đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau

Ngoài ra đau còn làm cho nhiều sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật.[36] Hiện nay có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

TRẦN VĂN QUANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LEVOBUPIVACAIN PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Ở CÁC NỒNG ĐỘ VÀ LIỀU

LƯỢNG KHÁC NHAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

TRẦN VĂN QUANG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoμi mμng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ vμ liều l−ợng khác nhau

Chuyờn ngành: Gõy mờ hồi sức

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:

Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ

môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà trường, Trưởng Bộ

môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, động viên,

trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

BSCK II Lê Thiện Thái, Trưởng khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương người

thầy đã truyền cho tôi lòng hăng say công việc, tinh thần trách nhiệm với người bệnh và nhiều kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Ths Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây

mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:

Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây mê hồi sức

và khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc và toàn thể đồng nghiệp khoa Cấp cứu đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong cuộc sống

Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình tới Bố mẹ, Vợ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011

Bs Trần Văn Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011

Tác giả luận văn

Trần Văn Quang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 14

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY TÊ NMC 14

1.1.1 Trên thế giới 14

1.1.2 Tại Việt Nam 15

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 17

1.2.1 Định nghĩa 17

1.2.2 Nguyên nhân 17

1.2.3 Các giai đoạn của chuyển dạ 18

1.2.4 Triệu chứng của chuyển dạ 19

1.3 SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 25

1.3.1 Định nghĩa đau 25

1.3.2 Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ 25

1.3.3 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ 26

1.3.4 Tác dụng của đau trong chuyển dạ 28

1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC 29

1.4.1 Cột sống và các khoang 29

1.4.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC 30

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 31

1.4.4 Tác động của gây tê NMC lên huyết động 32

1.4.5 Tác động của gây tê NMC lên hô hấp 32

1.4.6 Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa 33

1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 33

1.5.1 Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC 33

1.5.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ 33

1.6 DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN 34

1.6.1 Nguồn gốc 34

1.6.2 Công thức hóa học 34

1.6.3 Tính chất hóa học 34

1.6.4 Cơ chế tác dụng 34

1.6.5 Dược động học 36

1.6.6 Dược lực học 36

1.7 DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL 37

1.7.1 Dược động học 37

1.7.2 Dược lực học 38

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Địa điểm nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.3.3 Chia nhóm nghiên cứu 41

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 42

2.3.5 Phương pháp tiến hành 43

2.4 Các tham số nghiên cứu 46

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 47

2.5.1 Các phương pháp thu thập số liệu 47

2.5.2 Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 47

2.5.3 Đánh giá thời gian giảm đau sau đẻ 49

2.5.4 Đánh giá tác dụng phong bế vận động 49

2.5.5 Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 49

2.5.6 Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo 50

2.5.7 Quy định các thời điểm đánh giá 50

2.5.8 Quy định thời điểm rút catheter 50

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 50

2.7 Thời gian nghiên cứu 51

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC. 52

3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 52

3.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC 53

3.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 55

3.2.1 Tác dụng giảm đau 55

3.2.2 Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động 60

3.2.3 Tác động của gây tê NMC trên hô hấp 64

3.2.4 Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh 65

3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 68

3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 68

3.3.2 Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung 68

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 70

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 73

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 73

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 73

4.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC 74

4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 76

4.2.1 Tác dụng giảm đau 76

4.2.2 Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ 81

4.2.3 Tác dụng của gây tê NMC trên hô hấp của sản phụ 85

4.2.4 Tác dụng của gây tê NMC đối với cuộc chuyển dạ 86

4.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 90

4.3.1 Mức độ phong bế vận động 90

4.3.2 Tác động của gây tê NMC trên cơn co tử cung 90

4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 92

4.3.5 Cách đẻ 93

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Nghề nghiệp 52

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 53

Bảng 3.3 Một số đặc điểm khác về gây tê NMC 54

Bảng 3.4 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 55

Bảng 3.5 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 55

Bảng 3.6 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib của cuộc chuyển dạ 56

