cơ chế hay một yếu tố nguy cơ mà luôn có sự phối hợp nhiều cơ chế hay nhiều yếu tố [12], [40]

- Huyết áp và huyết động

Huyết áp được hình thành nhờ 2 yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản ngoại biên:

HA= Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi

Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co của cơ tim, tần số tim, nhịp tim, sự nguyên vẹn của van tim

Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh của máu độ dài của mạch máu

và khẩu kính của mạch máu Trong đó yếu tố quyết định là khẩu kính của mạch máu đặc biệt là các mạch máu nhỏ và tiểu động mạch Chức năng mới được đề cập gần đây là khả năng trương phồng của động mạch lớn, các thông

số co giãn của động mạch cho thấy sự đàn hồi của động mạch, khi sự đàn hồi động mạch lớn giảm góp phần vào bệnh sinh THA [9], [12]

- Sự phì đại của mạch máu

Cấu trúc mạch máu trong THA có các biến đổi quan trọng liên quan đến

sự tăng tế bào cơ trơn về số lượng lẫn khối lượng, đặc biệt là sự dày lên của lớp trung mạc (áo giữa) của động mạch và tiểu động mạch góp phần làm gia tăng sức cản ngoại vi

- Tăng hoạt thần kinh giao cảm

Các nghiên cứu ở người cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ Noradrenalin, Adrenalin trong huyết tương với huyết áp Adrenalin làm THA bằng cách làm dễ sự vận chuyển Noradrenalin tác dụng lên các thụ thể beta Adrenalin tiền tiếp hợp

Khi tăng hoạt giao cảm làm tăng nhịp tim, làm tăng thể tích tâm thu, thận

dữ nước, đồng thời co mạch ngoại vi làm tăng huyết áp hệ thống

- Vai trò của hệ Renin- Angiotensin-Adosterol

Hệ thống Renin –Angiostensin- Aldosterol đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa hyết áp ở cả người bình thường và người THA Renine là một hormon được phóng thích từ tổ chức cạnh cầu thận, khi huyết áp giảm thì áp lực cầu thận giảm kích thích cầu thận tiết renine điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc cầu thận Renin có vai trò xúc tác chuyển Angiotensinogen thành Angiotensin I, qua trung gian của men chuyển Angiotensin I được chuyển thành Angioesin II cũng qua xúc tác của men chuyển

Angiotensin II có hoạt tính:

- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol gây dữ muối nước

- Có hoạt tính co mạch mạnh gấp 100- 200 lần Adrenalin và Noradrenalin

- Kích thích tiết ADH và tăng hoạt giao cảm, ngoài ra còn có tác động tăng trưởng và tăng sinh tế bào gây phì đại và tăng sinh tế bào

Đa số bệnh nhân THA nguyên phát có hệ hoạt tính Renin ở trong giới hạn bình thường, chỉ có 15% trường hợp tăng và 25% trường hợp giảm [9], [12], [40], [43]

- Vasopressin (hormon chống lợi niệu)

Vai trò Vasopressin trong THA chưa thực sự rõ ràng chỉ có trong 30% THA vừa, nam giới và liên quan đến chỉ số huyết áp Mặc dù có THA nhưng biến đổi của nồng độ Vasopressin sau khi uống nước hay khi trích máu không khác biệt giữa người THA và người bình thường điều này gợi ý sự gia tăng Vasopressin trong THA là hiện tượng nguyên phát [9], [10], [12], [40]

25 Vai trò của natri

Chế độ ăn nhiều natri sẽ gây THA Bình thường các hormon và thận điều hòa cân bằng natri, trong điều kiện ứ trệ natri hệ thống mạch trở nên nhạy cảm hơn với angiotensin và noradrenalin Tăng huyết áp có liên quan đến natri được gọi là “nhạy cảm với muối” [40]

- Giảm chất điều hòa huyết áp

Giảm prostaglandin E2 và Kalikrein

Yếu tố lợi niệu nhĩ: Ở người THA có sự khác biệt về nồng độ lợi niệu nhĩ so với người bình thường tuy không phải luôn tìm thấy, làm gia tăng tái hấp thu natri tại thận gây tăng huyết áp [9], [12], [40]

- Quá trình tự xơ vữa

Quá trình này gây giảm tính đàn hồi của động mạch gây THA, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao trong khi đó huyết áp tâm trương ở mức bình thường gọi là bệnh THA do đàn hồi hay THA tâm thu đơn độc [21]

