MẪU GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH pdf

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH….

SỞ Y TẾ……… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH

(Áp dụng cho người có công với cách mạng theo qui định Thông tư số

17/2006/TT/BLĐTBXH-BTC-BYT)

Họ và tên:………, Năm sinh…………

Hiện ở: (xã, phường, thị trấn)………., huyện(TP)…………

Là đối tượng:………

Tình trạng thương tật, bệnh tật hiện tại:………

………

………

KẾT QUẢ KIỂM TRA, KHÁM HIỆN TẠI: ………

………

………

CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN:

………

………

………

Ngày… Tháng…… năm…

GIÁM ĐỐC