Bảng 3.7 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ 57

Bảng 3.8 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa58 Bảng 3.9 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm 58

Bảng 3.10 Thời gian giảm đau sau đẻ 60

Bảng 3.11 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 60

Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 62

Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 64

Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong chuyển dạ 65

Bảng 3.15 Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II 65

Bảng 3.16 Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ 66

Bảng 3.18 Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage trong giai đoạn Ib và giai đoạn II của chuyển dạ 68

Bảng 3.20 Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 68

Bảng 3.21 Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co 69

Bảng 3.22 Các tác dụng không mong muốn khác 70

Bảng 3.23 Phản xạ mót rặn 71

Bảng 3.24 Khả năng rặn đẻ 71

Bảng 3.25 Cách đẻ 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Vị trí gây tê 53

Biểu đồ 3.2 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 56

Biểu đồ 3.3 Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn 59

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi về tần số tim của sản phụ 61

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình 63

Biểu đồ 3.6 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả 3 nhóm 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơn co tử cung và tần số tim thai 19

Hình 1.2 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet 27

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain 35

Hình 1.4 Thuốc đo VAS 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau luôn là nỗi sợ hãi của bệnh nhân và sự ám ảnh của thầy thuốc khi tiến hành các bước điều trị Đau luôn được các thầy thuốc rất quan tâm vì nó ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân và nhất là sự phục hồi chức năng các cơ quan Đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ cũng vậy, cơn đau còn

có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp sản phụ có các bệnh lý rối loạn chức năng từ trước Ngoài ra đau còn làm cho nhiều sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật.[36]

Hiện nay có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, từ các phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên, châm cứu… đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng… Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng trong đó phương pháp gây tê NMC được đánh giá là có nhiều ưu điểm hơn cả Gây tê NMC bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ đẻ đang được áp dụng rất rộng rãi với nhiều ưu điểm của

nó[1], [3], [29], [30], [50], [63], [64], [71]

Levobupivacain là một thuốc tê mới, là một phân nhánh S của Bupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain nhưng có tác dụng giảm đau chọn lọc hơn nên ít ức chế vận động hơn, đặc biệt là ít gây độc tính trên tim mạch và thần kinh hơn[33], [51] Ở Việt Nam Levobupivacain đã được biết đến vài năm trở lại đây nhưng chưa được áp dụng rộng rãi, mặt khác các nghiên cứu về Levobupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ trên sản phụ

người Việt Nam chưa nhiều Chính vì những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về phương pháp gây

tê NMC bằng Levobupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và có thể biết được một liều thấp tối ưu để giảm đau cho sản phụ người Việt Nam Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm có nồng độ và liều lượng khác nhau

2 Xác định tác dụng không mong muốn của 3 nhóm đối với sản phụ

và thai nhi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY

TÊ NMC

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1885, J Leonard Corning, là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ông cho rằng các thuốc tê đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý vùng ngoài màng cứng Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là “gây tê phân đốt”

Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp gây tê NMC được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang ngoài màng cứng[25], [40]

Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục Trong cùng năm đó, do

sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn Palonsky (1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”

Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương pháp gây tê NMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của thuốc[12], [19], [42], [56]

Năm 1956, Hingson đã xuất bản quyển “Obstetric Anesthesia“ là một trong những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau sản khoa Trong những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand[46]

Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972 Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia” Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống: Mu (μ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật gây tê NMC[16], [39], [56],

Năm 1996 Ropivacain ra đời và đến 1998 Levobupivacain đã được giới thiệu ra toàn cầu Hai thuốc này đã được chứng minh là ít gây độc tính trên hô hấp và tim mạch hơn Bupivacain nhưng lại có tác dụng ức chế cảm giác tương tự và ức chế vận động ít hơn[35], [38], [51], [68]

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các quan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ

1.1.2 Tại Việt Nam

Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ở viện Quân Y

Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC[14], [15]

Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương, TP

Hồ Chí Minh[25]

Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản khoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp Bupivacain

0,125% và Fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biến sản khoa[27]

Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trong sản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm đau trong giai đoạn chuyển dạ[5]

Năm 2006, Nguyễn Quang Thạnh đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển

dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp Marcain, Xylocain và Fentanyl do sản phụ

tự điều khiển tại Bệnh viện Bạch Mai [22]

Năm 2009, Nguyễn Thị Hồng Vân đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển

dạ đẻ bằng gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh[32]

Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tác dụng của Ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảm đau trong đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương[13]

Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền đã nghiên cứu so sánh tác dụng giữa Levobupivacain và Bupivacain có kết hợp với Fentanyl trong gây tê NMC để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai[9]

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao[31] Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ [10]

1.2.1 Định nghĩa

- Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai

được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ ) diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc

1.2.2 Nguyên nhân

Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát minh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn chưa được biết rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều người chấp nhận

1.2.2.1 Prostaglandin

- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ

tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ

- Người ta có thể tiêm Prostanglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ tuổi nào

- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostanglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ

- Các Prostanglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung

1.2.2.2 Estrogen và Progesteron

* Estrogen:

- Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử

cung, đặc biệt là Oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin

* Progesteron:

- Progesteron ức chế co bóp của tử cung Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ

1.2.2.3 Oxytocin

- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

1.2.2.4 Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi

- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ

- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì chuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non

1.2.3 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung

mở được 3 cm đến khi mở hết Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này

+ Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai

- Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai được sổ ra ngoài Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều, thời gian cho phép ở giai đoạn này là 1h, nếu quá 1h mà thai không sổ phải can thiệp thủ

thuật sản khoa vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc đau rất nhiều

+ Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau

- Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn, giai đoạn này ngắn nhất thường < 30 phút và không gây đau

1.2.4 Triệu chứng của chuyển dạ

1.2.4.1 Cơn co tử cung

- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ Nếu không có cơn co tử cung thì cuộc đẻ không xảy ra Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi

- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ: Đó là hiện tượng xóa mở cổ

tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai

- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối được thành lập, đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng rau bong, xuống và sổ ra ngoài

- Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung:

+ Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung Đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo được tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của cơn co tử cung và áp lực trong buồng ối

Hình 1.1 Cơn co tử cung và tần số tim thai

+ Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ

tử cung để đo áp lực trong buồng ối Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co

tử cung Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung

- Đặc điểm của cơn co tử cung:

+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg Áp lực cơn co khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn 1 áp lực là 60 - 70 mmHg Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 - 100 mmHg + Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không co bóp

Từ tuần 31 - 37 cơn co tử cung có thể nhiều hơn (nhưng không quá 1 cơn/h)

+ Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ tử cung có những cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 3 - 5 mmHg, được gọi là các cơn co Hisks Đặc điểm của cơn co Hisks là không gây đau

+ Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (trung bình là 10 mmHg)

+ Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co

+ Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản

+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co Đơn vị tính bằng giây Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo dài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1

+ Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ Khi mới chuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co

- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung Thông thường điểm xuất phát của cơn co từ sừng bên phải

- Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm:

+ Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần xuống dưới đến lỗ ngoài tử cung thì bằng không

+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới

+ Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới

- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ 70 - 180 tùy thuộc từng trường hợp

- Các hình thái của cơn co tử cung: Có 4 loại cơn co tử cung:

+ Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông Pha tăng áp lực tương xứng với pha giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ Áp lực cơn co ở thời gian nghỉ bằng trương lực cơ bản

+ Loại 2: Thường hay gặp Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài Cơn co kéo dài cho đến khi có cơn co mới

+ Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2 Pha tăng áp lực kéo dài, pha giảm áp lực ngắn và đột ngột

+ Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co

+ Trong chuyển dạ bình thường hay gặp hay gặp cơn co loại 1 và loại 2

1.2.4.2 Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung

+ Sự xóa mở tử cung và thành lập đoạn dưới:

- Xóa: Là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa thay đổi Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt

- Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10 cm Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo

- Thời gian xóa mở cổ tử cung không đều Tốc độ mở trung bình của cổ

tử cung là 1 cm/h (ở sản phụ đẻ con so)

+ Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:

- Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít

- Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo…

- Cơn co tử cung có đủ mạnh hay không

+ Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới được thành lập là do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn cao 10 cm

+ Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xóa, mở cổ tử cung Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới thành lập

từ các tháng cuối của thời kỳ thai nghén Ở người con rạ cổ tử cung vừa mở vừa xóa và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ Tốc độ mở cổ tử cung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5 - 7 cm/h (nhanh hơn ở sản phụ đẻ con so nhiều) + Thay đổi ở đáy chậu:

- Do áp lực của cơn co tử cung làm ngôi thai xuống dần trong tiểu khung Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau Đường kính của mỏm cụt- hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính của mỏm cùng - hạ vệ Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước

- Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn- âm hộ dài gấp đôi (từ 3 - 4 cm đến 12 - 15 cm)

- Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra Lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang + Thay đổi về hô hấp:

Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa + Thay đổi về tuần hoàn:

- Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái

- Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạch chủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai

- Khi gây tê TS hoặc gây tê NMC gây giảm huyết áp cũng có thể dẫn đến suy thai

- Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai

1.2.4.3 Sự thay đổi của thai và phần phụ

+ Sự thay đổi của thai:

- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ

- Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống áp sát vào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung

- Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn

- Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương sọ chồng lên nhau Xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau

- Thành lập bướu huyết thanh: Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to Bướu huyết thanh thường nằm ở phần thấp nhất của ngôi thai, giữa lỗ mở của cổ tử cung Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối

- Thay đổi về tim thai: Tim thai chậm lại khi có cơn co tử cung Ngoài cơn co tử cung tim thai trở lại bình thường

+ Sự thay đổi phần phụ của thai:

- Thành lập đầu ối: Cơn co tử cung làm màng rau bong ra, nước ối dồn

xuống tạo thành đầu ối

- Các loại đầu ối:

Ối dẹt: Lớp ối mỏng, tiên lượng tốt do ngôi thai bình chỉnh tốt

Ối phồng: Lớp ối dày, thường gặp khi ngôi thai bình chỉnh không tốt, có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới Do đó trong cơn co tử cung nước

ối dồn xuống dưới làm cho đầu ối càng phồng to

Ối hình quả lê: Đầu ối dài nằm trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mở nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết lưu

- Tác dụng của đầu ối:

Giúp cổ tử cung xóa và mở

Bảo vệ thai nhi

Khi ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối

- Các hình thức vỡ ối:

Ối vỡ đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

Ối vỡ sớm là vỡ ối khi cổ tử cung chưa mở hết

Ối vỡ non là vỡ ối khi chưa chuyển dạ

1.2.4.4 Cơn co thành bụng

- Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Cơ thành bụng đẩy xuống thấp trong ổ bụng các cơ thành co lại làm giảm thể tích ổ bụng Khi thể tích ổ bụng bị giảm, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống

- Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II đã tăng lên cao cùng với cơn

co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg

- Như vậy áp lực do cơn co thành bụng tạo ra rất cao

- Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra Do đó phải hướng dẫn cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả Đây cũng là lý do cần giảm liều thuốc tê để không làm mất tác dụng của cơn co thành bụng

1.2.4.5 Rau bong và sổ rau

- Đây là giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, giai đoạn này không đau

- Sau khi sổ thai, cơn co tử cung vẫn tiếp tục sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục của người mẹ và sổ ra ngoài Tử cung co chặt lại gây tắc mạch sinh lý làm thành khối an toàn để cầm máu sau khi rau sổ

1.2.4.6 Thời gian chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16 - 20 giờ

- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8 - 12 giờ

- Các cuộc chuyển dạ qúa 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

- Đối với sản phụ: Chuyển dạ kéo dài làm kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ

đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao

- Đối với thai nhi: Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ

sơ sinh và nguy cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa

1.3 SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.3.2 Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ [58], [65] : có nhiều lý thuyết đưa ra