- Yếu tố di truyền

THA ở một số động vật di truyền theo kiểu otosm và bằng nhiều gen Ở người, yếu tố gia đình khá rõ nét cả với bệnh THA và với các biến chứng Khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có tiền sử gia đình tăng huyết áp hoặc tử vong do bệnh tim mach có liên quan đến bệnh tăng huyết áp Những người bình thương mà có tiền sử gia đình về tăng huyết áp thì nguy cơ tim mạch cũng cao hơn những người không có tiền sử gia đình tăng huyết áp Nhưng hiện nay gen liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát vẫn chưa được tìm thấy [40]

1.2 CẤU TRÚC VÀ TÍNH ĐÀN HỒI CỦA ĐỘNG MẠCH

1.2.1 Cấu trúc của động mạch

Cấu trúc của động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài:

Lớp áo trong: Là lớp tiếp xúc với máu, bao bồm một lớp tế bào lót liên tục hệ tim mạch

Lớp áo giữa: Là lớp dày nhất được cấu tạo bỡi các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi, collagen, cơ trơn được chi phối bỡi thần kinh giao cảm làm thay đổi kích thước lòng mạch Trong đó cơ trơn chiếm 20%, elastin và collagen chiếm hơn 60% Vì là lớp có nhiều sợi đàn hồi nên lớp giữa là lớp có tính quyết định khả năng co giãn của mạch máu hay còn gọi là tính đàn hồi mạch máu, tỷ lệ sợi đàn hồi với colllagen có ảnh hưởng đến tính đàn hồi Tỷ lệ thấp elastin/collagen tạo nên cứng mạch, sự tăng cứng cơ trơn hay phì đại cơ trơn cũng gây nên cứng mạch làm giảm tính đàn hồi của động mạch [24]

Lớp áo ngoài: Được cấu tạo chủ yếu là collagen, có nhiệm vụ nâng đỡ và bảo vệ mạch máu Ở các mạch máu lớn có một lớp đàn hồi ngăn cách giữa lớp áo giữa và lớp áo ngoài [1], [2], [24]

So với các động mạch trung bình, động mạch nhỏ và tiểu động mạch thì lớp giữa của động mạch chủ có sự khác biệt là tỷ lệ sợi elastin ở động mạch chủ ngực lớn hơn sợi collagen nên có tính đàn hồi rất lớn [64]

Hình 1.1 Cấu trúc động mạch chủ [24]

1.2.2 Tính đàn hồi của động mạch

Hệ thống mạch máu nói chung và động mạch nói riêng có tính đàn hồi,

là khả năng giãn ra khi trong lòng mạch có sự gia tăng áp lực và trở về trạng thái ban đầu khi áp lực trong lòng mạch biến mất Tính đàn hồi là yếu tố quan trọng cho dòng máu chảy điều hòa và êm trong hệ thống mạch [24], [59] Các động mạch đặc biệt là động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh động mạch chậu lớp áo giữa có tỷ lệ sợi đàn hồi rất cao nên chúng có tính đàn hồi rất lớn Các động mạch càng gần tim thì khả năng đàn hồi càng cao, nhất là động mạch chủ Trong thời kỳ tâm thu máu dồn vào động mạch chủ một cách đột ngột, và động mạch chủ giãn ra chứa thêm khoảng 10% lượng máu Nhờ thành động mạch có tính đàn hồi kịp thời giãn

ra trong thời kỳ tâm thu để chứa máu, áp lực từ tim tạo ra động năng của dòng máu được dự trữ dưới dạng thế năng của thành mạch Đến thời kỳ tâm trương, tim không đẩy máu nhưng nhờ tính đàn hồi làm co động mạch lại biến thế năng dự trữ trở thành động năng duy trì áp lực đẩy dòng máu đi tiếp Do đó tính đàn hồi của động mạch chủ chuyển dòng máu ngắt quãng từ tim thành dòng chảy liên tục điều hòa êm ả [1], [2], [24]

Trong thì tâm thu, khi tâm thất trái tống máu vào động mạch chủ chỉ gốc động mạch chủ phình ra dưới tác dụng của áp lực Sau đó áp suất ở gốc động mạch chủ thắng quán tính của cột máu, và có sự lan truyền sóng của sự phình thành động mạch chủ do tăng áp suất suốt dọc động mạch chủ hiện tượng này gọi là sự lan truyền sóng áp suất Vận tốc lan truyền sóng áp suất động mạch chủ 3- 5 m/s, động mạch có tính đàn hồi càng cao thì vận tốc lan truyền sóng

