nghiên cứu ứng dụng siêu âm doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật

Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn, động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.. Doppler động mạch não giữa trong trường hợp thai ch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN THỊ DUYÊN HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO

VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN

ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA

Mã số: CK 62 72 13 01

Người hướng dẫn khoa học

Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai

kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích,trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai

kỳ nguy cơ cao [17], [47] Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiênđoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ,tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiêncứu Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâmsàng chung

Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về các biện pháp đểđánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ, như nghiên cứu về siêu âm Doppler,Trắc đồ lý sinh và xét nghiệm pH máu cuống rốn đã được báo cáo [73], [77],[82] Doppler động mạch rốn bất thường có mối liên hệ mật thiết với các kếtquả xấu của thai: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết trong thai kỳ [78],[81] Doppler động mạch não có ý nghĩa chỉ ra tình trạng thai nhi còn bù hoặcmất bù [27], [42], [58], [60] Trắc đồ lý sinh, hay trắc đồ lý sinh cải biên làphương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệtrẻ bại não và giảm tử vong sơ sinh [15], [32], [37], [75]

Hiệp hội Sản phụ khoa hoa kỳ năm 2000, khuyến cáo: các thai kỳ nguy

cơ cao cần sử dụng các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ:như theo dõi cử động thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc

đồ lý sinh cải biên [31], [52] Siêu âm Doppler ít có giá trị ở thai kỳ nguy cơthấp tuy vậy, đối với thai chậm phát triển và tiền sản giật siêu âm Doppler rất

tỷ lệ tử vong ở mẹ, thai, và sơ sinh [4], [5], [6],[9], [53], [56]

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn, động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI

1.1.1 Tuần hoàn mẹ - thai

1.1.1.1 Giải phẫu

Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và mộtphần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng Những mạch máu này tạo chỗnối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung

và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90]

Hình 1.1 Tuần hoàn mẹ và thai

(Hình trích dẫn theo Kevin [48])

1.1.1.2 Thay đổi sinh lý

Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòngchảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai Brossen và cộng sự, nghiên

cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trườnghợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp độngmạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhậpbởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thànhmạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớpbiểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin.

Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổisinh lý Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn:

Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch

xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ

Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ.

Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn

từ 15 - 20 lên 300 - 500mm và dẫn đến giảm độ trở kháng của dòng chảynhằm tạo sự trao đổi tốt nhất giữa mẹ và thai ở hồ huyết [90]

Rau thai là một cơ quan trung gian giữa máu mẹ và máu con, máu của

mẹ đến hồ huyết bởi động mạch xoắn hoặc động mạch tử cung rau Mỗi độngmạch xoắn mở ra ở mỗi múi rau tương ứng, lưu lượng máu trong động mạchxoắn từ 75 - 80mmHg, hạ thấp xuống còn 12mmHg ở mỗi buồng ối, máu mẹtrở lại qua tĩnh mạch tử cung rau với áp lực 3 - 8mmHg Khi thai đủ tháng lưulượng máu trong tử cung từ 500 - 700ml/phút Ngay 3 tháng đầu các độngmạch tử cung mất đi tính đàn hồi để cho phép tăng tưới máu tử cung vào quý

2 và quý 3 của thai kỳ, xu hướng gia tăng dòng chảy sẽ dần dần giảm [90]

Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tửcung Cơ chế của nó có thể là tình trạng thay đổi về giải phẫu của động mạchxoắn, kết hợp với sự co mạch xung quanh mạch hoặc phối hợp cả 2 hiệntượng trên Trong khi đó nguồn gốc nguyên thủy của sự tăng huyết áp có thể

là do bánh rau

Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.1.2 Lưu thông tuần hoàn rốn

Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốnchia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai Tĩnhmạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thốngArantius Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp Cung lượng máu ởđộng mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thayđổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnhmạch, hoặc những thay đổi về hô hấp Những thay đổi về áp lực động mạchthai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốnphản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau Thực vậy, hiện tượng tắcmạch trong bánh rau sẽ dẫn đến sự thay đổi về dòng chảy của tuần hoàn rốn[90]

1.1.3 Lưu thông tuần hoàn thai

Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gianArantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từnhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn

Hình 1.2 Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường

ở và tiền sản giật

Lớp đệm Động mạch

ĐM nền

ĐM gốc

Cơ TC

Hẹp Động mạch

não Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phầnnhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới Máu đổ vào thất phải là một phần lớnđến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch Sự thông của ống động mạch duy trìmột áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin.Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới.

Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng:

Hình 1.3 Tuần hoàn thai

Hình trích dẫn theo Kevin [48]

- Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai

- Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh.

Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch,

và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thainhi Tần số tim thai 120-160 l/phút Tần số tim, áp lực động mạch, và áp lựctim thay đổi khi thai cử động, hô hấp, tình trạng thức hay ngủ [90]

1.1.4 Sự trao đổi mẹ - thai

Rau thai là cơ quan rất đặc biệt có chức năng nội tiết, chức năng miễndịch, và chức năng lọc [90] Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau,giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản Cách thức vậnchuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào Khíchủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vậnchuyển oxy từ mẹ sang thai Những thay đổi nước và điện giải được thựchiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi Sự vận chuyểnhydratcarbon phụ thuộc vào oxy Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởirau và thai Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăngsong song, ngay cả insulin máu cũng vậy Trong trường hợp hạ oxy, máu bàothai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH Các acide amin, acide béo,thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG)những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai Trongtrường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậmphát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểuđộng mạch tận ở gai rau Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2prostaglandin Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch

và giảm kết dính tiểu cầu Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu cótính chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu Sự cân bằnggiữa 2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu Nhưvậy ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn

bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuầnhoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng

Hình 1.4 Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ (thai kỳ bình

thường và tiền sản giật )

Tử cung

Mạchmáu

Khoang nhung mao máu mẹ

Khoang nhung mao máu mẹ

Vùng IV

Vùng IV

1.2.1 Định nghĩa và phân loại

Phân biệt giữa tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng có thể sai lạc dodường như tiền sản giật nhẹ có thể tiến triển nhanh chóng về tiền sản giật nặng

1.2.1.2 Phân loại

Bảng 1.1 Phân loại tiền sản giật

Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg ≥ 160 mmHg

1.2.2 Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ

Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắcbệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sauxuất huyết và nhiễm trùng) [56], [62]

Mặc dầu tăng huyết áp là điều kiện cần thiết để chuẩn đoán tiền sảngiật, nhưng hoàn toàn huyết áp đơn độc không thường xuyên phụ thuộc vàomức độ nặng của nó Những người phụ nữ trẻ có thể 3+ protein niệu và cơngiật xảy ra với huyết áp 135/85, tuy nhiên nhiều phụ nữ có huyết áp 180/120mmHg mà không có cơn giật Sự gia tăng nhanh chóng huyết áp tiếp theo cơngiật thường đi trước bằng dấu hiệu nhức đầu hoặc rối loạn thị giác Vì lý donày, những triệu chứng trên được coi như dấu hiệu đáng ngại

Protein niệu là một dấu hiệu quan trọng trong tiền sản giật Chesley(1985) cho rằng không cần nghi ngờ, protein niệu có ý nghĩa được định nghĩatrong 24 giờ gia tăng protein niệu trên 300 mg/24h, hoặc tồn tại mẫu nướctiểu ngẫu nhiên 30 mg/dL (1+ dipstick) Mức độ nước tiểu có thể thay đổi bấtthường có thể không có trong 24 giờ thậm chí ở những trường hợp nặng Bởivậy, một mẫu ngẫu nhiên có thể không đủ chứng cớ về protein niệu Sự phốihợp của protein niệu và tăng huyết áp trong thai kỳ với sự gia tăng rõ rệt vềnguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (Ferrazzani và cộng sự, 1990) [60].Những nghiên cứu bởi Friedman and Neff (1976) trên 38.000 trường hợp đãđược thực hiện qua 3 thế kỷ, chỉ ra rằng huyết áp tâm thu 95mmHg hoặc hơn