để giải thích nguồn gốc của đau trong chuyển dạ như sau:

Ở giai đoạn I của chuyển dạ: do sự giãn nở cổ tử cung (CTC), do tử

cung bị căng và co thắt Các lý luận mô tả nguồn gốc đau ở CTC:

- Sự giãn nở CTC, nghĩa là cơ trơn bị căng và giãn ra, giống như nguồn gốc của đau các tạng

- Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau

- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25 mmHg và đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC

- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi sinh

đẻ bình thường Hơn nữa, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC

- Kích thích đau tại tử cung là do áp lực lên các thụ thể đau nằm giữa các sợi cơ của tử cung Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của tử cung, bị thiếu máu hoặc bị viêm, khi cơn co tăng, không có thời kỳ nghỉ bù cùng với sự toan hóa tại chỗ

Ở giai đoạn II của chuyển dạ: Đau là do sự căng phồng khung chậu

Ngoài ra, còn có cảm giác đau do dây chằng co kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng Cảm giác đau thay đổi theo:

- Kích thước của thai

- Tốc độ giãn nở CTC

- Ngôi thai

- Cường độ và thời gian các cơn co

- Dinh dưỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ

- Các yếu tố tâm lý có nguồn gốc lo âu, vật vã hoặc stress

1.3.3 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ [21], [32], [54]

Các sợi cảm giác hòa lẫn với sợi giao cảm, rồi hòa vào đám rối hạ vị, đi lên tủy sống ở T10 – L1 vào giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 – S4 ở giai đoạn 2 Cũng giống như các hiện tượng đau khác, vẫn có điều hòa về phân đoạn thần kinh và sự điều hòa trung ương

Ngoài ra, sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao Tử cung còn nhận các sợi giao cảm ly tâm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự điều hòa các cơn

co tử cung và lưu lượng máu tử cung Sự phân bố thần kinh cảm giác đau trong giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4, qua trung gian thần kinh thẹn trong và các nhánh bên Mặc khác, vùng tầng sinh môn nông

do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L1, L2), các dây thần kinh cùng – cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối

Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5 Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung, được dẫn truyền bởi các sợi không có myeline bao bọc loại C và các rễ từ T10 đến L1 Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - nhau, đau lan đến tầng sinh môn,

xương cụt và trực tràng Đau được dẫn truyền bởi các sợi được myeline bao bọc loại A và các rễ của S1, S5 và L1, L2

Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau[28], [37], [43], [53], [59] [72]: + Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα, Aβ, Aδ có bọc myeline

Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myeline

Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống

+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai- cổ - đồi thị

+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì

có nhiều synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đau mạn tính

1.3.4 Tác dụng của đau trong chuyển dạ

Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai

1.3.4.1 Đối với người mẹ

- Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp

và thể tích khí lưu thông, tỷ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút từ 10 lít/phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), phối hợp với kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60)

- Trong giai đoạn tử cung giãn thông khí phế nang giảm tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi

- Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải Bicarbonate Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung giãn và 45% trong giai đoạn sổ Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn tăng 20 - 25% Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể

- Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu

- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp làm tăng đáng kể công năng của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu không có bệnh lý tim mạch

- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa giảm, dễ dẫn đến tai biến trào ngược

- Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine

do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên[67]

1.3.4.2 Đối với thai nhi

- Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu quả chính là giảm trao đổi khí và chất dinh dưỡng nhau thai Tác dụng này có thể tăng lên khi người mẹ bị đau hoặc bị stress Phân phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hemoglobine sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu rốn Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ

Noradrenaline và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng

- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ

đẻ, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy

oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC [11], [14], [24], [39], [42], [61], [71], [72]

1.4.1 Cột sống và các khoang

- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3 Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc

tê tỷ trọng cao

- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa các rễ thần kinh, mô liên kết, mỡ, hệ thống bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson Thể tích của khoang NMC được ước lượng khoảng 100- 150ml, ở người Việt Nam là khoảng 120ml và cứ 1,5ml thuốc tê có thể lan tỏa được 1 đốt sống Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau đầu Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