áp suất càng thấp Hiện nay vận tốc lan truyền áp lực là một thông số đánh giá tính đàn hồi của động mạch lớn [1], [4], [7], [57]

Tính đàn hồi của động mạch có xu hướng cao hơn ở nữ trẻ nhỏ nhưng khi trưởng thành thì tính đàn hồi như nhau ở cả hai giới Tuổi là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tính đàn hồi của động mạch nói chung và của động mạch chủ nói riêng Tính đàn hồi càng giảm khi tuổi càng tăng, sự thay đổi này thường bắt đầu vào tuổi trung niên tăng nhanh khi đến tuổi già Tổn thương của động mạch chủ bao gồm lớp nội mạc dày lên tăng sinh cơ trơn làm hẹp khẩu kính động mạch, lớp giữa có sự gia tăng sợi collagen làm giảm

tỷ lệ elastin/collagen, từ đó làm giảm tính đàn hồi của động mạch chủ [4], [7], [30], [67]

1.2.3 Sự cứng mạch yếu tố quyết định tính đàn hồi của động mạch

Động mạch chủ là một động mạch có tính đàn hồi rất cao, tính đàn hồi này bị ảnh hưởng bởi sự xơ cứng động mạch được phản ánh bằng sự gia tăng cứng và giảm khả năng giãn nở của động mạch chủ [4], [27]

Theo một số tác giả trong và ngoài nước đánh giá sự xơ cứng của động mạch là đánh giá tính đàn hồi của động mạch [2], [4], [27], [34], sự cứng động mạch càng tăng thì tính đàn hồi càng giảm Sự cứng động mạch chủ là chỉ số đặc biệt của tính đàn hồi của động mạch chủ, trong nghiên cứu của Namik Kemal Eryol, cho thấy sự cứng của động mạch chủ là một yếu tố chỉ điểm nguy cơ các bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành [27]

Động mạch chủ có vai trò quan trong trong việc điều hòa duy trì dòng chảy của máu liên tục êm ả trong khi tim tống máu thành từng nhịp nhờ vào tính đàn hồi của động mạch Khi có hiện tượng cứng mạch chức năng này bị giảm đi sẽ đưa đến tăng huyết áp nhất là huyết áp tâm thu và các yếu tố tim mạch khác bắt đầu xuất hiện Tính đàn hồi của động mạch do cấu trúc lớp áo giữa của động mạch quyết định, là lớp có cấu trúc đặc biệt bao gồm cơ trơn, collagen, sợi elastin Lớp sợi elastin quyết định tới 90% tính đàn hồi của động mạch, tỷ lệ sợi elastin/collagen càng tăng cao khi động mạch càng gần tim, như vậy động mạch chủ là động mạch có tính đàn hồi cao nhất trong hệ thống mạch máu Sự giảm mô đàn hồi và tăng sợi cơ trơn, sợi collagen sẽ làm cứng mạch làm giảm tính đàn hồi của động mạch chủ [23], [24], [27]

Tính đàn hồi của động mạch chủ hay sự cứng mạch bị nhiều yếu tố chi phối như tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá café… trong đó

sự cứng mạch do tuổi thường là tình trạng sinh lý, trong bệnh tăng huyết áp thường do tác động kéo dài của quá trình tăng áp lực lên thành mạch [38], [49], [58], [61], [67]

1.2.4 Giảm tính đàn hồi động mạch chủ một yếu tố quan trọng của các biến cố tim mạch

Động mạch chủ có tính đàn hồi cao để duy trì dòng máu chảy liên tục, do

đó khi tính đàn hồi giảm sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch, hiện nay sự cứng động mạch chủ là một chỉ điểm cho các vấn đề tim mạch Các tác giả nước ngoài nhận thấy rằng khi mạch chủ bị cứng thì yếu tố bị thay đổi đầu tiên là

áp lực mạch, tiếp đến theo thời gian các biến cố khác lần lượt xuất hiện như vấn đề mạch vành, mạch não, tim, thận [25], [26], [30], [42]

Theo nghiên cứu của Jonhn Dernellis thì sự cứng động mạch chủ là một yếu tố dự báo độc lập cho bệnh tăng huyết áp ở những người bình thường sau

4 năm [27] Sau khi theo dõi hơn 2500 người, tác giả nhận thấy cùng với sự

gia tăng sự cứng của động mạch chủ là sự giảm tính đàn hồi động mạch chủ kèm theo sự gia tăng chỉ số huyết áp có ý nghĩa ở người có trị số huyết áp ≤ 140/90 mmHg