đã phối hợp với tăng gấp 3 lần tỷ lệ tử vong thai Tiên lượng mẹ càng xấu hơnnếu tình trạng tăng huyết áp phối hợp với protein niệu Trong những nghiêncứu mới đây, Newman và cộng sự (2003) báo cáo rằng tình trạng protein niệucàng làm tăng tình trạng sinh non, nhưng tình trạng sống sót của sơ sinhkhông thay đổi [65]

Đau thượng vị hoặc ¼ trên được tính tới là kết quả của sự hoại tử, thiếumáu, và phù của tế bào gan điều này dẫn tới căng lớp vỏ glison Điều này đặctrưng bằng cơn đau thường kèm theo tăng men gan và thường là dấu hiệu củagiai đoạn cuối của thai kỳ Đau ở vùng gan được cảm thấy trước và tiếp theo

là xuất huyết, vỡ chảy máu dưới bao gan, may thay tỷ lệ vỡ gan hiếm gặp

Giảm tiểu cầu là đặc trưng của dấu hiệu xấu của tiền sản giật, và có khảnăng là nguyên nhân của sự hoạt hoá tiểu cầu và sự ngưng tập tiểu cầu nhưtan máu vi mạch gây ra bởi tình trạng co thắt nặng Bằng chứng của sự thiếumáu này là thiếu hemoglobin, hemoglobin niệu, tăng bilirubin niệu được chỉ

ra trong những trường hợp nặng Tiểu cầu giảm < 100.000 được tìm thấy ởtiền sản giật nặng

Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng baogồm rối loạn chức năng tim với phù phổi và thai chậm phát triển

1.2.3 Biến chứng của tiền sản giật trên thai nhi

Tiền sản giật ở mẹ có thể gây các biến chứng cho con như: Thai chậmphát triển, thai suy, thai chết chu sinh, thậm chí ảnh hưởng đến sức khỏe củatrẻ về sau [1], [2], [10], [86]

Tiền sản giật xuất hiện sớm thì thường phối hợp với tình trạng thai kémphát triển, do giảm lưu thông tuần hoàn thai, và nhồi máu rau đẫn đến tìnhtrạng thai kém được nuôi dưỡng Tiền sản giật khởi đầu muộn được đặc trưngbởi không thích ứng của bánh rau Vì vậy, thai phát triển bình thường hoặcthai to có thể quan sát thấy

Thai chậm phát triển chiếm khoảng 50% trong trường hợp tiền sảnnặng Cả 2 loại thai chậm phát triển: thai chậm phát triển hài hòa hoặc khônghài hòa đều xuất hiện trong tiền sản giật Tuy nhiên, Ramussen và Igren tìmthấy rằng sơ sinh sinh non ở thai phụ tiền sản giật gấp 5-2 lần đối với thaichậm phát triển không cân xứng và cân xứng dưới 2,5% bách phân vị so vớitrọng lượng thai khi sinh ra so với nhóm mẹ không có tiền sản giật Trongnghiên cứu của Rijor, trong số trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật sớmthì tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển không cân xứng là 62,5% và thai chậm pháttriển cân xứng là 37,5% [62]

Trong một vài trường hợp, thai chậm phát triển trong tử cung và và rốiloạn sự phát triển của rau thai đi trước tiền sản giật, vì vậy, khi phát hiện thaichậm phát triển cần phải theo dõi thận trọng huyết áp của mẹ và protein niệu.Chu vi vòng bụng, tỷ lệ chu vi đầu/ bụng và tỷ lệ chiều dài xương đùi/ chu vivòng bụng là thông số có độ nhạy cao nhất để đánh giá trọng lượng thai.

Trong tiền sản giật, tỷ lệ sự phát triển chính xác của thai khó dự đoánchính xác Do đó một chuỗi siêu âm là cần thiết cho sự theo dõi phát triển củathai Siêu âm được khuyến cáo mỗi 3 tuần một lần đối với thai có kích thước

và nước ối bình thường Trong thời gian điều trị bảo tồn của tiền sản giật nặngsiêu âm được đề nghị mỗi 2 tuần hoặc 10-14 ngày

Nếu thai phát triển dưới 10 bách phân vị và nước ối ≤ 5cm siêu âm cóthể thực hiện mỗi 2 tuần một lần Nếu thai không lớn thêm sau 2 tuần có thểchỉ định chấm dứt thai kỳ hoặc cân nặng thai nhi dưới 5% bách phân vị thì cóthể chấm dứt thai kỳ

Chẩn đoán thai chậm phát triển: Trong thai kỳ để phát hiện tình trạngthai chậm phát triển sử dụng biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thaibiểu đồ Lubchenco [7], [33]

Sau sinh: Chẩn đoán trọng lượng sơ sinh,cân nặng sơ sinh dưới đườngbách phân thứ 10 so với tuổi thai [7]

1.2.4 Chỉ định chấm dứt thai kỳ ở TSG

Chỉ định do tình trạng mẹ

- Tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 38 tuần

- Tiểu cầu dưới 100,000

- Rối loạn chức năng gan

- Tuần tiến rối loạn chức năng thận ( creatinine >2 mg/dL, thiểu niệu)

- Đau đầu nặng và rối loạn thị lực

- Đau nặng thượng vị nôn và buồn nôn

- Tình trạng thai nặng, không đáp ứng với các test

+ Nghe tim thai

+ Test không đả kích ( Nonstresstest)

+ Test đả kích

+ Trắc đồ lý sinh

+ Trắc đồ lý sinh cải biên

+ Siêu âm và siêu âm Doppler

- Những thông số đo lường tức thời trên sơ sinh

+ pH máu cuống rốn

+ Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5

+ Sơ sinh cần phải nhập viện đơn vị sơ sinh tích cực

+ Bệnh não sơ sinh

1.3.1 Siêu âm Doppler động mạch rốn

1.3.1.1 Nguyên lý Doppler

Sóng Doppler sử dụng trong y học dựa trên sự phản hồi sóng bởi những

tế bào máu, sự vận chuyển của tế bào máu dẫn đến hiệu ứng Doppler, điềunày cho phép nghiên cứu tốc độ lưu thông của máu [2]

Hình 1.5 Nguyên lý Doppler

Trích dẫn theo MauLik [52]

Hiệu ứng Doppler (fd) thì phụ thuộc vào tốc độ của máu (V) ở tronglòng mạch, tần số khởi đầu của tia siêu âm (fc), và cosine của góc (A) đượctạo bởi tia siêu âm và hướng của dòng chảy Hiệu ứng Doppler được hiển thịgiữa tần số của sóng (fd) với chu kỳ tim

Cuối tâm trương

Các chỉ số Doppler đã được sử dụng rộng rãi trong sản khoa bao gồm:D: (diastole) sóng tâm trương; chỉ số xung (PI: pulsatility index); chỉ số trởkháng (RI: resistive index); tâm thu (S: systole) Mức độ an toàn của siêu âmDoppler ở vận tốc 100mW/cm2.