1.4.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC [4], [18], [24], [27], [40], [58]

Thuốc tê tác động ngăn chặn sự phát sinh và truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế tính thấm của màng tế bào đối với Na+ và cản trở quá trình tạo ra điện thế hoạt động Thuốc tê gây phong bế thần kinh bằng cách ức chế trực tiếp dòng chảy Natri qua màng tế bào

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3 – 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh sống bởi các lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng Thuốc

tê tác dụng lên các bộ phận sau:

- Các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống

tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê Mặt khác, mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ của tủy sống còn phụ thuộc cấu tạo rễ tủy được bao bọc myeline hay không, kích thước to hay nhỏ Các rễ thần kinh được cấu tạo bởi các sợi thần kinh Tùy thuộc vào kích thước và chức năng, người ta chia ra sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C Các sợi nhỏ và các sợi không có myeline dễ chịu tác dụng của thuốc tê hơn Sợi B giao cảm bị ức chế đầu tiên, sau đó lần lượt đến sợi C, Aδ, Aγ (dẫn truyền cảm giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác sờ), rồi sợi Aβ (dẫn truyền cảm giác bản thể), cuối cùng là sợi Aα (dẫn truyền vận động)

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC [7], [8], [15], [18], [27], [46], [44], [45], [48], [56], [72]

Yếu tố kỹ thuật tiêm:

- Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế

- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê: hầu như ít tác động tới sự phân

bố thuốc trong khoang NMC, nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn tư thế thuận lợi cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp

- Tốc độ tiêm cũng có liên quan tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

Yếu tố thuốc tê:

- Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế Thuốc tê tác dụng lên tủy sống và các khoang tủy bị tê dễ hay khó tùy thuộc vào đường kính của tủy sống Đường kính của tủy càng nhỏ thì

tê càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ phình thắt lưng L5 và S1 khó phong bế hơn

- Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh

- Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hóa của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

- Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenaline) làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê

Yếu tố bệnh nhân:

- Chiều cao: ít ảnh hưởng đến mức lan rộng của gây tê Tuy nhiên, cần tăng

thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1 ml cho 1 đốt sống cho bệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho 1 đốt sống cho mỗi 5 cm chiều cao vượt quá chiều cao 150 cm

- Tuổi: thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao

nhất là 1,6ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8ml/phân đốt) Ở tuổi trên 50 do sự thoái hóa cột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê qua các lỗ liên hợp Ngoài ra, còn sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người trên 50 tuổi Do

đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi

1.4.4 Tác động của gây tê NMC lên huyết động [24], [35], [41], [57], [60], [66]

- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây chính là ảnh ưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng thuốc tê ở vùng giữa ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể, làm giảm lượng máu về tim gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp Gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ đỡ bị ảnh hưởng đến hệ giao cảm hơn

- Gây tê NMC bằng các thuốc họ Morphin hầu như không ảnh hưởng đến huyết động, đây là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài

1.4.5 Tác động của gây tê NMC lên hô hấp [24], [46], [48], [57], [60]

- Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đây chính là ưu điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối

1.4.6 Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa [24], [41], [57], [60]

- Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn

1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ

1.5.1 Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC

- Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay đổi Đối với kỹ thuật gây tê NMC, phụ nữ mang thai thường có khe đốt sống rộng hơn nên có thể tiến hành gây tê NMC dễ hơn Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng thường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng ra phía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác ở phụ nữ mang thai

tổ chức mỡ dưới da thường dầy hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn Một điểm nữa cần lưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương to nên rất dễ bị tổn thương khi chọc kim, dẫn đến dễ chảy máu và dễ luồn catheter vào mạch máu đặc biệt là khi chọc nhiều lần

- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê Thực tế, sự co bóp

tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ liên đốt, làm cho thuốc tê phân bố rộng hơn trong khoang NMC Mặt khác sự tăng nồng độ progesterone làm các sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê[26]

1.5.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ [17], [20], [46], [48], [66]

- Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau trong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông khí của sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lưu lượng máu tử cung tốt cho thai nhi

- Gây tê NMC tác động lên cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co tử cung do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong huyết tương, ngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung

1.6 DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN [38], [51], [69]

1.6.1 Nguồn gốc

Levobupivacain được chiết tách từ Bupivacain bỏ đi 1 nhánh đối

gương R (hay Dextro), đây chính là nhánh gây nhiều độc tính lên tim mạch

và thần kinh

1.6.2 Công thức hóa học

Chirocaine, (S)- 1-butyl- 2 piperydylformo - 2’, 6’-xlidido hydrochloride chính là Levobupivacain hydrochloride (C18H28N2O.HCl), là thuốc tê thuộc nhóm amino amide

1.6.3 Tính chất hóa học

Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết tương 0,1 – 1,0 mcg/ml) Dung dịch muối hydrochlorid của Levobupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến 6 Thời gian bán hủy 3,5giờ Tác dụng mạnh, kéo dài hơn Lidocain

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của Levobupivacain mạnh gấp

4 lần so với Lidocain Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là 0,25% và 0,5%

1.6.4 Cơ chế tác dụng

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do Levobupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua

màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của Levobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử Bupivacain Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain

Do Levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocain, người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian

cư trú "dwell time" của Lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của Levobupivacain là 1,5 giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của Levobupivacain kéo dài

Ngoài ra, khác với Lidocain, do Levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm

độ thuốc thấp, Levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức

ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Levobupivacain 0,75% Trong khi Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều

Trình tự ức chế các sợi thần kinh lần lượt như sau:

1.6.5 Dược động học

1.6.5.1 Hấp thu

Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm (infiltration), tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy sống Đậm độ tối da Cmax = 0,79 mcg/ml (sau tiêm TM 150mg)

1.6.5.2 Phân bố

Levobupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh Thể tích phân bố sau truyền tĩnh mạch là 67 lít

1.6.5.3 Chuyển hóa và thải trừ

Chuyển hóa của Levobupivacain là nhờ các enzyme ở ty lạp thể của gan

để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid 71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân

1.6.6 Dược lực học: Levobupivacain là thuốc tê tác dụng kéo dài:

- Trên thần kinh trung ương:

+ Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng

+ Có tính chất chống co giật

+ Gây giảm đau theo cơ chế trung ương

+ Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậm kim loại, đảo nhãn cầu)

+ Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

- Trên tuần hoàn Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch hơn nhiều so với Bupivacain:

+ Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ

+ Ít gây ức chế cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim

+ Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền

+ Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt huyết áp, có thể gây rung thất)

- Trên hô hấp:

+ Thuốc có tác dụng giãn phế quản

+ Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm hô hấp

1.7 DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL [16], [29], [69]

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ Morphin có tác dụng giảm đau trung ương

.7.1 Dược động học

1.7.1.1 Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm TM, tiêm bắp, tiêm dưới da, tuỷ sống, NMC

1.7.1.2 Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán đào thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của

thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

1.7.1.3 Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằng các phản ứng N - Desalkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl - Fentanyl

1.7.1.4 Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.7.2 Dược lực học

1.7.2.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau

3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn Morphine 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

1.7.2.2 Tác dụng tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75μg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế Morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn kích thích đau khi cưa xương ức

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng Atropin thì hết

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

1.7.2.3 Tác dụng trên hô hấp

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng Benzodiazepin thì hết

1.7.2.4 Các tác dụng khác:

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn Morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ đẻ con rạ, tuổi từ 18 - 35, thể trạng ASA I hoặc II

+ Không có tiền sử mổ đẻ, mổ bóc u xơ tử cung

- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có chống chỉ định gây tê NMC:

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

+ Bệnh nhân có rối loại đông máu

+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn

+ Dị ứng với thuốc tê

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:

+ Các ngôi thai bất thường: ngôi ngược, ngôi mặt

+ Sản phụ bị tiền sản giật