đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát

Những bệnh nhân ung thư trên nền xơ gan thường nặng và diễn tiến nhanh vì nĩ chịu ảnh hưởng của hai yếu tố bệnh lý là xơ gan và ung thư, chưa kể là những hoạt động tiềm ẩn của vi rút bên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan nguyên phát là một bệnh thường gặp Theo các nhà nghiên cứu về ung thư trên thế giới, cũng như ở Việt Nam, trong vòng 40 năm trở lại đây tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng Tỷ lệ mắc bệnh cao, tiến triển nhanh đã làm cho người bệnh tử vong vì ung thư gan nguyên phát tăng lên một cách đáng kể [41] Vì vậy: Việc phòng chống và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát ở trên thế giới và Việt Nam trở thành một trong những ưu tiên hàng đầu Nhiều chương trình mang tính quốc tế và quốc gia trên quy mô diện rộng và chiều sâu với nội dung phong phú Bao gồm: cải tạo môi trường sống, thực hiện tốt an toàn vệ sinh thực phẩm, loại bỏ những hóa chất có liên quan đến ung thư trong nông nghiệp, trong công nghiệp, trong y học và đời sống hàng ngày Phòng

và chống các bệnh về vi rút bằng các loại vacxin như: Vacxin viêm gan B, các chế phẩm sinh học Tầm soát tốt và chẩn đoán sớm ung thư tế bào gan nguyên phát với những phương tiện hiện đại Trong điều trị cố gắng tìm ra những phương pháp mới ít nguy hiểm nhưng lại hiệu quả hơn Hiện nay một số nước trên thế giới đã triển khai điều trị bằng gen [58.]

Hàng năm trên thế giới và trong nước có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư tế bào gan nguyên phát ra đời Song nó vẫn là một vấn đề thời sự nóng hổi đối với các nhà y học lâm sàng, cận lâm sàng và các nhà sinh học Các công trình này tập trung vào nghiên cứu dịch tễø học, các mối liên quan gây bệnh và cải tiến phương pháp điều trị và phòng bệnh Các công trình nghiên cứu về rối loạn đông máu trong ung thư tế bào gan nguyên phát còn ít đề cập

Vấn đề bức thiết trong chỉ định phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu và các thủ thuật điều trị ung thư gan nhằm kéo dài thời gian sống còn gặp nhiều khó khăn, trong đó có yếu tố rối loạn cầm máu và đông máu

Vì vậy chúng tôi làm đề tài “Đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu trên bệnh nhân ung thƣ tế bào gan nguyên phát” để nhằm nghiên cứu hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT HIỆN NAY

1.1.1 Tình hình ung thư tế bào gan nguyên phát ở các khu vực trên thế giới

và Việt Nam:

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội hống ung thư quốc tế ung thư tế bào gan nguyên phát đứng thứ bảy trong các loại ung thư gây bệnh cho người, là nguyên nhân gây ra tử vong cho 1.250.000 người hàng năm trên toàn thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các vùng địa lý [17 ][58.]

Ở Châu Á (chủ yếu Nam Trung Quốc và Đông Nam Á) và Châu Phi (vùng cận Sahara) tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm: 50/100.000 Trái lại ở Hoa Kỳ

và Bắc Âu tỷ lệ mắc hàng năm là 5/100.000 [41]

Ở Việt Nam ung thư tế bào gan nguyên phát chiếm 5 - 6%, đứng hàng thứ

4 trong các bệnh ung thư [10] Tỷ lệ ở miền bắc cao hơn miền nam [27]

Về phương diện dịch tễ, tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát có liên quan nhiều đến người nhiễm vi rút viêm gan B hoặc viêm gan C, đồng nhiễm vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C cùng với các yếu tố liên quan hiệp đồng với nhau [7] [8] [9]

Tuổi xuất hiện bệnh cũng tuỳ theo từng khu vực, ở Châu Phi và Đông Nam Áï tuổi mắc bệnh trung bình 40 - 45 tuổi ở Bắc Mỹ và Châu Âu tuổi mắc bệnh trung bình là 50 - 60 tuổi [41] ở Việt Nam tuổi trung bình là 45 tuổi [1]

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ này dao động từ 5/1 đến 10/1 tùy theo thống

kê của nhiều tác giả ở các khu vực khác nhau [24] [25]

1.1.2 các yếu tố thuận lợi và liên quan đến sự phát triển ung thƣ tế bào gan nguyên phát

1.1.2.1 Liên quan với xơ gan:

Ung thư tế bào gan nguyên phát thường phát triển trên một nền xơ gan [57] [58] với tỷ lệ 70% Cĩ nhiều vùng tỷ lệ này cịn cao hơn nhất là Đơng Nam Aï và Nam Trung Quốc [40] [41][ 53] [60] Xơ gan cĩ thể coi là một tình trạng tiền ung thư Quá trình hình thành các nốt tân tạo là một quá trình làm tăng sinh sau đĩ là loạn sản tế bào gan Trên vi thể người ta thấy cĩ sự tăng bắt màu và hình thái đa nhân của tế bào gan [57] [58] Cĩ rất nhiều loại xơ gan: nhưng xơ gan nốt lớn tỷ

lệ ung thư hĩa cao nhất, xơ gan nốt nhỏ hiếm thấy hơn Ung thư gan nguyên phát thường gặp do HBV (Hepatitis B virus) và HCV (Hepatitis C virus) sau đĩ mới đến là xơ gan rượu, xơ gan do bệnh tự miễn rất ít gặp Những bệnh nhân ung thư trên nền xơ gan thường nặng và diễn tiến nhanh vì nĩ chịu ảnh hưởng của hai yếu

tố bệnh lý là xơ gan và ung thư, chưa kể là những hoạt động tiềm ẩn của vi rút bên trong tế bào [45] [57] [58] [60]

1.1.2.2 Liên quan với vi rút:

- Hepatitis B virus: ( HBV)

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học đã chứng minh cĩ mối liên quan giữa nhiễm vi rút viêm gan B với ung thư tế bào gan nguyên phát Tần suất cĩ HBsAg dương tính ở những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan nguyên phát ở Châu Aï và Châu Phi là từ 60 - 80% Tỷ lệ này cĩ thể cao hơn nếu làm test sinh học Polymerase chain reaction( PCR) vì chúng cĩ thể dương tính ngay cả khi làm HBsAg âm tính [1] [7] [25] [26] [27] [38] Từ 10 - 20% ở Bắc Âu và Hoa Kỳ [41] Ung thư tế bào gan nguyên phát ở Việt Nam cĩ Hepatitis surface Antigen ( HBsAg) dương tính với tỷ lệ: 70,7% [1] Trên lâm sàng những bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát cĩ HBsAg dương tính tiến triển nhanh hơn, nặng hơn bệnh nhân cĩ HBsAg âm tính Nhiều anh em trong cùng một gia đình mắc

bệnh ung thư gan nguyên phát có lẽ lây nhiễm vi rút từ người mẹ lúc sinh đẻ Tỷ

lệ ung thư gan nguyên phát giảm ở các nước quan tâm đến chủng ngừa vacxin HBV Trên kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy hình ảnh vi rút trong tế bào gan lành cũng như tế bào gan bị ung thư

Cơ chế bệnh sinh gây ra ung thư do HBV bao gồm hai cơ chế

* Cơ chế gián tiếp: thông qua viêm gan mãn hoạt động tiến triển gây xơ gan và cuối cùng là ung thư tế bào gan nguyên phát

* Cơ chế trực tiếp: trong chu kỳ nhân lên, gen của vi rút viêm gan B tích hợp vào gen của tế bào gan vật chủ tồn tại lâu ngày trong tế bào gan bị nhiễm, làm biến đổi gen đó và một số cơ chế khác nữa gây ra rối loạn mã hóa và sinh tế bào ung thư gan nguyên phát [7]

- Hepatitis C virus: ( HCV) Các nghiên cứu về dịch tể học gần đây đã dần

dần làm sáng tỏ về mối liên hệ giữa HCV và ung thư tế bào gan nguyên phát Mối liên quan này rất khác nhau giữa các vùng địa lý [8] [9] Dựa vào các xét nghiệm huyết thanh học gần đây đã cho phép phân biệt thành ba vùng địa lý có tần suất Anti HCV khác nhau ở bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát

* Vùng có tần suất cao (60 - 80%: Nhật Bản, Italia, Tây Ban Nha)

* Vùng có tần suất trung gian (20 - 50%: Bắc Âu, Pháp, Hoa Kỳ)

* Vùng có tần suất thấp (< 10%: Sênêgan, Môzămbíc, Đông Nam Áï)

Ở Việt Nam khoảng 9% - 34% tuỳ từng khu vực [8][9] Có một mối liên quan nghịch giữa nhiễm HBV và nhiễm HCV ở các khu vực trên thế giới Điều này có lẽ do các nước tiên tiến sử dụng các biện pháp phòng và chống HBV tốt

và sớm hơn Tuổi bị ung thư gan do HCV muộn hơn so với tuổi bị nhiễm HBV khoảng một đến hai thập kỷ Có lẽ HBV có thời gian gây ung thư sớm hơn HCV Tác động của HCV gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát cũng qua hai

cơ chế:

* Cơ chế gián tiếp: HCV gây ra viêm gan mãn hoạt động sau đó xơ gan

Có 90% ung thư tế bào gan nguyên phát liên quan với HCV Những bệnh nhân

có Anti HCV dương tính thường có tổn thương gan nặng hơn so với bệnh nhân

có HBsAg dương tính và gan có nhiều khối u hơn Trong các type HCV thì type 1b là nguy cơ gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát lớn nhất [8][9]

* Cơ chế trực tiếp: HCV là một vi rút Ribonucleic acid (RNA) không thể tích hợp lên các gen của tế bào gan nên cơ chế chưa được rõ, nhưng bằng chứng

là người ta tìm thấy có sự hiện diện của chuổi HCV - ARN trong các tế bào tổ chức khối u Sự bất thường của gen P53 vùng mã hóa 249 được mô tả trong một

số bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát có nhiễm HCV làm dễ cho quá trình ung thư gan nguyên phát hình thành [8][9]

HCV có thể tác dụng hiệp đồng để làm tăng nguy cơ ung thư gan nguyên phát cùng với các yếu tố như tuổi, giới, nghiện rượu, aflatoxin, sự đồng nhiễm HBV và các phương thức lây truyền [9]

1.1.2.3 Liên quan với rượu:

Những người uống rượu (trên 80 g/ngày trong 10 năm liên tục) có tỷ lệ ung thư tế bào gan nguyên phát gấp 4 - 5 lần người bình thường ở người xơ gan rượu tỷ

lệ ung thư hóa là 15 - 55% Tỷ lệ này tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi Cơ chế là: Thông qua xơ gan làm thay đổi Desoxyribonucleic Acid ( DNA) và có lẽ giảm miễn dịch cùng phối hợp ở người nghiện rượu [5] [9] [57][ 8]

1.1.2.4 Liên quan tới nấm:

Những điều tra bảo quản và vệ sinh thực phẩm, tập quán ăn uống ở các vùng khác nhau trên thế giới người ta thấy: Ung thư tế bào gan nguyên phát tăng cao ở các nước sử dụng nhiều ngũ cốc (như gạo, lạc, đậu, đỗ, ) như ở vùng Nam Trung Quốc và Đông Nam Á vùng cận Sahara ở những vùng này do nhiệt độ và

độ ẩm phù hợp với nấm mốc phát triển Đặc biệt là nấm Aspergillus flavus tiết ra Aflatoxin, Aflatoxin có 4 loại nhưng loại B1 là thủ phạm gây ra đột biến vùng mã hóa 249 của gen P53 làm bất hoạt tác dụng kìm hãm của gen P53 đối với ung thư

tế bào gan nguyên phát [39] [40][ 57] [58]

1.1.2.5 Liên quan với hóa chất:

Các chất độc màu da cam (Dioxine) trong chiến tranh ở Việt Nam, Benzopyrine, P-Dimethyl-Amino-azobenzen, DDT, cũng được đề cập đến như những chất gây ung thư [1] [33][41] [42]

1.1.2.6 Liên quan với độc chất thực vật:

Một số thực vật vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, nhân dân vùng bản địa dùng làm thức ăn qua chế biến hoặc sử dụng trực tiếp có thể là tác nhân liên quan đến ung thư: Pyrrolizidine Alkaloids, Cycasin, Safrole, Nitrosanines trong dưa cải muối [1] [42] v.v

1.1.2.7 Liên quan với hoocmon:

Ung thư tế bào gan nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ hoặc ở những người dùng thuốc tránh thai lâu ngày, những người điều trị hoocmon kéo dài nhất là các kích thích tố nam tỷ lệ ung thư thường cao hơn [41] [45]

1.1.2.8 Liên quan với các yếu tố khác:

Một số yếu tố khác có thể gây xơ gan và tiến triển thành ung thư gan nguyên phát song nó không thường gặp

- Nhiễm sắt trong bệnh thiết huyết tố bẩm sinh có 7,7 - 25% đưa đến xơ gan và xuất hiện ung thư hóa [57] [58]

- Thiếu 1 Antitrypsin [34] [58]

- Nhiễm đồng trong bệnh Wilson [57] [58]

- Nhiễm Tyrosin và Porphyrin máu cũng được đề cập đến

- Bệnh dự trữ Glycogen type 1 [8]

- Ung thư tế bào gan nguyên phát cũng có thể hình thành trong ghép thận

do dùng thuốc giảm miễn dịch [58]

- Mối liên quan giữa sán lá gan và ung thư của một số tác giả đưa ra hiện nay chưa có bằng chứng thuyết phục [57] [58]

- Một số tác giả Châu Phi và Nhật Bản còn đề cập đến ung thư tế bào gan

nguyên phát gây ra bởi tắc ba tĩnh mạch trên gan hoặc bệnh màng tĩnh mạch chủ dưới [57] [58]

- Các chất phóng xạ như Thorium, Rađi, bom nguyên tử, thuốc lá, giang mai, HIV cũng là những yếu tố đáng lưu ý

- Xơ gan do bệnh tự miễn và xơ gan mật tiên phát hầu như không gây ra ung thư gan

1.1.3 Giải phẫu bệnh lý

1.1.3.1 Đại thể:

Khối u thường là màu trắng ngà có vỏ hoặc không có vỏ hình sùi hoa xúp

lơ, thỉnh thoảng có những đám hoại tử nhuộm màu sắc tối mật hoặc chảy máu Xung quanh khối u có những khối u nhỏ trong tĩnh mạch cửa thường có di căn sớm mà quen gọi là Thrombus, ung thư cũng có thể di căn vào đường mật gây phát triển và tàn phá đường mật làm cho bệnh nhân vàng da rất nặng Dựa vào hình ảnh đại thể người ta chia ung thư tế bào gan nguyên phát làm ba loại:

1.1.4 Lâm sàng:

1.1.4.1 Cơ năng:

Thường gặp nam giới tuổi ngoài 40, tiền sử có HBV hoặc HCV

- Giảm cân vô cớ, yếu mệt toàn thân, nhiệt độ có thể cao hơn bình thường một tý

- Cảm giác đau lâm râm vùng thượng vị, hạ sườn phải lan lên vai và ra

sau lưng, đau liên tục, dùng các thuốc giảm đau thông thường ít hiệu quả [ 1] [25] [27] [29] [57]][58]

- Đầy bụng, chướng hơi, buồn nôn và nôn Có khi táo bón nhưng cũng có lúc lại đi ỉa chảy Triệu chứng này có lẽ do kém tiết mật hoặc do khối u tạo ra chất hoạt động dạng Prostaglandins [57] [58]

- Vàng da, vàng mắt: bệnh nhân thường có vàng da, vàng kết mạc mắt, nước tiểu sẩm màu [1] [27] [57] [58]

- Thỉnh thoảng bắt gặp những khối u do phát triển quá nhanh, mạch máu nuôi dưỡng kém gây hoại tử và bị áp xe hóa bệnh nhân đau mạnh, rung gan dương tính, sốt rất cao, bạch cầu đa nhân tăng [58]

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể:

- Khám gan: Gan to quá bờ sườn phải khi phát triển xuống dưới hoặc đẩy

cơ hoành đè vào lồng ngực vượt quá khoang liên sườn năm phải, sờ thấy khối u lớn, lổn nhổn không đều ở dưới tay liên tục với bờ sườn U ở gan trái dễ nhầm với triệu chứng của dạ dày hoặc bệnh lý tràn dịch màng ngoài tim Có nhiều trường hợp khối u quá to khi sờ vào bệnh nhân không chịu được, nghe có tiếng

cọ có lẽ do viêm màng quanh gan, thỉnh thoảng bắt gặp tiếng thổi tâm thu do khối u tạo ra luồng Shunt động - tĩnh mạch