Fitzgerald và Drumm (1997) lần đầu tiên sử dụng phối hợp giữa hìnhảnh tức thời và Doppler liên tục để mô tả lần đầu tiên dạng sóng doppler độngmạch rốn vào năm 1977 Kể từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về

Doppler trên thai nhi đã được thực hiện [4], [8], [51].

Góc giữa chùm tia và mạch máu là 0 - 600, nên thực hiện nhiều lần đo

để lấy giá trị trung bình

Kỹ thuật siêu âm Doppler cần được thực hiện trong điều kiện không có

cử động thở và không có cử động lớn của thai và cần phải được giải thíchthận trọng khi nhịp tim thai ngoài giá trị bình thường từ 110-160 lần/phút

Trong thai kỳ bình thường, dòng chảy tâm trương ở động mạch rốngiảm dần khi thai lớn và dẫn đến sự giảm độ trở kháng cũng giảm dần

Dòng chảy tâm trương sẽ giảm một cách bệnh lý khi độ trở kháng tăng, tuyvậy dòng chảy tâm trương cũng giảm trong một số trường hợp sinh lý:

- Sự thay đổi khi đo ở các vị trí khác nhau (đo ở vị trí gần bánh rau thì độtrở kháng thấp hơn ở vị trí tự do)

- Thay đổi giữa các lần đo, do đó nên thực hiện nhiều lần đo

- Thay đổi theo nhịp tim: nhịp nhanh tăng tâm trương, nhịp giảm giảm tâmtrương.

- Doppler động mạch rốn có thể đo từ rất sớm tuy nhiên, Ứng dụng lâmsàng chỉ đo doppler động mạch rốn từ tuần 24 của thai kỳ

1.3.1.3 Giá trị của chỉ số trở kháng bình thường trong thai kỳ

Biểu đồ 1.1 Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn

Doppler động mạch rốn ở thai nhi bình thường vào 3 tháng cuối củathai kỳ Ghi nhận giảm trở kháng dòng chảy với tăng vận tốc cuối thì tâmtrương.

Hình 1.8 Doppler động mạch rốn

(e) ở thai 32 tuần(f) ở thai 36 tuần(g) ở thai 40 tuần

Trích dẫn theo MauLik [52]

1.3.1.4 Phân loại doppler động mạch rốn

Những dạng sóng động mạch rốn trong tiền sản giật: Các dạng sónggặp ở Doppler động mạch rốn vào 3 tháng cuối là: Giảm trở kháng dòng chảy

và tăng vận tốc cuối thì tâm trương Khi có rối loạn tuần hoàn tại bánh rau,dẫn đến tăng trở kháng dòng chảy, giảm vận tốc cuối thì tâm trương và cuốicùng làm cho phức hợp tâm trương mất hẳn (vận tốc cuối thì tâm trương =0cm/giây) và muộn hơn là đảo ngược thì tâm trương (< 0cm/giây) [53], [90]

Trong thai kỳ giá trị của doppler động mạch rốn có thể được chia làm 4nhóm:

- Nhóm I: có chỉ số trở kháng bình thường (RI < 0,60; S/D < 3)

- Nhóm II: có chỉ số trở kháng cao (RI ≥ 0,60; S/D > 3; PI > 1,5-2 độlệch chuẩn so với tuổi thai, hoặc các giá trị đo được bằng 95 báchphân vị theo tuổi thai)

- Nhóm III: có thì tâm trương bằng 0 (vắng mặt thì tâm trương)

- Nhóm IV: Đảo ngược thì tâm trương

Nhóm có trị số doppler bất thường là nhóm II,III, và IV

Tuy vậy, Một giá trị doppler động mạch rốn bình thường sau tuần 36 cũng không loại trừ được tình trạng thai thiếu oxy và nhiễm toan [52].

1.3.2 Doppler động mạch não

Động mạch não giữa là cơ quan hết sức nhạy cảm với sự thay đổi vềchuyển hóa và khí trong cơ thể [49], [66]

1.3.2.1 Dòng chảy của động mạch não giữa trong điều kiện sinh lý

Huyết động học của dòng chảy trong động mạch não giữa bị ảnh hưởngbởi tình trạng hành vi khác nhau của bào thai

Trích dẫn theo Maulik [52]

Trong ứng dụng lâm sàng: Động mạch rốn và động mạch não với nổitrội là động mạch não giữa vì lưu thông tuần hoàn thai - rau và lưu thông tuần

Hình 1.9 Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận, độ

trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương.

hoàn não là chủ yếu và mang tính quyết định trong thái độ xử trí cho thai.Mặc dầu có những thông số thay đổi đã được giới thiệu trong phân tích địnhtính dạng sóng, những thông số được nghiên cứu nhiều nhất là: chỉ số trởkháng (resistant index: RI), chỉ số xung (pulsalitive index: PI), và chỉ số Tâmthu/Tâm trương (Systolic/diastolic: S/D), những thông số này được tính toándựa vào: Đỉnh vận tốc tâm thu và cuối thì tâm trương, và giá trị trung bình.Những thông số này có nguồn gốc sử dụng từ nghiên cứu để phát hiện tắcđộng mạch ở người lớn, khi tăng giá trị xảy ra dẫn đến tăng độ trở khángngoại vi [41], [52], [56].

Hình 1.10 Doppler động mạch não giữa trong trường hợp thai chậm phát triển (cho thấy độ trở kháng giảm với gia tăng dòng chảy cuối thì tâm

trương) Trích dẫn theo Maulik [52]

1.3.2.2 Dòng chảy của động mạch não giữa trong trong điều kiện bệnh lý

Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm Doppler động mạch rốn cũng ảnhhưởng đến động mạch não giữa Thú vị là, khi tăng pCO2 hoặc giảm pO2 sẽlàm tăng vận tốc dòng chảy động mạch não giữa ở cuối thì tâm trương, và nó

có vẻ như liên quan với tình trạng giãn mạch máu não Mặc dù tăng vận tốcdòng chảy não giữa có thể phản ánh tình trạng thiếu oxy máu mạn, nhưng

không có bằng chứng chứng minh rằng tính toán này mang lại những lợi íchcho thời kỳ trước sinh tốt hơn so với việc khảo sát động mạch rốn đơn độc[19].

Mạch máu ở não là một trong những vùng nhạy nhất với sự thay đổi vềchuyển hóa và khí Động học của tuần hoàn não bị ảnh hưởng tình trạng thiếuoxy của bào thai Thai thiếu oxy phần lớn do tuần hoàn rau bị suy yếu, dẫn tớithai kém phát triển, rồi chết thai trong tử cung

Kỹ thuật Doppler ngày nay đã giúp đánh giá tình trạng sức khỏe củathai, và đặc biệt giúp đánh giá tình trạng thai thiếu oxy Trong trường hợp thai

bị thiếu oxy mạn thứ phát bởi suy yếu của tuần hoàn thai là nguyên nhân gâythai chậm phát triển Khi cấu trúc và chức năng của rau thai bị biến dưỡng,thai thích nghi với tình trạng này bằng cách giảm sự phát triển và thay đổihành vi bằng cách giảm cử động thai và thay đổi tuần hoàn để duy trì chuyểnhóa cho mô của não, thận và tim

Khi tiểu tuần hoàn vi mạch trong bánh rau tắc > 60% có thể thấy rõ sựthay đổi trong động mạch rốn Hiện tượng “trung tâm hóa tuần hoàn" do

“hiệu ứng tiết kiệm” cho não Sự thay đổi này làm tăng dòng chảy ở độngmạch thông qua kích thích thần kinh của hệ giao cảm hoặc qua các thụ thểhóa học ở động mạch chủ hoặc động mạch cảnh Nếu sự biến dưỡng của tuầnhoàn Thai- rau tồn tại dai dẳng sẽ dẫn đến sự tăng trở kháng ở dòng chảy củađộng mạch rốn và động mạch chủ của thai nhi Hiện tượng này được xem như

là kết quả của tình trạng thiếu oxy Ở giai đoạn này thai nhi còn sự bù trừ, saugiai đoạn này thai nhi bước vào giai đoạn mất bù [19]

Ở giai đoạn cuối cùng này được đặc trưng bởi sự suy chức năng timkhông thể cân bằng được những nguyên nhân đã đề cập ở trên Sự tồn tại daidẳng của thiếu oxy nặng dẫn đến tăng hồng cầu, tăng độ nhớt của máu dẫnđến giảm chức năng co bóp của cơ tim là giai đoạn cuối của giai đoạn mất bù

Ở giai đoạn này sự giảm cung lượng đầu ra và tăng độ nhớt của máu lànguyên nhân của sự giảm tuần hoàn não dẫn đến sự biến mất hiện tượng hiệuứng tiết kiệm cho não Sự biến mất này chậm và cũng có thể là nguyên nhânyếu tố cơ học gây ra bởi phù do thương tổn ở não do giảm oxy [11], [19].

- Giai đoạn doppler im lặng

Tương ứng với giai đoạn suy tuần hoàn rau thai Hình ảnh “bìnhthường” của huyết động học của thai được duy trì trong thời gian khá dài.Doppler động mạch rốn chỉ ra mối tương quan thuận với dòng chảy chu kỳtim giữ nguyên vẹn và độ trở kháng thấp thể hiện chỉ số xung bình thường.Doppler thai nhi ở các vị trí như: động mạch chủ, động mạch thận, động mạchđùi và động mạch não) vẫn còn ở trong giới hạn bình thường với sự biếndưỡng không có ý nghĩa Dưới điều kiện “ bình thường” chỉ số xung của độngmạch não, Chỉ số xung được tìm thấy cao hơn ở động mạch cảnh trong hoặc ởđộng mạch não trước, ngay cả ở động mạch não sau thường tìm thấy thấp hơnđộng mạch não giữa và động mạch não trong Chỉ số xung của mạch máu củanão thường cao hơn của động mạch rốn Động mạch não giữa ví lý do có kíchthước lớn tương đối, đơn giản, dễ thực hiện, là một trong những vị trí đượckhám phá nhiều nhất và là một trong những vị trí nhạy cảm nhất với tìnhtrạng giảm oxy [19]

- Giai đoạn sớm của sự phân phối lại dòng chảy

Doppler mạch máu thai nhi tăng độ trở kháng của dòng chảy khôngnhững ở động mạch rốn, động mạch chủ mà còn ở động mạch thận Sự giatăng trở kháng của động mạch chủ khả năng liên quan đến nhiều yếu tố ví dụtăng trở kháng ở tuần hoàn Rốn- rau và sự co thắt của các mạch máu ngoại vigây nên bởi hiện tượng thiếu máu tuần tiến Trong giai đoạn này có thể quansát thấy một vài thay đổi ở những cơ quan quan trọng Sự đảo ngược của tỷ lệNão- Rốn, hiệu ứng "tiết kiệm tuần hoàn não" là bằng chứng rõ ràng của sự

thay đổi về huyết động học Ở giai đoạn này có sự gia tăng một cách có ýnghĩa thống kê về dòng chảy của máu và giảm sức đề kháng của tất cả cácmạch máu não được nghiên cứu Có sự giảm của dòng chảy ngoại biên ởđộng mạch rốn, động mạch chủ, động mạch thận, động mạch đùi và các độngmạch khác với độ trở kháng tăng [19].

Tỷ lệ chỉ số xung (PI), chỉ số trở kháng (RI) của Động mạch nãogiữa/Động mach rốn được gọi là tỷ lệ Não-Rau, có thể coi như dòng chảydoppler của “hiện tượng hiệu ứng tiết kiệm não” Sự giảm của tỷ lệ này dưới

2 độ lệch chuẩn có ý nghĩa bắt đầu một hiện tượng thiếu oxy trầm trọng vàkhi hiện tượng này hiện diện có thể quan sát thấy sự bất thường của chỉ số lýsinh, giảm biên độ dao động của nhịp tim và giảm sản xuất nước ối Tronggiai đoạn này chỉ số xung của động mạch rốn và động mạch chủ cao, nhưngdoppler sóng liên tục vẫn tỷ lệ thuận với chu kỳ tim, thậm chí cả phức hợpcuối thì tâm trương Trong cùng thời gian, có khả năng tìm thấy sự tăng phứchợp tâm trương ở các động mạch não, gợi ý đến sự tăng dòng chảy ở não

- Giai đoạn muộn của thời kỳ phân phối lại huyết động học

Ở giai đoạn này đặc trưng bởi sự gia tăng hơn nữa trở kháng ở độngmạch rốn, động mạch chủ và động mạch thận Lúc này hình dạng của phổsóng Doppler động mạch rốn giảm được quan sát, đần dần tiến triển về mấtthì tâm trương Thì tâm trương biến mất đầu tiên là hậu quả của sự thiếu dòngchảy của máu trong toàn bộ thì tâm trương Hiện tượng này xảy ra khi có tìnhtrạng tắc 80% tiểu động mạch tận gai rau Sóng của động mạch chủ cũng phôbày tương tự, với hiện tượng vắng mặt thì tâm trương, thường xuyên đượcquan sát thấy trước động mạch rốn Trong cùng thời gian trở kháng của dòngchảy ở não càng giảm hơn, dẫn đến giá trị chỉ số xung thấp nhất ở vùng này

và là kết quả của hiện tượng cạnh tranh giãn mạch não tối đa Tuy nhiên ởgiai đoạn này có thể tìm thấy giảm tương đối cung lượng tim phải và tăng

cung lượng tim trái được đặc trưng bởi tăng thời gian đỉnh tâm thu ở độngmạch chủ và giảm những thông số tương tự ở động mạch phổi, gợi ý đến sựthay đổi có ưu tiên của cung lượng tim trong thất trái và cải thiện tuần hoànnão [19].

- Giai đoạn mất bù

Trong giai đoạn này, cung lượng tim đầu ra và đỉnh tốc độ sóng của cácthân động mạch lớn giảm tuần tiến Hậu quả là sự đổ đầy của tim bị yếu đi,gợi ý đến tình trạng giảm chức năng tim Những yếu tố này là nguyên nhâncủa sự biến dưỡng tất cả các mạch máu (khu vực nội sọ, động mạch và tĩnhmạch) Khởi đầu của sự suy tim dẫn đến giảm cung tượng đầu ra, dẫn đếngiảm đỉnh tốc độ dòng chảy ra dẫn đến sự đảo ngược dòng chảy ở động mạchchủ, động mạch rốn là dấu hiệu của giai đoạn cuối, ở hầu hết các động mạchkhác như động mạch não Tuy nhiên, trong giai đoạn này, sự gia tăng độ nhớtcủa máu, giảm cung lượng tim đầu ra, khả năng do phù não, dẫn đến giảmtưới máu chỉ ra bởi sự giảm tốc độ dòng máu, đặc biệt trong giai đoạn tâmtrương và vì vậy dẫn đến sự biến mất “hiệu ứng tiết kiệm cho não” Ở cùngthời gian, sự suy yếu về co bóp của tim là nguyên nhân của tăng áp suất cânbằng nhĩ thất là nguyên nhân của mất cân bằng áp lực trong nhĩ thất Điều nàyđược thấy rõ rằng huyết động học thay đổi thì phối hợp với sự khởi đầu củasuy tim nặng và nhiếm toan nặng khi sinh [19]

Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch nãothì thấp hơn tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào Vì vậy, chỉ sốtrở kháng của tuần hoàn não cao hơn chỉ số trở kháng của tuần hoàn thai và tỷ lệĐMNG/ĐMR > 1 Chỉ số này nhỏ hơn 1 trong trường hợp dòng chảy ở não bịphân phối lại trong trường hợp thai kỳ bệnh lý [12], [27], [43], [70], [71]

1.3.2 Trắc đồ lý sinh và trắc đồ lý sinh cải biên

1.3.2.1.Trắc đồ lý sinh

Cơ sở sinh lý và bệnh lý của chỉ số lý sinh đã được mô tả bởi 2 yếu tố:giảm oxy máu và tình trạng thay đổi hệ thần kinh trung ương như nhịp timthai, cử động thai và trương lực thai được quan sát thấy ở cả người và độngvật (Mamning 1980 và Natale 1979) [29], [30], [37]

Giảm mức oxy máu dẫn đến sự phân phối lại luồng máu, giảm tưới máuthận thai nhi dẫn đến tình trạng thiểu niệu (giảm sản xuất nước tiểu ở thai nhi)dẫn đến giảm nước ối Tuy nhiên cũng còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đếnlượng nước ối như: tuổi thai (Bassket 1988), cho steroide (Deren 2001), sulfatmangesium (Carlan 1991) và đè đầu dò trên bụng mẹ quá mức khi làm siêu

âm (Flack 1994)

Cử động của thai là dấu hiệu đầu tiên được xem như là thai khỏe mạnh,năm 1980 Mamning đã đề nghị thực hiện để đánh giá tình trạng của bào thai.Trắc đồ lý sinh là một phương pháp lâm sàng hữu ích để đánh giá tình trạngcủa bào thai Trắc đồ này không tương thích để tìm tần số của tim thai, siêu âmđánh giá thể tích của nước ối và quan sát được hô hấp của thai, hoạt động của cơthể và phản xạ của thai [84]

Bảng điểm các chỉ số sinh lý học thai nhi được các nhà siêu âm sử dụng

để hỗ trợ đánh giá tình trạng của thai Một thai nhi khỏe mạnh sẽ có trươnglực tốt, cử động thai toàn bộ, có cử động thở, lượng nước ối và nhịp tim thaibình thường

Cử động thở

(trong 30phút)

Có ít nhất một

cử động thởtrong 60 giây

Có ít nhất một

cử động thởtrong 60 giây

< 30giây

Thể tích ối Khoang ối lớn

nhất >2cm

Khoang ối lớnnhất 1-2cm

Khoang ối lớnnhất <1cm

Nhịp tim thai

(>20phút)

Có ít nhất 5 nhịptăng15nhịp/phútkéo dài 15giây

2-4 nhịp tăng15nhịp/phút kéodài 15giây

Không có nhịptăng

Trắc đồ sinh lý học được tính từ 0 đến 10 điểm Nếu thai có chỉ số 6điểm hoặc ít hơn thì thai có bất thường, từ 7 - 8 điểm là có vấn đề nghi ngờ.Tổng số điểm từ 8 - 10 điểm phản ánh tình trạng đáp ứng của thai Trắc đồ lýsinh được khuyên nên làm từ sau tuần 26 Một hoặc 2 lần một tuần trong trườnghợp tiền sản giật nặng Thời gian làm tét từ 20 - 30 phút Một vài tác giả đã thựchiện trắc đồ lý sinh mỗi ngày Tình trạng Nonstresstest không đáp ứng và thaichậm phát triển là chỉ định cho thực hiện chỉ số lý sinh đầy đủ Lewis và Sibaigợi ý kết thúc thai kỳ nếu điểm số là 6, nhưng ngược lại Failier khuyến cáo lànên kết thúc thai kỳ nếu chỉ số lý sinh = 4

1.3.2.2 Trắc đồ lý sinh cải biên

Để thực hiện trắc đồ lý sinh cần tốn nhiều thời gian và nhân lực Clark

1989 và Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên gồm: (1) đo CTG phối

hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối Trắc đồ lý sinh cải biên được coi nhưmột test sàng lọc đầu tiên để phát hiện thai nghén có nguy cơ và có thể tiếptheo bằng một trắc đồ lý sinh đầy đủ nếu có chỉ định

Lượng nước ối có thể được đánh giá theo 1 hoặc 2 kỹ thuật: Đo độ sâucủa buồng ối lớn nhất hoặc đo chỉ số ối (AFI: Amniotic Fluid Index) kỹ thuậtđược mô tả bởi Phelan 1987 Chia thành bụng của phụ nữ có thai làm 4 phần:

đo độ sâu của 4 buồng ối rồi cộng lại).

Trắc đồ lý sinh cải biên bất thường khi có một và/hoặc 2 trị số bấtthường [22], [37], [38]

1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THAI VỚI TÌNH TRẠNG MẸ VÀ THAI

1.4.1 Mối liên quan giữa một số phương pháp đánh giá thai với tình

trạng mẹ

Trong trường hợp tăng huyết áp nặng do thai, Cameron và cộng sự đãphát hiện những dạng sóng bất thường thường thấy ở nhánh xuống động mạchchủ hơn là động mạch rốn Trong nhóm bệnh nhân tiền sản giật, hiện tượngvận tốc thì tâm trương bằng không đã được phát hiện nhiều hơn của độngmạch rốn Sự giải thích đáng tin cậy là trong tiền sản giật, sự gia tăng độ trởkháng của rau thai chịu trách nhiệm cho sự rối loạn dòng chảy ở nhánh xuốngcủa động mạch chủ xảy ra trước các rối loạn của động mạch rốn [11]

Giảm dòng chảy trong động mạch rốn là tiêu chuẩn vàng trong suytuần hoàn rau thai Trong thai kỳ có biến chứng tiền sản giật nặng, sự biến đổicủa dòng chảy của động mạch rốn trong 64 - 71% các trường hợp [44]

Ngược lại trong tiền sản giật nhẹ sự rối loạn của dòng chảy ít gặp hoặckhông thể phát hiện

Trong hội chứng HELLP, những bất thường của động mạch rốn có liênquan với nguy cơ của thai chậm phát triển Tuy vậy, ở mức độ nặng của hội

chứng này bao gồm số lượng tiểu cầu, mức độ Dehydrogenease, nồng độ mengan, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương và mức độ protein niệu không

có sự tương quan với bất thường động mạch rốn [18], [74]

Trong trường hợp tiền sản giật nặng, không có mối liên hệ rõ ràng giữathời gian của tăng huyết áp với doppler dòng chảy của động mạch rốn

Đối với dòng chảy của động mạch rốn, không có sự khác biệt đượcchứng tỏ ở ở sản phụ tiền sản giật không có thai chậm phát triển so với thai kỳbình thường, lý thú hơn ở nghiên cứu này, chỉ số xung (PI) của động mạchnão giữa đã thấp hơn trong bệnh nhân tiền sản giật nặng không có thai chậmphát triển ở tuần 31- 35 [62]

1.4.2 Mối liên quan của một số thử nghiệm đánh giá trước sinh với tình

trạng thai và sơ sinh.

1.4.2.1 Siêu âm doppler phát hiện tình trạng thai chậm phát triển trong tử

cung ở thai phụ tiền sản giật

Có nhiều thăm dò trên lâm sàng đã chỉ ra sự hữu ích của Doppler trongtrường hợp phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung [13], [14], [34], [39],[68] Thai nhi trong nhóm chậm phát triển có tỷ lệ cao về mắc bệnh và tửvong Ứng dụng của siêu âm doppler trong lâm sàng của nhóm này nhằm cảithiện tỷ lệ phát hiện thai chậm phát triển và cung cấp khả năng phát hiện tìnhtrạng xấu đi của thai chậm phát triển [45], [46] Đánh giá tình trạng phát triểncủa thai, qua nhiều lần đo kích thước thai ở siêu âm hình ảnh tức thì Phântích dòng chảy của doppler động mạch rốn và quai xuống của động mạch chủ

Sự thay đổi về huyết động học được gọi là hiệu ứng tiết kiệm cho não

“brain – sparing” đã được cho là khá thuận lợi để phát hiện tình trạng thaisuy Với lần đầu tiên mô tả bởi Wladimiroff và cộng sự, họ chứng tỏ rằng chỉ

số xung thấp ở động mạch cảnh trong, chỉ ra sự phân phối lại tuần hoàn củanão, ưu tiên cho cơ quan trọng trong thai chậm phát triển Ngưỡng của trị số

điểm cắt để phát hiện thai chậm phát triển sử dụng là sử dụng hàm ROC Cáctác giả nghiên cứu từ 170 thai chậm phát triển trên 684 thai nghén nguy cơđơn thai Chỉ số xung của động mạch rốn được đo giữa 2 tuần trước khi đẻvới giá trị điểm cắt 1,5 SD, đã tăng giá trị hiệu quả phát hiện thai chậm pháttriển với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính

và độ chính xác của phép đo 60,6%, 93,3%, 75,2%, 87,6% và 85,0% lần lượt[44], [47], [55], [62] Những kết quả của phép đo này chỉ ra rằng phép đodoppler động mạch rốn thì đủ để đánh giá thai chậm phát triển Hiệu quảchuẩn đoán sẽ được tăng lên nếu phối hợp nhiều phép đo ở các động mạchkhác Mặc dầu sự quyết định thời điểm đo, loại chỉ số sử dụng, tần số thaichậm phát triển , và mức độ nguy cơ khác nhau trong các nghiên cứu khácnhau Độ nhạy, độ đặc hiệu, mức độ dự báo dương của doppler dòng chảy ởđộng mạch rốn đã được báo cáo từ 41 - 100%, 65 - 94% và 21 - 81%, theo thứ

tự ở thai phụ tăng huyết áp [50], [59], [61], [64], [67], [69]

1.4.2.2 Siêu âm Doppler phát hiện tình trạng thai suy (Giảm oxy hoặc

nhiễm toan) ở thai phụ tiền sản giật

Suy thai được biểu hiện trên biểu đồ tim thai, nguyên nhân sinh bệnhhọc rộng lớn, đến từ suy tuần hoàn rau thai, bệnh lý mẹ, và dị tật thai và bấtthường về nhiễm sắc thể Sử dụng Doppler động học đã chỉ ra mối liên quangiữa đo điện tim thai (CTG) với giảm oxy và nhiễm toan thai nhi với sự thayđổi về doppler Trước đây các tác giả đã báo cáo rằng thai chậm phát triển bảnchất có mối liên hệ với sự tăng tuần tiến độ trở kháng của doppler động mạchrốn và độ trở kháng của động mạch não xuất hiện giảm khi có bất thường biểu

đồ tim thai Scherjon và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số xungcủa động mạch não /động mạch rốn và kết quả thai và kết luận rằng: Hiệu ứngtiết kiệm tuần hoàn não thể hiện bởi sự tăng tỷ lệ của động mạch não/độngmạch rốn, là cơ chế bù trừ để bảo vệ não của thai nhi khỏi sự giảm oxy Dựa

trên những báo cáo nghiên cứu đã công bố, tình trạng giảm oxy và nhiễm toan

ở thai nhi có vẻ thích hợp với sự tăng mức độ trở kháng của rau thai và hoặc

cả sự giảm độ trở kháng của tuần hoàn não Hiện tượng này xuất hiện nhiều ởthai chậm phát triển [55], [56], [73] Rijor thăm dò siêu âm Doppler toàn bộ

684 trường hợp phát hiện được 52 trường hợp suy thai trước sinh [62]

Vì vậy, tỷ lệ chỉ số xung động mạch não/động mạch rốn trở nên mộtthông số thích hợp so với chỉ số trở kháng của động mạch rốn với độ nhạy, độđặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác67,3%, 97,4%, 72,9%, 96,7% và 94,6% (theo thứ tự) đối với trường hợp thaisuy [64], [66], [71], [73]

Hercher và cộng sự báo cáo rằng: Giảm chỉ số xung của động mạchnão trực tiếp liên quan đến sự giảm cả 2 thành phần P02 và pH Lợi ích chínhcủa so sánh độ trở kháng của tuần hoàn rốn và tuần hoàn não có thể bao gồm

cả hai khả năng tồn tại bệnh lý của rau thai là nguyên nhân của sự thay đổivận chuyển oxy và thay đổi tuần hoàn động học ở não là hậu quả của thay đổikhí máu ở thai [71]

1.4.2.3 Siêu âm Doppler phát hiện giai đoạn cuối của thai chậm phát triển

Hiện tượng không có hoặc đảo ngược thì tâm trương của động mạchrốn xảy ra khi có tình trạng tắc > 80% mạch máu ở rường rau thai Vận tốccuối thì tâm trương bằng không thường phối hợp với 85% thai nhi sẽ bị giảmoxy máu và 50% trong số này sẽ dẫn đến toan chuyển hóa Thời gian từ khixuất hiện dạng sóng này đến khi thai chết xảy ra trung bình 7 - 10 ngày kể từkhi xuất hiện dạng sóng này [22]

Mới đây, các kết quả nghiên cứu đã thừa nhận rằng sự vắng mặt hoặcđảo ngược thì tâm trương ở Doppler động mạch rốn thì thích hợp rõ ràngtương xứng với kết quả xấu ở bào thai

Tương tự, những nghiên cứu nghiêm túc đã thiết lập được mối quan hệgiữa đảo ngược hoặc mất thì tâm trương và kết quả xấu ở bào thai, và tăng tỷ

lệ cao mổ lấy thai, tăng ở nhóm tiền sản giật, trẻ thấp cân nặng, và chỉ sốappgar thấp khi đẻ và tăng tần số chuyển trung tâm săn sóc sơ sinh tích cực và

tử vong thai [25], [35], [56], [64], [73]

1.4.2.4 Siêu âm theo dõi thể tích nước ối trong tiền sản giật

Tần số của thiểu ối giữa 10 và 30% của cao huyết áp và thai nghén.Hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá thể tích nước ối Kỹthuật đo tổng của 4 buồng ối đo vuông góc còn được gọi là Chỉ số nước ối(AFI) Chỉ số nước ối 5 - 7cm là thiểu ối trung bình Chỉ số nước ối < 5cm làthiểu ối nặng [72], [88], [89]

Trong tiền sản giật nặng nếu chỉ số nước ối < 2cm thì có chỉ định chấmdứt thai kỳ Trong thời gian theo dõi tiền sản giật nặng của Chari và cộng sự

đã quan sát rằng chỉ số nước ối < 2cm được chỉ định kết thúc thai kỳ trong13% trường hợp [31]

Chammas và cộng sự tìm thấy rằng thiểu ối gặp trong 57% trường hợptiền sản giật nặng kèm thai chậm phát triển Ngược lại ở tiền sản giật nặngkhông có thai chậm phát triển tỷ lệ này chỉ là 3% Kết quả này củng cố cho ýtưởng rằng: thiểu ối thì ít bị ảnh hưởng bởi thai chậm phát triển hơn là hiệndiện của tiền sản giật [62]

O’ Brien và cộng sự đã phân tích tần số của thiểu ối ở bệnh nhân tiềnsản giật nhẹ hoặc tiền sản giật nặng thứ phát sau tăng huyết áp Thiểu ối đượcđịnh nghĩa < 7cm Họ tìm thấy rằng thiểu ối trước đẻ là 30% ở tiền sản giậtnặng và 14% ở tiền sản giật nhẹ Phát hiện này gợi ý rằng có sự tương xứnggiữa tiền sản giật nặng và thiểu ối [85], [86]

Valensive và cộng sự thú vị hơn đã tìm thấy không có mối liên hệ nàogiữa chỉ số nước ối và giá trị trung bình của huyết áp 24 giờ trong tiền sản

giật Nghiên cứu này có ngụ ý rằng không có sự liên quan của huyết áp vớitình trạng thiểu ối [62].

Thai chậm phát triển kết hợp với đa ối có thể gợi ý đến tình trạng thai bấtthường nhiễm sắc thể (lệch đơn bội) Trong trường hợp này chọc ối hoặc chọccuống rốn được gợi ý [62]

1.2.4.5 Siêu âm hình thái học của rau thai trong tiền sản giật

Thai nhi phụ thuộc vào rau thai để sống sót Rau thai đóng vai trò chủyếu trong bệnh lý tiền sản giật Siêu âm có nhiều lợi ích trong hình thái họccủa bánh rau ở tình tạng tiền sản giật Hình như hình thái học của bánh rauthay đổi tương tự như trường hợp huyết áp bình thường có biến chứng thaichậm phát triển Không có sự tương quan giữa biến chứng của tiền sản giậtnặng với siêu âm hình thái học của bánh rau Thậm chí nhiều hình thái nặngcủa tiền sản giật thì tình trạng bánh rau độ III cũng không tìm thấy Nếu xuấthiện tình trạng già hóa của bánh rau ở giai đoạn sớm của thai kỳ thì điều đóđòi hỏi một sự theo dõi chặt chẽ tình trạng thai nhi, nhưng chỉ tình trạng giàcủa bánh rau cũng không đủ để chỉ định chấm dứt thai kỳ [62]

1.2.4.6.Trắc đồ lý sinh trong tiền sản giật

Vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai nhi, lượng nước ối phản ánh

sự sản sinh nước tiểu của thai nhi Rối loạn chức năng rau thai có thể gây ratình trạng giảm lượng dịch qua thận thai nhi, điều này dẫn đến hiện tượngthiểu ối Do vậy đánh giá thể tích nước ối cũng là một phương pháp hữu hiệu

để đánh giá chức năng tử cung – rau Điều này dẫn đến việc hình thành trắc

đồ lý sinh cải biên Trắc đồ lý sinh cải biên kết hợp 2 thông số là test không

đả kích - chỉ điểm tình trạng thai trong một thời gian ngắn và chỉ số ối AFIchỉ điểm thai chức năng thai trong một thời gian dài Trắc đồ lý cải biên hiệnnay được sử dụng phổ biến hơn trên thế giới bởi tính dễ dàng, đơn giản hơn

so với trắc đồ lý sinh đầy đủ Bệnh viện Bà Mẹ tại Long Beach, Hoa Kỳ

(1995) đã thử nghiệm trên 2.774 thai phụ đái tháo đường trong thai kỳ và17.429 thử nghiệm chỉ số lý sinh cải biên đã được thực hiện Những thai phụ

có kết quả chỉ số lý sinh cải biên bất thường test không đả kích không đápứng và chỉ số nước ối <5 được tiếp tục làm test đả kích và chỉ số lý sinh đầy

đủ Kết qủa, tỷ lệ tử vong chu sinh chưa hiệu chỉnh là 2,9/1000 Tỷ suấtchung cho những kết quả thai bất lợi (chết thai, mổ đẻ vì suy thai trong giờđầu chuyển dạ, Apgar 5 phút <7 điểm, xuất huyết thần kinh trung ương độIII-IV là 7% [16], [24], [37]

1.5 NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

Nghiên cứu siêu âm Doppler động mạch rốn nhận thấy sóng xung bấtthường ở động mạch rốn có thể cho tiên lượng bất thường về kết quả chu sinhhơn những phương pháp thăm dò khác Nghiên cứu của Lê Thu Hà , ghi nhận

tỷ S/D của động mạch rốn chọn ngưỡng ≥ 3 là bất thường Giá trị tiên đoándương tính là 68% Tác giả cho rằng có thể chuẩn đoán sớm tình trạng thaichậm phát triển trong tử cung dựa vào khảo sát Doppler động mạch rốn [4].Khả năng chuẩn đoán sớm thai suy dưỡng có thể góp phần làm giảm tỷ lệchết thai [4]

Nghiên cứu của Đinh thị Thúy Hằng cho thấy kết quả siêu âm dopplerđộng mạch rốn ở ngưỡng S/D ≥ 2,6 thì giá trị chuẩn đoán suy thai là 93%.Giá trị chuẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung là 98% [5]

0,07(1 – 0,07)(0,05)2

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

102 thai phụ được chẩn đoán và điều trị tiền sản giật tại khoa Phụ sảnBệnh viện trung ương Huế thời gian từ tháng: 9/2007 đến tháng 6/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi thai 28 - 42 tuần

- Có chu kỳ kinh nguyệt đều, từ 28 - 30 ngày, nhớ chính xác ngày đầutiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc thai phụ có siêu âm sớm trong quý 1 của thaikỳ

- Một thai, thai sống

- Mẹ tiền sản giật có huyết áp >140/90mmHg

- Và protein niệu > 0,3 gram ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên/24giờ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Rau bong non

- Rau tiền đạo chảy máu

- Mẹ sốt

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu

n = z2 x = (1,96)2 x ≈ 100,0

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ thai phụ tiền sản giật (7%) [87]

q=1- p ε= sai số ước tính trong nghiên cứu =0,05

n=100

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.3 Vật liệu, phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm đầu dò convex 3.5mmHz, LOGIC 500

- Cân trẻ sơ sinh loại cân TANIA Nhật

- Thước dây đo chiều cao tử cung vòng bụng, đo sơ sinh

- Máy Monitoring sản khoa hiệu Hellet pactkard theo dõi tim thai vàcơn go

- Cân để đo cân nặng và chiều cao của mẹ

- Gant tay vô khuẩn, thước dây để đo chiều cao tử cung và vòng bụng

- Ống nghe gỗ để nghe tim thai

- Ống nghe tim phổi

- Máy đo huyết áp đồng hồ kế của Nhật

- Đèn cồn và ống nghiệm thủy tinh, acide acetic để làm protein niệu

- Phiếu theo dõi tình trạng mẹ, thai và sơ sinh

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Khám và đánh giá tình trạng mẹ

- Khai thác đặc điểm chung, các yếu tố nguy cơ bằng cách phỏng vấn thai phụtheo phiếu thu thập thông tin có sẵn, bao gồm: Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ,tiền sử bản thân, tiền sử sản khoa và phụ khoa và gia đình, tình trạng mangthai lần này, kinh cuối cùng, lý do vào viện…

- Khám tổng quát: lấy mạch, nhiệt, huyết áp, đo chiều cao cân nặng

+ Đo huyết áp: Đo huyết áp ở tay trái của thai phụ, tư thế nằm nghiêng,

vị trí tay ngang tim, băng cuốn che phủ 2/3 chu vi cánh tay, trên khuỷu 5cm Bơm hơi lên và xuống từ từ và xả khoảng 2mmHg/giây Xác định huyết

3-áp tối đa khi nghe tiếng mạch đập đầu tiên và huyết 3-áp tâm trương khi có sựthay đổi âm sắc và cường độ của tiếng đập Đo huyết áp khi vào viện và đohuyết áp sau 4 giờ Đánh giá mức độ cao huyết áp theo tổ chức Y tế thế giới:Đánh giá theo hằng số: Cao huyết áp khi trị số huyết áp ≥ 140/90 mHg.

+ Khám da và niêm mạc: Khám kết mạc mắt xem có nguy cơ thiếu máuhay không, khám mặt trước xương chày tìm dấu hiệu phù và đánh giá mức độphù: phù chân, phù tay, phù toàn thân

+ Xác định có protein niệu bằng cách: Lấy nước tiểu thai phụ bỏ vàoống nghiệm, thêm vài giọt acide acetic rồi đốt dưới đèn cồn, nếu có proteinniệu sẽ có tủa trắng đục

+ Nghe tim phổi, khám cụ thể từng cơ quan như tim, phổi, thận, tuyếngiáp để phát hiện bệnh lý nội khoa đi kèm

+ Ghi nhận dấu hiệu cơ năng: đau đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị,

số lượng nước tiểu/24 giờ

- Khám sản khoa:

+ Đo bề cao tử cung và vòng bụng, dùng thước dây tính bằng cm+ Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ, nhịp tim thai bình thường 120-

160 lần/phút

+ Khám âm đạo xác định tình trạng cổ tử cung, đầu ối, ngôi thai

- Đánh giá tình trạng sinh hóa của mẹ qua các xét nghiệm cận lâmsàng

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, tiểu cầu, Chức năng gan SGOT,SGPT, Acide uric, creatinin, ure máu, Chức năng đông chảy máu + Xét nghiệm nước tiểu: định lượng protein niệu/24 giờ

2.2.4.2 Khám và đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi

- Xác định tuổi thai

+ Theo kinh cuối cùng

+ Hoặc theo siêu âm sớm 3 tháng đầu

- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng

- Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ hoặc bằng Monitoring sản khoa.Mắc monitoring gồm 2 thành phần:

+ Phần ghi nhịp tim thai: Là một đầu dò siêu âm dựa vào hiệu ứngDoppler đơn vị áp điện Kết quả ghi vào phần trên của khung giấy, giá trị là

số nhịp/phút Được đọc bởi các số ghi trên giấy

+ Phần ghi áp lực buồng tử cung, cường độ cơn go tử cung, đặt ở sừngphải tử cung bên ngoài thành bụng, kết quả ghi vào phần dưới khung giấy giátrị điện được đọc bằng mmHg ghi trên giấy

Đánh giá nhịp tim thai cơ bản: bình thường 120-160 lân/phút Nhịpchậm khi tim thai <120 lần/phút; nhịp nhanh khi tim thai >160 lần/phút

Dao động nội tại: bình thường 10-25 nhịp; tăng khi trên 25 nhịp vàgiảm khi <6 nhịp

- Siêu âm thai

Thai phụ được nghỉ ngơi 10-15 phút trước khi làm siêu âm Tư thế nửanằm nửa ngồi Các thông số về sinh trắc học của thai nhi được đo đạc trướcbao gồm:

+ Đo đường kính lưỡng đỉnh:

Sản phụ nằm ngửa trên bàn, đầu và ngực hơi nhấc cao Da bụng sản phụđược bôi trơn bằng gel siêu âm để dẫn âm Đặt đầu dò qua điểm chuẩn như:liềm não, vách trong suốt, và nhân Thalamus đo từ bờ ngoài xương đỉnh bênnày đến bờ trong xương đỉnh bên kia

+ Đường kính ngang bụng:

Hướng đầu dò thẳng góc với xương sống và động mạch chủ của thai, mặtcắt ngang qua bụng theo tiêu chuẩn của Campbell S là diện thẳng góc với cộtsống thai nhi qua tĩnh mạch rốn Các mốc đo: xương sống, tĩnh mạch cửa trái

và dạ dày.Tính chu vi vòng bụng = (Đường kính ngang bụng + đường kínhtrước sau bụng) X Π/2

+ Chiều dài xương đùi:

Đặt đầu dò theo trục dài của xương, tia thẳng góc với thân xương, đoxương đùi

+ Đo chỉ số ối:

Chia bụng sản phụ ra làm 4 vùng: 2 vùng bằng đường thẳng vệ - rốn vàvuông góc qua rốn: rà từng vùng của 4 ô đó, tìm khoang ối lớn nhất và đo độsau của mỗi khoang rồi cộng 4 độ sâu lại [89]

+ Đo độ trưởng thành của bánh rau theo Grannum [89]

-Kỹ thuật đo doppler động mạch rốn và động mạch não:

+ Đo doppler động mạch rốn

Các giá trị đo Doppler được lấy từ động mạch rốn và động mạch nãogiữa được tiến hành trong thời gian thai nghỉ, góc của tia siêu âm và thànhmạch gần trùng nhau và bằng 00 [90]

Hình 2.1 Doppler động mạch rốn

Tư thế thai phụ hơi nghiêng nằm nghiêng trái Vị trí đặt của sổ Doppler

ở đoạn dây rốn gần chỗ bám vào bánh rau Chọn kích thước của cửa sổ 5mm, di chuyển của sổ đến lòng mạch Quan sát phổ của sóng và dạng sóng

3-Lý tưởng có cả dạng sóng tĩnh mạch Khi trên màn hình xuất hiện từ 6-8 chu

kỳ sóng xung đều nhau thì cố định hình, đánh dấu điểm tốc độ tối đa của sóngtâm thu và điểm tốc độ tối thiểu của sóng tâm trương Giá trị số đo ở giaiđoạn cuối thì tâm trương được tính từ điểm thấp nhất ở cuối sóng tâm trươngđến đường đẳng điện Chỉ số RI của Doppler được máy tính tự động Ghinhận hiện diện hoặc không có sóng ở cuối thì tâm trương, hoặc đảo ngược thìtâm trương [90]

Phân loại Doppler động mạch rốn làm 4 nhóm [52].

- Nhóm 1: doppler động mạch rốn bình thường (a)

Hình 2.2 Doppler động mạch rốn bình thường

- Nhóm 2: doppler động mạch rốn có độ trở kháng tăng ( S/D > 3, hoặc RI >6.0) (b)

Hình 2.3 Doppler động mạch rốn có độ trở kháng tăng

- Nhóm 3: doppler động mạch rốn có thì tâm trương bằng không (c)

Hình 2.4 doppler động mạch rốn có thì tâm trương bằng không

- Nhóm 4: doppler động mạch rốn thì tâm trương đảo ngược (d)

Hình 2.5 Doppler động mạch rốn thì tâm trương đảo ngược

Trích dẫn theo Maulik [52]

- Đo Doppler động mạch não

+ Thai ở trạng thái nghỉ ngơi (không thở, không cử động)