Một biến cố tim mạch được cho là liên hệ mật thiết với sự cứng động mạch chủ là bệnh lý mạch vành [18] Trong nghiên cứu của mình Namik Kemal Eryol và cộng sự nhận thấy tính đàn hồi động mạch chủ giảm cùng với

sự tăng của các chỉ số cứng mạch, là yếu tố dự báo quan trọng cho bệnh mạch vành [41], [61] Năm 1999 sau thời gian theo dõi 54 bệnh nhân bị bệnh mạch vành cấp sau 3 năm C Stefanadis và cộng sự thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ tái phát bệnh mạch vành cấp với sự cứng mạch của động mạch chủ [52] Cứng động mạch chủ làm giảm lưu lượng vành đã được khẳng định trong nghiên cứu của Attila Nemes và cộng sự, khi nghiên cứu mối quan hệ giữa cứng động mạch chủ với bệnh mạch vành và khối lượng cơ thất trái [54] Ngoài ra sự cứng động mạch chủ còn liên quan đến các bệnh lý khác như tăng huyết áp, sự phì đại và rối loạn chức năng thất trái, bệnh thận, tai biến mạch máu não [26], [32], [58]

1.2.5 Các cánh đánh giá sự cứng mạch

Trước đây việc đánh giá sự đàn hồi động mạch rất khó khăn vì sự thay đổi của động mạch chủ trong một chu chuyển tim rất nhỏ và xẩy ra trong thời gian ngắn Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học y học việc đánh giá

sự đàn hồi động mạch khá thuận tiện, hầu như không phải tiến hành xâm nhập giống như thời kỳ trước đây Với sự phát triển và ứng dụng của siêu âm trong lĩnh vực tim mạch, đặc biệt là siêu M Mode cho phép đo chính xác đường kính của động mạch chủ trong thì tâm thu và tâm trương nên việc đánh giá tính đàn hồi động mạch chủ trở nên dễ dàng vì siêu âm M Mode là một kỷ thuật siêu âm đánh giá hình ảnh thể hiện sự chuyển động của các cơ quan theo thời gian, nguồn hồi âm đứng yên sẽ tạo thành đường thẳng còn bề mặt phản

hồi vận động song song với phương của tia siêu âm khi đó cho ta hình ảnh của sự chuyển động của cơ quan do đó việc ghi lại hình ảnh chuyển động của động mạch chủ trong từng chu chuyển tim khá thuận lợi [11], [14]

Có nhiều thông số để đánh giá sự cứng của động mạch chủ được trình bày ở bảng 1.3

Bảng 1.3 Cách đánh giá sự cứng mạch [41], [59]

Sự giãn nở của

động mach

Liên quan đường kính hoặc diện tích khi

áp suất tăng lên ngược với modul đàn hồi

∆D/P.D (mmHg -1 )

Siêu âm MRI

Modul đàn hồi

Áp lực cần để tăng thêm đường kính động mạch tăng thêm so với đường kính động mạch lúc đầu ∆P.D/D∆ (mmHg)

Siêu âm MRI

Modul Young’s Modul đàn hồi trên diện tích tăng thêm của

cả đoạn mạch ∆P.D/(∆D.h) (mmHg/cm)

Siêu âm MRI Vận tốc sóng

mạch

Tốc độ sóng mạch trên một đoạn mạch

Chiều dài/ thời gian (cm/s)

Máy đo sóng mạch, siêu âm MRI

Áp lực tăng thêm Liên quan giữa sự thay đổi áp lực và vận

tốc sóng phản hồi

Máy đo sóng mạch

thì cứng động mạch tăng lên do đó tính đàn hồi giảm Ngược lại khi Modul đàn hồi, Modul Young’s, vận tốc sóng mạch, áp lực tăng thêm và chỉ số cứng mạch gia tăng thì tính đàn hồi động mạch giảm [24], [32]

1.2.6 Tăng huyết áp và sự cứng động mạch chủ

Tăng huyết áp và cứng động mạch chủ có mối liên hệ với nhau rất chặt chẽ tăng huyết áp thúc đẩy quá trình cứng động mạch chủ và ngược lại cứng động mạch chủ lại làm gia tăng huyết áp [32], [56], [57]