- Cổ chướng: thường là cổ chướng tự do, chọc dò ổ bụng có dịch máu không đông, thuộc loại dịch tiết Protein trên 30 gam/lít Tế bào khối u bong ra có thể bắt gặp khi soi trên kính hiển vi sau khi đã li tâm Láctic Dehydrogenase (LDH) và kháng thể kháng ung thư dạng bào thai tăng trong dịch màng bụng Thỉnh thoảng một vài mạch máu màng bụng bị vỡ do bị phá hủy gây chảy máu nặng, có khi lên cơn đau giống như viêm phúc mạch ngoại khoa [29]

- Chảy máu: bệnh nhân có thể chảy máu vào ổ bụng do vỡ khối u hoặc nôn ra máu do Thrombus gây vỡ phình thực quản kết hợp với giảm tổng hợp các yếu tố đông máu của gan [10]

- Các biểu hiện của đau do di căn: Ung thư tế bào gan nguyên phát thường

di căn đến phổi, xương, não, thận, cơ quan sinh dục và các hạch lân cận Tùy thuộc theo vị trí di căn mà bệnh nhân có biểu hiện thêm triệu chứng lâm sàng ở

cơ quan đó

- Triệu chứng cận ung thư: Đây là những triệu chứng không thường xuyên nhưng không phải là không gặp Nguyên nhân thường do khối u tiết ra một số chất dạng hooc mon

* Cơn tăng Canxi huyết do khối u tiết ra chất Parahoocmon - like

* Cơn hạ đường huyết: Có thể được tìm thấy ở 30% bệnh nhân Triệu chứng này xẩy ra do tế bào ung thư phát triển mạnh tiêu thụ nhiều Glucose các men Glucose-6-Phosphatase và Phosphorylase trong khi Glycogen tích lũy nhiều trong tế bào khối u và cận u Các tế bào u còn tiết ra Insulin-like- Growth factor II gấp 20 lần so với tế bào gan bình thường

* Tăng Lipit máu: Nếu có xẩy ra thì thường Cholesterol máu và Lipit máu tăng Nguyên nhân này là do khối tạo ra một Lipoprotein bất thường [33] [41] [42]

* Đa hồng cầu: Chiếm tỷ lệ 3 đến 12% trường hợp do tế bào ung thư tiết

ra chất Erythropoietine like [57] [58]

*Cường giáp: Có lẽ do khối u giải phóng chất gây kích thích sự bài tiết hooc mon tuyến giáp [57] [58]

* Hội chứng Carcinoide và đái ra Porphyrin [25]

1.1.5 Biểu hiện trên xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh

1.1.5.1 Thay đổi sinh hóa:

- Photphatase kiềm ở huyết tương tăng nếu có vàng da kèm theo thì ít có giá trị

- Men Transaminase thường tăng gấp đôi do hủy tế bào gan

- Điện di Protein huyết thanh có sự thay đổi ở thành phần Gamma và (2 dạng Macroglobulin của u tủy trong huyết thanh ít gặp

- Men Lactic dehydrogenase ( LDH) toàn phần tăng, tỷ lệ LDH V trên LDH I đối với ung thư nói chung và ung thư gan nói riêng đảo lại tỷ lệ bình thường

- Bilirubin toàn phần tăng cao

- Men Arginase: chọc tổ chức gan lấy ra nghiền nát để tìm men Arginase Trong trường hợp ung thư men này rất thấp dưới 40 UI Bình thường men này trên

120 UI, thường làm khi kết hợp sinh thiết gan [1] [25] [40] [41] [57] [58]

- Gamma Glutamin Transpeptidase tăng trong 70 - 100% trường hợp ung thư gan nhưng không hoàn toàn đặc hiệu [25]

- Anpha-fructosidase là một men do Lysosom tiết ra vượt quá 400 nmol/ml nhưng độ nhạy chỉ 60% [25]

1.1.5.2 Thay đổi chức năng khử độc

Nghiệm pháp Bromo sulfon phtalein (BSP) và nghiệm pháp hấp thụ Glucose đều có sự thay đổi [1]

1.1.5.3 Các Marker huyết thanh:

- (1 fetoprotein (AFP) là một Protein khi chạy điện di thì dừng lại ở mức ( Chất này được các tế bào gan bào thai sản xuất ra Sau khi sinh ra vài tuần lễ, tế bào gan sẽ không sản xuất nữa Trong máu người trưởng thành chỉ lưu hành vài nanogram Khi tế bào gan bị ung thư nó quay lại sản xuất chất này Kết quả bất thường khi trên 100 ng/ml Nồng độ từ 100 đến 200 ng/ml có thể gặp trong trường hợp phụ nữ có thai giai đoạn cuối, viêm gan vi rút mãn tính tiến triển, xơ gan, u tinh hoàn hoặc buồng trứng Trong ung thư tế bào gan nguyên phát 75% trường hợp tăng (1 fetoprotein trên mức 500 ng/ml rất gợi ý và 1000 ng/ml thì hầu như là chắc chắn là ung thư tế bào gan nguyên phát Trước đây người ta định lượng bằng phương pháp điện di thường độ nhạy thấp Ngày nay người ta định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch gắn kết men có độ nhạy rất cao và rất tin cậy [1] [13] [17] [24] [25] [33] [57] [58]

- Des-gamma-cacbonxy Prothrombine (DCP) là một Protein bất thường

do gan sản xuất khi thiếu Vitamin K hoặc do dùng các thuốc đối kháng Vitamin

K liều cao hoặc do tế bào ung thư gan tiết ra Nó có độ nhạy tương đương với (1 fetoprotein và rất đặc hiệu (nếu không thiếu Vitamin K) Bình thường Prothrombine được Cacboxy hóa trong tế bào gan dưới tác dụng của men Cacbonxylase phụ thuộc Vitamin K Trong ung thư tế bào gan nguyên phát do thiếu men này dẫn đến tế bào ung thư tiết ra trong huyết thanh một Prothrombine bất thường gọi tắt là DCP Bình thường hàm lượng DCP trong huyết thanh dưới 16 mu/ml Trong trường hợp ung thư gan DCP tăng trên 200 mu/ml ở 75% trường hợp Phương pháp định lượng bằng kháng thể đơn dòng gắn kết men trên máy ELISA ngoài chuẩn đoán nó còn dùng để theo dõi sau điều trị sau phẫu thuật, sau gây tắc động mạch gan riêng để điều trị khối u [25] [33] [35] [44] [50]

- Carcino-embryomic antigen trong ung thư thường tăng cao nhất là loại ung thư gan di căn ít đặc hiệu cho ung thư tế bào gan nguyên phát [25]

- Ferritin huyết thanh tăng cao thường do tế bào khối u tiết ra hơn là do hoại tử Nó ít đặc hiệu vì các bệnh lý tế bào gan đều có thể tăng [25]

- (1 fucosidase tăng cơ chế chưa được rõ Nó thường được sử dụng ở trong tầm soát ung thư tế bào gan nguyên phát ở bệnh nhân có xơ gan [25]

1.1.5.4 Thay đổi về huyết học:

- Số lượng bạch cầu thường tăng nhẹ khoảng 10.000/mm3 với 80% bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa Axit thỉnh thoảng tăng nhẹ, số lượng tiểu cầu tăng [57] [58]

- Số lượng hồng cầu thường bình thường hoặc thiếu máu nhẹ

- Đông máu cũng bị rối loạn: Fibrinogen tăng có lẽ do khối u giải phóng

ra chất ức chế tiêu sợi huyết , ngoài ra nó còn sản xuất Fibrinogen bất thường dạng bào thai [25] [32] [33] [35] [36] [51] [56] [58]

1.1.5.5 Các markers viêm gan virut:

-Hepatitis B surface Antigen ( HBsAg) là một kháng nguyên bề mặt của HBV hiện diện quá 6 tháng trong huyết thanh là người bị nhiễm vi rút mãn tính

- Hepatitis B e Antigen (HBeAg) là kháng nguyên rất có giá trị để xác định bệnh nhân có bị nhiễm HBV mãn tính hay không ? [8]

- Hepatitis B core Antigen (HBcAg) là kháng nguyên lỏi của vi rút viêm gan siêu vi B chỉ làm xét nghiệm này được khi kết hợp sinh thiết gan [8]

- Anti - HCV là kháng thể kháng HCV tác nhân gây ra ung thư gan, được dùng để tầm soát và chẩn đoán khi bệnh nhân bị nhiễm HCV Nó được hình thành sau 14 ngày lây nhiễm

- Xét nghiệm sinh học phân tử bằng phương pháp chuổi khuếch đại gen (PCR) để xác định DNA của HBV và RNA của HCV phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao, phát hiện được DNA của vi rút ngay cả khi HbsAg, Anti - HCV âm tính [52]

1.1.5.6 Chẩn đoán hình ảnh:

- X quang:

Chụp gan xa để xác định kích thước thật của gan trên Film, có thể kết hợp với uống thuốc cản quang dạ dày để quan sát bờ cong bé và vi trí dạ dày so sánh với gan Ngoài ra có thể phát hiện một số trường hợp có nốt Canxi hóa của khối

u [1] [30] [31]

- Chụp đồng vị phóng xạ:

Phương pháp chụp nhấp nháy gan bằng Tc99 có độ nhạy thấp và chỉ phát hiện được những khối u trên 2cm Phương pháp miễn dịch phóng xạ kháng thể đơn dòng tốt hơn song chưa phổ biến rộng rải [5] [27]

- Siêu âm: là phương pháp được coi là tốt để chẩn đoán các tổn thương khu trú trong gan Trên siêu âm khối ung thư biểu hiện dưới ba dạng cơ bản: tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm Thông thường các khối u nhỏ giảm âm, các

khối u trung bình có vòng Hallo ở xung quanh Các khối u lớn hỗn hợp âm thường có hoại tử, Canxi hóa, chảy máu nhỏ kèm theo Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm thể hiện bằng dấu xô đẩy mạch máu từ hình ảnh cong vòng đến hình ảnh gập gốc Ngoài ra còn quan sát được hình ảnh Thrombus trong tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch chính của gan, ba tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới và nhỉ phải Quan sát được các hình ảnh di căn, tình trạng cổ chướng, lách siêu âm được coi

là phương tiện lựa chọn đầu tiên trong tầm soát, chẩn đoán, theo dõi ung thư tế bào gan nguyên phát Ngày nay y học đã sử dụng thêm phương pháp siêu âm màu Doppler trong chẩn đoán Trên hình ảnh Doppler thấy có các dạng phân bố mạch máu như sau: phân bố mạch máu dạng hình rổ, mẫu mạch máu đi vào khối u kèm phổ dạng đập, mẫu mạch máu dạng uốn lượn Trong khi tiến hành siêu âm có thế

đo vận tốc các dòng chảy của mạch máu đến nuôi gan, phát hiện được các Shunt động tĩnh mạch [6] [23]

- Chụp cắt lớp tỷ trọng:

Có độ nhạy tương đương siêu âm nếu không tiêm chất cản quang mạch máu Thường cho hình ảnh giảm đậm độ, khó nhận dạng đích thực bờ và số lượng các khối nhỏ nhất là khi có gan mở hoặc xơ gan kèm theo Nếu tiêm thuốc cản quang kết hợp thì hình ảnh rất rỏ nét vì khối u bắt chất cản quang rất nhanh, khi đó nó có hình ảnh tăng đậm độ cho phép phát hiện tốt bờ, vệ tinh của khối u đặc biệt là các thuyên tắc tĩnh mạch [25] [58]

chằng tròn, đưa Catheter vào [1] [40] [58]

* Chụp động mạch gan có chọn lọc được tiến hành theo kỹ thuật của Seldinger bằng cách luồn một ống thông từ động mạch đùi nông lên động mạch chủ bụng, đưa vào động mạch thân tạng đến động mạch gan sau đó bơm thuốc cản quang tan trong nước Đối với ung thư gan hình ảnh thu được là các động mạch trong gan bị khối u đẩy giãn rộng ra Hình ảnh đặc hiệu thứ hai của ung thư gan là các “hồ máu” do các động - tĩnh mạch giản rộng ra để làm chậm lưu lượng tuần hoàn qua vùng ung thư tạo cho các tế bào ung thư tận dụng Oxy Ngoài ra còn phát hiện được những bất thường của động mạch gan riêng Cũng như bơm chất gây tắc mạch kết hợp với hóa trị liệu tại chỗ [1] [37] [43]

1.1.5.7 Soi ở bụng:

Đây là phương pháp trước đây được đánh giá là tốt nhưng ngày nay nó đã nhường chỗ cho các phương tiện chẩn đoán không chảy máu Ưu điểm của nó là cho hình ảnh trung thực, rõ nét gần như đại thể Mô tả được một cách trực quan, ngoài ra còn đánh giá được tình trạng túi mật, tình trạng nhu mô gan còn lại, lách,

hệ thống cửa, tình trạng ứ mật, quan sát màng bụng và các tạng trong ổ bụng v.v Tuy vậy nó cũng có nhược điểm là một kỹ thuật gây tai biến, khó quan sát được những tổn thương ở vị trí sâu nên dễ bị bỏ sót Thông qua soi ở bụng người ta cũng có thể tiến hành chọc dò hoặc làm sinh thiết [1] [17] [27]

thỉnh thoảng có thể lấy được các mô bệnh thì kết quả chính xác sẽ tăng lên Thông qua kim nhỏ này, có thể bơm hóa chất hoặc bơm cồn tuyệt đối để điều trị khối u Phương pháp này rất tiện lợi ít có tai biến nó chống chỉ định trong cổ

chướng hoặc tỷ phức hệ Prothrombin < 50% [17] [48] [57] [58]

1.1.5.10 Sinh thiết gan:

Trước đây người ta tiến hành sinh thiết mù, trong mổ thăm dò, trong soi ở bụng ngày nay thủ thuật này được tiến hành qua đường dẫn của máy siêu âm hoặc máy CT Đây là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho phép chẩn đoán chính xác ung thư tế bào gan nguyên phát, làm cơ sở cho phân loại tế bào mô bệnh học Ngoài ra còn cho phép định lượng men Arginase và xét nghiệm sinh học phân tử khác như PCR, xét nghiệm HBcAg Chống chỉ định sinh thiết khi có cổ chướng hoặc tỷ phức hệ Prothrombin < 50% Trong những tình trạng tỷ phức hệ Prothrombin < 50% hoặc có cổ chướng người ta có thể tiến hành sinh thiết gan bằng luồn một Catheter qua tĩnh mạch chủ trên vào ba tĩnh mạch trên gan vào gan và tiến hành sinh thiết Quá trình này được tiến hành và theo dõi trên màn tăng sáng [1] [57] [8]

1.1.6 Chẩn đoán

Gợi ý lâm sàng trước một bệnh nhân nhiễm HBV hoặc xơ gan, có gan lớn,

cứng chắc, lổn nhổn kèm theo có cổ chướng máu, tổng trạng suy sụp nhanh, yếu mệt toàn thân Chẩn đoán được củng cố khi trên siêu âm và Citi có hình ảnh khối choán chỗ trong gan và nồng độ (1fetoprotein > 500 ng/ml Chẩn đoán chính xác nhất là dựa vào chọc hút tế bào hoặc sinh thiết gan có hình ảnh tế bào nhân quái, nhân chia, nhân thô, tỷ lệ nguyên chất và nhân mất cân đối, cấu trúc

mô bị đảo lộn [1] [25] [41]

1.2 CƠ CHẾ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU

Cầm máu và đông máu là những cơ chế hằng định quan trọng của cơ thể nhằm duy trì sự toàn vẹn của thành mạch, dự phòng chảy máu và cầm máu Quá trình này có ba giai đoạn: giai đoạn cầm máu ban đầu, giai đoạn cầm máu thứ phát hay đông máu, giai đoạn tiêu sợi huyết [4] [16] [18] [19]

1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Đây là giai đoạn tạo thành nút cầm máu ban đầu - nút tiểu cầu Trong giai đoạn này tiểu cầu đóng vai trò trung tâm, ngoài ra còn có vai trò của thành mạch và một số yếu tố của huyết tương (các Protein kết dính) [3] [12] [14] [16]

