nghiên cứu ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tắc ruột sau mổ

quang chụp bụng không chuẩn bị, vai trò của siêu âm lúc bấy giờ còn hạn chế nhưng nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật với sự ra đời của các thế hệ máy có độ phân giải cao, kỹ thuật siêu âm đượ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là hội chứng ứ trễ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hóa

có trong lòng ruột Thường gặp mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, có rất nhiều nguyên nhân gây tắc Tắc ruột sau mổ là loại thường gặp nhất , chiếm đến 80% các loại tắc ruột được điều trị tại bệnh viện Việt Đức

Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến, Chiếm khoảng 5% các trường hợp cấp cứu ngoại khoa Theo Chalnot(1962), Nguyễn Đức Ninh(1986) tắc ruột đứng hàng thứ hai sau bệnh viêm ruột thừa, trong số đó tắc ruột sau mổ chiếm khoảng 70% trường hợp [3],[23],[33]

TRSM là những trường hợp TR cơ học phát sinh từ hậu quả của lần mổ bụng trước ( dính, dây, dây chằng, xơ hẹp ruột.) Bệnh có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẩu hoặc sau lần mổ trước sau một thời gian, có thể nhiều năm sau

Tỷ lệ tử vong do tắc ruột nói chung và tắc ruột sau mổ nói riêng vẫn còn ở mức cao 3-10%, [9], [23], [33].Trong những trường hợp tắc ruột do nghẹt tỷ lệ này có thể lên tới 20-30% [49], mà nguyên nhân chủ yếu là phẩu thuật muộn khi ruột đã hoại tử gây ra tình trạng sốc nhiểm trùng, nhiểm độc

Bệnh do nhiều nguyên nhân và diễn biến rất thay đổi do bệnh cảnh lâm sang rất khác nhau và rất đa dạng

Việc chẩn đoán xác định chính xác tình trạng tắc ruột do nghẽn hay do nghẹt trước mổ vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là chẩn đoán và xử trí sớm TR do xoắn là một thách thức thật sự đối với phẩu thuật viên, tỷ lệ tử vong còn cao Tử vong cao không phải vì kỹ thuật đirfu trị mà chủ yếu là vì chuẩn đoán trễ hoặc không chẩn đoán kịp để điều trị kịp thời

Về kinh điển chẩn đoán và điều trị TRSM chủ yếu dựa vào lâm sàng và film X quang chụp bụng không chuẩn bị, vai trò của siêu âm lúc bấy giờ còn hạn chế nhưng nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật với sự ra đời của các thế hệ máy

có độ phân giải cao, kỹ thuật siêu âm được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng đặc biệt trong chẩn đoán và định hướng thái độ xử trí TRSM

Những năm gần đây chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân cũng được áp dụng trong chẩn đoán TRSM

Điều trị TRSM chủ yếu là phẩu thuật , việc điều trị bồi phụ nước và điện giải , kháng sinh và những tiến bộ trong gây mê hồi sức , kỹ thuật mổ xẻ tốt hơn đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do TRSM

TRSM vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết nó gây khá nhiều tranh cãi , nhiều thực nghiệm và nghiên cứu , nhưng vẫn là nổi đe dọa tới hàng chục năm sau cho các bệnh nhân phải mổ bụng , đồng thời cũng là mối quan tâm chung cho ngành ngoại khoa chúng ta

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu những trường hợp TRSM , được phẩu thuật tại Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng , nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng , chẩn đoán TRSM tại Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẩu thuật TRSM tại Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON

1.1.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặt trong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng Đây là một khoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia Mọi can thiệp vào các cơ quan trong

ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra TRSM

Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổ vào các tĩnh mạch tương ứng

Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởi nhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thần kinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng

Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượt lên nhau dễ dàng, khi phúc mạc bị tổn thương chúng sẽ dính với nhau làm cho các đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời có thể gây ra TR

Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc là một lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi

và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương

1.1.2 Các phân khu ổ bụng

Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng trên và tầng dưới Hai tầng này có thành phần và tính chất bệnh lý khác nhau Ở tầng trên các tạng đều quây quanh hậu cung mạc nối, ở tầng dưới có mạc treo ruột non

chạy từ trên xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng dưới ra làm hai khu: khu phải và khu trái Những phẫu thuật ở tầng trên mặt treo đại tràng ngang rất ít khi gây ra TRSM trái lại những phẫu thuật ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung các quai ruột non) thường gây ra dính và TRSM.

Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc

1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quai ruột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng

- Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: Thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu ở ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp, van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràng càng nhỏ dần và biến mất

- Mạch máu và thần kinh:

Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạch này phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp của thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao

Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao Các

hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đi theo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trong mạc treo ruột Do các mạch máu nằm trong thành ruột, nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột

Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cường hấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạt động này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach Những kích thích tại chỗ cũng như trên dây X đều làm tăng hoạt động nhu động của ruột

Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạ dày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm

Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, càng xuống phía cuối hồi tràng, càng có nhiều vi khuẩn trong đó có các vi khuẩn lên men thối gần giống như của đại tràng Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển trong lòng ruột

* Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ sự phát triển của các tế bào biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc của các tế bào biểu

mô này còn đang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này

có nguồn gốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô Nhưng những nghiên cứu mới đây đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bào xung quanh nơi tổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc

* Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ và các mạch máu tân tạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính Quá trình diễn biến này diễn

ra khá nhanh trong khoảng 6-8 ngày nhưng khó có thể xác định chính xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính và dây chằng

Sinh lý bệnh của quá trình hình thành dây chằng và dính khi phúc mạc bị tổn thương được trình bày theo sơ đồ sau:

Tổn thương phúc mạc Tăng tính thấm thành mạch

và tiết dịch viêm Lắng đọng Fibrine Phân huỷ FibrineBình thường Tái tạo phúc mạc lành Không bình thường Dây chằng và dính Plasminogen Plasmine

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TRSM

Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ

1.3.1 Tại chỗ

- Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruột tăng

về tần số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừng lại, sau một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhu động ruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân Đây là triệu chứng cơ bản để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới

Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhu động sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt

- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từ hai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần

từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột,

vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứ đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc Hơi này có từ nuốt không khí và một phần từ sự trung hoà khí Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột Hậu quả

là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột

- Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứ trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụng

gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùng kháng sinh toàn thân sớm.

- Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khi ruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho

áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuy nhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lực bằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với hiện tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề và dẫn đến hoại tử Trong trường hợp TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại tử nhanh chóng

1.3.2 Toàn thân

Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ

- Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do:

+ Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc ra ngoài làm giảm áp lòng ruột

+ Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòng mạch vào ruột

- Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâm nhập vào máu và ổ phúc mạc Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khi ruột thiếu máu hoại tử

Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng như: mất nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng, sốt, suy thận, sốc

1.4 NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TRSM

1.4.1 Dính

Bất cứ phẫu thuật nào trong ổ bụng cũng có thể gây dính ruột Mức độ dính sau mổ phụ thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng của lần mổ trước và cơ địa của từng bệnh nhân Ruột có thể dính ở nhiều mức độ khác nhau, có khi toàn bộ các quai ruột dính với nhau và dính với thành bụng làm cho việc mổ ổ bụng và gỡ dính gặp nhiều khó khăn Dính

có thể lỏng lẻo dễ gỡ, nhưng có khi rất chặt khó phân định ranh giới giữa các tạng, nên gỡ dính rất dễ gây rách thanh mạc và thủng ruột

Không phải cứ có dính ruột là có TR, tắc ruột thường phát sinh khi có các yếu tố thuận lợi như ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột mới gây tắc (khoảng 30% trường hợp)

Dính là một trong những nguyên nhân chính gây ra TRSM do vậy có tác giả dùng thuật ngữ "tắc ruột do dính sau mổ"

1.4.2 Xoắn ruột

Ruột có thể bị xoắn do một quai ruột dính vào thành bụng hay một tạng lân cận hoặc do dây chằng gây ra tắc ruột đột ngột Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống như nghẹt ruột do dây chằng

Thương tổn này đòi hỏi phải được phẫu thuật ngay nếu không sẽ hoại tử ruột nhanh chóng

1.4.3 Dây chằng

Dây chằng là một trong những nguyên nhân chính gây TRSM được tạo

ra do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc sau một thời gian được tổ chức hoá và tạo thành các dây xơ, các dây này đi từ quai ruột này tới quai ruột

khác hoặc dính vào thành bụng làm nghẹt ruột và gây hoại tử ruột nhanh chóng do thiếu máu nên đòi hỏi phải được phẫu thuật sớm

Dây chằng và dính là nguyên nhân cơ bản và thường gặp nhất trong TRSM

1.5.1 Lâm sàng

* Cơ năng:

- Đau bụng cơn: là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên, có các tần

số và cường độ khác nhau, tuy không đặc hiệu nhưng nếu không có cơn đau, thì không nên đặt ra chẩn đoán tắc ruột cơ học

- Nôn: là triệu chứng xuất hiện khá sớm kèm với đau, lúc đầu nôn thường do phản xạ, nôn nhiều hay ít, sớm hay muộn còn phụ thuộc vào vị trí

tắc, tắc càng cao thì nôn càng nhiều lúc đầu nôn ra dịch tiêu hoá, giai đoạn muộn bệnh nhân có thể nôn ra dịch ruột hoặc dịch bẩn như phân

- Chướng bụng: xuất hiện muộn hơn và ở các mức độ khác nhau, tùy theo vị trí tắc, tắc hoàn toàn hay không, dễ đánh giá ở những người gầy, khó đánh giá ở những bệnh nhân béo hay đang có thai

- Bí trung đại tiện: là triệu chứng quan trọng và trung thành của TR nhưng triệu chứng này rất ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm vì phụ thuộc vào chủ quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới có giá trị, còn 12-24h chỉ nghi ngờ

* Thực thể:

- Toàn thân phụ thuộc vào giai đoạn TR sớm hay muộn và do nghẹt hay

do nghẽn

+ Giai đoạn đầu: Không rõ mất nước

+ Giai đoạn tiếp theo: Mất nước

+ Giai đoạn muộn: Sốc: - Giảm khối lượng tuần hoàn

Đặc biệt trong TR sớm sau mổ là bệnh cảnh rất khó chẩn đoán, khi bệnh nhân chưa có trung tiện Thầy thuốc thường bỏ qua hoặc nhầm với có nhu động trở lại hoặc cho rằng còn liệt ruột sau mổ.

Theo một số tác giả TR sớm sau mổ trong vòng 30 ngày đầu sau mổ được gọi là TR sớm sau mổ

1.5.2 Chẩn đoán hình thái TRSM

Mặc dù rất khó chẩn đoán được trước mổ nhưng vì tính nguy hiểm và khẩn cấp của nó, nên rất nhiều tác giả cố gắng đưa ra các tiêu chuẩn mong phát hiện sớm xoắn ruột, nghẹt ruột Trên thực tế rất khó phân biệt giữa tắc ruột do nghẽn và tắc ruột do nghẹt

Tuy vậy các tài liệu đều được đưa ra dấu hiệu gợi ý như: đau liên tục, dữ dội, mạch nhanh, điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu tăng

1.5.3 Các thăm khám cận lâm sàng

1.5.3.1 Xquang bụng không chuẩn bị

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị, là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán TR Những hình ảnh tắc ruột có thể xuất hiện sớm ngay cả khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng

Dựa vào các hình ảnh trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể chẩn đoán xác định TR cũng như vị trí và nguyên nhân TR đống thời đánh giá

sự tiến triển của TR

Dấu hiệu của TR trên phim chụp bụng không chuẩn bị là hình ảnh MNH trong tắc ruột non, các MNH có chân rộng và tập trung ở giữa bụng, khi tắc thấp ở đại tràng các MNH có chân hẹp và nằm dọc theo khung đại tràng

Tỷ lệ chẩn đoán TR trên film Xquang bụng không chuẩn bị là trên 80% [có tác giả tỷ lệ phát hiện cao 90%

Dấu hiệu Xquang thường song song với tiến triển của TR, nếu lưu thông tiêu hóa bị ngừng lại, thì sẽ xuất hiện hình ảnh TR trên Xquang, nếu trở lại bình thường Xquang sẽ trở lại bình thường, như vậy dựa vào các dấu hiệu Xquang có thể đánh giá được tiến triển của TR Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp chẩn đoán vị trí tắc dựa vào:

- Thành quai ruột: ở ruột non thành mỏng hơn, các nếp niêm mạc xếp sát nhau, đi từ bờ ruột nọ đến bờ ruột kia, đến hồi tràng các nếp niêm mạc ít hơn, thẳng hơn còn ở đại tràng các nếp niêm mạc không đi hết chiều ngang mà kéo lõm thành ruột thành ngấn, rất thưa thớt

- Hình dạng: theo kinh điển MNH ở ruột non, chiều ngang rộng, chiều cao thấp, ở đại tràng MNH hẹp và cao tuy nhiên điều này chỉ có ý nghĩa tương đối

Chụp bụng không chuẩn bị có thể gợi ý cơ chế tắc ruột Nghẹt: thành ruột dày, mất niêm mạc, quai ruột, cố định nếp niêm mạc dày, giảm nhu động, tăng dịch trong lòng ruột, có dịch trong ổ bụng

Cho dù hội chứng TR thể hiện với nhiều hình thức nào đi nữa, dấu hiệu Xquang vẫn là dấu hiệu chủ yếu, và không thể thiếu được trong chẩn đoán, theo dõi và chỉ định mổ

1.5.3.2 Chụp Xquang có cản quang: về mặt ưu điểm chẩn đoán có thể xác

định được vị trí tắc, TR hoàn toàn hay không hoàn toàn

Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm thường phải mất thời gian nguy cơ tăng áp lực ruột, hạn chế do nôn, thuốc bị pha loãng bởi dịch da dày hay do nhiều nguy cơ do thuốc cản quang gây nên Do vậy phương pháp này chỉ được áp dụng trong điều kiện tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân cho phép

1.5.3.3 Siêu âm:

Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã được áp dụng rộng rãi trong y học: nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi TR còn rất mới mẻ Các tác giả cho rằng, khi TR các quai ruột chướng dịch và hơi, vị trí lại luôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế rất nhiều, kết quả ít giá trị

Trong những năm gần đây cũng có tác giả nghiên cứu siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi TRSM cũng thu được một số kết quả nhất định Trong đó Ogata M and Coll tác giả cho rằng siêu âm có độ nhạy tương đương Xquang không chuẩn bị 88% và 96% nhưng độ đặc hiệu cao hơn nhiều (96% và 65%).Ngoài ra siêu âm còn thấy được hiện tượng tăng nhu động trên chỗ tắc cũng như hiện tượng ứ trệ hơi và dịch trong lòng ruột, giúp chẩn đoán sớm

TR Meisner khẳng định độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sớm TR tới 98%, siêu âm có thể phân biệt rõ TR cơ năng sau mổ và TR cơ giới

Siêu âm cũng cho biết sớm và chính xác lượng dịch trong ổ bụng một bằng chứng cho thấy sự tiến triển nặng lên của tình trạng TR Mặc dù siêu âm

có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có những hạn chế của nó là không chẩn đoán được nguyên nhân của TRSM (dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhậy cao nên trong một số trường hợp siêu âm cho kết quả dương tính giả đối với bệnh nhân rối loạn tiêu hóa và một số bệnh khác, do vậy siêu âm cần phối hợp với Xquang và lâm sàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị - theo dõi - TRSM

1.5.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography) (CT)

Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và mới mẻ Trong một số nghiên cứu cho thấy CT rất hữu ích trong việc chẩn đoán TR do nghẽn ở những bệnh nhân TRSM với những dấu hiệu được phát hiện như phù mạc

treo, thành ruột dày CT có tiêm thuốc cản quang xác định được 81-93% trường hợp do nghẹt.

CT cũng nhạy trong việc chẩn đoán xác định, vị trí, nguyên nhân gây tắc trong TRSM Tuy nhiên mặc dù CT có nhiều giá trị chẩn đoán, song giá thành quá đắt, chưa phù hợp với điều kiện hoàn cảnh nước ta, chưa áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán TRSM

Đối với những bệnh nhân đến muộn (TRSM ở giai đoạn muộn) các biểu hiện lâm sàng nặng nề, sốc, trụy mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điện giải nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Do vậy một yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý được sớm TRSM

Trong điều trị TRSM việc xác định chính xác TR do nghẹt (phải phẫu thuật ngay) hay TR do nghẽn (có thể điều trị bảo tồn) là một việc rất khó khăn, nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng không điển hình và rõ ràng Các nghiên cứu cho thấy ngay cả với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm cũng chỉ xác định chính xác 70% trường hợp TR do nghẽn và 40% trường hợp TR do nghẹt

Theo tác giả Nguyễn Văn Hải, bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ổ bụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay TR nghẹt Theo Silen

W và cộng sự, Snyder D và cộng sự nhận thấy chẩn đoán nghẹt ruột trước

mổ chỉ thấy trên 1/4 số bệnh nhân TRSM và các dấu hiệu lâm sàng kinh điển dùng để phân biệt Tắc do nghẹt và TR do nghẽn vẫn chưa chắc chắn Do vậy nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển để chẩn đoán và đợi đủ các triệu chứng để chỉ định phẫu thuật thì đã muộn, vì nguyên nhân gây TR rất khác nhau mà có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau Việc chỉ định phẫu thuật phải dựa trên cơ sở chẩn đoán xác định được sự có mặt TR do nghẹt hay TR gập góc mới chính xác

TR do nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong ) có thể gây hoại tử ruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong vài ngày đầu tiên sau khi khởi phát, TR do nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian TR do nghẽn kéo dài, quai ruột giãn

to đè ép thành ruột làm ứ máu thành ruột, những trường hợp này nếu không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúc mạc tiên lượng rất xấu

Michael và Scott Jone nhận thấy các dấu hiệu nghẹt là: sốt, nhịp tim nhanh, điểm đau khu trú, bạch cầu tăng Tuy nhiên tác giả cũng nhấn mạnh sự phân biệt này cũng không chắc chắn

Muro A và Millan cũng thống nhất với Micheal và Scott Jone về 4 dấu hiệu của nghẹt ruột Nếu có nghẹt ruột (đánh giá trong mổ) thì ít nhất có 2 trong 4 triệu chứng trước mổ Cohn I đánh giá cao triệu chứng mạch nhanh vì theo ông giai đoạn đầu, mạch nhanh là dấu hiệu của nghẹt ruột, còn về sau là

do ảnh hưởng của mất nước, điện giải của nhiễm trùng, nhiễm độc Tác giả cũng đề cập đến dấu hiệu phản ứng thành bụng nhưng cho rằng nó chỉ có giá trị khi kèm với mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng

Gamma A.L và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn phản ứng thành bụng, bạch cầu trên 16.000, huyết áp tụt và tiền sử TRSM một hoặc nhiều lần Tác giả đề nghị chỉ phẫu thuật khi có một hoặc nhiều các yếu tố tiên lượng trên, riêng đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ định mổ rộng rãi hơn.

- Ranson J.H nhận thấy các dấu hiệu gợi ý nghẹt ruột là đau liên tục, dữ dội, sờ thấy khối trên bụng, mạch nhanh, sốt trên 38o, bạch cầu tăng, huyết áp tụt

- Seror D và cộng sự, Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển chỉ đưa ra một yếu tố nghi ngờ TR do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạch nhanh ≥

100 lần/1 phút thì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấu hiệu nôn mửa nhiều lần liên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫu thuật lại càng chắc chắn

- Theo Jone S.R thời điểm phẫu thuật dựa vào 3 yếu tố: thời điểm tắc (biểu hiện bằng mất dịch nặng: rối loạn nước điện giải, sự không cải thiện chức năng sống và nguy cơ của nghẹt ruột theo tác giả chỉ có thể điều trị bảo tồn an toàn khi không có các dấu hiệu: sốt, mạch nhanh, bạch cầu cao, điểm đau khu trú

- Theo Nguyễn Đức Ninh: chỉ nên bảo tồn khi bụng chướng vừa, không

có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nước tiểu ) Nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa nhiều, bụng có một vùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứng bụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột

- Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụng chướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn đau nên mổ ngay

- Bùi Mạnh Hải, Phạm Duy Hiển: dấu hiệu mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấu hiệu trung thành báo hiệu xoắn ruột và hoại tử ruột, cần

đặt vấn đề mổ sớm các tác giả còn cho biết nên mổ sớm đối với loại TR sớm sau mổ

- Đỗ Phú Đông nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành công nên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng nếu thấy nặng lên thì chỉ định mổ

- Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với những triệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnh nhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay

Như vậy tất cả các nghiên cứu về lâm sàng, Xquang, siêu âm, CT đều nhằm mục đích chẩn đoán chính xác thương tổn chỉ định phẫu thuật kịp thời hợp lý, đây là cốt lõi của việc điều trị TRSM

1.7 ĐIỀU TRỊ NỘI CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

Điều trị nội khoa là việc làm đầu tiên và bắt buộc, nó có thể trở thành điều trị thực thụ, nếu không nó cũng là bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật Cách thức điều trị nội khoa trước mổ cũng đã trở thành kinh điển gồm 3 biện pháp hút dạ dày liên tục, bồi phụ nước điện giải, dùng kháng sinh Trong đó hút dạ dày, ruột là biện pháp quan trọng và hữu hiệu làm giảm

áp trên chỗ tắc nhằm loại bỏ vòng xoắn bệnh lý trong TRSM

- Nghiên cứu mới đây Gersin K.S và cộng sự dùng nội soi tiêu hóa, nội soi với phối hợp gây mê và giảm đau tĩnh mạch, ống soi đưa xuống trên chỗ tắc rút dịch, hơi, có thể giải quyết được TR 24-36 giờ, nội soi tiêu hóa đã mang lại nhiều giá trị trong TRSM, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằm viện, tránh biến chứng do phẫu thuật và đặc biệt giảm tỷ lệ việc chỉ định mổ lại trong TR sớm sau mổ

Nghiên cứu của Choi H.K dùng Gastrografin đường uống và theo dõi sự

có mặt của thuốc trên Xquang trong việc theo dõi điều trị bảo tồn trong TR do dính, nếu sau 48 giờ không có sự cải thiện trên Xquang nên chỉ định mổ, qua sử dụng phương pháp này giảm 74% TR do dính chỉ định mổ chưa cần thiết

- Vấn đề then chốt là điều trị nội đến khi nào, thời gian bảo tồn bao lâu, hiện nay vẫn chưa thống nhất :

+ Nguyễn Đức Ninh cho rằng điều trị bảo tồn 6-12 giờ không đỡ nên mổ

+ Phạm Văn Hoàn đề nghị điều trị bảo tồn từ 12-24 giờ cho những bệnh nhân chưa có biểu hiện rầm rộ

+ Theo Nguyễn Tháp Hùng trong bất cứ tình huống nào cũng không nên theo dõi quá 24 giờ, nếu sau 24 giờ tình trạng không được cải thiện nên mổ cấp cứu ngay

+ Theo Seror D và cộng sự thì điều trị bảo tồn thời gian trung bình 22 giờ và có thể kéo dài tới 5 ngày trong thời gian đó không làm tăng tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ nghẹt ruột

1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRSM

Điều trị phẫu thuật cho TRSM là việc làm cần thiết vì nó giải quyết được nguyên nhân, sửa chữa thương tổn hiện có , nhưng có nguy cơ gây dính lần tiếp theo Các phương pháp xử trí phẩu thuật thường sử dụng là :

1.8.1 Gỡ dính, cắt dây chằng

Đa số những bệnh nhân mổ TRSM là gỡ dính và cắt dây chằng, giải phóng đè ép, lập lại lưu thông ruột, trong đó phẫu thuật viên cần phải kiên nhẫn gỡ dính, đặc biệt ở những bệnh nhân mổ lại nhiều lần, tránh làm xước thanh mạc và thủng ruột

Trong những trường hợp dây chằng gây nghẹt ruột tím đen Không được cắt dây chằng ngay mà phải cắt đoạn ruột xa chỗ hoại tử.

1.8.2 Cắt đoạn ruột

Do đoạn ruột đã bị hoại tử không còn khả năng bảo tồn phải cắt bỏ hay trong những trường hợp xơ dính mất nhiều thanh cơ, mạc không khâu phủ lại được trên một đoạn ruột ngắn

Tùy từng tình trạng, vị trí tắc của bệnh nhân mà khâu nối ngay hay đưa đầu ruột ra da

1.8.5 Giải phóng ruột nghẹt và khâu lại các lỗ thoát vị nội

1.8.6 Các phương pháp điều trị bổ xung

Do tỷ lệ dính vào dây chằng khá cao 70-80% Sau mổ có một số biện pháp như: sắp xếp mạc nối lớn dưới đường rạch ở cuối thì can thiệp Sử dụng găng sinh học, màng sinh học chống dính, hay đổ các loại dịch vào ổ bụng: corticoid, streptokinase, rửa ổ bụng liên tục, song các biện pháp này chưa đem lại hiệu quả mong muốn Phương pháp khâu xếp mạc treo ruột non hoặc các quai ruột với nhau (phẫu thuật Child và Noble) đây vẫn là phương pháp cứu cánh trong những trường hợp TRSM có dính nhiều

1.8.7 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi

Điều trị TRSM bằng nội soi, là phương pháp điều trị còn rất mới ở nước

ta phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích trong TR do dây chằng, dính một

phần hay không có vùng thiếu máu cục bộ, sự mở rộng nội soi với TRSM nói chung có vai trò quan trọng trong việc, lập lại lưu thông sau mổ sớm, giảm thời gian nằm viện.

- Peter - Fielding áp dụng mổ nội soi trong những trường hợp tắc ruột đơn thuần, hay TR nghẽn phải can thiệp sớm

- Tác giả Saudermont A tỷ lệ thành công trong nội soi TRSM là 50% số trường hợp, thường chỉ định tốt nhất trong TRSM sau cắt ruột thừa Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều hạn chế như: thường khó làm khi các quai ruột giãn to, ứ dịch, hay dính vào vết mổ và thành bụng khó khăn cho đường chọc troca, hay thủng ruột thứ phát do cầm máu hay đòi hỏi phẫu thuật viên giầu kinh nghiệm Nếu sử dụng nội soi trong những trường hợp có hoại tử ruột thì giá của nó đắt hơn nhiều

Áp dung nội soi vào điều trị TRSM ở nước ta chưa được áp dụng rộng rãi, hy vọng trong thời gian tới kỹ thuật mới này được áp dụng rộng rãi hơn phát huy những ưu điểm của nó trong điều trị TRSM

Phẫu thuật nội soi hình ảnh dính đơn thuần được cải thiện sau phẫu thuật

ở những bệnh nhân tắc ruột một phần và tắc ruột không có biến chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu :

- Bao gồm tất cả bệnh nhân đã phẩu thuật vùng bụng, nam và nữ, không phân biệt tuổi, nghề nghiệp, địa dư, có dấu hiệu TR cấp dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng :

Đau bụng từng cơn

Nôn

Bí trung đại tiện

X.quang bụng không chuẩn bị : MNH

Quai ruột giãn

Được phẩu thuật tại Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh :

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân được chẩn đoán và mổ TRSM do ung thư di căn , do lao

- Bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

- Thử nghiệm lâm sàng 1 nhóm , ( không nhóm chứng )

- Thời gian : hồi cứu từ tháng 1/2007 đến tháng 10/2009 và tiến cứu từ tháng 10/2009 đến tháng 12/2010

- Tập hợp tất cả bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu được lập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu thống nhất

- Số liệu thu thập tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh Viện Đa Khoa Sóc Trăng

- Chọn mẫu ngẫu nhiên theo lô nghiên cứu

2.3 NÔI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu :

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Tiền sử :

Tiền sử phẩu thuật vùng bụng

Số lần đã mổ trước khi vào viện

Loại phẩu thuật lần trước

Số lần phẩu thuật TRSM

Thời gian mổ cuối cùng khi vào viện

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng :

Quai ruột giãn

Nhu động ruột tăng hay mất

Không dịch ổ bụmg

* Huyết học:

Số lượng hồng cầu ; bạch cầu ; hématocrit

* Hóa sinh:

Điện giải đồ; ures máu; créatinin máu

2.3.3 Thời gian vào viện đến khi chỉ định phẩu thuật

2.3.4 Đối chiếu chỉ định mổ với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.3.5 Đặc điểm tổn thương trong mổ và cách xử trí

2.3.6 Kết quả điều trị sau mổ :

- Thời gian rút dẫn lưu

- Trung tiện sau mổ

Viêm phổi nặng ; suy thận sau mổ

Nặng xin về hay tử vong sau mổ ( nặng xin về cũng xem

như tử vong sau mổ )

- Đánh giá kết quả sớm sau phẩu thuật : theo Altermier

Tốt : không tai biến , biến chứng trong và sau mổ Trung bình : biến chứng nhẹ nhưng điều trị khỏi

Xấu : biến chứng lớn sau mổ điều trị không khỏi ; nặng

xin về hoặc tử vong

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê dung trong y sinh học trên máy vi tính theo chương trình Epi-info 6.14

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU