Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản bể thận kiểu cắt rời

NGÔ ĐẠI HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN... Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi PTNS ổ bụng tạo h

NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ngô Đại Hải

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận 4

1.2 Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43

2.2.3 Phương tiện, trang thiết bị 43

2.2.4 Cách thức tiến hành 45

2.2.5 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 55

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 56

2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu 57

3.7 So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ

bể thận trong phẫu thuật 87

3.8 So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn 88

3.9 So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận có / không có nhiễm khuẩn niệu 89

Chương 4: BÀN LUẬN 90

4.1 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 90

4.2 Các phương pháp và kỹ thuật mổ 96

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối 96

4.2.2 Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99

4.2.3 Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi 100

4.3 Kết quả của phẫu thuật 104

4.3.1 Thời gian mổ 104

4.3.2 Kết quả cấy nước tiểu trong mổ 105

4.3.3 Mạch máu cực dưới bất thường 106

4.3.6 Lượng máu mất trong mổ 110

4.3.7 Vấn đề đặt JJ trong mổ 111

4.3.8 Thời gian nằm viện 112

4.3.9 Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu 113

4.3.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật 114

4.3.11 Hướng xử trí khi tạo hình thất bại 120

4.4 Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật 121

4.4.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em 121

4.4.2 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa 123

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bệnh án thu thập số liệu

Danh sách bệnh nhân

MMBT : Mạch máu bất thường

NSTPM : Nội soi trong phúc mạc

NSSPM : Nội soi sau phúc mạc

PTNS : Phẫu thuật nội soi

TH : Trường hợp

UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch

UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều

Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi 58

Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện 59

Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ 61

Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ 63

Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ 63

Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ 65

Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình 67

Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình 68

Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý 68

Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 69

Bảng 3.11: Thời gian mổ 69

Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối 72

Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ 73

Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu 74

Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu 75

Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ 77

Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 78

Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng 78 Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng 79

Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng 80

Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng 80

Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ 86 Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có

cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không

cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em

và người lớn 88 Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em

và người lớn 88 Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)

và (+) 89 Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)

và (+) 89 Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ 104 Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài 116

Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) 60

Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu 60

Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ 67

Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ 70

Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ 70

Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ 71

Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ 73

Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài 75

Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu 76

Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ 79

Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV 80

Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ 81

Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ 82

Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ 83

Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật 84

Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19

Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY 20

Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS 21

Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn 21

Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD 22

Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE 22

Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON 23

Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES 24

Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản 25

Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 26

Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 27

Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28

Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31

Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32

Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33

Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc 33

Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống 36

Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 47

Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 48

Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối 51

Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối 52

Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to 53

Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm 62

Ảnh 3.10: Thận nước độ 2 trên siêu âm 62

Ảnh 3.11: Thận nước độ 3 trên siêu âm 62

Ảnh 3.12: Thận nước độ 4 trên siêu âm 62

Ảnh 3.13: Thận nước độ 1 trên UIV 64

Ảnh 3.14: Thận nước độ 2 trên UIV 64

Ảnh 3.15: Thận nước độ 3 trên UIV 64

Ảnh 3.16: Thận nước độ 4 trên UIV 64

Ảnh 3.17: Thận nước độ 1 trên CT 65

Ảnh 3.18: Thận nước độ 2 trên CT 66

Ảnh 4.21: Vết sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT 96

Ảnh 4.22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) 98

Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích 107

Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ 117

Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái 117

Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 118

Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình 118

Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan 125

bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ, đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện Ngoài ra bệnh còn do các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,

Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ biến nhất Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày càng được áp dụng rộng rãi Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131] Trong các kỹ thuật tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả tốt nhất [43], [139]

Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm (1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7]

Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng từ tháng 8/2002 và từ tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận cho kết quả khả quan [8] Nhiều cơ sở y tế lớn trong nước cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần [8], [17] Một vài nghiên cứu gần đây có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dài hơn nhưng lại được thực hiện qua nội soi trong phúc mạc [3], [4] Như vậy hiện nay, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt rời vào thực tế điều trị bệnh lý khúc nối ở nước ta, cũng như việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra cho các nhà Niệu khoa Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT 1.1.1 Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:

Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học cũng như sinh lý học

Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận

Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoại xoang)

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm Đường kính ngoài khoảng 4-5mm, đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu

(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]

1.1.1.1 Liên quan:

Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ Có động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa là động mạch kết tràng trái

Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong

chậu Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5 cm Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4,5cm

Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng

(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II,

NXB Y học 1997, tr 201) [14]

- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp Lớp trong cơ dọc, lớp giữa

cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc

- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản

(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)

(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.30) [20]

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh:

a Động mạch: Bể thận-niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng

bởi nhiều mạch máu:

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản

(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]

- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của

bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận

Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với nhau giữa các nhánh này Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau

đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau khoảng 1cm

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận

(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology Saunders Elsevier 2007, p.29.) [20]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên Như vậy ở người Việt Nam

có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [14]

- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng

- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu quản bụng

- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu

b Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch

tương ứng đi kèm động mạch

c Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng

và dọc động mạch chậu trong

d Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và

đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận niệu quản

1.1.2 Sinh lý đài bể thận - niệu quản [1]:

Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp Lực co bóp này cụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu động của ruột Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào Điều đó có thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận Từ đó hoạt động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì Nhu động nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu

- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng

đầu là 12cm nước, đoạn giữa là 25cm nước và ở sát bọng đái là 40 – 50cm nước

Một điểm cần lưu ý là, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy sống cũng không ảnh hưởng gì tới hoạt động của bể thận và niệu quản

1.1.3 Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [11]:

1.1.3.1 Diễn tiến của thận nước qua 3 thời kỳ:

- Thời kỳ chấn thương

- Thời kỳ phì đại đường tiểu

- Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại chủ mô

a Thời kỳ chấn thương:

Niêm mạc sung huyết, phù nề, có những vùng xuất huyết dọc theo tiểu quản lan tỏa ra vỏ thận, xuống tới tiểu quản thâu thập và bể thận Ít lâu sau khi hiện tượng tái hấp thụ đã có kiến hiệu thì các tổn thương phù nề và sung huyết bớt đi rồi khỏi hẳn

b Thời kỳ phì đại của các đường xuất tiết:

Đường xuất tiết nằm trên vùng bế tắc, phì đại, thành dày ra vì phải gia tăng sức co bóp

c Thời kỳ giãn nở và hủy hoại chủ mô:

Dần dần sức chống trả của các đường xuất tiết mất hiệu lực nên có bốn hiện tượng xảy ra:

- Mất trương lực của đài thận, bể thận và niệu quản

- Dồn ép của chủ mô vào vỏ thận

- Biến thể huyết quản vùng vỏ thận

- Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản

+ Mất trương lực của đường xuất tiết thận:

Đài thận, bể thận, niệu quản mất trương lực Đài thận chính rồi đài thận phụ mất góc nhọn, biến dạng hình tròn, rồi dần dần lẫn lộn với bể thận, để cuối cùng, bể thận và tất cả đài thận kết hợp thành một cái túi khổng lồ

+ Dồn ép chủ mô vào vỏ thận:

Túi nước khổng lồ, và áp lực bể thận cao dồn ép chủ mô thận vào vỏ thận mỏng dần

+ Hỗn loạn huyết quản:

Các huyết quản cánh cung nằm ở vùng ranh giới vỏ thận và tủy thận sát với đài thận bị kéo dài và đè ép nên lượng máu vào vỏ thận giảm (41%) Sự giảm lượng máu thận đưa dần tới thiếu máu và teo chủ mô, hay thiếu máu cục

bộ và áp huyết cao kiểu Goldblatt

+ Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản dồn ép huyết quản chủ mô:

Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản huyết quản chủ mô là nguyên nhân chính làm teo chủ mô thận nước; các tiểu quản thâu thập và lượn gần bị giãn nở mạnh nhất Các tiểu quản sát bể thận ngược lại bị dồn ép nhiều hơn là giãn nở Dồn ép huyết quản chủ mô làm thiếu máu và teo thận

trong nước của bể thận ít đi Sau này, nước của bể thận giống như nước lã, có protéin, bạch cầu, mô thượng bì hủy hoại, tinh thể, một ít muối, urea hay acid uric Cuối cùng, nước bể thận chỉ còn có nước lã và ít muối, một ít cholesterol, máu mới hay cũ

đoạn cuối cùng của thận nước nhiễm trùng

1.1.4 Nguyên nhân sinh bệnh:

1.1.4.1 Nguyên nhân nội tại:

- Rối loạn cấu trúc cơ trơn khúc nối [63]: thường gặp nhất, do lớp cơ vòng của khúc nối bị thay thế bởi lớp cơ dọc bất thường hoặc mô sợi, dẫn đến tình trạng khúc nối không có nhu động bình thường để tống xuất nước tiểu từ

bể thận xuống niệu quản

Nguyên nhân sinh bệnh này của khúc nối NQ-BT có ý nghĩa rất quan trọng trên lâm sàng Các khúc nối bệnh lý do nguyên nhân này thường có cấu trúc đại thể bình thường trong lúc phẫu thuật, và thực tế có thể đặt được thông niệu quản lưu có đường kính tới 14 Fr hoặc lớn hơn

- Giảm tế bào mô kẽ Cajal tại khúc nối ở trẻ em [123]

- Sự biến đổi của yếu tố tăng trưởng β, yếu tố tăng trưởng thượng bì, nitric oxide và neuropeptide Y tại khúc nối hẹp [76], [147]

- Hẹp niệu quản bẩm sinh: do ứ đọng collagen quá mức ở thành niệu quản [63] Tình trạng này thường gặp nhất ở khúc nối NQ-BT, tuy nhiên cũng

có thể xảy ra ở đoạn niệu quản lưng

- Van niệu quản [82]: do niêm mạc niệu quản xếp nếp tạo thành

- Niệu quản cắm cao vào bể thận [47]: thường gặp trên thận lạc chỗ hoặc thận dị dạng như thận móng ngựa

1.1.4.2 Nguyên nhân từ bên ngoài:

- Mạch máu cực dưới bất thường [109], [128]: thường gặp nhất

Vai trò của mạch máu bất thường (MMBT) trong nguyên nhân của bệnh lý khúc nối vẫn còn là vấn đề tranh luận

Sampaio trong một nghiên cứu trên xác với 546 đơn vị thận, ghi nhận 65% có mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối tuy nhiên chỉ có 6,8% là trực tiếp gây hẹp khúc nối, ngoài ra có 6,2% có mạch máu ở mặt sau [110]

Trong nước, Vũ Lê Chuyên khảo sát 138 TH phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối NQ-BT, có 28 TH phát hiện động mạch cực dưới bất thường Ông rút ra kết luận là chính việc thận xoay bất thường hoặc bất toàn đã ép động mạch cực dưới vào khúc nối và gây nên dị dạng bẩm sinh tại chỗ [6]

Zeltser dùng siêu âm trong lòng niệu quản phát hiện có mạch máu bắt chéo khúc nối NQ-BT ở người bình thường trong 19,2% trường hợp [149]

có mô học khúc nối bình thường [109]

Stern và cs thực hiện thủ thuật Whitaker trước và sau khi chuyển vị khúc nối trong mổ ghi nhận áp lực trung bình của bể thận giảm đáng kể (từ 25,6 xuống 9,5 cmH2O) sau khi chuyển vị [128]

- Dải xơ chèn ép: có thể là nguyên nhân đơn thuần gây hẹp hoặc kết hợp với hẹp thực thể tại khúc nối

- Xơ hóa sau phúc mạc

- Hạch ung thư chèn ép

1.1.4.3 Nguyên nhân thứ phát:

- Ngược dòng bàng quang - niệu quản: thường gặp ở trẻ em

- Polyp niệu quản

- Sỏi niệu

- Viêm nhiễm đường tiểu trên

- Sau mổ sỏi thận, sỏi niệu quản

- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể

- Các triệu chứng tiêu hóa: đầy hơi, nôn ói, …

- Các triệu chứng của urea huyết cao, nếu đến trễ

1.1.6 Chẩn đoán:

- Siêu âm: có thể dùng để chẩn đoán sớm bệnh lý trong thai kỳ, giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khúc nối gây thận ứ nước với thận đa nang

Vũ Lê Chuyên trong Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược năm 1993

đã đề ra chỉ số C/P trong siêu âm chẩn đoán phân biệt thận ứ nước do bệnh lý khúc nối hoặc do nguyên nhân khác như sau:

C: kích thước dài nhất của đài thận

P: kích thước dài nhất của bể thận

Thận ứ nước do hẹp khúc nối: C/P = 0,35 ± 0,10

Thận ứ nước do nguyên nhân khác: C/P = 1,70 ± 0,67

- Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): trước đây là phương tiện chẩn đoán kinh điển trong bệnh lý khúc nối, tuy nhiên ngày nay ít được sử dụng ở các nước phát triển

- Chụp X quang cắt lớp điện toán (CT scan): cung cấp thông tin chi tiết

về mặt cấu trúc cũng như chức năng của thận bệnh lý, xác định vị trí bế tắc của niệu quản

- Niệu ký niệu quản bể thận ngược chiều (UPR): giúp xác định vị trí và chiều dài của đoạn niệu quản hẹp

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): thường được chỉ định cho bệnh nhân dị ứng với chất cản quang hoặc suy chức năng thận MRI có độ chính xác và độ tin cậy cao hơn CT scan trong chẩn đoán bệnh lý mô mềm ở thận và tuyến

- Hẹp khúc nối gây suy thận

- Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý

- Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi

- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp

b Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, nội soi niệu quản ngƣợc chiều:

Tỉ lệ thành công 70-80%

c Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối:

Trong đó phẫu thuật kiểu cắt rời là phổ biến nhất, tỉ lệ thành công 100%

90-d Cắt thận:

Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng

1.2 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI NQ-BT

1.2.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài:

1.2.1.1 Phẫu thuật mở:

Phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-BT đầu tiên trong lịch sử được thực hiện bởi Trendelenburg vào năm 1886, bệnh nhân đã chết trong hậu phẫu vì thủng đại tràng Đến năm 1891 Kuster đã phẫu thuật tạo hình thành công một trường hợp hẹp khúc nối trên một bé trai ba tuổi Ông đã cắt rời niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp, cột bít khúc nối và cắm lại niệu quản vào bể thận, do đó ông cũng là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-BT kiểu cắt rời Tuy nhiên, kỹ thuật của Kuster có khuynh hướng bị hẹp tái phát tại miệng nối Trong thời gian sau đó, nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối ra đời

áp dụng nguyên tắc của phẫu thuật mở rộng môn vị, có thể kể ra gồm:

+ Năm 1892, Fenger áp dụng kỹ thuật cắt dọc may ngang khúc nối theo kiểu tạo hình môn vị của Heineke–Mickulicz [57], tuy nhiên kỹ thuật này làm ngắn đi một thành của khúc nối, do đó làm xoắn hoặc thắt khúc nối và gây hẹp tái phát

+ Kỹ thuật tạo hình bể thận niệu quản bên–bên theo kiểu tạo hình môn

Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu

(Nguồn: Wacksman J: Urologic Surgery J.B Lippincott Company 1991, pp 317) [141]

Tuy các kỹ thuật này hiện nay không còn được sử dụng do kết quả kém khả quan, vì đã được áp dụng một cách máy móc không tính đến sự khác biệt

về sinh lý và sinh lý bệnh giữa khúc nối NQ-BT và môn vị Nhưng đó là cơ

sở để các nhà Niệu khoa nghiên cứu, bổ sung hoàn thiện thành các kỹ thuật tạo hình được chấp nhận và sử dụng rộng rãi ngày nay

Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời:

Năm 1937, Foley mô tả 20 trường hợp được tạo hình khúc nối kiểu Y–

V, sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để mở rộng chỗ hẹp, đồng thời tạo hình phễu cho NQ-BT, cho kết quả tốt [58]

Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1143) [90]

Năm 1943, Davis phổ biến rộng rãi kỹ thuật cắt mở khúc nối hẹp theo chiều dọc rồi đặt một ống thông niệu quản tại chỗ làm nòng để chờ mô niệu quản tái tạo mọc dần quanh ống, kết hợp với mở thận ra da trong 6 – 8 tuần [46] Kỹ thuật này trước đó được mô tả bởi Fiori năm 1905, Albarran năm

1909, và Keyes năm 1915

Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS

(Nguồn: Wacksman J: Urologic Surgery J.B Lippincott Company 1991, pp 323) [141]

Kỹ thuật tạo hình kiểu Davis thường kết hợp với kỹ thuật mảnh xoay xoắn

Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1145) [90]

Ngày nay tuy kỹ thuật Davis không còn được áp dụng rộng rãi, nhưng

nó là nguyên tắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý khúc nối và các dạng hẹp niệu quản khác

Năm 1951, Culp và De Weerd đưa ra kỹ thuật dùng vạt xoay xoắn của

bể thận để mở rộng đoạn khúc nối hẹp [45]

Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, p.1144) [90]

Năm 1953, Scardino và Prince dùng vạt xoay thẳng của bể thận để tạo hình làm rộng khúc nối [111]

Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, p.1144) [90]

Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON

(Nguồn: Novick AC, Streem SB: Campbell’s Urology Saunders 1998, pp 3049) [95]

Kỹ thuật tạo hình kiểu cắt rời:

Năm 1949, Nesbit cải tiến kỹ thuật tạo hình của Kuster bằng cách tạo miệng nối hình bầu dục để làm giảm khả năng hẹp tái phát [91] Cùng thời gian đó, hai bác sĩ người Anh, Anderson và Hynes, đã mô tả một kỹ thuật cải tiến mà trước đó hai ông đã sử dụng để điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, nay áp dụng để tạo hình khúc nối bằng cách cắt bỏ hẳn khúc nối hẹp, cắt bớt bể thận giãn nỡ và nối lại niệu quản đã xẻ rộng vào phần dưới của bể thận [21] Từ đó, kỹ thuật này mang tên của hai ông và là kỹ thuật tạo hình khúc nối NQ-BT được sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay

Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1142) [90]

Ưu điểm của kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes:

- Cắt bỏ được khúc nối bệnh lý

- Có thể chuyển vị khúc nối tân tạo khi có mạch máu bắt chéo

- Cắt bớt bể thận giãn to

- Cắt bớt đoạn niệu quản lưng dài gập góc

Đến năm 1970 Devine C.J đưa ra một cải biên dùng vạt bể thận hình V trong phẫu thuật cắt rời và cũng có kết quả tốt [50]

Cùng năm 1970, Michalowski đề xuất phương pháp tiếp khẩu đài thận dưới với niệu quản trong trường hợp bệnh lý khúc nối đã tạo hình thất bại hoặc bệnh lý khúc nối hoặc hẹp niệu quản lưng mà bể thận nhỏ nội xoang hoặc thận xoay bất thường, thận móng ngựa [87]

Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1146) [90]

Ngoài ra còn có một số phương pháp điều trị khác như:

- Thay thế niệu quản bằng ruột thừa hoặc hồi tràng

- Ghép thận tự thân + mảnh ghép bàng quang kiểu Boari

- Một ống thông niệu quản được đặt lưu tại chỗ 6-8 tuần làm nòng cho

mô khúc nối NQ-BT mọc tái tạo quanh ống, theo nguyên tắc của Davis

+ Phương pháp cắt xẻ khúc nối nội soi qua da:

Phẫu thuật nội soi qua da cắt xẻ khúc nối được thực hiện đầu tiên bởi Ramsay năm 1984 [105], sau đó được phổ biến rộng rãi tại Hoa Kỳ bởi Badlani năm 1986 [24]

Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1130) [90]

+ Phương pháp cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược chiều: Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởi Bagley năm 1985 [25], sau đó là Clayman năm 1990 [44], Thomas năm 1996 [135], … và đến nay được phổ biến rộng rãi

Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng

(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1133) [90]

+ Phương pháp tạo hình khúc nối nội soi qua da:

Phương pháp này được đề xuất đầu tiên bởi Oshinsky và cộng sự năm

1996 [97], sau đó được Desai hoàn chỉnh và phổ biến năm 2002 [49]

Kỹ thuật: nội soi qua da cắt xẻ khúc nối, khâu khúc nối đã xẻ theo kiểu Fenger bằng một dụng cụ nội soi ổ bụng đưa vào qua ống soi thận, đặt thông niệu quản và mở thận ra da

Ưu điểm: làm rộng khúc nối tân tạo, tránh hiện tượng rò nước tiểu quanh khúc nối, rút ngắn thời gian đặt thông niệu quản lưu