1.2.2 Giai đoạn cầm máu do đông máu

1.2.2.1 Các yếu tố đông máu cần thiết cho quá trình đông máu:

- Yếu tố I: Fibrinogen

- Yếu tố II: Prothrombin

- Yếu tố III: Thromboplastin tổ chức

- Yếu tố IV: Calci ion hóa

- Yếu tố V: Proaccelerin

- Yếu tố VII: Proconvertin

- Yếu tố VIII: yếu tố chống bệnh ưa chảy máu A

- Yếu tố IX: yếu tố chống bệnh ưa chảy máu B

- Yếu tố X: yếu tố Stuart

- Yếu tố XI: yếu tố Rosenthal

- Yếu tố Hageman

- Yếu tố XIII: yếu tố ổn định Fibrinogen và Fibrin

- Prekallikrein

- Kininogen trọng lượng phân tử cao

Các yếu tố đông máu trên được đánh số theo danh pháp quốc tế năm

1954, yếu tố VI hiện nay không được công nhận nữa Hai yếu tố mới là Prekallikrein và Kininogen trọng lượng phân tử cao đã được chấp nhận nhưng chưa có chữ số Lamã

Tám yếu tố: II, VII, IX, X, XI, XII, XIII, Prekallikrein là những Zymogen nghĩa là những Protein có hoạt tính men

Ba yếu tố V, VIII và Kininogen trọng lượng phân tử cao là những đồng yếu tố có tác dụng làm tăng tốc độ phản ứng, yếu tố I (Fibrinogen) là cơ chất [3] [4] [12] [16] [18] [19]

1.2.2.2 Cơ chế đông máu:

Dòng thác đông máu bao gồm một chuổi những phản ứng hóa học, sản phẩm của những phản ứng trước xúc tác cho phản ứng sau với nhiều quá trình

và yếu tố tham gia Quá trình này sẽ chuyển đổi máu từ thể lỏng qua thể đặc Sản phẩm cuối cùng của đông máu là Fibrin được tạo thành từ Fibrinogen dưới ảnh hưởng của Thrombin Quá trình này diễn ra theo sơ đồ sau:

Kallikren Tổ chức XII XIIa

Kininogen phân tử cao

XI XIa VIIa XII

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu

1.2.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Đây là giai đoạn tan cục sợi huyết, trả lại sự lưu thông của mạch máu Plasmin phân hủy dần phân tử Fibrinogen, Fibrinogen lần lượt tạo nên những sản phẩm thóai giáng của chúng là những mảnh X, Y, D, E và D-dimer, qua một loạt các phản ứng phân hủy Protein Quá trình hoạt hóa tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính chất ức chế các chất hoạt hóa Plasmin như: PAI-I và bởi những chất làm bất hoạt Plasmin tuần hoàn như: (2 antiplasmin và (2 macroglobulin [14] [16] [18] [19]

1.3 THAY ĐỔI CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ GAN MẬT

1.3.1 Thay đổi chất lƣợng, số lƣợng tiểu cầu:

- Số lượng tiểu cầu: thường thấy thay đổi ở những bệnh nhân mắc bệnh gan,

do tăng phá hủy tiểu cầu bởi Diseminated intravascular coagulation (DIC) hoặc do phản ứng miễn dịch Tất nhiên nó còn phụ thuộc vào khả năng bù trừ của tủy xương nữa Khi tách những tiểu cầu ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý gan khác nhau Người ta thấy có sự tăng số lượng các Globulin miễn dịch gắn trên tiểu cầu mặc dù không thấy phức hợp miễn dịch tuần hoàn (những Globulin miễn dịch gắn với tiểu cầu gây nên tăng phá hủy tiêu cầu) [14] [15] [16]

- Giảm chất lượng tiểu cầu: khi tiến hành xét nghiệm chức năng tiểu cầu cho những bệnh nhân bị bệnh gan thường thấy có những thay đổi bất thường, giảm độ tập trung tiểu cầu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như nồng độ Cholesterol của màng tiểu cầu bị biến đổi, giảm sản xuất Thromboxan A2, rối loạn cấu trúc của Fibrinogen, tăng các sản phẩm thoái giáng hóa của Fibrin, Fibrinogen trong máu [14] [54]

1.3.2 Thay đổi các yếu tố đông máu:

Gan là một tạng lớn nằm ở trong ổ bụng có rất nhiều chức năng sinh lý, sinh hóa, miễn dịch, tạo máu, tạo mật, giải độc v.v [2] [22] [58]

Hầu hết các yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan, cho nên một khi tế bào gan bị tổn thương, quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu bị giảm sút, dẫn đến giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương Mức độ giảm sút phụ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào gan và đó cũng là một căn cứ để nhận định

và tiên lượng

Các yếu tố II, VII, X là những yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan phụ thuộc vào Vitamin K trong quá trình tổng hợp để tạo nên các yếu tố có hoạt tính đông máu Các yếu tố này thường giảm do hai nguyên nhân phối hợp gây nên đó là:

- Giảm khả năng tổng hợp do tế bào gan bị hủy hoại

- Tổng hợp được ít các yếu tố đông máu có hoạt lực do thiếu Vitamin K

Yếu tố V thường giảm ở những bệnh nhân có viêm gan nặng, hoại tử tế bào gan nhiều và ồ ạt Các yếu tố đông máu này còn giảm do chúng bị tiêu thụ vào DIC [2] [3] [4] [46]

Trong ung thư tế bào gan nguyên phát còn sản xuất ra chất DCP do tế bào gan sản xuất ra là một Prothrombin bất thường Fibrinogen không những được tổng hợp tại gan mà còn được tổng hợp ngoài gan Fibrinogen chỉ giảm trong giai đoạn muộn của xơ gan mất bù, suy gan cấp nặng thường là do nó tiêu thụ trong DIC hoặc tan Fibrinogen tiên phát có thể gặp Khi Fibrinogen máu giảm trong khi không có DIC thì tan Fibrinogen có ý nghĩa tiên lượng báo trước một diễn biến xấu Việc giảm Fibrinogen còn có thể bị mất mát do chảy máu [32] [35] [57] [58]

Trong xơ gan, viêm gan, ung thư gan Fibrinogen có thể được tạo ra ở dạng bất thường về cấu trúc Sự bất thường này ở bước trùng hợp Fibrimonomer Những bất thường trùng hợp của Fibrimonomer là do Fibrinogen chứa quá nhiều Acidesialic (ở vị trí 1.3 đến 3.4 của phân tử) có thể do trong quá trình tổng hợp có tăng hoạt hóa men Sialitransferase Thiếu hụt chuỗi  trong cấu trúc phân tử là một bất thường nữa về cấu trúc của Fibrinogen Trong ung thư tế bào gan nguyên phát hoạt động tiêu Fibrinogen có khuynh hướng giảm, điều này là do khối u giải phóng ra một chất ức chế quá trình tiêu hủy Fibrinogen [51] [54]

Thời gian Prothrombin, thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT), thời gian Reptilase kéo dài Tăng trong máu các yếu tố Fibrinogen, yếu

tố VIII, yếu tố XIII - liên quan kháng nguyên, giảm mức trung bình các yếu tố

V, IX, X, Plasminogen, giảm nhiều yếu tố II, yếu tố VII [56]

1.3.3 Thay đổi các chất kháng đông

1.3.3.1 Antithrombin III:

Antithrombin III không giảm ở những bệnh nhân viêm gan nhẹ hoặc vừa

nó giảm rõ rệt ở bệnh nhân xơ gan, viêm gan nặng, viêm gan ác tính và ung thư gan nặng sở dĩ là do sự tổng hợp ở gan kém vả lại tăng mạnh tiêu thụ Antithrombin III trong DIC [16] [18] [19]

1.3.3.2 2 antiplasmin:

2 antiplasmin giảm rõ rệt trong xơ gan, ung thư gan nguyên phát, ung thư gan thứ phát, hoại tử viêm gan cấp, do việc tổng hợp 2 antiplasmin ở bệnh nhân này dưới mức bình thường Việc giảm 2 antiplasmin biểu thị chức năng tổng hợp của tế bào gan giảm, sự tiêu thụ trong DIC tiềm ẩn [6][54]

1.3.4 Đông máu rải rác nội mạch (DIC: Disseminated intravascular

coagulation)

Là một trong những biến chứng nặng của bệnh gan mật, gặp trong nhiễm trùng đường mật, xơ gan nặng, viêm gan cấp ác tính Trong ung thư gan chưa có tài liệu nào đề cập đến Có chăng nữa thì nó kết hợp ở thể ung thư và xơ gan hoặc giai đoạn cuối cùng của bệnh

1.3.5 Tăng hoạt tính tiêu sợi huyết:

Nguyên nhân của việc tan nhanh Fibrin trong bệnh lý gan mật có thể do:

- Các chất hoạt hóa Plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm vì chức năng gan bị rối loạn

- Tổng hợp 2 antiplasmin của gan giảm [16] [18] [19]

1.4 NGHIÊN CỨU CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU TRONG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT THỜI GIAN GẦN ĐÂY

1.4.1 Nghiên cứu ở nước ngoài:

- Năm 1976 Barr R.D và cộng sự đã mô tả 28 bệnh nhân trưởng thành người Phi với triệu chứng là rối loạn đông máu trên bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, xét nghiệm máu thấy: có rối loạn Fibrinogen Tác giả cũng đề nghị rằng: nên xét nghiệm rộng rải các yếu tố đông máu trên toàn bộ bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát [32]

* Năm 1977 Wander Walt và cộng sự đã nghiên cứu rối loạn đông máu chi tiết từng phần trong 19 bệnh nhân bị ung thư gan Kết quả thu được là có rối loạn các yếu tố: Antithrombin III, Plasminogen, yếu tố VIII, yếu tố V, yếu tố IX, yếu tố X [56]

- Năm 1978 Gralnick và cộng sự nghiên cứu trên 46 bệnh nhân bị ung thư gan thấy có sự bất thường về Fibrinogen và thể hiện thời gian Prothrombin kéo dài [36]

- Liebman H.A và cộng sự năm 1984 nghiên cứu trên 76 bệnh nhân ung thư gan có sinh thiết thấy có Prothrombin bất thường và đề nghị dùng Prothrombin bất thường này như là một xét nghiệm trong chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát [44]

- Furukawa và cộng sự năm 1992 đã nghiên cứu thấy trong ung thư tế bào gan có rối loạn bất thường về Prothrombin Do tế bào ung thư sản xuất ra [35]

- Năm 1994 Pengo và cộng sự đã nghiên cứu hai lô bệnh nhân ung thư gan và xơ gan cùng lứa tuổi và giới tính đều có HBsAg dương tính Các tác giả nhận thấy có mức biến động các yếu tố đông máu ở ung thư gan nhiều hơn nhóm xơ gan cùng nghiên cứu [51]

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam:

* Nguyễn Văn Vân khi nghiên cứu ung thư tế bào gan nguyên phát đã trình bày là có giảm Prothrombin trong máu bệnh nhân [31]

* Tôn Thất Bách nhận xét có rối loạn Prothrombin ở bệnh nhân bị ung thư gan và coi đây là một tiêu chuẩn để xét phẫu thuật [1]

* 1997 Bùi Thị Thanh Hà bệnh viện Hữu Nghị đã tiến hành tổng kết trên

76 bệnh nhân tử vong vì ung thư tế bào gan nguyên phát thấy 70% trường hợp

có tỷ lệ Prothrombin giảm dưới 80% [10]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát

* Xét nghiệm 2 Fetoprotein > 500 ng/ml [25][41][58] [60]

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Ung thư gan thứ phát: Phát hiện ung thư ở cơ quan tiên phát, trên siêu

âm gan tổn thương nhiều ổ nghèo âm vang, xét nghiệm 2 Fetoprotein thấp

- Các ung thư gan nhưng không phải là ung thư tế bào gan nguyên phát (ung thư đường mật, ung thư tổ chức liên kết, Sarcome mạch máu ) các loại ung thư này hàm lượng 2 Fetoprotein thấp

-Các rối loạn đông máu: Bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn, vi rút

- Đang dùng các thuốÚïc kháng đông, thuốc đối kháng Vitamin K, thiếu Vitamin K

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu rải rác nội mạch:

- Số lượng tiểu cầu giảm < 150 G/L

- Tỷ phức hệ Prothrombin giảm < 70%

- Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài

- Thời gian Thrombin kéo dài

- Fibrinogen giảm < 1,5 g/l

- Antithrombin III giảm

- Các sản phẩm thoái dáng hóa của Fibrin và Fibrinogen: Fibrinogen degadation products (FDP) > 5 microgam/l, D-dimer > 0,5microgam /l

- Ethanol: dương tính

Khi thấy có số lượng tiểu cầu giảm kết hợp với 3 trong số các chỉ số trên dương tính thì phải nghĩ đến đông máu rải rác nội mạch [14] [15] [18] [19] [20]

2.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu sợi huyết:

Ngoài số lượng tiểu cầu giảm và rối loạn đông máu, nếu có Vonkaulla dương tính thì chẩn đoán là tiêu sợi huyết

- Thời gian: 0 - 15 phút là tiêu sợi huyết tối cấp

- Thời gian từ 15 - 30 phút là tiêu sợi huyết cấp

- Thời gian từ 45 - 60 phút là tiêu sợi huyết tiềm tàng

- Thời gian trên 60 phút là bình thường [14] [15] [18] [19] [20]

2.1.7 Phân chia các giai đoạn của ung thư tế bào gan nguyên phát:

Tài liệu ung thư tế bào gan nguyên phát có hai cách phân loại đó là phân loại theo TMN và Okuda Mỗi cách phân loại có một số ưu điểm và nhược điểm

ở đề tài này chúng tôi đã lựa chọn cách phân loại của Okuda (Nhật Bản) Theo Okuda để tiến hành phân chia giai đoạn thì cần phải tính điểm cho các yếu tố sau [25] [40] [60]

- Kích thước khối u gan choán chỗ < 50% : 0 điểm

Giai đoạn 1: 0 điểm

Giai đoạn 2: 1 - 2 điểm

Giai đoạn 3: 3 - 4 điểm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Theo phương pháp cắt ngang được tiến hành theo mẫu Protocol in sẵn các

dữ liệu, tham số cần khảo sát [21] [26]

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu:

2.2.2.1 Khám lâm sàng:

Khám và đánh giá các dấu chứng lâm sàng dương tính và âm tính bao gồm: Đau, chán ăn, đầy bụng, yếu mệt toàn thân, thiếu máu, vàng da, sụt cân, nôn mữa, phù hai chi dưới, chảy máu ổ bụng, chảy máu thực quản, vỡ gan, hội chứng não gan, gan mật, cổ chướng, lách [1] [25] [27] [57] [58]

2.2.2.2 Siêu âm:

Các bệnh nhân này được siêu âm trên máy siêu âm của hãng ALOKA của Nhật Bản, đầu dò Sector 3.5.MHz ,do phòng chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung ương Huế thực hiện Tiến hành siêu âm gan mật và ổ bụng với các mặt cắt chuẩn, xác định đầy đủ: vị trí, kích thước và tính chất khối u Đánh giá toàn

bộ tính chất gan phải, gan trái, lòng tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch chính của gan,

ba tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới Kiểm tra túi mật, cuống gan, hạch cuống gan, màng bụng và dịch màng bụng nếu có Tình trạng cơ hoành, các đường dẫn mật trong gan và ngoài gan, kiểm tra lách Hình ảnh siêu âm có thể được làm lại nếu còn nghi ngờ Hoặc làm thêm siêu âm Doppler màu Đường kính khối u đo được tính bằng cm, có thể đo ở nhiều vị trí khác nhau Vị trí khối

u được xác định theo cấu tạo giải phẫu của gan và giải phẫu của siêu âm Ngoài siêu âm là chủ đạo một số trường hợp có điều kiện thì kết hợp cả hình ảnh siêu

- HBsAg:

Trước đây được gọi là kháng nguyên AU ngày nay gọi là HBsAg Bản chất là một kháng nguyên bề mặt của HBV Xét nghiệm tìm kháng nguyên này

có rất nhiều phương pháp: Miễn dịch phóng xạ, miễn dịch gắn kết men, ngưng kết hồng cầu thụ động, miễn dịch tranh chấp, điện di miễn dịch ở đề tài này chúng tôi đã tiến hành xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch gắn kết men trên máy ElISA thế hệ II với thuốc thử của hãng Organon [7] [16]

2.2.2.4 Xét nghiệm Sinh hóa:

- Bilirubin toàn phần

*Nguyên lý : Sử dụng 2,4 Dichloroaniline khi kết hợp với Bilirubin thì chuyển sang màu đỏ và đo mức chuyển màu trên máy, thông qua đó tính hàm lượng của Bilirubin toàn phần

* Tiến hành: Lấy 2 ml huyết thanh kết hợp với thuốc thử của hãng Boehringer Mannheim (cộng hòa liên bang Đức), định lượng trên máy sinh hóa

tự động HITACHI 704 của Nhật Bản

*Trị số bình thường của Bilurubin toàn phần trong huyết thanh theo hằng

số sinh hóa người Việt Nam từ 5,1 đến 13,6 micromol/l

Xét nghiệm Bilirubin là một xét nghiệm để đánh giá tiên lượng bệnh nhân Nó không phải là một xét nghiệm chẩn đoán bởi vì nó còn tăng cao trong các bệnh lý khác Khi Bilirubin huyết thanh ở bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát tăng trên 50 micromol/l thì bệnh nhân thường ở giai đoạn nặng [16] [25] [30]

- Xét nghiệm điện di Protein huyết thanh, tính hàm lượng Albumin:

* Nguyên lý điện di: là một phương pháp làm di chuyển một môi trường

có các thành phần chất Protein tích điện khác nhau cho nên khi chạy điện di thì

nó cũng dừng lại ở vị trí khác nhau

* Tiến hành bằng phương pháp điện di trên giấy,

Kết quả Albumin trong máu người Việt Nam theo hằng số sinh học là

56,6 ± 7,1 g/l Albumin được tổng hợp ở gan từ các axit amin ngoại lai hoặc sản sinh trong cơ thể, trọng lượng phân tử là 69.000 nhỏ hơn globulin Nó có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cân bằng áp lực thẩm thấu

Trong ung thư gan nguyên phát khi Albumin dưới 30 g/lít thì tiên lượng nặng Các xét nghiệm sinh hóa được tiến hành tại khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Trung ương Huế

2.2.2.5 Các xét nghiệm về Huyết học:

Được tiến hành tại trung tâm xét nghiệm Huyết học và truyền máu bệnh viện Trung ương Huế

- Thời gian chảy máu:

*Nguyên lý: Thời gian chảy máu phản ánh chức năng cầm máu của mao mạch và tiểu cầu, tính thời gian chảy máu chúng tôi dựa vào phương pháp Duke

* Phương pháp tiến hành: dùng kim chủng chích mạnh vào da dái tai đã được sát khuẩn Vết chích phải tương đối sâu khoảng 1 mm, đều Sau khi chích, máu sẽ từ từ xuất hiện và chảy thành giọt Giọt máu đầu tiên phải đạt tiêu chuẩn

có đường kính vào khoảng 1cm Lấy giấy thấm, cứ 30 phút thấm máu một lần, tránh không cho thấm sát vào da Nói chung các giọt máu chảy xuống nhỏ dần

đi cho đến khi máu ngừng chảy hoàn toàn, đếm số giọt máu trên giấy thấm rồi chia đôi, đó là thời gian chảy máu

* Kết quả thời gian chảy máu theo hằng số sinh học người Việt Nam bình thường là 2 phút 50 giây ± 42 giây (ít nhất là 2 phút, nhiều nhất là 5 phút, quá 6 phút được coi là bệnh lý) [16] [28]

- Thời gian đông máu:

* Nguyên lý: thời gian đông máu phản ánh chức năng đông máu nói chung, đặc biệt là thăm dò cơ chế trong quá trình đông máu Có nhiều phương pháp tính thời gian đông máu nhưng ở đây chúng tôi dùng phương pháp Lee và White

* Phương pháp: tiến hành dùng một bơm tiêm đã vô khuẩn tráng qua

nước muối sinh lý, lấy 5 ml máu tĩnh mạch bắt đầu bấm giờ Cho máu vào hai ống nghiệm 12 x 100 mm, nhẵn, sạch và vô khuẩn, đã được tráng qua nước muối sinh lý và để sẵn ở cách thủy 370C, khi cho máu phải cho dọc thành ống, mỗi ống vừa đủ 2 ml Sau 3 phút, cứ mỗi phút một lần, về cuối cứ 1/2 phút 1 lần nghiêng ống thứ nhất cho đến khi đông hẳn thì bấm giờ Sau đó tiếp tục nghiêng ống thứ 2, cứ 1/2 phút một lần cho đến khi đông hẳn lại bấm giờ, làm thật nhẹ nhàng

Thời gian đông máu tính bằng cách lấy số trung bình của thời gian đông máu 2 ống

* Kết quả thời gian đông máu bình thường theo hằng số huyết học người Việt Nam là 9 phút 15 giây ± 1 phút 25 giây (thấp nhất là 7 phút, cao nhất là 15 phút, thời gian đông máu dưới 6 phút hoặc trên 15 phút được coi là bệnh lý) [16] [28]

- Thời gian Howell:

* Nguyên lý: Huyết tương sau khi chống đông bằng Natrixitrat hoặc Natrioxalat, sẽ được làm đông lại bằng cách cho Canxi clorua vào và thời gian đông máu lúc này gọi là thời gian phục hồi canxi Xét nghiệm này có giá trị tương đương với thời gian đông máu, thăm dò toàn bộ quá trình đông máu nhưng nhạy hơn rất nhiều

* Phương pháp tiến hành: phân phối huyết tương vào hai ống nghiệm có đường kính 1 cm, mỗi ống 0,2 ml huyết thanh Để bình cách thủy 3 phút, sau đó cho vào ống thứ nhất 0,2 ml Canxi clorua M/40 Bấm đồng hồ, sau 15 đến 30 giây cho 0,2 ml Canxi clorua M/40 vào ống thứ hai Sau 1 phút nghiêng ống thứ nhất, cứ 30 giây nghiêng một lần cho đến khi đông chắc Lúc đó chuyển sang xem ống thứ hai, khi ống thứ hai đông thì bấm đồng hồ dừng lại Thời gian phục hồi Canxi là thời gian đông ở ống thứ hai

* Kết quả thời gian Howell theo hằng số huyết học người Việt Nam

bình thường là 1 phút 45 giấy ± 17 giây (nếu quá bình thường 1 phút là bệnh lý) [16] [28]

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: Activated Partial Thromboplastin Time):

* Nguyên lý : Xét nghiệm này còn gọi là thời gian cephalin - kaolin hoạt hóa (TCK) Là thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ cao), đã được chống đông bằng Natricitrat, sau khi cho Canxi trở lại

và Cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu III), Kaolin (để hoạt hóa tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp xúc) xét nghiệm này cũng thăm dò toàn bộ quá trình đông máu trừ yếu tố tiểu cầu III

* Phương pháp tiến hành:

+ Phân phối huyết tương nghèo tiểu cầu của máu chứng và máu bệnh nhân vào các ống nghiệm, mỗi ống 0,1 ml, để vào bình cách thủy

+ Cephalin pha nồng độ theo hiệu giá bằng Michaelis

+ Kaolin 0,5% (100mg kaolin trong 20 ml michaelis) Trộn Cephalin và Kaolin theo tỷ lệ 1/1

+ Cho 0,1 ml Cephalin - Kaolin vào ống nghiệm có 0,1ml huyết tương nghèo tiểu cầu, lắc đều, cứ 15 giây lắc đều 1 lần, làm trong 2 phút ở nhiệt độ 370C

+ Sau 2 phút lắc như vậy, cho 0,1 ml Canxi clorua M/40 vào và bấm đồng

hồ, theo dõi thời gian đông bằng cách 30 giây sau khi bấm đồng hồ thì đảo ống và theo dõi cho đến khi xuất hiện màng trắng sẽ bấm đồng hồ dừng lại

* Kết quả thời gian Cephalin-Kaolin theo hằng số huyết học người Việt Nam bình thường là 30 - 45 giấy, tỷ số APTT của người thử trên người chứng từ 0,9 - 1,15 (thời gian APTT dài hơn chứng 10 giây được coi là bệnh lý)

Ở đề tài này chúng tối đã sử dụng thuốc thử CK của hẵng Stago trên máy Star của cộng hoà Pháp sản xuất [16] [28]

- Thời gian Quick và tỷ phức hệ Prothrombin:

* Nguyên lý: Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông bằng Natrioxalat, nay lại đặt vào trong một môi trường có Canxi đồng thời có thừa Thromboplastin Thời gian Quick thăm dò tốc độ hình thành Thrombin

Trước đây người ta cho rằng thời gian Quick phản ánh tình hình của Prothrombin, hiện nay người ta thấy nó phản ánh không những Prothrombin mà

cả Proconvertin, Proaccelerin và yếu tố Stuart, gọi chung là nhóm Prothrombin Ngoài ra còn thăm dò Fibrinogen nữa

- Phương pháp tiến hành: sử dụng thuốc thử Neoplastin của hãng Stago trên máy Star cộng hòa Pháp sản xuất

- Kết quả: Vì phụ thuộc vào mẫu Thromboplastin mỗi đợt xét nghiệm một cách khác nên kết quả phải so sánh với kết quả làm ở một người thật bình thường được chọn làm chứng Quick đề nghị nên chọn mẫu Thromboplastin nào

mà cho kết quả với huyết tương của chứng từ 11 giây đến 16 giây, tốt nhất là 12 giây 1/2

Thời gian Quick đó được coi như tương đương với tỷ lệ nhóm Prothrombin là 100% Từ kết quả chứng đó, người ta pha loãng huyết tương trong dung dịch muối sinh lý với nhiều nồng độ khác nhau và làm thời gian Quick với mỗi mẫu huyết tương đó Tất cả những kết quả này sẽ được nghi thành đường biểu diễn cho một mẫu Thromboplastin nhất định Mỗi khi xét nghiệm cho một bệnh nhân chỉ cần làm đối chiếu kết quả vào đường biểu diễn sẽ thấy ngay tỷ lệ nhóm Prothrombin cần tìm

Ở người bình thường theo hằng số huyết học người Việt Nam thì tỷ phức hệ Prothrombin thay đổi từ 80 - 100%, mức thấp nhất có thể gặp 70% [16] [28]

- Thời gian co cục máu:

* Nguyên lý: Co cục máu là giai đoạn cuối cùng của cầm máu và đông máu phụ thuộc vào men Retractozym của tiểu cầu, qua men này có thể biết được

chức năng nói chung của tiểu cầu

* Phương pháp tiến hành: dùng bơm tiêm lấy 3 ml tĩnh mạch phân phối vào hai ống nghiệm nhỏ để đông, sau đó để vào bình cách thủy 370C, sau 4 giờ lấy ra đọc kết quả hoặc có thể dùng luôn hai ống máu đã làm thời gian máu đông theo phương pháp Lee-White để 370C sau 4 giờ đọc kết quả

- Kết quả: có 6 hình thái cục máu đông sau đây:

* Cục máu co hoàn toàn

* Cục máu không co

* Huyết tương đông trước

* Co cục máu huyết tương

* Cục máu bị nát

* Cục máu co không hoàn toàn

Bình thường cục máu co hoàn toàn sau 1 - 3 giờ tách khỏi ống nghiệm lơ lửng trong huyết thanh, lượng huyết thanh rỉ ra vào khoảng 1/3 lượng máu để đông [16] [18]

- Nghiệm pháp Vonkaulla:

* Nguyên lý: Bằng cách tủa Euglobulin trong huyết tương, người ta loại trừ các chất ức chế và thu hoạch các chất hoạt hóa của hệ thống tiêu sợi huyết Tủa đó bao gồm khoảng 100% Protit toàn phần, gần hết tiền sợi huyết, yếu tố V, yếu tố VII và rất ít chất kháng Plasmin Kỹ thuật này có độ nhạy cao giúp ta theo dõi tiêu sợi huyết song không phản ánh mức độ tiêu sợi huyết

* Phương pháp tiến hành:

+ Chuẩn bị ống nghiệm nhỏ đánh số từ 1, 2, 3, 4

+ Cho vào ống 1 và 2 nước cất 3 ml, huyết tương làm chứng 0,3 ml

+ Cho vào ống 3, 4: nước cất 3 ml, huyết tương bệnh nhân 0,3 ml trộn đều nước cất và huyết tương

+ Cho vào mỗi ống 2 giọt axit axetic 2%

+ Quay ly tâm 480 vòng/phút, gạn bỏ nước trong ở phần trên, lấy tủa + Dùng giấy lọc thấm khô thành ống

+ Cho vào mỗi ống 0,3 ml dung dịch đệm Michaelis

+ Cho vào mỗi ống một giọt Canxi clorua 0,1 m cho đông và bấm đồng hồ

* Kết quả giá trị bình thường trên 3 giờ, tiêu Fibrin cấp tính 30 phút, tiêu Fibrin bán cấp tiềm tàng dưới 150 phút [16] [28]

- Nghiệm pháp Ethanol:

* Nguyên lý: Để chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác nội mạch Khi máu bị đông trong lòng mạch lan toả, thì Trombin tự do xuất hiện trong máu Tác dụng này của Trombin lên Fibrinogen dẫn tới sự hình thành Monome Fibrin Những Monome này kết hợp với Fibrinogen hoặc sản phẩm thoái hóa của Fibrinnogen và Fibrin, tạo thành những phức hệ hòa tan Để phát hiện phức

hệ hòa tan này người ta cho thêm rượu vào, sẽ xuất hiện gel hóa

* Phương pháp tiến hành: lấy máu tĩnh mạch, cho vào ống nghiệm có tráng Silicon chống đông bằng Xitrat natri 3,8% theo tỷ lệ 1/10 Để máu tự lắng hoặc quay ly tâm nhẹ, tách lấy huyết tương để làm xét nghiệm Cho 0,45ml huyết tương vào ống nghiệm tráng Silicon, cho thêm vào 0,15 ml cồn tuyệt đối hoặc 99 độ pha loãng 1/2 với nước cất, lắc đều, nút chặt Để tủ lạnh ở 40C trong

10 phút, lấy ra đọc kết quả nhanh

* Phương pháp tiến hành: Sử dụng thuốc thử Fibri - Prest của hãng Stago của cộng hòa Pháp sản xuất

*Kết quả: với phương pháp này kết quả bình thường fibrinogen huyết tương 10,2 - 13,6 micromol/l (300 - 400 mg/dl) [16] [28]

-Xét nghiệm tiểu cầu:

+Số lượng:

* Nguyên tắc muốn biết số lượng tiểu cầu của một người tăng hay giảm người ta dùng cách đếm trực tiếp hoặc gián tiếp Rồi tính ra số lượng tiểu cầu trong 1mm3, dung dịch pha loãng phải phá vỡ hồng cầu và giữ nguyên vẹn tiểu cầu

*Tiến hành lấy máu theo quy trình và làm xét nghiệm trên máy tự động CellDin 1.700 của hãng Abbott

* Kết quả của người bình thường từ 200 - 300 x 109/lít (200 - 300 G/L) + Chất lượng tiểu cầu: tiểu cầu có vai trò quan trọng trong cầm máu và đông máu ở dạng lưu động tiểu cầu là những phần tử rất nhỏ, tròn hoặc bầu dục

ở dạng không lưu động thì bám vào thành mạch máu và tiểu cầu có hình sao, hình bướm, hình phẩy, phần ngoài tiểu cầu có màu kiềm hoặc bên trong có nhiều hạt bắt màu đỏ tím Trong trường hợp bệnh lý tiểu cầu to, nhỏ không đều nhau có thể bắt màu kiềm nhiều hơn, nhiều hoặc ít hạt hơn bình thường, có thể xuất hiện nhiều lỗ hỏng, hoặc những hạt bất thường bên trong tiểu cầu Tất cả các dạng bệnh lý này có giá trị rõ rệt khi vượt quá 10% tổng số tiểu cầu, tiến hành soi trên máy hiển vi quang học Ngoài ra có thể đo độ kết dính tiểu cầu với nhiều phương pháp khác nhau [16] [28]

-Nghiệm pháp dây thắt:

*Nguyên lý để thăm dò quá trình cầm máu do mạch máu và tiểu cầu có hai phương pháp để đo sức bền mao mạch: phương pháp gây sức hút và phương pháp gây sức ép ở đề tài này chúng tôi dùng bằng phương pháp sức ép