Chúng tôi/Tôi là: Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh Quốc tịch Nghề nghiệp Nơi thường trú Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế Số Nơi cấp... Ngày, tháng, năm cấp Địa chỉ liên hệ Có ngu
Trang 1Mẫu TP/HTNNg-2003-CN.1b
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ảnh 4 x 6 cm
(Chụp chưa quá
6 tháng)
ĐƠN XIN NHẬN TRẺ EM VIỆT NAM
LÀM CON NUÔI
(Dùng cho trường hợp xin đích danh)
Ảnh 4 x 6 cm (Chụp chưa quá
6 tháng
Kính gửi:
- Bộ Tư pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
- Ủy ban nhân dân tỉnh ………
Trang 2Chúng tôi/Tôi là:
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ
thay thế
Số
Nơi cấp
Trang 3Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Có nguyện vọng được nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:
Họ và tên: Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh:
Dân tộc:……… Quốc tịch
Đang sống tại cơ sở nuôi dưỡng/gia đình (1)
Tình trạng sức khoẻ:
Lý do xin nhận con nuôi
Nếu được nhận trẻ em nói trên làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục cháu như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật Đề nghị Bộ Tư pháp và tỉnh Bắc Giang xem xét, giải quyết Làm tại………… , ngày tháng năm …
Trang 4ÔNG
(Ký và ghi rõ họ tên)
BÀ
(Ký và ghi rõ họ tên)
Giấy tờ kèm theo:
Chú thích:(1) Trường hợp trẻ em đang sống tại cơ sở nuôi dưỡng thì ghi tên đầy
đủ, địa chỉ trụ sở của cơ sở nuôi dưỡng; trường hợp trẻ em đang sống tại gia định thì ghi họ, tên cha mẹ đẻ/ người nuôi dưỡng và địa chỉ của gia đình