Sự cứng động mạch chủ là yếu tố dự báo tăng huyết áp bền bỉ ở bệnh nhân suy giáp bệnh nhân sửa van động mạch chủ [32] Khi động mạch chủ cứng sẽ làm gia tăng áp lực mạch, tăng co bóp thất trái, phì đại thất trái, giảm lưu lượng vành Sự gia tăng huyết áp trung bình là do sự tăng sức đề kháng ngoại biên, trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát Sự giảm tính đàn hồi động mạch chủ cũng góp phần trong việc gia tăng huyết áp này, vì nó làm tăng đề kháng ở thời kỳ tâm thu Có nhiều bằng chứng cho thấy sự giảm tính đàn hồi động mạch chủ có vai trò quyết định trong sự tăng huyết áp tâm thu và áp lực mạch ở bệnh tăng huyết áp nguyên phát [18], [21], [35] Tăng sự cứng động mạch chủ làm giảm đường kính động mạch thời kỳ tâm thu, gia tăng áp lực mạch và tăng huyết áp tâm thu [25] Trong nghiên cứu Frammingham Heart Study chỉ ra rằng đường kính động mạch chủ tời kỳ tâm thu giảm theo tuổi và

áp lực mạch tăng liên quan đến sự cứng động mạch chủ Động mạch chủ là một cơ quan động khi tim tống máu động mạch chủ nở ra làm giảm áp lực trong thời kỳ tâm thu, khi cứng mạch thì áp lực tống máu tâm thu phải tăng lên để thắng quán tính của động mạch làm tăng áp lực tâm thu nên tăng áp lực mạch [21], [46] Khi tâm thất trái tống máu ra ngoại biên, sức cản ngoại biên làm xuất hiện sóng phản hồi tác động ngược lại với áp lực của tâm thất trái trong kỳ tâm thu, ở người bình thường sóng này xuất hiện muộn vào cuối kỳ

tâm thu, trong bệnh cảnh tăng sự cứng động mạch chủ sóng này xuất hiện sớm hơn, ngay trong thời kỳ tâm thu do đó làm tăng hậu gánh làm tăng huyết

áp [18], [56] Theo E D Lehmann, ở những người bình thường trị số huyết áp khác nhau thí tính đàn hồi của động mạch chủ cũng khác nhau, và tính đàn hồi của động mạch chủ có mối tương quan nghịch với huyết áp trung bình (r = -0,64; p < 0,001) [38]

Năm 2005 sau 4 năm theo dõi 2512 người không bị tăng huyết áp bằng cách đánh giá sự cứng động mach chủ trên siêu âm John Dernellis và cộng sự nhận thấy có sự tương quan thuận giữa sự cứng động mạch chủ và tăng huyết

áp khi các chỉ số cứng mạch tăng lên thì huyết áp tăng lên một cách có ý nghĩa [23] Mối tương quan giữa cứng mạch và tăng huyết áp rất phức tạp và chưa rõ ràng [54], sự cứng mạch vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tăng huyết áp, nghiên cứu gần đây của Minnesota cho thấy khi áp lực động mạch tăng lên cấp thời thì cứng mạch tăng lên và ngược lại khi sự cứng mạch làm thay đổi cấu trúc động mạch lâu dài sẽ gây ra tình trạng tăng huyết áp [27]

1.2.7 Tăng khối cơ thất trái trong tăng huyết áp

Tăng khối cơ thất trái là một biến đổi thường gặp trong bệnh tăng huyết

áp đã được khẳng định trong y văn thế giới [9], [10], [40], [43]

1.2.7.1.Cơ chế dày thất trái: khi bị quá tải về thể tích, tim sẽ đáp ứng bằng

do phì đại các tế bào cơ tim Khi đó khối lượng cơ tim tăng lên, kiểu phì đại

cơ tim theo cơ chế này thường là dạng phì đại đồng tâm

Tăng cường cơ chế thần kinh thể dịch: tác động vào hệ giao cảm làm tăng tính co bóp tăng tần số tăng thể tích tuần hoàn Cơ chế này kéo dài sẽ làm tổn hại cơ tim góp phần làm phì đại cơ tim [40]

1.2.7.2 Dày thất trái với cứng động mạch chủ

Mối liên hệ giữa cứng động mạch chủ và khối cơ thất trái dã được nhiều tác giả công nhận [16], [28], [32], [42], [62] Ở những người bị bệnh mạch vành Christoph D.Gatzka, thấy rằng chỉ số cứng động mạch chủ tăng cao so với người bình thường kèm theo đó là sự gia tăng chỉ số khối cơ thất trái một cách có ý nghĩa [28] Sự gia tăng cứng động mạch chủ làm gia tăng hậu gánh cho tâm thất trái làm thất trái tăng co bóp tăng tiêu thụ oxy nếu quá trình này kéo dài sẽ làm tổn thương cơ thất trái và gây phì đại thất trái [37], [42], [62]

Sự cứng động mạch chủ lên quan với phì đại thất trái ở cả bệnh nhân tăng huyết áp và người không bị bệnh tăng huyết áp, Gerstenblith và cộng sự nhận thấy có tới 30 % người bình thường có sự liên quan giữa tăng sự cứng động mạch chủ và tăng khối cơ thất trái khi tác giả khảo sát sự cứng động mạch chủ

đường kính động mạch chủ lên ở người Việt Nam bình thường là 27 mm, tuổi càng lớn thì đường kính động mạch chủ càng tăng [4], [7], [15]

Các tác giả nước ngoài cho rằng sự cứng động mạch chủ hay giảm tính đàn hồi động mạch chủ là một yếu tố thúc đẩy các vấn đề tim mạch, gia tăng nguy cơ và tử suất trong bệnh tim mạch Cứng động mạch chủ là yếu tố dự báo bệnh mạch vành, là yếu tố thúc đẩy tái phát bệnh mạch vành cấp, là yếu

tố dự báo tăng huyết áp ở người huyết áp bình thường, là yếu tố liên quan đến bệnh mạch máu não và thận [18], [21], [27], [33], [50], [69]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phân độ tăng huyết áp của tổ chức y tế thế giới và hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2007 [8], [9], [43] Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp ở người trên 18 tuổi

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATT và HATTr không cùng phân loại thì chọn mức HA cao hơn để phân độ

THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ phân độ 1, 2, 3, theo giá trị huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trương < 90 mmHg

Dựa vào trung bình của hai lần đo cùng một thời điểm, và của hai hay nhiều lần thăm khám sau lần sàng lọc đầu tiên và bệnh nhân chưa điều trị hoặc điều trị không thường xuyên

2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân từ chối không tham gia

Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm thần

Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường

Bệnh nhân bị bệnh thận cấp và mạn tính

Bệnh nhân bị bệnh van tim, suy tim

Bệnh nhân tăng huyết áp có biến chứng bóc tách động mạch chủ

Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn lipid máu

Bệnh tăng huyết áp có biểu hiện bệnh cơ tim giãn

Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc làm hạ huyết áp

Phân suất tống máu của tim > 50% trên siêu âm tim

Có mãng xơ vữa trong động mạch chủ trên siêu âm

2.1.2 Nhóm chứng

Chúng tôi chọn 34 người tình nguyện tham gia là những người khỏe mạnh đến kiểm tra sức khỏe, không có tiền sử tim mạch và huyết áp hiện tại ≤ 140/90 mmHg, khám lâm sàng tim mạch bình thường

Nhóm chứng có sự tương đồng về độ tuổi với nhóm bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

2.2.1.1 Tiến trình nghiên cứu

Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu được lập hồ sơ bệnh án

và phiếu điều tra

Các thông tin về phần hành chính như họ, tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, số vào viện

Hỏi bệnh sử tiền sử

Đo mạch, nhiệt, huyết áp

Cân nặng, chiều cao, tính chỉ số BMI, BSA

Thăm khám tổng quát và tim mạch

Đo điện tim

Bilan lipid, ure, creatine máu

Điện giải đồ, đường máu tĩnh mạch đói

Xquang phổi

Soi đáy mắt

Siêu âm tim (M mode, 2D, Doppler)

2.2.1.2 Các phương tiện nghiên cứu

- Nhiệt kế thủy ngân

- Ống nghe, máy đo huyết áp đồng hồ ALK2 do Nhật Bản sản xuất, có điều chỉnh với máy đo huyết áp thủy ngân

- Cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo đã hiệu chỉnh

- Máy đo đường huyết

- Máy đo điện tim 6 cần

- Máy siêu âm tim Phillip với đầu dò có thể điều chỉnh tần số 2- 7,5 MHz, có khả năng cho hình ảnh siêu âm tim M mode, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu

2.2.1.3 Nơi nghiên cứu: Là phòng siêu âm tim bệnh viện trường đại học y

dược Huế

2.2.1.4 Phương pháp đo huyết áp

Chúng tôi tiến hành đo huyết áp theo phương pháp nghe của Korot Koff, bệnh nhân ngồi ghế tựa lưng và cánh tay để trần, đặt ngang tim Bệnh nhân không hút thuốc lá, ngừng uống cà phê trước đó ít nhất 30 phút Máy đo đúng tiêu chuẩn, chiều rộng bao quấn phải bao ít nhất 2/3 chiều dài cánh tay Túi

hơi trong bao quấn phải bao ít nhất 80% vòng cánh tay, bao quấn đặt trên nếp khuỷu tay 2,5-3 cm Khi đo bơm nhanh đến trên 30 mmHg mức làm mất mạch quay và xả hơi từ từ với mức trung bình 2-3 mmHg/ giây Âm xuất hiện đầu tiên là huyết áp tâm thu, khi âm mất là huyết áp tâm trương Phải tiến hành đo ít nhất hai lần cách nhau 5 phút và đo cả hai tay, huyết áp tay nào cao hơn thì chọn huyết áp tay đó [8], [9], [12], [43] Sai số cho phép là 5 mmHg

2.2.1.5 Đo cân nặng chiều cao tính BMI, BSA

Đo chiêu cao cân nặng được thực hiện đồng thời bằng cân bàn Trung Quốc có gắn thước đã hiệu chỉnh đến từng 0,5 cm chiều cao và 0,5 kg cân nặng.sau đó tính BMI, BSA

Tính chỉ số khối cơ thể BIM theo công thức:

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cận lâm sàng

2.2.2.1 Điện tâm đồ cơ bản

Chúng tôi sử dụng máy đo điện tâm đồ 6 cần Cardiovit At.1 của Shiller

Đo tại phòng thoáng mát yên tĩnh Sau khi giải thích cho bệnh nhân, bệnh nhân nằm ngữa bộc lộ rõ lồng ngực, hai tay buông xuôi hai chân duỗi thẳng, cỡi bỏ các trang sức bằng kim loại Sau khi kiểm tra máy nguồn điện, bôi kem điện tim và mắc các điện cực các chi trước ngực đúng quy định Sử dụng bộ phận chống nhiễu, tốc độ giấy chạy ghi 25 m/s, biên độ 1mV =1mm Tiến hành đo 12 chuyển đạo thông thường: ba chuyển đạo chuẩn DI, DII, DII, ba chuyển đạo đơn cực chi tăng cường: aVR, aVL, aVF, và sáu chuyển đạo trước

tim V1, V2, V3, V4, V5, V6 Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải thì sử dụng

thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V5R V6R, kết quả ghi ra giấy để lưu lại

2.2.2.2 Siêu âm tim

Bệnh nhân được giải thích và nghỉ ngơi 5 phút trước khi tiến hành siêu

âm, tiến hành khám tim mạch, kiểm tra máy nguồn điện mắc các điện cực ghi ECG đồng thời Bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân, sử dụng đầu dò 5,5 MHz, được cầm bằng tay phải bôi kem siêu âm sau đó tiến hành siêu âm tim đánh giá cấu trúc hình thái chức năng tim Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng siêu âm M Mode, 2D và siêu âm Doppler để đo các chỉ số của động mạch chủ, kết quả thu được lấy giá trị trung bình của 3 lần đo liên tiếp với 3 chu chuyển tim khác nhau

* Các phép đo trên siêu âm M Mode

Đặt đầu dò ở liên sườn 2-3 cạnh ức trái, khảo sát toàn bộ tim qua hai bình diện theo mặt cắt cạnh ức trục dọc, sử dụng siêu âm M mode qua hai thất van hai lá và nhát cắt qua động mạch chủ Đo theo khuyến cáo của hội siêu

âm Hoa Kỳ A.S.E (American Society Echocardiography) [13]

Hình 2.1 Phương pháp đo trên siêu âm M Mode theo hội siêu âm hoa kỳ [13]

Đường kính thất trái tâm trương đo ở khởi đầu của phức bộ QRS, từ bờ dưới của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

Đường kính thất trái cuối tâm thu được đo ở đỉnh vận động của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

Chiều dày của vách liên thất cuối tâm trương được đo ở khởi đầu phức

bộ QRS, từ bờ trên của vách đến bờ dưới của vách liên thất

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên của thành sau đến lớp thượng tâm mạc thành sau

Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu và thành sau thất trái cuối tâm thu

đo chiều cực đại

Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu đo đường kính cực đại từ bờ trước thành sau động mạch chủ đến đường nối đậm thành sau nhĩ trái

Đường kính động mạch chủ được đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trước thành trước tới bờ trước thành sau động mạch chủ [13]

Trong nghiên cứu của chúng tôi đo đường kính động mạch chủ có sự khác biệt từ mặt cắt dọc cạnh ức qua gốc động mạch chủ điều chỉnh cửa sổ siêu âm sao cho vị trí cần để tiến hành đo đường kính động mạch chủ cách phía trên van động mạch chủ 3 cm [36], [41], [57], và tiến hành đo đường kính động mạch chủ cả thời kỳ tâm thu lẫn tâm trương Đường kính động mạch chủ thời kỳ tâm trương (Dd) được đo ở khởi đầu phức bộ QRS lúc van động mạch chủ đóng hoàn toàn Đường kính động mạch chủ thời kỳ tâm thu (Ds) được đo từ đỉnh vận động bờ trước thành trước đến bờ trước thành sau động mạch chủ vị trí cuối cùng của sóng T trên ECG, khi van động mạch chủ

mở hoàn toàn [21], [27], [28], [52]

Sử dụng chế độ phóng to hình ảnh siêu âm để đo kích thước đường kính động mạch chủ, tiến hành đo 3 lần liên tiếp trong 3 chu chuyển tim, kết quả lấy trung bình, sai số cho lựa chọn là 0,01 mm

Hình 2.1 Cách đo đường kính động mạch chủ bằng siêu âm M Mode

(nguồn Jpn Heart May 2002) [52]

Hình 2.2 Cách đo đường kính động mạch chủ bằng siêu âm M Mode

(bệnh nhân Nguyễn Thị Đ, 78 tuổi)

2.2.2.3 Các chỉ số đánh giá sự đàn hồi động mạch chủ

Động mạch chủ là một cấu trúc đàn hồi và sự đàn hồi này bị ảnh hưởng

do xơ cứng động mạch, được thể hiện thông qua sự cứng mạch và giảm sự giãn nở [43] Có rất nhiều chỉ số đánh giá sự cứng mạch, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng các chỉ số sau [4], [21], [27], [28], [51], [52], [55]

Áp lực mạch PP = huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương

Chỉ số giãn nở tương đối Dp = (Ds –Dd) / Dd.100 %

Modul đàn hồi Ep = (huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương)/[(Ds –Dd) / Dd] Chỉ số dãn nở của động mạch chủ Cp = 2(Ds- Dd)/ PP.Dd

Chỉ số cứng động mạch chủ β = ln(huyết áp tâm thu/ huyết áp tâm trương).Dd/[ (Ds-Dd)]

2.2.2.4 Đánh giá khối cơ thất trái

Dựa vào siêu âm M Mode tiến hành đo các chỉ số về hình thái thất trái như vách liên thất tâm trương, vách liên thất tâm thu, đường kính tâm thất trái tâm trương, đường kính tâm thất trái tâm thu, thành sau thất trái tâm trương thành sau thất trái tâm thu Các phép đo được tiến hành tại cửa sổ siêu âm mặt cắt dọc cạnh ức trái qua vị trí dây chằng-van hai lá Kết quả thu được dùng để tính chỉ số khối cơ thất trái

Việc đánh giá dày cơ thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), theo khuyến cáo hội siêu âm Hoa Kỳ năm

2005 [13]

Công thức tính khối cơ thất trái (LVM) theo hội siêu âm tim Hoa kỳ 2005 LVM (g) = 0,8[1,04 (LVDd + IVSd + PWLVd)3 –LVDd3

] +0,6

Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) LVMI (g/m2

) = LVM/ BSA

Dày cơ thất trái theo hội siêu âm tim Hoa kỳ 2005 [13]

- LVMI ≥ 96 g/m2 đối với nữ

- LVMI ≥ 116 g/m2 đối với nam [11], [13]

trong đó Sc là độ lệch tiêu chuẩn phối hợp

Cách tính hệ số tương quan cho biến định lượng:

r =

kiểm định hệ số tương quan:

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân tăng huyết áp và 34 người được lựa chọn làm nhóm chứng, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.3 Phân bố theo độ tuổi

50

%

Bệnh Chứng

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi các nhóm nghiên cứu

Về độ tuổi đa số các đối tượng có độ tuổi trên 65 chiếm 48,1% ở nhóm bệnh và 41,2% ở nhóm chứng, tuổi từ 45 đến 54 là 21,2% ở nhóm bệnh và 29,4% ở nhóm chứng, nhóm tuổi từ 55 đến 64 ở nhóm bệnh là 30,8% nhóm chứng là 29,4% chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê