tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi và thử nghiệm một số giải pháp can thiệp tại cộng đồng ở tỉnh bắc kạn

Thiếu kiến thức thực hành nuôi con hợp lý là một trongnhững nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ, cácyếu tố khác bao gồm là thiếu sự chăm sóc đúng mức đối với

đặt vấn đề

Suy dinh dưỡng (SDD) trong hai năm đầu tiên của cuộc đời để lại hậuquả khó hồi phục về sau, đặc biệt làm tăng nguy cơ bị các bệnh rối loạnchuyển hoá nh bÐo trệ và tiểu đường Trẻ em dưới 5 tuổi dễ bị suy dinhdưỡng nhất đó là thời kỳ có nhu cầu dinh dưỡng cao và là thời kỳ rất nhạycảm với các bệnh tật Thiếu kiến thức thực hành nuôi con hợp lý là một trongnhững nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ, cácyếu tố khác bao gồm là thiếu sự chăm sóc đúng mức đối với bà mẹ có thai, vệsinh môi trường kém, nhiễm trùng và ký sinh trùng như ỉa chảy, nhiễm giunsán, viêm đường hô hấp cấp tính, người chăm sóc trẻ thiếu kiến thức về dinhdưỡng và sức khoẻ Trong đó, đặc biệt là chất lượng thức ăn bổ sung và thựchành cho trẻ ăn bổ sung không đúng đã góp phần làm cho tình trạng suy dinhdưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi trở nên trầm trọng hơn [20],[32],[30],[111]

Trong lịch sử y học có rất nhiều bệnh nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao

mà nguyên nhân của nó là thiếu một thành phần dinh dưỡng nào đó (thiÕuvitamin C, bệnh tê phù, thiếu vitamin A, suy dinh dưỡng…) Nhờ áp dụngkiến thức dinh dưỡng vào chăm sóc sức khoẻ, nhiều loại bệnh bị đẩy lùi vềquá khứ Tuy vậy, ở các nước nghèo vẫn còn nổi trội lên các vấn đề sức khoẻ

do thiếu dinh dưỡng, các bệnh dinh dưỡng quan trọng nhất hiện nay là thiếuprotein- năng lượng, thiếu vitamin A và bệnh khô mắt, thiếu máu dinh dưỡng,thiếu iode và bệnh bướu cổ [46]

Trẻ em là đối tượng cần được quan tâm đặc biệt Sự phát triển đầy đủ

về thể chất và tinh thần của trẻ em ngày hôm nay sẽ là sự hứa hẹn tốt đẹp cho

sự phát triển của xã hội sau này “Trẻ em hôm nay là thế giới ngày mai” Thếnhưng, “trẻ em không phải là người lớn thu nhá”, sự chăm sóc và nuôi dưỡngtrẻ hoàn toàn khác với người lớn, cơ thể trẻ còn non nớt, rất nhạy cảm với yếu

tố bên ngoài Với sự phát triển chưa hoàn thiện về mặt sinh lý của cơ thể, khithiếu ăn, khi tình trạng đói kéo dài, cơ thể sẽ thiếu chất để chuyển hoá và tổnghợp, sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ, sự phát triển của bộ não và tư duy.Hậu quả nghiêm trọng hơn là ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động sángtạo, gây tổn thất lớn về kinh tế [37]

Hiện nay, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, các nước đang pháttriển có khoảng 500 triệu trẻ em bị thiếu dinh dưỡng và hàng năm có 12,9triệu trẻ chết vì bệnh tật nh viêm phổi, ỉa chảy, ho gà Trong đó SDD lànguyên nhân trực tiếp cũng chiếm 50% [16] Theo thống kê về tỷ lệ SDD quacác cuộc điều tra quốc gia từ 1980-1992 của 79 nước đang phát triển cho thấy

tỷ lệ trẻ em SDD thiếu cân là 35,8%, tỷ lệ trẻ em còi cọc là 42,7%, tỷ lệ trẻ

em gầy còm là 9,2% Trong đó Châu Á có tỷ lệ SDD cao nhất so với các châulục khác là 42% trẻ SDD; 47,1% trẻ em còi cọc và 10,8% trẻ gầy còm [123].Hiện nay, trên thế giới tỷ lệ SDD giảm không đều nhau ở các nước ĐôngNam Á giảm nhanh nhất 2/3 trẻ SDD thuộc vùng Châu Á, 1/2 trẻ SDD sống ởvùng Nam Á [57] Theo báo cáo mới đây của UNICEF, mặc dù một số nước

đã đạt được những tiến bộ trong việc giảm tỷ lệ trẻ SDD nhưng tỷ lệ trẻ bịthiếu cân trung bình ở các nước phát triển chỉ giảm 5% trong suốt 15 nămqua Hiện nay có 27% trẻ em ở các nước đang phát triển bị thiếu cân, tức vàokhoảng 146 triệu em [84]

Kết quả điều tra của Viện Dinh dưỡng Việt Nam năm 2001 trên toànquốc ở 93189 trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy số trẻ SDD thể thiếu cân là 31,9%,thể thấp còi là 34,8% và thể gầy còm là 9,0% Trong những năm qua, cùngvới sự phát triển của nền kinh tế xã hội, hoạt động phòng chống SDD của trẻ

em Việt Nam đã được triển khai rộng rãi trên phạm vi toàn quốc cùng với đó

đã có nhiều dự án khác cùng tham gia trực tiếp hoặc gián tiếp vào công tácphòng chống SDD trẻ em như PAM- 2651; 3844 vào thập kỷ 80 và 90,

chương trình VAC, dự án 135, chương trình phòng chống thiếu iode và bệnhbướu cổ, chương trình vitamin A, uống viên sắt, tiêm chủng mở rộng và bướcđầu thu được những kết quả đáng khích lệ Tỷ lệ SDD trẻ em có xu hướnggiảm đi rõ rệt qua các năm 1985-2007 [52], [94]

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD của trẻ dưới 5 tuổi nhưng nguyênnhân cơ bản vẫn là sự nghèo khổ và thiếu kiến thức [55] Trẻ dưới 5 tuổi làthời kỳ phát triển đặc biệt với các nhu cầu dinh dưỡng và đặc điểm cơ thểkhác hẳn với trẻ lớn Đây là lứa tuổi phát triển nhanh đồng thời tình trạngdinh dưỡng của trẻ phụ thuộc rất lớn vào sự nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ [8].Tình trạng SDD ở lứa tuổi này để lại hậu quả quan trọng đến sự phát triển thểchất và tinh thần của trẻ Do đó, tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi hiện nay được coi

là một trong những chỉ tiêu quan trọng bậc nhất phản ánh về mặt chất lượngcuộc sống xã hội, nhằm đánh giá tiềm năng phát triển của các nước nghèocũng như các quốc gia đang phát triển [54]

Campuchia là một đất nước đã trải qua nhiều năm chiến tranh chốnggiặc ngoại xâm, sự mất ổn định làm cho đất nước lâm vào khủng hoảng chínhtrị suốt 2 thập kỷ (1970-1980 của thế kỷ 20) đã phá đổ cơ sở vật chất to lớn

trước đây của Campuchia, các ngành công - nông nghiệp, dịch vụ hầu hếtkhông hoạt động Hội nghị Pari ngày 28/10/1991 đánh dấu bước chuyển biếnmới của đất nước Campuchia Từ ngày 23/05/1993 đến ngày 28/05/1993,Campuchia đã tổ chức tổng tuyển cử dưới sự tổ chức giám sát của liên hợpQuốc ở Campuchia [56],[151] Sau đó chính phủ Hoàng Gia đã được thànhlập, với mục tiêu phát triển đất nước là xây dựng nền kinh tế thị trường tự đo

và ổn định đất nước lâu dài Chăm sóc sức khoẻ cho người dân, là mục tiêuquan trọng của ngành Y tế, tuy nhiên đến nay Campuchia vẫn có tỷ lệ trẻ emSDD cao nhất so với các nước trong khu vực các vấn đề còn tồn tại là SDDprotein-năng lượng, thiếu Vitamin A, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu Iode…

Theo báo cáo của Bộ Y tế Campuchia 1998-2000 cho thấy: tỷ lệ SDDcân nặng/tuổi là 52,4%(1996), 50,3%(2000), chiều cao/tuổi là 56,4% (1996),49,8% (2000), và cân nặng/chiều cao 13% (1996) và 16% (2000) Như vậy tỷ

lệ SDD trẻ em ở Campuchia là cao nhất so với các nước trong khu vực nhưLào 40%, Philipine 33%, Miến Điện 19%, Trung Quốc 16%, Thái Lan 15%

và Việt Nam 26,6%(2004) [163],[87],[93],[176],[1178],[179]

Năm 1993, Bé Y tế Campuchia đã đề ra hai mục tiêu chính là xây dựnglại cơ sở hạ tầng kể cả nguồn nhân lực và tài chính Đến năm 1995-1996, Bé

Y tế đã đổi mới theo bước đi “KÕ hoạch quản lý Y tế Quốc gia” đảm bảo tất

cả người dân được chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt người dân ở vùng sâu vùng xa[163],[56],[59] Nhiều chương trình được Bộ Y tế quan tâm, trong đó cóchương trình tiêm chủng mở rộng phòng 6 loại bệnh cho trẻ dưới 1 tuổi,chương trình phòng chống bệnh lao, sốt rét và AIDS cho cộng đồng [163] ýtưởng của chương trình cải thiện đầu tư dinh dưỡng ở Campuchia năm 1999-

2008 đến nay là kÕ hoạch đầu tư dinh dưỡng Campuchia năm 2003-2007 làbước đi rất quan trọng và cố gắng của Chính phủ trong việc phòng chốngnghèo đói, vấn đề SDD trẻ em dưới 5 tuổi [154],[166] Chính phủ đã hiểu rõ

vấn đề thiếu dinh dưỡng ở Campuchia hiện nay do 4 vấn đề cơ bản là SDDprotein-năng lượng, thiếu Vitamin A, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu Iode,ảnh hưởng trầm trọng đến sức khoẻ của người dân cũng như sự phát triển thểlực, trí tuệ và làm giảm đi nguồn nhân lực của đất nước Chính vấn đề trên kÕhoạch hành động Quốc gia dinh dưỡng Campuchia 2003-2007 đã được xâydựng tạo điều kiện để các tổ chức Quốc tế dễ dàng tìm các giải pháp can thiệpthích hợp đối với tình hình thiếu dinh dưỡng hiện nay [154,156,158] Nghiêncứu lại xã Kôk Rô Ka quận Dong Kor ngoại thành Phnom Penh 1999-2000của Rin Keo đã được đưa ra dẫn liệu ban đầu về tình trạng dinh dưỡng và một

số vấn đề còn tồn tại: Tỷ lệ SDD trẻ em còn khá cao: 47,0% (cân nặng/tuổi),thực hiện cho trẻ ăn bổ sung không đúng, ăn muộn trên 12 tháng là 93,5%, sốbữa ăn của trẻ rất Ýt có đến 63,4%, trẻ chỉ ăn 1-2 bữa/ngày số trẻ ăn 4bữa/ngày chỉ chiếm 4,2%, kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹcòn có nhiều hạn chế, trẻ bú lần đầu sau khi sinh rất muộn, trên 12 giờ chiếm68,6% [56] Do vậy việc tìm kiếm các giải pháp can thiệp nhằm cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng trẻ em ở Campuchia đang là một vấn đề rất được quan tâm Bắc Kạn là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam Phía bắc giáp tỉnhCao Bằng, phía đông giáp tỉnh Lạng Sơn, phía nam giáp tỉnh Thái Nguyên vàphía tây giáp tỉnh Tuyên Quang Địa phương này có những đặc điểm về tựnhiên, kinh tế-xã hội còn nhiều khó khăn và khá tương đồng với Campuchia

Tỷ lệ SDD ở đây vẫn còn ở mức rất cao (thể thiếu cân là 35,6%, thể thấp còi

là 39,2%) [93]

Là mét trong 8 huyện của tỉnh Bắc Kạn, Ba Bể có diện tích 67.809 ha,dân số 47.910 người với 5 dân tộc (Tày 58%; Dao 21%; Mông 13%; Nùng7% và kinh 1%) Về tiềm năng, đây là huyện có khả năng phát triển du lịch,dịch vụ; nhưng đến thời điểm này nguồn thu nhập chính của người dân vẫn lànông nghiệp, đời sống của nhân dân nằm trong hoàn cảnh chung của toàn

tỉnh Việc chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng- đặc biệt là với trẻ dưới 5 tuổi vẫncòn nhiều vấn đề chưa đáp ứng được.

Để có cơ sở cho việc áp dụng những giải pháp can thiệp phù hợp nhằmcải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em tại địa phương này và đồng thời cũngvới mong muốn trong tương lai, có thể áp dụng các kết quả đạt được trongnghiên cứu cho Campuchia; chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi và thử nghiệm một số giải pháp can thiệp tại cộng đồng ở tỉnh Bắc Kạn" với 3 mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở huyện Ba

Chương 1 Tổng quan1.1 Suy dinh dưỡng.

Suy dinh dưỡng là sự thiếu hụt những chất dinh dưỡng cần thiết để duytrì hoạt động chức năng sống khoẻ mạnh của cơ thể và là sự kết hợp điển hìnhvới nghèo đói, lạc hậu ở những quốc gia có nền kinh tế đang phát triển Đó lànguyên nhân phổ biến làm giảm trí thông minh một phần của thế giới do đóikém mang lại [105] Bệnh thường xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5tuổi Thế kỷ XX đánh dấu những thành tựu rực rỡ với sự phát hiện hàng loạtVitamin có vai trò thiết yếu đối với cơ thể, các acide amin cần thiết, vai tròcủa nhiều chất khoáng quan trọng Sự phát hiện mối quan hệ giữa dinh dưỡng

và các bệnh nhiễm trùng, phát hiện các bệnh do thiếu protein, vitamin vàkhoáng chất cùng với việc ứng dụng các chế độ ăn đặc hiệu trong tình trạngbệnh lý đã khẳng định vai trò của dinh dưỡng trong y học Mặc dù vẫn cònnhiều vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu song những thành tựu đạt được đã tạođiều kiện cho sù ra đời một lĩnh vực ứng dụng là dinh dưỡng dự phòng Dinhdưỡng dự phòng nhằm mục đích phòng bệnh, nâng cao sức khoẻ hơn là điềutrị khi có bệnh Từ quan điểm trên, đã có rất nhiều đề tài về dinh dưỡng đượcnghiên cứu, đặc biệt là dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi

1.2 Nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng và hậu quả của SDD.

1.2.1 Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng.

Trong tất cả các yếu tố chịu ảnh hưởng của SDD thì trẻ dưới 5 tuổi làđối tượng mà sự tác động này gây ra các hậu quả nghiêm trọng nhất Vì giaiđoạn này nhu cầu về các chất dinh dưỡng là rất lớn, bao gồm các yếu tố sinhnăng lượng (Glucid, Lipid, Protid) các Vitamin và khoáng chất, đồng thời sự

phát triển của trẻ cũng phụ thuộc rất lớn vào tình trạng nuôi dưỡng và chămsóc trẻ Nếu có một sự thay đổi bất kỳ nào như thiếu dinh dưỡng hay dinhdưỡng không hợp lý đều Ýt nhiều ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ em nhưlàm tăng khả năng mắc các bệnh nhiễm trùng, giảm phát triển trí tuệ, ảnhhưởng đến quá trình phát triển bình thường, toàn diện của trẻ sau này NÕuviệc nuôi con bằng sữa mẹ hàng năm đã cứu khoảng 10 triệu trẻ thoát khỏi tửvong do các bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp và nhiễm trùng khác[145] thì ăn sam là giai đoạn rủi ro mà trẻ cần được quan tâm nuôi dưỡng đểtránh khỏi bệnh tật và tử vong vì những sai sót mà thực hành nó đem lại Vìvậy bà mẹ biết, hiểu và thực hành nuôi con đúng đóng vai trò hết sức quantrọng đối với việc phát triển của trẻ, càng quan trọng hơn đối với bà mẹ ởnông thôn, dân tộc Ýt người, cuộc sống kinh tế còn gặp nhiều khó khăn, trình

độ văn hoá còn thấp kém, còn nhiều phong tục và tập quán nuôi con chưakhoa học, khái quát những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, Từ Giấy và Hà Huy Khôi cùng cộng sự đãchia đều cho 3 nhóm nguyên nhân chính tác động riêng rẽ hoặc phối hợp vớinhau đó là 1/3 do thiếu ăn, 1/3 do thiếu sự chăm sóc, 1/3 do bệnh tật TheoWaterlow có 5 cấp gây nên tình trạng SDD, với các cấp độ khác nhau vàkhông thể phân biệt rõ ràng ở cấp độ nào thì trở nên quan trọng hơn [78]

Sơ đồ 1 Cỏc cấp độ gõy nờn suy dinh dưỡng (Waterlow-1993).

Cấp I: Là cấp liờn quan tới sản xuất ra lương thực, thực phẩm (LTTP), nếu

cú chiến tranh, thiờn tai, hạn hỏn…thỡ sản xuất lương thực, thực phẩm sẽ giảm,mặt khỏc thực phẩm đó sản xuất ra nhưng khụng cú sự bỡnh đẳng trong phõnphối cỏc loại lương thực, thực phẩm đú thỡ cũng ảnh hưởng tới cỏc cấp tiếp theo.Cấp II: Là cấp chịu ảnh hưởng của cấp I, đú là sự giảm lương thực, thựcphẩm chung cho xó hội và thiếu kiến thức

Cấp III: Là cấp chịu ảnh hưởng trực tiếp từ cấp II mà cụ thể là thiếulương thực, thực phẩm ở hộ gia đỡnh, thiếu thực phẩm cỏ thể, nhiễm trựng vàthiếu sự chăm súc núi chung Cấp IV và cấp V: Chịu ảnh hưởng của cấp III và

từ đú ảnh hưởng tới TTDD của cỏ thể hay cộng đồng

Theo UNICEF (1997) nguyờn nhõn suy dinh dưỡng cú thể chia thành 3mức độ gồm cú nguyờn nhõn: Trực tiếp, tiềm tàng và cơ bản [142]

Nghèo đói, thiếu kiến thức

Sơ đồ 2 Nguyên nhân SDD và tử vong của trẻ dưới 5 tuổi (UNICEF, 1997)

1.2.2 Nguyên nhân trực tiếp.

Thiếu ăn - đói nghèo là một trong những nguyên nhân trực tiếp củaSDD Ngày nay, những nguyên nhân của đói nghèo đã được xác định rõ ràng

đó là do giáo dục kém phát triển, bùng nổ dân số, thất nghiệp, bất ổn về chínhtrị, thiếu tư liệu sản xuất, như mất vốn, dụng cụ…Người nghèo thường không

có khả năng thay đổi hoàn cảnh của họ vì không có điều kiện tiếp cận giáodục đào tạo, thực phẩm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, vốn và các phương tiệnkhác cho cuộc sống [125] Những đứa trẻ được sinh ra trong những gia đìnhnghèo thường có nguy cơ cao đối với bệnh tật vì sống trong môi trường thiếu

vệ sinh, nhà cửa chật chội, đông đúc, điều kiện sống nghèo nàn, phơi nhiễm

cao đối với các yếu tố nguy cơ gây bệnh tật [107] Ở các nước có thu nhậpthấp, cứ 3 trẻ dưới 5 tuổi thì có một trẻ bị SDD thể thấp còi Những ảnhhưởng của SDD tiếp diễn trong suốt cuộc đời của đứa trẻ, làm tăng nguy cơ tửvong, giảm khả năng học tập, sa sút về trí tuệ và các khía cạnh phát triển xãhội khác Tình trạng SDD hầu như chắc chắn gây ra một kích thước nhỏ bé,một diện mạo kém cỏi ở lứa tuổi trưởng thành [107] Khẩu phần thiếu hụt vàbệnh tật là những nguyên nhân trực tiếp nổi trội nhất gây SDD Trẻ em là một

cơ thể đang lớn nhanh, vì vậy nhu cầu dinh dưỡng tính theo đơn vị cân nặngcao hơn người lớn, mà sức ăn của trẻ lại có hạn, thức ăn của trẻ thường cókhối lượng lớn, năng lượng thấp Tình trạng mắc bệnh đặc biệt là nhiễm trùnggây kém ăn tăng nhu cầu và giảm khả năng hấp thu [72],[75],[77],[117] Chứcnăng miễn dịch của trẻ chưa được đầy đủ, nên các thiếu sót về mặt vệ sinhthời kỳ ăn sam, cai sữa đều có thể dẫn đến tiêu chảy Mặt khác khi trẻ bị tiêuchảy sẽ làm tổn thương các vi nhung mao (nơi tiết ra các men tiêu hoá) sẽgiảm quá trình hấp thu và chuyển hoá các chất đạm, đường làm cho khẩuphần ăn của trẻ càng thêm thiếu hụt Mối quan hệ giữa ăn uống không đầy đủ

và bệnh tật tạo ra một vòng luẩn quẩn và đã được coi như là một phức hợpnhiễm trùng- suy dinh dưỡng, chính xác hơn nó là một phức hợp giữa hainguyên nhân trực tiếp và hậu quả dẫn tới tình trạng dinh dưỡng kém Đâycũng là một phức hợp thường gặp trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng kháctrên thế giới hiện nay [108] Theo sơ đồ ở dưới chúng ta có thể thấy bệnh tật

và nhiễm trùng làm giảm sự ngon miệng trong ăn uống qua đó nó làm mấtchất dinh dưỡng làm giảm hấp thu và biến đổi sự chuyển hoá trong cơ thể.Đồng thời SDD làm giảm miễn dịch của cơ thể qua đó làm giảm khả năngchống lại vi khuẩn và vì vậy làm tăng quá trình nhiễm trùng, từ đó làm tăngnguy cơ suy dinh dưỡng, nhiễm trùng và bệnh tật làm giảm sự phát triển củatrẻ, làm mất cân nặng của trẻ Hàng năm có hơn 10 triệu trẻ em các nước đang

phỏt triển chết trước 5 tuổi, trong đú 7 triệu trẻ chết vỡ nguyờn nhõn viờmđường hụ hấp cấp tớnh (hầu hết là viờm phổi), tiờu chảy, sởi, sốt rột, hoặc suydinh dưỡng và thường là cú sự phối hợp giữa cỏc nguyờn nhõn này [162]

Sơ đồ 3 Mối liờn quan giữa ăn uống khụng đầy đủ và bệnh tật [91].

1.2.3 Nguyờn nhõn tiềm tàng.

Thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đỡnh, chăm súc bà mẹ và trẻ em chưatốt, thiếu dịch vụ y tế và vệ sinh mụi trường gúp phần làm tăng mức độ thiếu

ăn và bệnh tật, đồng thời cỏc nguyờn nhõn này cũng gúp phần làm giảm sự sửdụng điều chỉnh, khai thỏc nguồn lực khỏc nhau [119] Sự thiếu hụt khẩu phần

cú thể gõy ra do thiếu nguồn thực phẩm do người mẹ cú quỏ ít thời gian dànhcho chế biến cỏc thức ăn hoặc cho trẻ ăn.Tương tự, nhiễm trựng là hậu quảcủa dịch vụ y tế kộm, thiếu nước sạch và vệ sinh kộm, trẻ khụng được chămsúc đầy đủ, những nguyờn nhõn này được xếp theo 3 nhúm: Thiếu an ninhthực phẩm hộ gia đỡnh, chăm súc trẻ bà mẹ trẻ em chưa tốt, thiếu dịch vụ y tế.Việc cho trẻ ăn quỏ sớm hoặc quỏ muộn hoặc tỷ lệ nuụi con bằng cỏc loại

Ăn vào không đủ

Giảm cân nặng Tăng tr ởng chậm Giảm miễn dịch Tổn th ơng niêm mạc

Giảm ngon miệng

Mất các chất DD

Giảm hấp thu

Rối loạn chuyển hoá

thức ăn theo tập quán mà chúng có những hạn chế về giá trị dinh dưỡng phảnánh các tồn tại trong thực hành nuôi dưỡng trẻ Từ lúc 6 tháng tuổi trở đi, khisữa mẹ không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng, trẻ bắt đầu ăn bổ sung và dầndần chuyển đổi để đến giai đoạn tiếp cận và ăn thức ăn thông thường như mọithành viên trong gia đình, đấy là giai đoạn quan trọng với nhiều nguy cơ tácđộng quan trọng có hại đến sức khoẻ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ Nuôidưỡng không đúng ở giai đoạn từ 6-18 tháng dẫn đến tỷ lệ mắc mới suy dinhdưỡng tăng rất nhanh ở hầu hết các nước, sự thiếu hụt dinh dưỡng mắc phảitrong độ tuổi này rất khó khắc phục, bù đạm ở những năm tiếp sau [105] Tỷ

lệ bà mẹ cho trẻ bú ngay trong giờ đầu thấp, cho con ăn bổ sung sớm, khẩuphần của trẻ có giá trị dinh dưỡng thấp như nuôi con chỉ bằng cháo gạo vớiđường hoặc cho mì chính, lượng các thực phẩm khác được bổ sung vào bữa

ăn của trẻ rất thấp càng làm cho trẻ bị suy dinh dưỡng Tình trạng chăm sócdịch vụ y tế và vệ sinh môi trường kém là nguyên nhân tiềm tàng của suy dinhdưỡng Hầu hết các nước đang phát triển, các dịch vụ y tế còn kém chấtlượng, trang bị cho cơ sở y tế nghèo nàn, không được cung cấp một cách có

hệ thống và đã vào ở tình trạng hư hỏng nhiều đi kèm theo với việc cung cấpnước sạch và vệ sinh môi trường kém

1.2.4 Nguyên nhân cơ bản.

Nguyên nhân cơ bản bao gồm những vấn đề liên quan đến cơ cấu kinh

tế, các yếu tố chính trị - xã hội và văn hóa Đó là sự phân phối không côngbằng các nguồn lực, thiếu những chính sách xã hội phối hợp, tập quán ănuống sai lầm Những nguyên nhân gốc rễ của suy dinh dưỡng ở các nướcđang phát triển có liên quan đến đói nghèo, nó liên quan đến SDD chung, tìnhtrạng lao động của người phụ nữ và kể cả cơ chế chính sách không được quantâm Rõ ràng không đảm bảo an ninh thực phẩm hộ gia đình là một nguyênnhân rất quan trọng gây SDD chung, bất cứ một chiến lược dinh dưỡng nào

cũng cần phải xem xét đến vấn đề an ninh thực phẩm hộ gia đình nhằm cảithiện dinh dưỡng của trẻ Tầm quan trọng của SDD như một nền tảng đối với

sự phát triển khoẻ mạnh vẫn được đánh giá thấp Dinh dưỡng kém sẽ dẫn đếnsức khoẻ ốm yếu từ đó dẫn đến tới tình trạng suy dinh dưỡng tồi tệ hơn và hậuquả là trẻ em là đối tượng chính của SDD [105] Những đứa trẻ bị SDD, thiếucác vi chất cần thiết như Vitamin A, sắt, kẽm, có khả năng chống đỡ các bệnhnhiễm trùng kém Người ta ước tính 50-60% trẻ dưới 5 tuổi tử vong donguyên nhân tiềm Èn là SDD [107] 50-60% gánh nặng tiêu chảy, sởi, sốt rét,nhiễm trùng dường hô hấp ở trẻ em toàn thế giới là do sự góp mặt của SDD.Ngân hàng thế giới ước tính thiệt hại do mất sức sản xuất nói chung trong mộtnăm trên toàn thế giới do sự chồng chéo của 4 dạng thiếu dinh dưỡng: gầycòm và thấp còi, rối loạn và thiếu hụt Iode, thiếu sắt, thiếu Vitamin A gây ratương đương với 46 triệu năm lao động của một người khoẻ mạnh [125] SDD

có thể gây ra những ảnh hưởng xấu tức thời cũng như lâu dài đến sức khoẻkhả năng học tập, tiềm năng phát triển…của trẻ và là nguy cơ cho sự phátsinh những bệnh mãn tính sau này Có một mối liên quan chặt chẽ giữa SDDthể nhẹ cân (W/A thấp) và tỷ lệ tử vong qua theo dõi của một số nghiên cứuchiều dọc WHO ước tính 54% số trẻ em chết dưới 5 tuổi ở các nước đangphát triển có kèm theo SDD thể nhẹ cân [119]

Năm 2000, ACC/SCN đã khái quát hoá ảnh hưởng của “SDD theo chu

kỳ vòng đời” một cách hoàn chỉnh hơn so với mô hình “chu trình SDD” củaAndrew Tomkins và Watson năm 1989 để chỉ rõ tác hại của tình trạng suydinh dưỡng [132] Theo chu kỳ này, SDD thường bắt đầu từ khi còn là bàothai và có thể tồn tại qua cả một vòng đời, ảnh hưởng đến nhiều thế hệ Hậuquả thích hợp của SDD thời kỳ bào thai thanh thiếu niên sẽ tác động xấu đếncân nặng sơ sinh của đứa trẻ thuộc thế hệ tiếp theo Một đứa trẻ bị chậm tăngtrưởng trong bào thai chắc chắn bị SDD khi sinh ra và có khả năng tử vong sơ

sinh cao Những đứa trẻ may mắn sống sót khó có thể phát triển tốt để bù đắp

sù chậm tăng trưởng trong giai đoạn bào thai và hầu như chắc chắn có sự pháttriển tinh thần Nhiều chứng cứ dịch tễ học cho thấy mối liên hệ giữa tìnhtrạng suy dinh dưỡng của bà mẹ với tình trạng suy dinh dưỡng của chính bảnthân bà mẹ này khi còn là một đứa trẻ Người ta cũng thấy mối liên hệ chặtchẽ giữa mắc các bệnh mãn tính ở tuổi trưởng thành với tình trạng suy dinhdưỡng trong những năm đầu của cuộc đời mọi người Tình trạng nhiễm trùngkéo dài, thiếu dinh dưỡng đặc biệt là thiếu năng lượng, protein, vitamin, sắt,kẽm, phối hợp với SDD bào thai chắc chắn sẽ đưa đứa trẻ đến thiếu cân vàthấp còi Hầu hết các lệch lạc trong tăng trưởng của trẻ xuất hiện trong 2-3năm tuổi đầu tiên, một đứa trẻ bị thấp còi khi lên 5 chắc chắc sẽ bị thấp còisuất đời Ngoài những ảnh hưởng trực tiếp đến bà mẹ thiếu vi chất dinhdưỡng trong thời kỳ có thai còn có ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển củabào thai: thiếu Iode có thể gây tổn thương não của thai nhi hoặc gây thai chếtlưu, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vitamin A có mối liên hệ chặt chẽ đếnnguy cơ mắc bệnh tử vong và phát triển trí tuệ của trẻ sau này Tuổi dậy thì làgiai đoạn thứ 2 có tác động tăng trưởng nhanh, thời kỳ này là cơ hội mặc dùhạn chế để cho đứa trẻ bù trừ lại những lệch lạc trong tăng trưởng ở giai đoạntrước, tuy vậy đối với các kích thước nhân trắc, cơ thể có thể lớn nhanh để bùđạm cho những mất mát do SDD thời nhỏ, nhưng mất mát về phát triển trí tuệnhận thức thì khó có thể có khả năng hồi phục Một trẻ gái bị thấp còi hầunhư chắc chắn trở thành một thanh niên thấp còi và sau đó trở thành một phụ

nữ thấp bé, ngoài những ảnh hưởng bất lợi trực tiếp đến sức khẻo đến khảnăng lao động của chính bản thân của người phụ nữ này, những đứa con củachị ta cũng có nguy cơ cao được sinh ra có cân nặng sơ sinh thấp và nhữngảnh hưởng tương tự tiếp tục lặp lại cho thế hệ sau [119]

Tháng 12/1992, hội nghị quốc tế cao cấp về dinh dưỡng họp tai Roma(FAO/WHO phối hợp tổ chức) đã chỉ ra rằng nguyên nhân sâu xa của SDD là

sự nghèo nàn và thiếu kiến thức [29],[87] Theo định nghĩa của World Bank(1990) và WHO (1992) cho thấy: thì “sự nghèo nàn là không có khả năng cóđược một tiêu chuẩn sống tối thiểu như thiếu lương thực, thực phẩm để ăn,cuộc sống văn hoá, xã hội và giáo dục phổ cập, thu nhập thấp, thiếu điều kiệnsống và điều kiện môi trường thuận lợi (nguồn nước, quần áo, chỗ ở, dịch vụ

y tế)” Thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng là loại thiếu dinh dưỡng quantrọng nhất ở trẻ em Thế giới coi mục tiêu cần đạt ở năm 2000 cho các nướcđang phát triển hạ thấp tỷ lệ này xuống dưới 30% [29] Có nhiều yếu tố ảnhhưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em, các yếu tố này phức tạp và đadạng Nghiên cứu tại Việt Nam, Từ Giấy và cộng sự cũng đưa ra nhận địnhnguyên nhân SDD ở Việt Nam 1/3 là do thiếu ăn, 1/3 do bệnh tật còn lại do bà

mẹ không có những hiểu biết cần thiết trong việc chăm sóc và nuôi dưỡng con[38]

1.2.5 Ảnh hưởng của các vấn đề cung cấp thức ăn cho trẻ chưa hợp lý.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình hình SDD của trẻ em những vấn đề

an ninh thực phẩm luôn luôn được đề cập đến hàng đầu Từ việc sản suấtlương thực thực phẩm ở mức toàn cầu, mức Quốc gia tới các chính sách xuấtnhập khẩu chính sách giá cả lưu thông phân phối lương thực, thực phẩm…đều có ảnh hưởng đến vấn đề an ninh thực phẩm đảm bảo để mọi người có đủthức ăn theo nhu cầu cần thiết Mối liên quan giữa mức tiêu thụ lương thực,thực phẩm và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em đã được (Pyke M.1979) trìnhbày rõ ở sơ đồ dưới đây:

Sơ đồ 4: Mối liên quan mức tiêu thụ thực phẩm và TTDD trẻ em

Nh vậy, để trẻ em có tình trạng dinh dưỡng tốt phải có thực phẩm ăn vàođầy đủ và cân đối theo nhu cầu phát triển của trẻ Để trẻ em có thể tăng cânđều đặn việc cung cấp năng lượng hàng ngày cho trẻ phải lớn hơn năng lượngcho trẻ hoạt động để có năng lượng cho sự phát triển Vấn đề sản xuất ralương thực, thực phẩm sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới việc tiêu thụ lương thực,thực phẩm, ở đâu mà tỷ lệ suy dinh dưỡng cao có nghĩa là ở đấy sản xuấtlương thực còn thiếu [60] Vì khẩu phần của trẻ phụ thuộc hoàn toàn vào khẩuphần của gia đình ở những vùng có tỷ lệ SDD trên 60% thì thường có trên50% số hộ thiếu ăn, năng lượng khẩu phần của gia đình dưới 1800 Kcal/24h[29],[38] Nghiên của nhiều tác giả đều cho thấy khẩu phần thực tế của trẻ emViệt Nam thiếu cả về số lượng, mất cân đối về chất lượng (khẩu phần chủ yếu

là gạo, rau và gần nh có rất Ýt thịt, trứng, cá) Hàm lượng protit và nănglượng khẩu phần nhóm trẻ suy dinh dưỡng thấp hơn nhóm trẻ bình thường,khẩu phần không cân đối [49] Năng lượng khẩu phần chủ yếu do Gluxit cung

cấp, Protit động vật trong khẩu phần rất thấp (không vượt quá 25%) Tỷ lệnăng lượng do Lipit cung cấp dưới 10% [28,29,48,49,75,76] Các nghiên cứuGopalan (1973) Martorell (1980) Mora (1981) sữa mẹ có ảnh hưởng tới sựphát triển sau này của trẻ, những trẻ em có đầy đủ sữa mẹ làm cho cơ thể pháttriển tốt và làm nền tảng cho sự phát triển ở giai đoạn sau sữa mẹ [112] Từnăm 1969-1971 Viện dinh dưỡng ở Trung Mỹ và Panama đã nghiên cứu dàihạn về ảnh hưởng của sữa mẹ với sự phát triển của trẻ, đặc biệt sữa mẹ làmgiảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy và viêm đường hô hấp [112] Nghiên cứu củaĐào Ngọc Diễn và Nguyễn Thu Nhạn ở những trẻ 1- 24 tháng tuổi cho thấynhóm trẻ thiếu sữa mẹ bị suy dinh dưỡng cao [10] gấp 3 lần so với nhóm trẻ

đủ sữa mẹ (13,6%) Đồng thời việc mẹ thiếu sữa hoặc mất sữa cũng làm tỷ lệtiêu chảy và nhiễm trùng [81] Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4- 6tháng tuổi và tiếp tục cho trẻ bú Ýt nhất đến 2 tuổi đã làm giảm bệnh tật trẻ.Phần lớn các nghiên cứu cho thấy trẻ dưới 1 tuổi không được bú sữa mẹ đầy

đủ sẽ nguy cơ mắc bệnh ỉa chảy lớn hơn so với trẻ được bú mẹ hoàn toàn[160] Nhưng sự bài tiết của sữa mẹ bắt đầu giảm không đủ đáp ứng nhu cầudinh dưỡng của trẻ em từ khi trẻ 6 tháng tuổi vì vậy theo Tổ chức Y tế thếgiới (1991) cần cho trẻ ăn bổ sung từ lúc trẻ được 6 tháng tuổi Từ năm 1992,Woodbury theo dõi trên 22.000 trẻ đưa ra hai kết luận là:

- Tính theo tháng tuổi, trẻ được nuôi bằng thức ăn nhân tạo càng sớmthì tỷ lệ tử vong càng cao

- Sự sống còn của trẻ từ 6 tháng tuổi liên quan chặt chẽ với việc sửdụng thích hợp những thức ăn bổ sung

Một số tác giả đưa ra khái niệm về đậm độ năng lượng trong khẩu phần

để nói lên khả năng cung cấp năng lượng trong 1g khẩu phần ở các nước pháttriển đậm độ năng lượng thức ăn bổ sung cho trẻ thường là 2Kcal/1g Trong

khi đó ở các nước đang phat triển chỉ có 1Kcal/1g, đó cũng là lý do gây nênsuy dinh dưỡng ở trẻ em [36] Như vậy việc trẻ em ăn bổ sung quá sớm hoặcquá muộn, thức ăn bổ sung không đạt yêu cầu là một yếu tố nguy cơ gây suydinh dưỡng ở trẻ em [7],[9],[11],[30],[163].

1.2.6 Ảnh hưởng và hậu quả của thiếu máu thiếu sắt.

Có khoảng 600 - 800 triệu người trên thế giới hiện đang bị thiếu máu

do thiếu sắt, trong đó đối tượng có nguy cơ cao nhất là trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ

em tuổi học đường, trẻ gái vị thành niên, phụ nữ có thai, cho con bú và có thểnói ngay cả nam giới cũng không tránh được nguy cơ này [114] ỞCampuchia theo điều tra Uỷ Ban kế hoạch đầu tư dinh dưỡng năm 2002 chothấy có đến 63,4% trẻ em Campuchia từ 6- 59 tháng bị thiếu máu do thiếu sắt

và 58% bà mẹ có thai trong đó 77,8% trẻ dưới 24 tháng tuổi [159],[144],[167] Ở Việt Nam thiếu trẻ em < 3 tuổi ở Miền Bắc Việt Nam là 55,6%, nôngthôn đồng bằng là 45,8%, thành thị là 22,9%, miền núi là 53,2% Tỷ lệ thiếumáu khác nhau ở vùng sinh thái, thành phố là 38%, nông thôn là 49,4% [129].Cuộc điều tra toàn quốc 1995 do Viện Dinh Dưỡng và Trung tâm bệnh tậtHoa kỳ (CDC), UNICEF tổ chức cho thấy thiếu máu, thiếu sắt là 45% ở phụ

nữ tuổi sinh đẻ, 52,7% phụ nữ có thai và 45,3% trẻ em 0 - 60 tháng tuổi và trẻ

< 24 tháng tuổi là 60%, trẻ từ 2 - 5 tuổi là 29,8%, trẻ từ 6 - 12 tháng tuổi là26,3% [128] Thiếu máu thiếu sắt làm ảnh hưởng tới khả năng lao động, tathường thấy năng suất lao động của những người bị thiếu máu thấp hơn hẳnnhững người bình thường Người ta cũng nhận thấy tình trạng thiếu sắt tiềmtàng cũng làm giảm khả năng lao động Về kinh tế, INACG (2001) ước tínhrằng thiếu máu thiếu sắt làm giảm GDP ở các nước đang phát triển[114],[117] Thiếu máu làm giảm phát triển trí tuệ, giảm khả năng tập trungtrong học tập, kết quả học tập của học sinh bị thiếu máu thấp hơn hẳn so với

trẻ bình thường đồng thời còn phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của thiếumáu Thiếu máu làm tăng nguy cơ đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của

mẹ và con Những bà mẹ thiếu máu có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và dễ bị chảymáu ở thời kỳ hậu sản, vì vậy người ta coi thiếu máu trong thời kỳ thai nghén

là một đe doạ của sản khoa [137] Cho đến nay, trẻ em dưới 5 tuổi làm nhómnguy cơ cao nhất đối với thiếu máu thiếu sắt ở các nước đang phát triển vớimột tỷ lệ cao hơn cả tỷ lệ thiếu máu ở bà mẹ mang thai [124] Giai đoạn trẻ dễphát sinh thiếu máu do thiếu sắt cao nhất là giai đoạn 6 - 18 tháng tuổi, bởi vìnhu cầu sắt đòi hỏi trong giai đoạn này là cao nhất, nghĩa là khoảng gấp 10lần cao hơn tính theo trọng lượng cơ thể so với người đàn ông trưởng thành[133] Đối với phụ nữ mang thai, qua nhiều nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhângây thiếu máu ở đối tượng này WHO đã kết luận rằng “thiếu sắt chiếm 40 -99% nguyên nhân gây thiếu máu” tính chung cho cả hai đối tượng phụ nữ vàtrẻ em thì thiếu máu do nguyên nhân thiếu sắt chiếm khoảng 50% [115],[114]

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng do người mẹ thiếu kiến thức.

Việc các bà mẹ, người chăm sóc thiếu kiến thức, Ýt hiểu biết về dinhdưỡng hợp lý, đặc biệt là ở các bà mẹ trẻ, các bà mẹ vùng núi cao, nông thôn

xa đô thị ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ [6],[15],[68],[79],[126].Trong số trẻ em bị SDD vào viện, người ta thấy có khoảng 60 - 70% là do ănuống mà chủ yếu là do bà mẹ thiếu kiến thức nuôi con [11],[31],[44],[159].Những nghiên cứu ở cộng đồng cũng thấy số trẻ suy dinh dưỡng có 71% làcon thứ nhất, 60% các bà mẹ không biết cách cho con ăn bổ sung và khôngbiết thế nào là tô màu bát bột cho trẻ [13] Đối với trẻ còn đang bú mẹ thì yếu

tố nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung không hợp lý đã được nhiều tác giảquan tâm nghiên cứu Sữa mẹ là nguồn thức ăn đầy đủ dinh dưỡng và an toàn

nhất cho trẻ sơ sinh, ngoài ra trong sữa mẹ còn phải kể đến yếu tố kháng thể

có thể đảm bảo trẻ không bị nhiễm bệnh trong một thời gian [143] Nghiêncứu của Nguyễn Thị Nhạn, Phạm Ngọc Khái và một số tác giả khác cho thấy

có sự khác biệt rõ rệt về trình độ văn hoá cũng như kiến thức dinh dưỡng giữanhóm bà mẹ có con suy dinh dưỡng và nhóm bà mẹ có con khoẻ mạnh [31],[49],[76],[159] Nhiều tác giả cho thấy có trên 90% bà mẹ cho con bú đến 12tháng tuổi [76], nhưng trẻ em từ trên 6 tháng đã có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao(41%) ngay khi còn được bú mẹ chỉ vì bà mẹ không biết cách cho con ăn bổsung [36] Nhiều trường hợp trẻ không được bú mẹ không phải vì mẹ khôngmuốn cho con bú mà vì mẹ thiếu sữa, mẹ phải đi làm sớm, khi đi làm sớmkhông về cho con bú giữa giờ [50],[109],[139] Ăn bổ sung là cần thiết chotrẻ em song hiện nay thức ăn bổ sung thường không đạt yêu cầu về số lượng,chất lượng và an toàn vệ sinh thực phẩm [10], [41],[159] Cách cho con ănkhông thích hợp, không đúng nguyên tắc tập cho trẻ ăn từ Ýt tới nhiều, từlỏng tới đặc và tăng đậm độ năng lượng trong bữa ăn của trẻ, không biết lựachọn thực phẩm thích hợp và cách thay thế thực phẩm, hơn nữa ở lứa tuổi nàybữa ăn của trẻ còn phụ thuộc vào người chăm sóc vì trẻ chưa tự ăn được vàchưa biết đòi ăn [143],[159], nên dễ bị SDD

1.2.8 Các yếu tố do nhiễm trùng và ký sinh trùng.

Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng đã được nhiều tác giả đề cập đến trongnhiều năm qua [38],[47],[109] Theo Tomkins và Watson (1989) thì suy dinhdưỡng và nhiễm trùng là hai nguyên nhân chính của vấn đề sức khoẻ cộngđồng Trên thế giới các nghiên cứu của Scrimshaw (1958) và Latham (1975)

đã chỉ ra rằng giữa suy dinh dưỡng và nhiễm trùng là một mối quan hệ qua lạitạo thành một vòng xoắn bệnh lý [113] Bệnh nhiễm khuẩn là một trongnhững nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tăng tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng, đặc

biệt là bệnh tiêu chảy và viêm đường hô hấp cấp [32],[49],[109],[159] Cácbệnh này gây tăng nhu cầu, giảm ngon miệng và kém hấp thụ ở trẻ em.Những nghiên cứu tại bệnh viện cho thấy trẻ em suy dinh dưỡng vào viện có

tỷ lệ nhiễm trùng rất cao Lê Thị Ngọc Anh thấy: trẻ suy dinh dưỡng dưới 1tuổi vào viện có 40% tiêu chảy, 28,7% tiêu chảy kèm theo viêm phổi; 23,7%viêm phế quản và chỉ có 7,5% suy dinh dưỡng đơn thuần Nguyễn Tấn Viênnghiên cứu ở Huế cho thấy: 95% bệnh nhân suy dinh dưỡng vào viện cónhiễm trùng [95] Xét về nguyên nhân suy dinh dưỡng ở trẻ em, Đào NgọcDiễn thấy có 16,9% do nhiễm khuẩn, 16,3% do ăn uống kết hợp với nhiễmkhuẩn Nghiên cứu của Hà Huy Khôi và cộng sự trên 2 lô trẻ dinh dưỡng tốt

và dinh dưỡng kém cho thấy: ở lô dinh dưỡng kém trước khi mắc suy dinhdưỡng trẻ thường rất lười ăn, ăn Ýt hay bị ốm vặt, tỷ lệ mắc bệnh ỉa chảy kéodài và viêm phế quản phổi thường bị tái đi tái lại nhiều lần Nh vậy trẻ lười ăn

và hay ốm vặt sẽ là hai yếu tố đe doạ dẫn đến suy dinh dưỡng nặng [43].Nghiên cứu ở 2.590 trẻ em dưới 5 tuổi ở nông thôn Thái Bình, Phạm NgọcKhái và cộng sự gặp 41,2% mắc bệnh nhiễm trùng, trong đó tỷ lệ SDD ởnhóm trẻ nhiễm trùng là 65,1% còn ở nhóm trẻ không nhiễm trùng chỉ có53,4% mắc SDD, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê [49]

1.2.9 Một số yếu tố ảnh hưởng khác:

Điều kiện vệ sinh môi trường thấp kém nh nguồn nước sinh hoạt bị ô

nhiễm, hố xí không hợp vệ sinh, nhà ở Èm thấp… đã làm tăng tỷ lệ trẻ em suydinh dưỡng một cách rõ rệt [49] ở đâu điều kiện vệ sinh môi trường thấp kémthì sẽ có tỷ lệ bệnh tật và suy dinh dưỡng cao hơn so với nơi có điều kiện vệsinh môi trường tốt hơn [41],[131],[159] Sức Ðp của dân số cũng ảnh hưởngđến tình trạng dinh dưỡng trẻ em Trong cùng một vùng sinh thái, với cùngmột mức thu nhập, nếu có con trong gia đình đông hơn sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ

suy dinh dưỡng ở trẻ em [49] Khi số người trong gia đình tăng thì sự tiêu thụthức ăn động vật giảm và các thực phẩm đắt tiền được thay thế bằng các thựcphẩm rẻ tiền hoặc giảm Protein và năng lượng ăn vào [116] Nghiên cứuAhmed và cộng sự (1992) trẻ em thành phố lứa tuổi học đường (Bangladesh)cho thấy: trẻ em trong các gia đình Ýt người có mức Hemoglobin và Vitamin

A cao hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ em ở các gia đình đông con Trẻ em

ở nhóm các gia đình có thu nhập thấp có mức Protein huyết thanh,Hemoglobin và Vitamin A huyết thanh thấp hơn rõ rệt so với nhóm gia đình

có thu nhập cao [103] Công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ cũng ảnh hưởngtrực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em, vì sức khoẻ của trẻ em phụthuộc vào sức khoẻ và thể lực của mẹ Nếu mẹ gầy còm, ốm yếu, thiếu máukhi có thai thì đứa trẻ sinh ra sẽ thiếu cân Các tác giả đã nhận thấy tình trạngdinh dưỡng của nhóm trẻ ở bà mẹ chỉ số BMI < 18,5 (mẹ gầy) thấp hơn ởnhóm bà mẹ mà chỉ số BMI ≥ 18,5 một cách có ý nghĩa thống kê [14]

1.3 Tình trạng SDD của trẻ em trên thế giới, Việt Nam và Campuchia.

1.3.1 Trên thế giới.

Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc sức khoẻ cộngcộng nhưng nhìn chung tỷ lệ SDD trên thế giới còn cao, đặc biệt ở các nướcđang phát triển và là mô hình bệnh tật đặc trưng của các nước này, theoUNICEF do sự đói nghèo và sự tiếp cận với những dịch vụ xã hội cơ bản,hàng năm hơn 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trong đó một nửa trong giai đoạnchu sinh đã chết vì SDD và các bệnh có thể phòng chống được Hàng nămnhững biến chứng liên quan đến thiếu máu, SDD bà mẹ và trẻ sơ sinh đã dẫntới tử vong ở nửa triệu phụ nữ và trẻ vị thành niên, đồng thời số người khác bịtổn thương, mất năng lực còn hơn thế; 150 trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD; hơn 2

tỷ người thiếu sự tiếp cận với những điều kiện vệ sinh đầy đủ [140] Trung

bình cứ 1giờ có khoảng 800 trẻ chết bị SDD [96] Suy dinh dưỡng năng lượng là loại thiếu dinh dưỡng quan trọng nhất ở trẻ em đang là vấn đềhàng đầu đối với sức khoẻ trẻ em; tồn tại ở mức trầm trọng nhiều thế kỷ naytại các nước dang phát triển [86] Theo tài liệu của tổ chức Y tế thế giới chothấy hơn 1/3 trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có chiều cao/tuổithấp hơn -2SD, và nhiều năm trở lại đây tỷ lệ SDD nói chung chưa giảm đáng

protein-kể, ở nhiều nơi gần như không thay đổi và thực tế con số trẻ bị SDD lại có xuhướng tăng lên vì dân số tăng nhanh trong thời gian qua [97],[98],[99],[138],[163] Hội nghị dinh dưỡng Quốc tế ở Roma 1992 đã coi việc thanh toán nạnđói và SDD là mục tiêu quan trọng của nhận loại [61] Gần đây người ta coi

tỷ lệ SDD trẻ em là một chỉ tiêu quan trọng phản ánh chất lượng chung củacuộc sống ở một quốc gia nhất định [61] Hậu quả của SDD trẻ em cả thể vừa

và nhẹ đều nặng nề, có đến 54% tử vong trẻ em dưới 5 tuổi liên quan đếnSDD

Mặt khác, tình trạng SDD trường diễn cùng với thiếu các yếu tố vilượng như: thiếu sắt dẫn đến thiếu máu, thiếu Vitamin A dẫn đến khô loétgiác mạc, mù loà, thiếu Iode với bệnh biếu cổ…[25],[56] ảnh hưởng lớn đến

sự phát triển tinh thần và trí tuệ của trẻ, dẫn đến học hành kém, thể lực yếu ớt

và khi trưởng thành trở thành người lao động yếu ớt, những người mẹ bé nhỏảnh hưởng đến chất lượng của thế hệ tương lai mai sau [56],[61] TheoFAO/UNICEF 2002, trên thế giới hiện có 840 triệu người không đủ ăn, sựnghèo đói có liên quan đến thiếu sự tiếp cận dịch vụ xã hội cơ bản, hàng nămhơn 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi và một nửa trong giai đoạn chu sinh đã chết vìSDD [110] Hàng năm những biến chứng liên quan đến thiếu máu, SDD bà

mẹ và trẻ sơ sinh dẫn đến tử vong của nửa triệu phụ nữ Trên thế giới có tới

150 triệu em dưới 5 tuổi bị SDD, hơn 2 tỷ người thiếu sự tiếp cận với những

điều kiện vệ sinh đầy đủ [141] Theo ACC/SCN/IFERI năm 2000 cho thấy

hàng năm trên toàn cầu có khoảng 30 triệu trẻ em được sinh ra ở các nướcđang phát triển có lệch lạc về tăng trưởng vì hậu quả của SDD bào thai, trẻ đẻ

đủ tháng có cân nặng thấp phổ biến và trầm trọng ở Miền Nam Trung Á cókhoảng 21%, Trung Phi 15%, Tây Phi 11% và có khoảng 182 triệu trẻ emtrước tuổi đi học hoặc 33% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị SDDthể thấp còi [100] Trong bối cảnh thiếu dinh dưỡng chung, thiếu vi chất dinhdưỡng cũng là một vấn đề phổ biến toàn cầu và không kém phần trầm trọng

mà hậu quả của nó ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ kinh tế Những nghiên cứugần đây nhất cho thấy 254 triệu trẻ em bị thiếu vitamin A ở mức độ lâm sàng

và cận lâm sàng 2,2 triệu người mà chủ yếu là trẻ em và phụ nữ có thai bịthiếu sắt, 1 tỷ người bị thiếu iode [102] Năm 2001 ở khu vực Đông Nam Átình trạng SDD trẻ dưới 5 tuổi vẫn còn rất cao, trong đó thể thiếu cân là28,9%, thể thấp còi 33%, thể gầy còm 10,4% với 33% trẻ em bị SDD thể còicọc đã phản ánh hậu quẩ của tình trạng thiếu ăn chung và sức khoẻ kém kéodài, cần quan tâm nhiều hơn nữa [119],[125] Trong khoảng thời gian vài thập

kỷ gần đây với những nỗ lực trong phòng chống SDD, tỷ lệ trẻ em thiếu cân ởcác nước đang phát triển đã giảm đáng kể từ 46,55% vào năm 1970 xuốngcòn 31,0% vào năm 1995 Người ta dự báo rằng đến năm 2020 tỷ lệ trẻ thiếucân ở khu vực này sẽ còn vào khoảng 18,4%, nếu các giải pháp can thiệpđược tăng cường hơn nữa mà không tác động xấu nào đột biến kết quả cóđược sẽ lạc quan hơn là 15,1%, còn ngược lại, nếu không nỗ lực nhiều hơnnữa thì tỷ lệ này là 21,8% [118]

1.3.2 Việt Nam.

Việt Nam đang ở trong thời kỳ chuyển tiếp, bên cạnh mô hình bệnh tậtcủa một nước kém phát triển trong đó SDD và nhiễm khuẩn là phổ biến đangxuất hiện sự gia tăng nhiều lại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển [2]với thực trạng trên thì dinh dưỡng Việt Nam còn rất nhiều vấn đề đáng quan

tâm: trên 1 triệu hộ gia đình còn đói ăn, 20% phụ nữ bị thiếu nhiệt lượngtrường dẫn (chỉ số BMI < 18,5), đặc biệt ở những bà mẹ đang nuôi con(24,8%), 12,4% trẻ em và 53,8% bà mẹ đang cho con bú bị thiếu Vitamin Acận lâm sàng; 60% trẻ em dưới 2 tuổi, 53% phụ nữ có thai và 40% phụ nữkhông có thai bị thiếu máu do thiếu sắt [101] Trong nhiều năm gần đây tỷ lệSDD dần dần được cải thiện và giảm đáng kể Trong thời kỳ 1980-1985 tỷ lệSDD trung bình khoảng 51,5% đến năm 1998 tỷ lệ này khoảng 39% và năm

1999 là 36,7% Tính trung bình hàng năm giảm khoảng 1% Từ khi kế hoạchhành động quốc gia được phê duyệt và triển khai chương trình phòng chốngSDD trẻ em (1994) thì tỷ lệ SDD Việt Nam hàng năm trung bình giảm 2%/năm Năm 2005 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 25,2%; năm 2003 là 28,4%, giảm5,4% so với năm 2000 (33,8%) và giảm 1,7% so với năm 2002 (31%) Nhữngkết quả trên đã đưa nước Việt Nam trở thành một trong những nước có mứcgiảm SDD nhanh nhất trên thế giới [52] Bên cạnh đó những tiến bộ trongcông cuộc đổi mới và tăng trưởng kinh tế cũng góp phần tạo nên nhiều cảithiện về tình hình cung cấp thực phẩm trên binh diện vĩ mô, khẩu phần ăn củangười Việt Nam đã có những thay đổi rõ rệt cân đối hơn về mặt chất lượngnhiều thức ăn động vật, dầu mì, hoa quả hơn trước đây [53] Tuy vậy cácnghiên cứu cũng chỉ ra các vùng sinh thái khác nhau thì tỷ lệ SDD cũngkhông giống nhau, cụ thể miền núi cao hơn đồng bằng, nông thôn cao hơnthành thị, những vùng hay bị hạn hán, lũ lụt tỷ lệ SDD cao hơn các vùngkhác Theo điều tra của Viện dinh dưỡng năm 2004 cho thấy tỷ lệ SDD thểnhẹ cân cao nhất là khu vực Tây Nguyên 35,5%, Tây Bắc 32%, Bắc Trung Bé31,7%, và thấp nhÊt là vùng Đông Nam Bé 19,9%, Đồng Bằng Sông Hồng22,8%

Tỷ lệ trẻ <5 tuổi SDD của Việt Nam phân bố theo khu vực ( 2007) [94].

Tên vùng Thể nhẹ cân Thể thấp còi Thể gầy còm

Mặc dù tỷ lệ SDD có chiều hướng giảm đi khi tính chung toàn quốc

trong những năm gần đây nhưng ở các khu vực miền núi phía Bắc, TâyNguyên tỷ lệ SDD vẫn còn rất cao, đặc biệt là SDD thể thấp còi Trừ 3 thànhphố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ thấp còidưới 20%, còn hầu hết các tỉnh thành khác đều cao hơn 20%, thậm chí có tỉnhlên tới 40% Vì thế cho tới thời điểm này SDD không chỉ là một tình trạngđáng quan tâm mà vẫn còn là một thách thức lớn đối với Việt Nam

1.3.3 Campuchia.

Tình trạng dinh dưỡng gần giống như các nước Đông Nam Á.Campuchia hiện chưa có hệ thống thông tin thu thập số liệu liên quan đếndinh dưỡng thường xuyên, trừ một số vùng đã được lựa chọn lập kế hoạch

triển khai có trụ sở tại cộng đồng Theo điều tra của UNICEF tại 12 tỉnh năm

1993-1994 cho thấy, 34,5% phụ nữ có thói quen kiêng khem trong thời gianmang thai và 77,8% kiêng ăn trong khi đang cho con bó [180] Ở Campuchiaphụ nữ vẫn làm việc nặng trong thời kỳ mang thai nh những phụ nữ bìnhthường Hậu quả của việc kiêng khem và công việc nặng nhọc là sinh ranhững trẻ sơ sinh đẻ thấp cân Theo báo cáo “Cambodia Demographic andHealth” (CDHS) năm 2000 [165],[175], có đến 20% bà mẹ có BMI < 18,5 và18-26% trẻ có cân nặng khi sinh < 2500g Trẻ có cân nặng sơ sinh thấp làbiểu hiện của chế độ dinh dưỡng của bà mẹ bị thiếu dẫn đến tỷ lệ chết trẻ sơ

sinh và tỷ lệ chết sau khi sinh rất cao Theo thống kê của Uỷ ban Dinh dưỡngQuốc gia năm 2000 [161] và “Multi Indicator Cluster Survey” (MICS) 1996cho thấy tỷ lệ SDD thể thiếu cân và thể thấp còi ở trẻ 0-59 tháng tuổi khoảng45%, xuống thấp một chút so với điều tra của MLCS năm 1996 là 48% SDDgầy còm không những không giảm đi mà còn tăng lên từ 13% trong năm 1996lên 15% năm 2000 Theo nhận định của nghiên cứu này vấn đề vẫn đang longại mà Chính phủ cũng nh các tổ chức Quốc tế đang phải đối mặt là tỷ lệSDD trầm trọng ở trẻ em (<-3SD) là 21% [150],[152],[154],[160],[161],[165]

Tháng 05 năm 1998, dưới sự tham gia của UNICEF, Chương trìnhLương thực Thế giới (WFP), đã tiến hành điều tra cơ bản ở 14 trong sè 23tỉnh thành cả nước gồm 124 thôn với hơn 1200 hé gia đình và hơn 1700 trẻ

em dưới 5 tuổi Theo thống kê của tổ chức này thì tỷ lệ SDD trẻ em từ 6-59tháng là 60,9% ở thể thấp cân, 48,5% ở thể còi, 19,8% ở thể gày còm [179]

Sự khác biệt giữa TTDD ở trẻ em nông thôn và thành thị của Campuchia

là 52%; trẻ nhóm 45-50 tháng bị SDD thể gầy còm là 58%, và thể gầy còm là23% ở nhóm 14 tháng tuổi [154],[177],[178]

- Vấn đề thiếu Vitamin A: Theo điều tra năm 1990-1996 tại hơn 3/4 số

tỉnh trong cả nước cho thấy tỷ lệ quáng gà ở tỉnh Ta Keo là 12%, điều này chothấy thức ăn của trẻ có chứa Vitamin A rất thấp, đặc biệt là trong mùa hèthiếu nước và hạn hán hàng năm Thức ăn giàu Vitamin A như rau, hoa quảrất hiếm trong thức ăn của trẻ Trẻ dưới 5 tuổi toàn quốc chỉ có 29% đã nhậnđược viên nang Vitamin A [154],[163],[164],[168] Theo điều tra của WFP(1998) thì Vitamin A có trong thức ăn hàng ngày của trẻ rất Ýt, mức tiêu thụrau quả có tần xuất chỉ là 1 lần/tuần, mức tiêu thụ cá khá hơn 1 lần/ngày

Nguồn Vitamin A có trong thức ăn hàng ngày theo vùng của Campuchia.

Ok Đor Meanchey 1,9%, Koh Kong 1,5%, và Kom Pong Thom 1,2% Điều

tra trên cho thấy vấn đề phòng chống thiếu Vitamin A là rất cần thiết bằngviệc cải thiện bữa ăn, và cần có chương trình cụ thể để cung cấp Vitamin Acho các vùng thiếu [170],[169],[171] Chỉ có 11% trong tổng số bà mẹ đượcnhận cung cấp Vitamin A sau khi sinh con và 5% trẻ được bú mẹ hoàn toàntrong 6 tháng đầu [154].

- Tình hình thiếu Iode: Năm 1997 Bé Y tế Campuchia đã công bố điều

tra lần đầu tiên cho thấy tỷ lệ thiếu Iode dẫn đến bướu cổ trung bình là 12% ởnhóm trẻ từ 8-12 tháng tuổi, nhưng nếu so với các địa phương khác nhau thì

tỷ lệ này sẽ có đến 45%, ước tính có tới 1,3 triệu dân trong cả nước có nguy

cơ bị bướu cổ Năm 2000 theo điều tra của Uỷ ban sức khoẻ Campuchia chothấy tỷ lệ gia đình sử dụng muối Iode đầy đủ là 12%, trong khi đó hàm lượngIode trong muối rất thấp ở một số tỉnh vùng cao vùng xa xôi chỉ chiếm 3%, cótới 34% hé gia đình ở tỉnh Stung Streng sử dụng muối Iode từ Lào [170]

- Tình hình thiếu máu thiếu sắt: Theo điều tra năm1998 của Bộ Y tế

Campuchia, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em 6-59 tháng tuổi là 82% (n=1348) và 69%

bà mẹ bị thiếu máu Điều tra HELEN KELLER năm 2000, 63% số trẻ và 58%

bà mẹ bị thiếu máu thiếu sắt và tỷ lệ này ở trẻ dưới 24 tháng tuổi là 70%.Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân làm cho 473 bà mẹ chết trong tổng số100.000 bà mẹ sinh con [154] Thực tế chỉ có 16% bà mẹ được uống viên sắttrong thời kỳ mang thai

- Tình hình nuôi trẻ bằng sữa mẹ: Theo điều tra của UNICEF năm

1997 cho thấy 99% trẻ em ở Campuchia được bú sữa mẹ và thường vẫn búđến 20-23 tháng nhưng các bà mẹ thường không cho trẻ bú sữa non và để trẻ

từ 24-48 tiếng mới cho con bú lần đầu, họ cho rằng sữa non không tốt cho trẻ,cuộc điều tra còng cho thấy chỉ có dưới 43% bà mẹ hiểu được sữa non tốt chotrẻ Điều tra của CASD và WFP (1998) tương tự nh điều tra của UNICEF cho

thấy nguyên nhân là do phong tục tập quán các bà mẹ Campuchia không chotrẻ bú ngay trước 1/2 giờ đầu sau khi trẻ sinh ra [150],[154],[170] Kết quảnghiên cứu của CASD về thời gian cho trẻ bú lần đầu sau khi sinh thấy:Trung bình là 43,8 giê sau khi đứa trẻ sinh ra mới được cho bú Kết quảnghiên cứu CASD cho thấy từ khi trẻ sinh ra đến cho đến khi trẻ được bú mẹlần đầu là 43,8 giờ, sớm hơn so với nhóm điều tra của WFP năm 1998 (50,3giờ) Có 46% bà mẹ cho rằng sữa non là tốt cho trẻ (CASD), còn điều tra củaWFP cho thấy kết quả là 39% Điều đáng lưu ý kết quả điều tra trên 1200 bà

mẹ về thời gian cho con bú thấy 67% bà mẹ đang cho con bú, và 7% mẹ cómang [154],[170]

- Khẩu phần ăn hàng ngày cho trẻ: Đối với trẻ trên 11 tháng tuổi thì tần

xuất ăn cơm là 95%; 75% cá; trứng 9%; 46% rau quả; 45% đường và 22% thịt(thịt bò, thịt lợn, thịt gà)

- Tuổi ăn bổ sung (ăn sam): Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan

chặt chẽ giữa tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi và chế độ nuôidưỡng [104] Việc nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ hoàn toàn trong những thángđầu giúp trẻ tránh được một số bệnh nhiễm trùng, tăng sức đề kháng cho trẻ,

ăn bổ sung sớm và thức ăn không đạt yều cầu cả về số lượng và chất lượng sẽdẫn đến tình trạng dinh dưỡng Bên cạnh đó tình trạng dinh dưỡng của trẻ lứatuổi này có liên quan tới nhiều yếu tố khác như điều kiện sống, vệ sinh môitrường, trình độ văn hoá của cha mẹ [14],[117] Theo điều tra của UNICEFnăm 1998, nguyên nhân dẫn đến tình trạng dinh dưỡng kém ở Campuchia là

do một số yếu tố như: các bà mẹ có thai không được chăm sóc dẫn đến bà mẹthiếu năng lượng trường diễn, hơn 95% bà mẹ sinh con tại nhà và chỉ có 3%trẻ được sinh tại trạm xá hoặc bệnh viện, tỷ lệ trẻ có cân nặng sơ sinh < 2500gcao, chỉ có 43% phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván, 69% phụ nữ thiếumáu so thiếu sắt và có tới 64% phụ nữ có tai bị thiếu máu, và tỷ lệ thiếu máu

ở trẻ từ 6 -11 tháng tuổi là 82% Bệnh nhiễm khuẩn là một trong nhữngnguyên nhân trực tiếp dẫn đến tăng tỷ lệ chiếm suy dinh dưỡng ở Campuchia,đặc biệt là bệnh tiêu chảy và viêm đường hô hấp cấp, các bệnh này gây tăngnhu cầu, giảm ngon miệng và kém hấp thu ở trẻ em Những nghiên cứu củaUNICEF tại cộng đồng Campuchia năm 1998 cho thấy trẻ em SDD dưới 5tuổi có tỷ lệ nhiễm trùng rất cao tới 72%, 45% trẻ bị ho sốt và 55% trẻ bị ỉachảy trong 2 tuần qua Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới tình trạng suydinh dưỡng của trẻ ở Campuchia là vệ sinh môi trường thấp kém như nguồnnước sinh hoạt bị ô nhiễm, hố xí không hợp vệ sinh, nhà ở Èm thấp… đã làmtăng tỷ lệ trẻ em bị SDD một cách rõ rệt, ở đâu vệ sinh môi trường thấp kémthì ở đó có tỷ lệ bệnh tật và SDD cao hơn so với nơi có vệ sinh môi trường tốthơn Theo kết quả điều tra của SESC năm 1996 cho thấy ở nông thônCampuchia 77% hé gia đình sử dụng nguồn nước ao hồ để sinh hoạt và chỉ có8% hé gia đình có nhà vệ sinh [154],[179].

- Nguyên nhân thiếu dinh dưỡng: Nguyên nhân chủ yếu là chế độ ăn

của bà mẹ bị thiếu và bệnh tật, phụ nữ có thai ăn uống không đầy đủ và thức

ăn không đảm bảo, thiếu thời gian chăm sóc trẻ và bữa ăn của trẻ Ýt chỉ có 2lần/ngày Mất an ninh thực phẩm hộ gia đình, trẻ không được chăm sóc đầy

đủ, bà mẹ không được tiếp cận với dịch vụ y tế cũng là nguyên nhân dẫn đếnSDD của tre em Theo điều tra của CDHS mặc dù có đến 96% bà mẹ cho con

bú nhưng chỉ có 11% các bà mẹ cho con bó trong nửa giờ đầu sau khi sinh và

có 24% cho con bú trước 24 giờ đầu, tỷ lệ trẻ bị ỉa chảy cũng rất cao, có đếnhơn 20% trẻ bị ỉa chảy, tỷ lệ tiếp cận dịch vụ y tế là 47%, có 37% các bà mẹđược khám thai trước khi sinh con và chỉ có 9% được khám thai hơn 3 lần Vệsinh môi trường rất kém có đến 97% hé gia đình không có nhà vệ sinh và 27%gia đình sử dụng nước sinh hoạt không vệ sinh [154],[161],[179] Để giải

quyết vấn đề thiếu dinh dưỡng, cần phải quan tâm và chăm sóc phụ nữ có thai

và trẻ dưới 24 tháng tuổi

Ở Campuchia theo điều tra của Bộ Y tế [153] (chương trình hành độngquốc gia tháng 03/1997) cho thấy nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tăng tỷ lệSDD trẻ em có liên quan đến một số bệnh và từng nhóm tuổi của trẻ như: ỉachảy, ho sốt, viêm đường hô hấp Điều tra ở cộng đồng trên 1765 trẻ dưới 5tuổi vùng nông thôn (10 tỉnh) cho thấy có tỷ lệ 63% bị sốt trong 2 tuần quatrong đó xảy ra với trẻ 6 - 11 tháng, 12 - 17 tháng, và 18 - 23 tháng cao hơn sovới trẻ 0 - 5 tháng tuổi Với trẻ từ 6 - 11 tháng tuổi cao hơn trẻ có nhóm tuổi

36 - 47, 48 - 59 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [179] Có 48% bị

ho trong 2 tuần qua và dẫn đến viêm đường hô hấp với nhóm tuổi 6 - 11 thángcao hơn trẻ 48 - 59 tháng tuổi, có đến 55% bị ỉa chảy trong 2 tuần qua trong

đó nhóm tuổi 0 5 tháng tuổi Ýt bị mắc hơn (p<0,001) trẻ 6 11, 12 17, 18

-23 tháng tuổi và nhóm tuổi trẻ 36 - 47, 48 - 59 tháng tuổi Ýt bị mắc hơn nhómtuổi 6 - 11, 17 - 23 tháng tuổi [153],[179]

1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng thiếu dinh dưỡng Protein- năng lượng.

Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện vàngày nay đã trở thành một chuyên khoa sâu của dinh dưỡng học Có thể địnhnghĩa tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận cấu trúc vàhoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [39] Để xácđịnh điều kiện dinh dưỡng trẻ em cộng đồng có hợp lý hay không, trên thực tếngười ta phải thường xuyên đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em để từ đó cónhững can thiệp kịp thời nhằm nâng cao sức khoẻ trẻ em [49] Mục đích củaquá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng là phải xác định được thực trạng củatình trạng dinh dưỡng, xác lập được các nhóm đối tượng có nguy cơ cao, tìm

ra những yếu tố chính có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng hiện tại, trên cơ

sở đó dự báo tình hình và đề xuất biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng [36], [39] Nhờ những phát hiện về vai trò các chất dinhdưỡng và các tiến bộ kỹ thuật mà phương pháp đánh giá tình trạng dinhdưỡng trẻ em ngày càng hoàn thiện Hiện nay có 4 nhóm chỉ tiêu thường dùng

để đánh giá tình trạng thiếu dinh dưỡng Protein - năng lượng ở trẻ em [36],[39]

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.

- Khám lâm sàng để phát hiện các bệnh có liên quan tới ăn uống.

- Các số đo nhân trắc.

- Các xét nghiệm sinh hoá.

Mỗi nhóm chỉ tiêu có những giá trị riêng và thường có nhiều kỹ thuậtkhác nhau Do vậy việc lựa chọn chỉ tiêu, kỹ thuật áp dụng cho mỗi cuộc điềutra tại cộng đồng cần phải cân nhắc kỹ để đảm bảo sao cho vừa có những dẫnliệu tin cậy lại vừa giảm chi phí phù hợp với điều kiện cộng đồng và đượccộng đồng chấp nhận

1.4.1 Các số đo nhân trắc.

Jelliffe (1996) viết: “Nhân trắc liên quan với các số đo, đơn giản, là

công cụ quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng” Sự lựa chọn các số đo

nhân trắc tuỳ thuộc vào mục đích của nghiên cứu, cỡ mẫu, tuổi… mặc dù cónhiều số đo nhân trắc khác nhau như: vòng đầu, vòng cánh tay, lớp mỡ dướida… nhưng theo đề nghị của Uỷ ban các số đo dinh dưỡng của Tổ chức dinhdưỡng và thực phẩm thuộc Hội đồng nghiên cứu quốc gia Mỹ thì để đánh giátình trạng dinh dưỡng nên dùng các số đo cân nặng và chiều cao [44] Các tàiliệu của Tổ chức Y tế thế giới (1986), các nghiên cứu của Keller (1976),Johnston và Lampl (1984), Haas và Habicht (1990), Cole (1991) đều khẳng

định các số đo nhân trắc quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em

và khuyến cáo có 3 chỉ tiêu nên dùng là: Cân nặng theo tuổi (CN/T), Chiềucao theo tuổi (CC/T) và Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) [113],[143] Cânnặng/ tuổi là chỉ tiêu tình trạng dinh dưỡng trẻ em thông dụng từ những năm

50 của thập kỷ, chỉ tiêu này được dùng đánh giá tình trạng dinh dưỡng củacác thể hay cộng đồng, nó cho phép ta nhận định chung về tình trạng dinhdưỡng trẻ em nhưng lại không chỉ rõ thiếu dinh dưỡng là quá khứ hay hiệntại, nó rất nhậy vì cân nặng/ tuổi sẽ tụt xuống ngay khi đói ăn, nhưng rất khó

để nói rằng cân nặng trước đó ở mức nào Nếu vậy chỉ cân một lần thì nócũng không thể xác định tiến triển tình trạng dinh dưỡng của trẻ em, nó cũngkhông thể đánh giá xem trẻ em bị suy dinh dưỡng từ bao giê và ngay cảnhững trẻ em có cân nặng/tuổi bình thường cũng không biết được lúc đó trẻ

em sụt cân hay tăng cân vì hay cân nặng ở mức thường hay thấp Vì vậy biểu

đồ phát triển (BĐPT) trẻ em đã ra đời và được đề nghị sử dụng cùng với việckiểm tra cân nặng hàng tháng cho trẻ em cộng đồng [106] Cân nặng/chiềucao là chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em hiện tại, chỉ tiêu này thấp

là tình trạng suy dinh dưỡng cấp (gầy mòn) Chỉ tiêu cân nặng/chiều cao thấpchính là sự thiếu hụt lớp mỡ hay là không tăng cân, mất cân nặng nếu so sánhvới trẻ em cùng chiều cao, nó cũng phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn

là hai nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tình trạng này Chỉ tiêu cân nặng /chiềucao thấp thường xuất hiện nhiều trẻ em từ 12 - 23 tháng tuổi Đây là giai đoạntrẻ hay bị bệnh và thiếu ăn do thiếu chăm sóc, chỉ tiêu cân nặng /chiều cao có

ưu điểm là không cần biết tuổi trẻ Vì vậy có thể tránh được một số đo (tínhtuổi) đôi khi rất khó thu nhập [76] Còn chỉ tiêu cân nặng/tuổi phản ánh tiền

sử dinh dưỡng (dinh dưỡng trong quá khứ) của trẻ em Chiều cao theo tuổiphản ánh ảnh hưởng chồng chất của thiếu dinh dưỡng và nhiễm trùng từ lúc

sinh ra, thậm chí từ khi đứa trẻ còn ở trong bụng mẹ đồng thời nó cũng phảnánh điều kiện vệ sinh môi trường thấp.

1.4.2 Phương pháp lâm sàng.

Suy dinh dưỡng protein - năng lượng là một quá trình từ khi đứa trẻ bắt

đầu chậm lớn cho đến khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt là SDD thể teo đéthay thể phù ở các thể nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, chẩn đoánchủ yếu dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc Suy dinh dưỡng ở thể teo đét(Marasmus): Thường gặp nhất là hậu quả của một chế độ ăn thiếu cả nănglượng Và protein hoặc do cai sữa quá sớm, hoặc do ăn bổ sung không hợp lý.Suy dinh dưỡng ở thể phù (Kwahiorkor): Ýt gặp hơn thể teo đét, thường là do

chế độ ăn quá nghèo protein, mà glucid tam đủ Ngoài ra còn có thể phối hợp

Marasmus và Kwashiorkor: Trẻ có biểu hiện gầy đét nhưng có phù

Tóm tắt một số đặc điểm lâm sàng nh sau:

- Cơ teo đét, gầy da bọc xương bộ

mặt ông già

- Không rõ teo cơ do phù

thể không rõ phù

1.4.3 Phương pháp sinh hoá.

Khi cơ thể thiếu dinh dưỡng thì trước tiên sẽ gây ra những thay đổi vềsinh lý rồi sau đó mới ảnh hưởng đến sự lớn và phát triển Albumin huyếtthanh được xẹm là một chỉ số tốt nhất để chẩn đoán sự thiếu hụt protein giaiđoạn đầu, cũng để đánh giá mức độ trầm trọng và tiến triển của bệnh tronggiai đoạn phục hồi đối với thể SDD nặng

1.4.4 Phương pháp điều tra khẩu phần

Cân đo và hỏi ghi 24h được áp dụng rộng rãi trên cộng đồng, phân tíchdựa vào bảng thành phần hoá học thức ăn

1.4.5 Phương pháp phân loại suy dinh dưỡng.

Trong an ninh thực phẩm hộ gia đình, tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi,cân nặng sơ sinh, tỷ lệ bệnh tật để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.5 Một số cách phân loại suy dinh dưỡng tại cộng đồng.

Để phân loại tình trạng suy dinh dưỡng từng số đo riêng lẻ về chiều caohay cân nặng sẽ không nói được điều gì, chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp vớituổi, giới, hoặc kết hợp với các số đo của đứa trẻ với nhau và phải được sosánh với giá trị của phần thể tham chiếu.

1.5.1 Cách phân loại dựa vào phần trăm so với trung vị.

Để tính toán theo cách này người ta coi giá trị trung vị là 100% rồi tính

giá trị đo được trên đứa trẻ đạt bao nhiêu phần trăm so với trung vị

- Phân loại theo Gomez 1956: Gomez (năm1956) đã đưa ra thang phân loại

suy dinh dưỡng đưa vào chỉ tiêu CN/T và quần thể tham khảo Harvard để chiaSDD làm 3 loại:

% Cân nặng mong đợi Phân loại dinh dưỡng Độ suy dinh dưỡng

- Phân loại của Wellcome 1970: Các phân loại này cũng sử dụng chỉ số cân

nặng/ tuổi so với trung vị của quần thể Harvard, những chú ý thêm trẻ có bịphù hay không để hỗ trợ thêm trong sự phân biệt giữa Marasmus vàKwashiorkor

Phương pháp phân loại trẻ em SDD của Wellcome

So với chuẩn Có Không

- Phân loại theo Waterlow

Để khắc phục nhược điểm trong cách phân loại suy dinh dưỡng củaWellcome là không phân biệt được suy dinh dưỡng hiện tại hay quá khứ,Waterlow đã đề nghị nh sau [135],[143]

Phương phàp phân loại trẻ em SDD của Waterlow

Chỉ tiêu Cân nặng theo chiều cao (80% hay 2SD)

(Wasting - Stunting)Gầy mòn: Là biểu hiện đang thiếu dinh dưỡng

Còi cọc: Là biểu hiện thiếu dinh dưỡng trong quá khứ

Tuy các phân loại có khác nhau nhưng thang phân loại của tác giả kể trênđều dựa vào tỷ lệ % đạt được so với giá trị TB của quần thể tham khảo đểphân loại SDD nên thang phân loại này thiếu chặt chẽ về cơ sở thống kê

1.5.2 Cách phân loại dựa độ lệch chuẩn với quần thể tham chiếu.

Tổ chức Y tế thế giới đề nghị thống nhất lấy quần thể tham khảo làNCHS (National Centre for Health Statistics) và đưa ra thang phân loại dựavào độ lệch chuẩn với điểm ngưỡng - 2SD (Standard Deviation) để phân loạiSDD Dưới độ lệch chuẩn (<-3SD) và dưới độ lệch chuẩn (<-4SD) được coi làsuy dinh dưỡng nặng và rất nặng Với Z-Score điểm ngưỡng được chọn cũng

là -2,0 đơn vị Những đứa trẻ nào có Z-Score <-2,0 đơn vị (theo CN/T hoặcCC/T hoặc CN/CC) sẽ được coi là bị SDD trong đó trẻ có Z-Score càng thấp

thì tình trạng SDD càng nặng Dựa vào Z-Score người ta có thể so sánh tìnhtrạng dinh dưìng của những đứa trẻ khác tuổi, khác giới với nhau hoặc có thể

so sánh tình trạng và giới của các quần thể đó có giống nhau hay không

Năm 2006, WHO đã đưa ra quần thể tham khảo mới WHO2005 để thaythế NCHS, nhưng hiện tại vẫn còn rất Ýt các nghiên cứu đánh giá TTDD theoquần thể tham chiếu này Đây là được xây dùng dựa trên sự chọn mẫu tạo 6điểm đại diện cho các Châu Lục và các chủng tộc gồm: Davis (Mỹ), Oslo (Na-uy), Pelotas (Brazil), Accra (Ghana), Muscat (Oman) và New Delhi (Ên Độ)[110]

1.6 Các giải pháp phòng chống duy dinh dưỡng.

1.6.1 Mục tiêu phòng chống suy dinh dưỡng.

Những năm gần đây, thế giới cũng đã nỗ lực rất nhiều trong việc phòngchống SDD trẻ em Năm 1990 trong cuộc gặp thượng đỉnh toàn cầu vì trẻ em,WHO/UNICEF/USAID đã đặt ra các mục tiêu vi chất dinh dưỡng đặc hiệuvào năm 2000 và những mục tiêu này đã được khẳng định nhất trí bởi 159năm 1992 và một kế hoạch hành động đã được chấp nhận, những mục tiêu đólà: Loại bỏ một cách thực sự thiếu vitamin A, loại bỏ một cách thực sự thiếuIode, giảm 1/3 thiếu máu do thiếu sắt (lấy tỷ lệ thiếu máu năm 1990), và chú ýđến các thiếu vi chất dinh dưỡng khác như thiếu các vitamin nhóm B,C, kẽm,canxi [98] Tháng 5 năm 2000 Đại hội Liên Hiệp Quốc đã triệu tập phiênhọp đặc biệt về trẻ em (thu hót 69 nguyên thu và 190 đoàn đại biểu cao cấpvới sự tham dự của Tổng Thư ký Liên Hiệp Quốc và các lãnh đạo khác củaLHQ) và đưa ra những mục tiêu phát triển niên kỷ, trong đó có những mụctiêu đặc biệt cho giai đoạn đầu cần nhắc tới:

- Giảm tỷ lệ chết của trẻ em dưới 5 tuổi xuống tối thiểu là 1/3, phấn đấuđạt mục tiêu 2/3 vào năm 2015